职业危害安全检查记录表

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职业卫生专项检查表

3
安排职业病人进行治疗、定期检查、康复※
3
妥善安置职业病人※
3
如实提供职业病诊断、鉴定所需要的资料※
3
6
建立健全职业卫生档案
建立职业卫生档案
5
建立健全劳动者健康监护档案
5
历年的检测、监测资料
3
职业健康体检资料的保存情况
2
7
协力管理
委托合同中有关职业危害因素对协力单位的告知情况
3
对协力单位告知宝钢相关规定以及职业卫生管理职责预定情况
3
检测、评价结果存入用人单位职业卫生档案
2
使用、生产、经营可能产生职业病危害的化学品，有中文说明书
2
序号
项目
内容
分值
得分
检查情况
处理意见
4
职业健康监护
按规定组织上岗前、在岗期间与离岗时的职业健康检查
10
职业病危害岗位人员体检参加情况
5
体检结果的分析与采取对策措施
2
职业健康体检结果下发至岗位员工，并有完整的签收记录
5
对协力单位履行法规要求以及执行合同约定的监督、跟踪、评价、考核情况
5
检查人：检查日期：
被查部门确认人：
前期预防
职业病危害项目申报情况
5
建设项目审核※
5
生产布局合理，有害与无害作业分开
5
可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所设置报警装置，配置现场急救用品，应急撤离通道，配置必要的泄险区，配置冲洗设备
5
报警装置、急救用品等维护、定期检测情况
5
职业病防护设施的点检、维护、运行情况
3
3
职业卫生日常管理
建立健全本部门职业病危害岗位清单、相关人员名单以及与职业健康体检标准的符合性

职业危害防护安全检查表

检查现场及记录
√
/
6
公用防护器具是否设置专柜存放。
公用防护器具应设置专柜存放。
查现场和记录
√
/
7
作业人员是否正确配戴适用的防护用品。
作业人员应正确佩戴适用的防护用品。
检查现场
√
/
8
其他
/
/
√
/
备注
/
说明：本表由安全部组织进行检查，每半年一次。结果若无异常，打“√”，否则填写“不符合”。
检查现场及记录
√
/
3
是否对从业人员进行职业卫生健康培训、教育。
定期对从业人员进行职业健康培训、教育，普及职业卫生知识。
检查记录
√
/
4
产生粉尘、噪声的设备和防护设备是否建立台帐。
产生尘毒的设备和防护设备应建立台帐。检查记录来自√/5
产生粉尘、噪声的设备和防护设备是否定期监测、校验及维护保养。
产生尘毒的设备和防护设备应定期监测、校验及维护保养并有记录。
职业危害防护安全检查表
被检部门
安环
时间
2024年11月1日
检查人员
王
审核人
王
序号
检查项目
检查标准
检查方法
检查结果
存在的主要问题及整改情况
1
是否建立健全职业卫生管理制度和操作规程。
建立健全职业卫生管理制度和操作规程。
检查记录
√
/
2
公用劳保用品和器具是否专人管理，并定期检查和校验。
公用劳保用品和器具应专人管理，定期检查和校验,并有记录。

职业危害事故隐患排查处理记录表

车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：2、生产车间警示标识：3、防护设施运行情况：4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：5、工人个人防护用品使用情况：6、工人操作规程执行情况：7、工人规章制度执行情况：检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日每月排查一次，所以此表为每月一张，内容手写，禁忌笔迹相同（删除红色字）车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好。

2、生产车间警示标识：警示标识完善醒目。

3、防护设施运行情况：除尘器，烟尘净化器，轴流风机等职业病防护设施全部运转正常。

4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：通讯联络设备、消防设备、急救药箱（配有常用药品）完好有效。

