胆石症的护理

（二）手术治疗 肝内胆管结石： ➢ 胆管切开取石 ➢ 肝切除（最常用、最有效左肝外叶切除）
肝内胆管结石反复发作并发感染形成局限性病灶，同时有肝叶萎缩者
➢ 胆肠吻合术（多行肝管空肠Roux-en-Y吻合）
Oddi括约肌功能丧失
➢ 肝移植术
一般护理：
➢病情观察 ➢缓解疼痛：禁用吗啡 ➢改善和维持营养：“三高一低”饮食，高蛋白、高糖、高纤维素、低脂 ➢维持体液平衡：休克伴代谢性酸中毒者应用碳酸氢钠 ➢皮肤护理：忌用力搔抓引起损伤，用温水清洗或炉甘石洗剂擦拭局部 ➢心理护理
➢ 肝内胆管起于毛细胆管 ➢ 肝外胆管包括肝外左右肝管、肝总
管、胆囊管和胆总管
➢ 乏特（Vater）壶腹
80%～90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨 大形成胆胰壶腹
15～20％人的胆总管与主胰管分别开口于十二指肠
➢ Oddi括约肌
乏特壶腹周围的括约肌，末端开口于十二指肠大乳头
➢ Oddi括约肌作用：控制和调节胆汁和胰液的排 放，防止十二指肠液反流
术前准备 ➢ 有黄疸和凝血机制障碍病人，按医嘱用药处理 ➢ 拟行胆肠吻合手术者，术前三天服卡那霉素、甲硝唑等，术前一日晚清
洁灌肠 ➢ 拟行腹腔镜手术者：低脂饮食，尤其注意脐部清洁
术后护理：除一般护理常规外 ➢ 卧位：麻醉清醒后半卧位，及早下床 ➢ 饮食：按术后常规，低脂饮食一个月 ➢ 病情观察
注意有无出血及感染性休克征象 密切观察腹部体征及伤口渗出情况 注意有无胆汁渗漏和腹膜炎征象 肠蠕动恢复后，逐渐由清流质饮食过渡至低脂正常饮食 黄疸程度、大便及尿液颜色变化
胆管的生理功能
➢ 输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁，占1/4
胆囊的生理功能
➢ 浓缩和储存胆汁：胆囊容积仅为40～60ml，但24 小时内胆囊接纳胆汁约500ml，胆囊粘膜有很强的 吸收水和电解质的功能，可浓缩胆汁5～10倍
➢ 排泄胆汁：进食后，胆囊收缩，Oddi括约肌松弛， 胆汁排入十二指肠
➢ 分泌功能：每天分泌黏液20ml，保护润滑胆囊黏膜
胆石症的护理
肝胆外科 郝莹
病因及流行 病学
解剖及生理 功能
临床表现
治疗护理
胆石症
➢ 掌握胆道系统的解剖、胆石症的护理要 点及T管引流的护理
➢ 熟悉急性胆囊炎、胆管结石、急性重症 胆管炎病人的特征性临床表现
➢ 了解胆道系统的生理功能、胆石症的流 行病学、病因及治疗
胆道系统解剖生理概要
➢ 胆道系统包括肝内、肝外胆管、胆 囊、Oddi括约肌
➢ 怀孕时，雌、孕激素增多，撑 大的子宫压迫胆管，使胆汁流 出艰难
1.女性（Female） 2.肥胖（Fat） 3.40岁（Forty） 4.多次受孕 （Fertilize）
➢ 胆固醇结石：
占所有胆石的比例50%（其中80%发生在胆囊）
➢ 特点：
色灰黄，表面光滑，质硬，大小不一 可呈多面体、球形或椭圆形 切面呈放射状排列纹路 X线检查多不显影
➢ 胆色素结石：
占所有胆石的比例37%（其中75%发生在胆管）
➢ 特点：
色棕褐或棕黑，大小不一 可为粒状或长条状，质软易碎 松软不成形者称为泥沙样结石 剖面呈层状，可有或无核心 X线检查常不显影
➢ 混合性结石：
占所有胆石的比例： 6%左右（其中60%发生在胆囊）
➢ 组成：胆红素、胆固醇、钙盐等 ➢ 特点：
Reynolds 五联征
— 突发剑突下或右上腹绞痛 — 寒战、高热、恶心、呕吐 — 黄疸 — 休克表现
Charco t
三联征
— 中枢神经抑制：短期内出现烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷
胆石症的治疗和护理
急性发作期宜先采用非手术疗法，病情严重或非手术疗法无效应及时手术，急 性重症胆管炎及早切开减压、T管引流 （一）非手术疗法：
➢ 形成的解剖学因素：胆囊管与肝总管 伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位 置过低
