NCCN结肠癌指南
NCCN指南变更：结肠癌辅助化疗可缩短至3个月!
NCCN指南变更：结肠癌辅助化疗可缩短至3个月！结直肠癌是全球第三大常见恶性肿瘤，根据世界卫生组织国际癌症研究所发布的数据，全球每年新诊断为结直肠癌的病例超过136万。
其中，结肠癌好发于直肠与乙状结肠交界处，以40-50岁年龄组发病率最高，男女比为2-3：1，发病率占胃肠道肿瘤的第3位。
结肠癌治疗方案的选择主要取决于肿瘤在结肠的位置，以及癌症的分期。
结直肠癌的治疗方法包括手术、化疗、生物疗法和放疗。
一些患者需要联合治疗。
手术和放疗属于局部治疗，切除或破坏结肠附近的癌症。
而化疗和生物疗法属于全身治疗，通过将药物注入血流，破坏或控制全身的癌症。
今年3月，在第23届NCCN年会上，美国国家综合癌症网络（NCCN）对结肠癌临床实践指南做出了一个重要调整，明确低危Ⅲ期结肠癌患者术后辅助化疗时间可以缩短。
这一改变是基于一项大型3期临床试验IDEA的研究结果。
在IDEA研究中，研究者根据临床医生及患者选择，随机分配12 834例患者接受3个月或6个月奥沙利铂为主辅助化疗方案（FOLFOX或CAPEOX方案），分析3个月化疗疗效是否不劣于6个月化疗。
研究结果显示，在接受FOLFOX(氟尿嘧啶，亚叶酸和奥沙利铂)或CAPOX方案（卡培他滨和奥沙利铂）辅助治疗的Ⅲ期结肠癌患者中，3个月治疗与6个月相比，在总体人群中没有证实其非劣效性。
然而，在接受CAPOX方案治疗的患者中，3个月的治疗效果与6个月的疗效相似，特别是在低风险亚组中。
更重要的是，缩短化疗时间可显著降低神经毒性。
3个月治疗组相比于6个月组，其神经毒性发生率显著降低（FOLFOX：17% vs. 48%;CAPEOX：15% vs. 45%;P<0.0001）。
NCCN指南根据风险分型对Ⅲ期结肠癌辅助治疗给出了不同的治疗策略：(1)病理分期为T1-3N1的Ⅲ期低危人群，优选CAPEOX 3个月或FOLFOX 3-6个月辅助治疗。
(2)病理分期为T4N1-2和T任何N2的Ⅲ期高危人群，优选CAPEOX 3-6个月或FOLFOX 方案6个月治疗。
NCCN结肠癌中文版指南2019v1
NCCN 指南——结肠癌 2019.V1
康奈非尼+binimetinib＋（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAF V600E 突变阳性） 十三、COL-D 3 of 12 1.为 KRAS/NRAS/BRAF WT 的肿瘤，添加 FOLFOX+西妥昔单抗+帕尼单抗 十四、COL-D 6 of 12 1.如果患者因进展以外的原因(如累积毒性、选择性治疗中断、患者偏好)而停止治疗，则在病情进展时可选择再次使用原方案。 十五、COL-D 9 of 12 1. 新增剂量方案 ◆伊立替康+帕尼单抗（仅 KRAS/NRAS/BRAF 野生型） 帕尼单抗 6 mg/kg IV 60min，每两周一次
十一、COL-C 1 of 3 1. 必须满足下列调节才考虑微创手术
◆ 移除栏目：非局部晚期肿瘤 ◆第二个栏目修改：在局部晚期、急性肠梗阻或者穿孔时不建议使用微创方法。 十二、Байду номын сангаасOL-D 2 of 12
1.将下列方案加入到后续治疗中： 达拉非尼+tramentinib+（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAF V600E 突变阳性）
◆ 新增下列治疗方案：FOLFOXIRI±帕尼单抗或西妥昔单抗（FOLFOXIRI 联合应用为 2B）（仅应用于 KRAS/NRAS/BRAF 野生型和左侧肿瘤） 2.移除脚注：BRAF V660E 突变会导致帕尼单抗或西妥昔单抗不能产生疗效。 七、COL-8 3. 为了表述清楚：手术后 1 年时结肠镜检。 八、COL-B 3 of 5 免疫组化对于前哨淋巴结和微转移的探查 1.前哨淋巴结和免疫组化微卫星检测 ◆第一个栏目修改：前哨淋巴结检出后可以进行更详细的组织学和/或免疫组化检查以明确是否存在转移癌。免疫组化发现的单个肿瘤细胞或多个层面 的 HE 染色和/或肿瘤细胞团块＜0.2mm 被称为孤立的肿瘤细胞（pN0）。有文献报道对其进行多切片 HE 染色和/或 IHC 染色检查 CK 阳性的细胞是更详细 的方 法之一 37-39。第八版 AJCC 癌症分期手册提出：远处微转移定义为 10 到 20 个的直径≥0.2mm 癌细胞的细胞簇，且建议这些远处微转移应当被当作标 准的
结直肠癌NCCN指南解读
结直肠癌NCCN指南解读
第17页
XELOX——结直肠癌患者辅助化疗标准方案
XELOX（CapOX）--- 奥沙利铂 130mg/m2 d1