5、工人个人防护用品使用情况：检查发现个别在噪声岗位上的员工，未按要求佩戴防护耳塞。

6、工人操作规程执行情况：员工普遍都能自觉遵守职业卫生操作规程，但存在个别未正确佩戴防护用品的情况。

7、工人规章制度执行情况：员工普通都能自觉遵守职业卫生管理制度。

检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业健康教育，在职业危害岗位必须正确佩戴劳动防护用品。

负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：**车间存在较大噪声危害、个别员工未佩戴耳塞6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业卫生教育、监督力度加大负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：洗眼器无过滤网、其他设施装置情况良好5、工人个人防护用品使用情况：现场员工佩戴情况良好6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：立即增加洗眼器过滤布负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：**车间员工***在粉尘作业岗位进行**操作时未按要求佩戴防尘口罩6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业卫生教育、监督力度加大负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：地面卫生较差，积水、油污较多2、生产车间警示标识：警示标示缺少高温警示3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：员工佩戴情况良好6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业卫生教育，及时清理地面油污负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：急救药箱缺少夏季防暑应急药品5、工人个人防护用品使用情况：员工佩戴情况良好6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：立即增补夏季应季防暑药品负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：职业危害告知警示标示缺失3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：车间存在较大噪声危害、个别员工未佩戴耳塞6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业卫生教育、监督力度加大负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：布袋除尘器过滤布积尘较多4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：员工佩戴PPE执行情况良好6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：立即更换滤布、并按时按计划检查负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：**车间存在较大噪声危害、个别员工未按要求佩戴耳塞6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业卫生教育、监督力度加大、强制佩戴PPE负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：**车间存在粉尘危害，个别员工未按要求佩戴防尘口罩6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业卫生教育、监督力度加大负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：一排风扇损坏4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：执行情况良好6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：即刻安排修复并投入使用负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：地面卫生较差、积水油污未及时清理2、生产车间警示标识：缺少噪声职业危害告知牌3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：员工佩戴PPE执行情况良好6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业卫生教育、及时清理卫生环境、增补噪声危害告知牌负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日。

