picu制度

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第三届首都急诊医学高峰论坛-> 信息交流区-> 在新医疗环境下不断完善儿科ICU 的建设和管理—钱素云[打印本页]登录-> 注册-> 回复主题-> 发表主题jeffery2010-06-29 17:22 在新医疗环境下不断完善儿科ICU 的建设和管理—钱素云

儿科重症医学队伍是降低患儿死亡率的主力军, 在日常危重病救治中发挥着重要作用。手足口病、汶川大地震、甲型H1N1 流感爆发流行等事件的出现, 均无可置疑地将儿科

急危重症医学专业工作者推向抗击儿童公共卫生突发事件及灾难性事件的前沿, 也使政府和民众认识到儿童ICU( PICU) 的作用和重要性, 从而促进大批新PICU 在各地陆续建立

[ 1] 。但与发达国家相比, 我国受经济、社会条件等因素制约,PICU 在建设和管理中还存在不同程度的问题, 各地发展也很不平衡。正视这些问题, 在新医疗环境下逐步进行解决与

完善十分重要。

1 儿科重症医学特点

儿科重症医学与成人相比有其自身特殊性, 在基础理论、临床技术、管理规范等方面都不能完全照搬成人。例如, 在2008 年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南中[ 2] , 尽管还

远不及成人部分详尽与完善, 还是设立了儿科部分, 以指导儿科的临床实践。强调儿科重症医学专业性对于未来的学科建设以及以循证医学为基础的临床科研发展均有着重要意义。强

调PICU 专业性并不否认多学科医疗模式。PICU 患儿往往罹患多系统衰竭, 因此为获得最佳救治效果, 需要听取多学科会诊意见。PICU 团队组成包括医生、护士、药剂师、呼吸

治疗师、医院管理者、社会工作者和其他医疗专家, 团队中的每个人都致力于改善患者的预后, 提高监护效果以及控制费用[ 3] 。例如, 机械通气患儿的撤机方案就需要医生、护士

以及呼吸治疗师共同合作完成, 及时撤机可缩短机械通气时间, 减少住院天数和医疗费用。儿童处于生长发育过程中, 其疾病谱和所用仪器设备与成人ICU 也有一定差异。儿童先天

性疾病( 包括先天畸形和先天代谢性疾病) 、感染性疾病和急性中毒相对较多。儿科的抢救复苏设备与成人有所不同, 如PICU 应备有3 个以上不同型号的复苏皮囊( 带面罩) , 常

规备有内径从2 .5 ～7 mm 的气管内导管, 儿童专用不同型号喉镜片。监护仪应配有宽窄不同的血压袖带和大小不等的经皮氧饱和度监测探头。其他如鼻饲管、静脉导管、吸痰管、

导尿管、胸腔闭式引流管等, 也应根据患儿年龄和体质量选择型号。美国ICU 床位约占全院总床位数的2 % ～4 % 。北京儿童医院目前拥有PICU、NICU( 新生儿ICU) 和CCU( 心

脏ICU) ,ICU 床位数约占全院总床位数的8 % 。总之, 儿科ICU 床位不求太多, 应以提高诊断监护质量和病床周转率为目标。

2 PICU 管理

科学管理是保证ICU 正常- 高效运转的重要保证。发达国家PICU 已渐趋成熟, 形成了一整套常规和制度, 包括:PICU 的架构和配置, 人员组成, 出、入院标准, 危重程度评估, 监

护等级分类和抢救治疗方案等。足够的人员配置对维持ICU 正常高效运转至关重要。根据中华医学会重症医学分会制定的《中国重症加强治疗病房( ICU) 建设与管理指南》[ 4] , ICU

专科医师的固定编制人数与床位数之比为( 0 .8 ～1 .0) ∶1 以上, 而ICU 专科护士的固定编制人数与床位数之比为( 2 .5 ～3 .0) ∶1 以上。此比例与2005 年美国PICU 资

源普查结果接近[ 5] 。美国要求医生必需持有PICU 专业执照; 我国PICU 医生多持有儿内科执照, 尚缺乏儿科重症医学的准入制度。PICU 医生不仅需要有扎实的专业技术, 同

时需要有良好的心理和身体素质, 以便在抢救危重患儿时表现出持续的高效率, 以及面对患儿死亡所带来的沮丧与挫败感。值班医师必须有极强的责任心去照顾患者, 其工作与实施一

个高风险手术同样重要。但现阶段国内高素质的PICU 医师还很缺乏。PICU 护士除需具备基本护理知识外, 还需进行专业培训方能胜任ICU 工作, 因为她们24 h 观察护理患儿,

必须熟悉并能操作许多精密监护仪器, 当医生不在场时能够做出紧急判断和处理。国内ICU 专业护士培训近年在北京等大城市已经开展。2006 年《中国重症加强治疗病房( ICU) 建

设与管理指南》对ICU 的病房建设标准、设备配置、医疗管理等给予了明文规定, 从而对规范化管理起到了很大推动作用[ 4] 。PICU 的建设与管理也可仿效, 在条件成熟时, 也需

要制定相关标准。随着循证医学的进展,PICU 的日常运行也日益规范化、制度化。例如, 岗位责任制、交接班制度、消毒隔离制度、观察记录制度、合理用药制度、会诊制度及重大

错误监控制度[ 6] 等。

3 国内儿科ICU 历史和现状

1982 —1984 年, 卫生部选择北京儿童医院等13 家省市级医院作为试点单位, 在世界卫生组织帮助下, 成立了不同规模的儿科ICU, 初期多为收治儿科所有年龄段、涉及不同专业

疾病危重症的综合ICU。2000 年后, 随着经济发展及卫生部颁布三级医院等级评审标准的出台, 又有一批儿童医院和大型综合医院儿科相继建立了ICU。据2003 年统计, 国内已

有40 多家儿童医院或综合医院儿科设有ICU[ 7] 。随着各专业学科的快速发展, 大型医院由于危重患者数量多, 逐步分化为PICU, NICU,CCU 等, 硬件设施也在不断完善。同时

大批中青年学者在国内外接受规范化培训后逐渐回到工作岗位, 并成为当地本专业的学科带头人, 对外交流增加, 使我国儿科重症监护医学在学术上取得了长足的进步, 为降低我国

儿童病死率起到重要作用。2007 年手足口病疫情爆发后, 又有一些疫情流行区域的县市级医院开始建立PICU。现代化仪器设备的合理应用使危重患儿的病死率大为降低。迄今有关