➢ 持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊 管结石压迫胆总管，引起肝总管狭窄
➢ 反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘 管，胆囊管消失、结石部分或全部堵 塞肝总管
➢ 体征： — 右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，穿孔者更甚 — 墨菲(Murphy)征（＋）
➢ T管引流的目的
支撑胆道 引流胆汁 引流残余结石、术后胆道镜取石 经T管进行造影，了解胆道内胆汁
排泄情况
➢ T管引流的护理
妥善固定 保持引流通畅 保持引流系统无菌 观察/记录胆汁引流量和性状： 保护引流管口周围皮肤 拔管的护理
胆汁的量太多或太少应如何观察？ 多、稀薄：肝细胞功能差；炎症感染后有炎性渗出液 者；胆肠吻合术后十二指肠液倒流；胆总管下端梗阻 少：肝细胞坏死，没有制造胆汁功能；中毒性休克全 身血容量低，导致肝血流量减少，胆汁分泌相对减少
➢ 饮食指导：低脂、高糖、高维生素易消化的饮食， 忌油腻食物，避免饱餐
➢ 养成良好的工作、休息和饮食规律避免劳累和精神 紧张；肥胖者应适当减肥
➢ 指导病人了解有关胆道疾病的知识胆管结石复发率 高，如出现腹痛、高热、黄疽，应及早来院诊治
规过 治 完 律度 疗 成 饮节 手 治 食食 段 疗 很不 超 要 重安 成 控 要全 熟 油 、、 、 、 多真 总 美 吃得 有 好 肉结 方 生 肉石 法 活 会莫 适 妥 中慌 合 妥 招张 你 哒
1. 禁食、胃肠减压，补液 2. 解痉止痛：禁用吗啡，引起Oddi括约肌痉挛 3. 控制感染 4. 纠正水、电解质和酸碱失衡 5. 口服消炎利胆药 6. 溶石疗法：针对胆固醇类的结石
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（二）手术治疗 胆囊结石：
➢ 保胆取石：胆囊有功能、术后易复发
➢ 腹腔镜胆囊切除（LC）：最常用方法
➢ 开腹胆囊切除：发现胆囊三角解剖关系不清、粘连严重
➢ 寒战高热：弛张热，体温可高达39～40℃，胆道梗阻继发感染所致 ➢ 黄疸：常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒（胆盐沉积刺激引起），
胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性，其轻重程度，发生和持续时间取决于 胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素
急性梗阻性化脓性胆管炎 ➢肝内、外胆管结石最凶险的并发症，又称重症胆管炎 ➢病人常有胆道疾病史或胆道手术史 ➢症状：起病急骤、发展迅猛
胆石症的病因及流行病学
➢ 爱吃大鱼大肉，胆固醇超标，胆固醇 结石就容易产生
➢ 过度节食，会导致胆汁中成分比例紊 乱，胆固醇很容易析出形成结石
➢ 长期不吃早餐，无刺激胆囊收缩，胆 汁无法排出、长期滞留在胆囊，容易 长结石
➢ 雌激素使胆固醇合成增多，胆 汁成分发生改变
➢ 孕激素影响胆囊收缩功能，胆 汁排出无力
首先，胆囊是辅助器官，并非必不可少， 只有少数病人在术后一段时间内出现消 化不良或大便习惯改变
其次，胆管代偿性扩张，管壁增厚，粘膜 腺体肥厚增多，使胆汁在通过胆管系统时 可得到一定的浓缩，代替胆囊功能
最后，切除胆囊对人体不会造成严重影响
（二）手术治疗 肝外胆管结石：
➢ 腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术：不放置T管 ➢ 腹腔镜胆道探查+T管引流 ➢ 胆总管切开取石+T管引流 ➢ ENBD+LC
➢ 肝内胆管结石：多见于肝左叶
常合并肝外胆管结石、肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎，肝纤维组织增生、 肝硬化、萎缩、癌变