行政办公员工上下班交通工作危害风险评价记录表

行政办公员工上下班交通工作危害风险评价记录表1.职业安全在我们的工作场所内，存在一些职业危害因素，包括但不限于办公设备的辐射、复印机墨粉等。

为了确保员工的健康和安全，我们需要定期开展职业安全评估，并采取相应的措施来最小化这些风险。

所有员工都需要接受必要的职业安全培训，以确保他们了解如何避免潜在的危险。

2.交通安全在员工上下班交通过程中，交通工具的安全状况是一个不容忽视的问题。

我们需要确保所有交通工具都符合国家安全标准，并定期进行车辆维护和检查。

此外，驾驶员必须严格遵守交通规则，以确保所有员工的交通安全。

为了提高员工的交通安全意识，我们将定期开展交通安全培训。

3.工伤风险在员工上下班过程中，可能存在工伤风险，特别是对于那些劳动强度大、工作时间长的工作人员。

我们需要制定相应的工伤风险控制措施，如加强劳动保护、合理安排工作时间等。

此外，我们还将加强工伤应急处理能力的培训，以便在发生意外时能够迅速采取行动。

4.环境污染在员工上下班过程中，可能产生环境污染，如车辆排放的废气、噪音污染等。

我们需要采取一系列环境污染控制措施，如使用节能环保型的办公设备、减少能源消耗、加强环保设施建设等。

同时，我们还将积极推广环保理念，鼓励员工绿色出行，减少对环境的负面影响。

5.紧急应对措施为了应对可能发生的交通事故、火灾等意外事件，我们需要制定一套完整的紧急应对流程和措施。

包括但不限于火灾逃生演练、交通事故的应急处理等。

所有员工都需要了解这些紧急应对措施，并能够在紧急情况下迅速做出反应。

6.员工健康管理为了确保员工的健康和心理健康，我们将建立完善的员工健康档案，定期开展员工健康体检和心理健康调查。

同时，我们还将提供必要的健康咨询服务，帮助员工更好地关注自己的身心健康。

所有员工都需要了解并遵守公司的健康管理规定，以避免健康问题的发生。

7.操作规程执行为了保障员工的生命安全和身体健康，所有员工都需要严格遵守安全操作规程。

我们将定期开展操作规程培训，以提高员工的安全意识和操作能力。

职业健康管理检查记录表

5）考核指标数量个；包括：。
2.职业健康责任制未经责任人签字确认□
1）共有类别个管理人员签字责任状；
2）采用会议培训□/签署责任状□/□等方式落实责任制
判定：有成文制度并有效发布□；制度条文描述清晰、准确□；
3.未进行职业健康责任目标分解□。
1）职业健康责任目标采用责任状□、管理协议□、□等形式明确分解；
检查人：检查时间：
2）签订：团队责任状个，均有负责人签字□；分包职业健康管理协议个，均有负责人签字□；
4
监督检查
1.未建立职业健康检查制度□
1）项目发布时间；审批人；
2）制度中规定检查的类型有：。
3）检查制度规定检责任人；检责任人；检责任人；
2.未有职业健康检查记录□
1）抽查月份检查记录，其中月度检查□份、其他检查□份；
2）职业病危害因素识别、控制清单□，识别时间：，最近更新时间：
；公示交底照片□、其他资料。
3）职业病危害因素数量：种，涉及工种：个，涉及人数：人
涉及设备：台，可能引发的职业病数量：种；
4）进行职业病危害因素检测□，检测机构：，资质编号：
检测时间：，检测结论：。
5）建立职业病危害因素日常监测制度□，检测职业病危害因素种类：
3）通知书签发单位，整改期限时间，整改回复时间，复查时间，复查人，复查意见合格□、不合格□，不合格处理意见。
5
教育培训
1.未建立职业健康培训、教育制度□
1）成文发布时间：；审批人：；
2）制度中规定教育类型有岗前教育□（含新聘职工岗前教育□、转岗职工岗前教育□、岗位职业危害变更时教育□、在岗职工定期教育□、在岗职工日常教育□、在岗职工临时教育□、其它□；
3）上述类别的教育有遗漏；

质量环境职业健康安全检查记录表(新)

改进措施制定
根据不合格项分析结果，制定相应的改进措施，如加强培训、完善制度等。
改进效果验证
实施改进措施后，对改进效果进行验证，确保问题得到有效解决。
持续改进计划制定与实施
持续改进目标设定
根据公司战略和实际情况，设定质量、环境、职业健康安全的持续改进目标。
改进计划实施与监控
按照改进计划逐步推进，并对实施过程进行监控，确保计划顺利执行。
检查企业安全生产责任制是否落实；
检查安全设施、消防器材的配备和完好情况；
对危险源进行辨识和风险评估，制定相应控制措施；
了解企业事故应急预案的制定和演练情况。
03
检查流程与步骤
制定检查计划
明确检查目标
01
确定本次检查的重点和范围，如特定区域、设备或工作流程。
制定检查表
02
根据目标制定相应的检查表，列出需要检查的项目、标准和要
报告标题
简明扼要地概括本次检查的主题或内容。
引言
简要介绍本次检查的目的、范围和时间等。
检查情况概述
对本次检查的总体情况进行概述，包括检查的项目、标准和结果等。
问题分析
对检查中发现的问题进行深入分析，找出问题的原因和影响因素。
改进措施
针对检查中发现的问题，提出具体的改进措施和建议。
总结
对本次检查进行总结，强调检查的重要性和意义，并提出后续工作的建议和要求。
求。
安排检查人员和时间
03
指定负责检查的人员，并确定检查的时间和周期。
现场检查与记录
实地查看
检查人员按照检查表逐项进行实地查看，记录实际情况。
询问相关人员
与现场工作人员交流，了解设备运行、安全操作等情况。

安全生产事故隐患排查检查表(职业病防治)

劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章
5
职业病危害防治知识培训与教育
用人单位的主要负责人和职业卫生管理人员应当具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的职业卫生知识和管理能力，并接受职业卫生培训。
用人单位应当对劳动者进行上岗前的职业卫生培训和在岗期间的定期职业卫生培训，普及职业卫生知识，督促劳动者遵守职业病防治法律、法规、规章和操作规程，指导劳动者正确使用职业病防护设备和个人使用的职业病防护用品
新建、扩建、改建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）可能产生职业病危害的，建设单位在可行性论证阶段应当向安全生产监督管理部门提交职业病危害预评价报告
未提交预评价报告或者预评价报告未经安全生产监督管理部门审核同意的，有关部门不得批准该建设项目
建设项目的职业病防护设施所需费用应当纳入建设项目工程预算，并与主体工程同时设计，同时施工，同时投入生产和使用
安全生产事故隐患排查检查表（职业病防治）
序号
检查项目
排查检查内容
排查检查情况
1
职业病危害防治责任制
用人单位是职业病防治的责任主体，并对本单位产生的职业病危害承担责任。
用人单位的主要负责人对本单位的职业病防治工作全面负责。
设置或者指定职业卫生管理机构或者组织，配备专职或者兼职的职业卫生管理人员，负责本单位的职业病防治工作
用人单位对采用的技术、工艺、材料，应当知悉其产生的职业病危害，对有职业病危害的技术、工艺、材料隐瞒其危害而采用的，对所造成的职业病危害后果承担责任
用人单位与劳动者订立劳动合同（含聘用合同，下同）时，应当将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合同中写明，不得隐瞒或者欺骗

安全生产管理表格大全

安全生产管理表格大全
抱歉，由于安全生产管理涉及到较多的表格种类和细节，无法
全部罗列。

以下是一些常见的安全生产管理表格，供您参考：
1. 安全生产责任书
安全生产责任书是企业内部规范安全生产的基础文件之一，它
明确了企业安全生产的责任划分和各责任人员的职责，并规定了相
应的安全管理措施和制度。