肝外胆管结石及急性胆管炎 ➢ 临床表现取决于有无感染及梗阻，多可无症状，结石阻塞胆管并
继发感染，出现症状
Charcot（夏柯）三联症
腹痛、寒战高热、黄疸
➢ 腹痛：剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加 剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。由于结石嵌顿胆总管下端或壶腹部 ，引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致
胆汁颜色异常应如何观察？ 草绿色：胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化 白色：由于长期梗阻，胆色素和胆盐被吸收，由胆囊黏 膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替 红色：胆道内有出血 脓性及泥沙样混浊：胆道内感染严重及泥沙样残余结石
➢ 出血 ➢ 胆漏：观察是否引流出胆汁，有发热和严重腹痛
（可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎）
切面呈多层状或中心放射状， 外周层状 含钙较多，X线检查可显影
胆石症的临床表现
胆囊结石 胆管结石
➢ 胆囊结石、胆囊炎：急性结石性胆囊炎和急性非结石性胆囊炎
1.急性单纯性胆囊炎 2.急性化脓性胆囊炎 3.急性坏疽性胆囊炎 4.胆囊穿孔：致胆汁性腹膜炎 5.胆囊积液：白胆汁
胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。 胆囊与周围无粘连，可吸收痊愈
1. 检查者以左手掌平放于病 人右肋下部
2. 拇指置于右腹直肌外缘与 肋弓交界处
3. 嘱病人缓慢深呼吸 4. 肝下移可引起胆囊区触痛，
病人突然屏住呼吸
➢ 肝外胆管结石：多见于胆总管下端
急性和慢性胆管炎：胆汁淤滞，引起感染，造成胆管壁粘膜充血、水肿 全身感染：化脓性，甚至胆道大出血 肝细胞损害：肝细胞坏死、胆源性肝脓肿 胆汁性肝硬化：反复感染和肝损害 胆源性胰腺炎：结石嵌顿于壶腹部
结石易嵌顿部位
胆汁的生成、分泌和代谢
➢ 胆汁主要由肝细胞分泌，占胆汁分泌量的3/4，成人每日分泌胆汁量约800～1200ml ➢ 胆汁中97%是水，其他还含有胆汁酸与胆盐、磷脂、胆固醇和胆红素等，在正常情况下，
胆汁中各种成分的含量保持着相对的稳定 ➢ 胆汁的主要生理功能：
乳化脂肪：作为消化液，帮助脂肪在肠内的消化和吸收 胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用 刺激肠蠕动 中和胃酸将某些代谢产物从肝脏排出
胆绞痛：突发性右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，常放射 至右肩背/胛部；常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作
恶心、呕吐 黄疸：可有轻度黄疸 严重者如胆囊积脓、坏疽；穿孔者畏寒、发热、脉搏加
速，甚至感染性休克症状 Mirizzi综合征：特殊类型的胆囊结石，其临床特点是
反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸
胆囊肿大，胆囊壁充血水肿，部分黏膜坏死， 出现纤维素和脓性渗出物
梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁 张力增高，血管受压导致血液循环障碍，胆 囊呈片状坏死
胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊粘 膜分泌粘液增加，胆囊内积存的液体呈无色 透明
➢ 二者常并存，无梗阻及感染，常无临床症状 ➢ 结石嵌顿时出现下列表现：