2. 安全生产事故报告表
安全生产事故报告表是企业在发生安全生产事故时需要填写的
一种表格。

该表格记录了事故发生的时间、地点、原因、损失及处
理情况等信息，有助于企业进行事故分析和预防。

3. 安全检查表
安全检查表是通过实地检查企业安全生产的日常工作记录表格，记录了企业现场的安全隐患情况、安全生产工作落实情况、整改措
施等信息。

企业可以通过安全检查表及时发现和解决安全隐患，加
强安全管理。

4. 安全培训记录表
安全培训记录表是记录企业安全生产培训课程和培训情况的一
种表格。

通过该表格，企业可以了解培训学员的培训情况、能力水平、理解程度等信息，有助于企业推动安全生产教育和培训工作。

5. 职业病危害因素监测记录表
职业病危害因素监测记录表是记录企业职业病危害因素检测情
况的一种表格。

该表格记录了监测人员、监测时间、监测方法、监
测结果等信息，有助于企业全面评估职业病危害因素的存在风险，
进一步采取有效的预防措施。

以上是部分安全生产管理表格，如有需要，企业可根据实际情
况和需求再制定相应的表格，确保企业安全生产管理工作顺畅高效。

工作危害分析表

工作危害分析表（228）工作任务：日常办公工作岗位：各部室通用分析日期：工作危害分析表（229）工作任务：会议管理工作岗位：分析日期：工作危害分析表（230）工作任务：文印管理工作岗位：分析日期：工作危害分析表（231）工作任务：汽车驾驶工作岗位：司机分析日期：工作危害分析表（236）单位：中心化验室岗位区域：试剂室工作任务：硫酸溶液配制分析日期：工作危害分析表（237）单位：中心化验室岗位区域：试剂室工作任务：分析日期：工作危害分析表（238）单位：中心化验室岗位区域：成品分析室工作任务：尿素采样分析日期：分析人员：审核人：审核日期：工作危害分析表（239）单位：中心化验室岗位区域：成品分析室工作任务：工业甲醇采样分析日期：工作危害分析表（240）岗位区域：成品分析室工作任务：硫酸铵采样分析日期：2009-11-29单位：中心化验室工作危害分析表（241）岗位区域：成品分析室工作任务：盐酸，液碱采样分析日期：2009-11-29单位：中心化验室工作危害分析表（242）单位：中心化验室岗位区域：成品分析室工作任务：水处理，润滑油采样分析日期：工作危害分析表（243）单位：中心化验室岗位区域：成品分析室工作任务：尿素，甲醇分析分析日期：2009-11-29工作危害分析表（244）单位：中心化验室岗位区域：成品分析室工作任务：分析日期：工作危害分析表（245）单位：中心化验室岗位区域：成品分析室工作任务：煤分析分析日期：2009-11-29工作危害分析表（246）单位：中心化验室岗位区域：成品分析室工作任务：分析日期：分析人员：审核人：审核日期工作危害分析表（247）单位：中心化验室岗位区域：成品分析室工作任务：盐酸，液碱，水处理剂分析分析日期：工作危害分析表（248）单位：中心化验室岗位区域：成品分析室工作任务：水质分析分析日期：工作危害分析表（249）单位：计量中心工作任务：分析日期：工作危害分析表（250）单位：行政科工作任务：清扫保洁分析日期：工作危害分析表（251）单位：行政科工作任务：厂区绿化分析日期：工作危害分析表（252）单位：工作任务：进出车辆管理分析日期：。

职业危害表格

表1 单位基本情况一览表单位：填报人：时间：年月日表2 主要生产设备及布局一览表单位：填报人：时间：年月日表3 主要职业病防护设施、设备及分布一览表单位：填报人：时间：年月日表4 职业病防护知识、安全知识培训情况表单位：填报人：时间：年月日表5 生产过程原辅材料、化学品消耗情况表单位：填报人：时间：年月日表6个人职业病防护用品发放与使用情况表单位：填报人：时间：年月日表7 个人防护用品检查表8个人防护日常安全检查表被检查单位：单位负责人：年月日说明：本表可作为现场安监人员日常巡查用，对不符合项应注明人名、作业单位等，便于对作业单位进行HSE评价。

表9 职业病防治经费列支情况一览表单位：填报人：时间：年月日表10 职业病危害警示标识设置情况一览表单位：填报人：时间：年月日表11 岗位定员设置及劳动制度、工时一览表单位：填报人：时间：年月日表12 建筑卫生学设计情况表单位：填报人：时间：年月日表13 生产基本情况表填表人签字：单位负责人签字：注：生产工艺流程以流程图的形式，配以适当的文字描述（用方框标明工艺、装置和设施的名称，用线条标明生产工艺全流程，用文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在部位）。

表14 职业病危害材料和设备管理检查表表15 年度接触有毒有害作业劳动者健康检查结果一览表体检类别：岗前（）、岗中（）、离岗（）、应急（）、离岗后医学随访（）负责人（签名）：日期：年月日注：处理意见分为上岗、调岗、离职，附上劳动者个人职业健康检查表：包括上岗前、在岗、离岗时职业健康检查表。

表16 年度职业危害作业和特殊作业劳动者记录表负责人（签名）：日期：年月日注：处理意见分为上岗、调岗、离职。

表17 职业禁忌调离记录表注：如劳动者发现职业禁忌后未调离而是离职，则在调离后作业岗位栏注明“离职”，附上劳动者职业禁忌调离卡表18 工作场所职业病危害控制管理检查表表19 职业病危害因素检测检查表表20 职业病危害防护措施、应急救援设施使用记录表表21 职业病危害防护设施、应急救援设施检修、维护记录表表22职业病危害防护设施、应急救援设施管理检查表表23 职业卫生管理制度一览表单位：填报人: 时间：年月日表24 岗位操作职业安全卫生规程一览表单位填报人：时间：年月日。

职业卫生检查和处理记录

职业卫生检查和处理记录
一、检查目的
对企业的劳动者进行职业卫生检查，发现危害因素存在的问题，并及时处理，保障劳动者身体健康。

二、检查内容
1.环境检查
检查是否存在粉尘、噪声、有毒有害气体等危害因素，排查危害因素的产生途径。

2.作业分析
分析各个岗位的工作流程、工作内容及工作方式，确定危害因素的来源和作业方式。

3.劳动者检查
对工作人员进行职业健康检查，包括健康状况、职业病史及家族史等方面的检查。

4.存在问题
发现危害因素存在的问题，包括职业卫生规定不符合、危险化学品储存不当等。

三、处理措施
1.环境治理
对危害因素源头进行治理，如加强通风、清理垃圾、加装过滤设备等，减少劳动者接触污染物。

2.防护措施
对劳动者进行防护，如佩戴防护用品、定期更换防护过滤材料等，
减少危害因素对劳动者的影响。

3.教育培训
开展职业卫生知识的培训，提高劳动者的安全意识和自我保护能力。

4.管理改善
对职业健康管理进行改善，加强制度建设、定期检查和评估，保障
职业健康监测工作的落实。

四、总结
完成职业卫生检查和处理记录，及时处理危害因素，保障劳动者的
健康，是企业安全生产工作的重要内容。

企业应加强安全生产管理，
建立健全的安全生产机制，为企业发展提供稳定的安全保障。

煤矿企业职业病危害防治专项治理检查表

附件4
煤矿企业职业病危害防治专项治理检查表
用人单位名称：单位地址：市（州）县（区）乡（镇）
企业状态: 生产□建设矿井（新建□技改□）长期停产□（停产时间）检查时间：
1.检查范围包括煤矿及其所属为煤矿服务的矿井建设施工、洗选煤厂等存在职业病危害的作业场所职业病危害预防和治理活动。

2.煤矿作业场所职业病危害，是指由粉尘、噪声、热害、有毒有害物质等因素导致煤矿劳动者职业病的危害。

检查表引用依据：
1.《中华人民共和国职业病防治法》（中华人民共和国主席令〔2018〕第24号）
2.《工作场所职业卫生管理规定》（国家卫生健康委员会令〔2021〕5号）
3.《煤矿作业场所职业病危害防治规定》（国家安全生产监督管理总局令第73号）
4.《煤矿安全规程》国家安监总局〔2016〕第87号。

职业卫生监督检查表

职业卫生监督检查表企业名称：法人/负责人：地址：联系电话：职工总数：（正式：临时：）；接危人数：（男人；女人）（正式：临时：）存在主要危害因素名称：一、组织机构和规章制度建设：（40分）1、企业最高决策者承诺遵守国家职业病防治法规政策标准：书面承诺文件无□有□2、职业病防治纳入法定代表人目标管理责任制：是□否□3、设立或指定职业病防治领导管理机构：无□有□机构＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿4、配备职业卫生专业人员数：无□有□：专职人；兼职人。

5、制定职业病防治计划和实施方案：无□有□6、建立健全职业卫生管理制度和培训制度：无□有□7、设置岗位操作规程：无□有□8、建立健全职业卫生档案：无□有□：完整□不完整□9、确保职业病防防治管理必要的经费投入：全年预算经费＿＿＿＿＿元。

10、依法参加工伤保险：是□否□二、健康监护与管理：（20分）1、职业卫生健康监护制度：有□无□2、劳动者健康监护档案：无□有□：完整□不完整□3、上岗前职业健康检查（年）无□有□应检人数；实检人数；体检率 %。

4、离岗时职业健康检查（年）无□有□应检人数；实检人数；体检率 %。

检出疑似职业病病人数人。

5、在岗期间职业健康检查（年）无□有□应检人数；实检人数；体检率 %。

三、职业病危害告知：（10分）1、合同告知有□无□2、上岗前培训有□无□3、警示标识及中文警示说明有□无□四、职业病危害防护措施：（20分）1、职业病危害事故应急救援预案：有□无□2、职业病危害事故应急救援领导小组：无□有□负责人姓名职务＿＿＿＿＿＿＿＿＿3、职业病危害防护设施：无□有□：4、符合职业卫生要求的个人防护用品：无□有□：5、应急救援设备：无□有□：五、建设项目：（10分）新、改、扩建项目有□无□1、职业危害预评价无□有□：同意□不同意□2、职业危害控制效果评价无□有□：合格□不合格□被监督单位签字：监督员签字：年月日年月日医疗机构放射卫生监督检查表一、医疗机构基本情况单位名称：法人/负责人：地址：联系电话：职工总数：（正式：临时：）；接危人数：（男人；女人）（正式：临时：）二、《医疗机构执业许可证》效验情况（15分）！、《医疗机构执业许可证》：无□有□登记号：医疗机构类别（打“√”）：综合医院□中医医院□妇幼保键院（站）□计划生育服务站□疾控中心□专科医院□康复医院□综合门诊部□2、按期效验《医疗机构执业许可证》：否□是□有效期：3、是否包括放射诊疗科目：否□是□：三、《放射诊疗许可证》效验情况（15分）1、《放射诊疗许可证》：无□有□登记号：2、放射诊疗许可项目：核医学□放射治疗□介入治疗□ X线影像诊断□四、放射工作人员持证上岗情况（15分）1、放射工作人员数：人；（男人、女人）2、放射工作人员证持证数：应持证数：人；实持证数：人；持证率： %3、独立从事放射诊疗医师资格证持证数：应持证数：人；实持证数：人；持证率： %4、独立从事放射诊疗医师执业证持证数：应持证数：人；实持证数：人；持证率： %五、安全管理规章制度建设情况（打“√”）（10分）1、放射防护规章制度：无□有□：健全□不健全□2、放射工作岗位责任制：无□有□：健全□不健全□3、健康监护管理制度：无□有□：健全□不健全□4、个人剂量监测制度：无□有□：健全□不健全□六、安全防护情况（45分）1、放射防护管理机构：无□有□负责人2、定期对放诊场所和防护设施进行放射防护检测：有□无□3、制定防范和处理放射事件应急预案：有□无□4、放诊人员工作期间佩带个人剂量监测计接受监测，并建立个人剂量档案。

职业卫生检查表

3
国内首次使用或者首次进口与职业病危害有关的化学材料，具有放射性的物品、装置，未按照国家有关规定办理。
4
有毒有害物质和其盛装的包装物按《危险化学品安全管理条例》规定存放和处理
2
配有专、兼职的职业卫生管理人员。
3
落实企业职业卫生规章制度情况。
①
职业卫生教育培训台帐。
②
职业卫生检查及隐患整改台帐。
③
职业卫生防护设施、设备的登记、维护保养及检测台帐。
④
劳动防护用品（具）采购、验收、发放（领用）、更换、报废等台帐。
⑤
作业场所职业卫生定期检测台帐。
⑥
职业危害接触工人职业健康监护台帐。
序号
自验收内容
验收结果
备注
一、企业履行职业病防治职责的情况
1
开展职业病危害项目的申报，取得申报回执。
2
建立健全职业病防治责任制，内容包括企业负责人、职业卫生管理人员及职业病危害接触岗位的职业病防治责任制。
3
建立健全职业病防治规章制度及操作规程。
①
作业场所职业卫生管理制度，内容应包括职业卫生教育培训、职业卫生防护设施及设备管理、劳动防护用品（具）管理、职业卫生检查和职业病隐患排查及整改、职业卫生工作奖惩制度等。
①
生活、生产区分开。
②
有害、无害作业场所分开。
③
高危作业场所与其他作业场所隔离
④
高温或存在严重职业危害的作业岗位设置休息室（点）。
⑤
作业场所无职业危害物质跑、冒、滴、漏现象。
⑥
作业场所无职业危害物质无组织挥发、扬散现象。
2
对职业病危害采取通风排毒、降温除尘等有效的控制措施，对防护设施进行定期维护、检测，确保其正常运行。

工会监督检查记录表(2分)

生产布局合理，符合有害与无害作业分开的原则。生产工艺设备布局应重点考虑达到防尘、防毒、防暑、防寒、防噪声与振动、防电离辐射、防非电离辐射等的要求。
可能突然泄漏大量有毒物品或者易造成急性中毒的作业场所，设置自动报警 3.自动报警装置和事故通风设施装置和事故通风设施，并有效联动。
（四）职业病危害因素日常监测、检测和评价
工会职业卫生监督检查表
4.噪声与振动防护（七）职业病危害告知 1.合同告知
2.1 2.现场告公告栏知
2.2.警示标识和说明 3.检测评价结果告知 4.职业健康检查结果告知（八）职业卫生培训 1.主要负责人与管理人员培训 2.劳动者培训（九）职业健康监护
1.职业健康检查
2.上岗前的职业健康检查
工会职业卫生监督检查表
参加检查人员：
检查日期：
检查内容
检查标准
（一）用人单位职业病防治管理措施用人单位应设置或者指定职业卫生管理机构或者组织，负责本单位的职业病
1.职业卫生管理机构或者组织防治工作。
2.职业卫生管理人员 3.职业病防治计划和实施方案
用人单位应配备专职的职业卫生管理人员。
用人单位应当制定职业病防治计划和实施方案，明确职业病防治工作的目标，措施以及保障条件等内容。
（六）工作场所职业业防护
井下采掘作业必须采用湿式凿岩，并应采取冲帮、洗顶、喷雾、洒水等综合防尘措施。井下气象条件应达到卫生要求。从事井下采掘作业条件达不到国家标准和要求的，应加强劳动者的个体防护。
用人单位应优先采用有利于控制高温的新技术、新工艺、新材料、新设备，使作业人员远离热源。
3.在岗期间的职业健康检查
产生噪声较大的设备尽量将噪声源与操作人员隔离，工艺允许远距离控制的，设置隔声操作（控制）室。产生强烈振动的车间，设置防止振动传播的措施。

安装工程工作危害分析(JHA)记录表

工作危害分析（JHA）记录表
工作/任务：安装工程区域/工艺流程：1、预制
分析人员：xx 日期：2008年8月XX·xx.21-2007表1
工作危害分析（JHA）记录表
工作/任务：安装工程区域/工艺流程：2、组装
分析人员：xx 日期：2008年8月XX·xx.21-2007表1
工作危害分析（JHA）记录表
工作/任务：安装工程区域/工艺流程：3、焊接
分析人员：xx 日期：2008年8月XX·xx.21-2007表1
工作危害分析（JHA）记录表
工作/任务：安装工程区域/工艺流程：4、脚手架
分析人员：xx 日期：2008年8月XX·xx.21-2007表1
工作危害分析（JHA）记录表
工作/任务：安装工程区域/工艺流程：5、防腐
分析人员：xx 日期：2008年8月XX·xx.21-2007表1
工作危害分析（JHA）记录表
工作/任务：安装工程区域/工艺流程：6、试压
分析人员：xx 日期：2008年8月XX·xx.21-2007表1
工作危害分析（JHA）记录表
工作/任务：安装工程区域/工艺流程：7、X光探伤
分析人员：xx 日期：2008年8月XX·xx.21-2007表1
工作危害分析（JHA）记录表
工作/任务：安装工程区域/工艺流程：8、施工临时用电
分析人员：xx 日期：2008年8月XX·xx.21-2007表1
第9页
第10页。