希罗达 1000mg/m2 每日两次 d1–15
每3周为一周期q3w
结直肠癌NCCN指南解读
第18页
卡培他滨单药辅助化疗优于5-Fu/Lv方案
X-ACT研究结果：希罗达®组DFS显示出优势趋势
结直肠癌NCCN指南解读
第5页
同时性远处转移结肠癌
（Colon cancer with synchronous metastasis ）
结直肠癌NCCN指南解读
第6页
同时性远处转移结肠癌
（Colon cancer with synchronous metastasis ）
结直肠癌NCCN指南解读
第21页
* Values ＜1 favor oxaliplatin-based therapy vs. 5-FU/LV; # Data for oxaliplatin-based regimens
风险比 (95% CIs)
DFS
OS
ACCENT 分析 1(FOLFOX/FLOX vs 5-Fu/Lv)
结直肠癌NCCN指南解读
第14页
术后随访
（Postoperative surveillance）
1、病史、查体及血CEA：2年内每3-6个月1次，然后每6个月1次达5年；2、每年1次胸、腹及盆腔CT，共3-5年，尤其对于有高危复发风险者；3、术后1年内复查全结肠镜（但对于术前未作全结肠镜者，术后3-6个月应复查肠镜），对于进展期癌，术后第2年应再次复查，对于非进展期癌，首次复查后3年内再次复查，以后每5年1次； 对于行直肠癌低位前切除术(LAR)者或局部切除者，可每6个月直肠镜达5年；4、不推荐PET-CT作为常规复查伎俩。
最新：V2版结肠癌临床实践指南更新解读要点(全文)
最新：V2版结肠癌临床实践指南更新解读要点（全文）摘要2024年V2版《美国国家综合癌症网络结肠癌临床实践指南》的更新涵盖了诊断和治疗的多个领域，特别注重分子诊断技术的刷新、免疫治疗的最新进展以及综合治疗方案的调整。
在分子检测方面，指南推荐对疑似或已确诊的转移性腺癌病人进行更全面的基因分析，包括罕见基因突变/融合如POLE/POLD1、RET和NTRK的检测，并继续关注HER2、RAS、BRAF等基因突变。
对于循环肿瘤DNA（ctDNA）的应用，指南持保守态度，建议仅在临床试验中使用，并在Ⅱ、Ⅲ期及接受辅助治疗的病人中谨慎使用ctDNA监测。
治疗更新方面，推荐携带POLE/POLD1突变及错配修复功能缺陷（dMMR）/微卫星高度不稳定（MSI-H）的病人接受免疫治疗，尤其适用于存在不可切除转移的情况。
同时，取消了抗表皮生长因子受体治疗对左半结肠肿瘤的限制，拓宽至所有适合的KRAS/NRAS/BRAF野生型病人，并将曲妥珠单抗的使用从RAS和BRAF野生型病人中解除限制，扩展到所有HER2扩增的结肠癌病人。
此外，针对dMMR/MSI-H型病人的术后辅助化疗也进行了重组和更新建议，明确了辅助化疗在提升生存率方面的潜在限制。
全球结直肠癌（colorectal cancer）流行病学数据显示，每年有1 931 590例新确诊的结直肠癌病例，而相关的死亡例数高达935 173例［1］。
2023年，美国新增153 020例结直肠癌病例和52 550例死亡病例［2］。
根据我国国家癌症中心统计，2022年结直肠癌发病率在城市地区癌症发病中居第3位，在农村地区癌症发病中居第2位［3］。
这些数据不仅反映了结直肠癌的高发趋势，也表明了急需采取更有效的预防和治疗措施。
在结肠癌临床研究和探索持续推进的过程中，如何及时准确地将风险评估、免疫治疗、靶向治疗等最新研究成果转化为临床实践至关重要，直接影响临床疗效和病人生活质量。
NCCN 肿瘤临床实践指南-结肠2020V1修订
NCCN 指南——结肠癌 2020.V1
或 伊立替康 300-350mg/m2 IV 第一天 贝伐单抗 7..5mg/kg IV 第一天 每三周重复 ·伊立替康+阿帕西普 伊立替康 180 mg/m2 IV 第一天 阿帕西普 4mg/kg IV 第一天 每两周重复 二十二、COL-D 11 of 13 1.在纳武单抗+易普利姆玛下新增纳武单抗 480mg IV 每四周 二十三、COL-E 放疗原则 1.更名为放疗和放化疗原则 2.一般原则 ·第一个栏目修改：对于最初不能切除或上不能手术的非转移性 T4 结肠癌，可以考虑新辅助放射治疗加氟嘧啶为基础的化疗，以提高可切除性。 ·新增下列方案：
◆新增下列治疗方案：FOLFOXIRI±帕尼单抗或西妥昔单抗（FOLFOXIRI 联合应用为 2B）（仅应用于 KRAS/NRAS/BRAF 野生型和左侧肿瘤） 2.移除脚注：BRAF V660E 突变会导致帕尼单抗或西妥昔单抗不能产生疗效。 七、COL-8 1.为了表述清楚：手术后 1 年时结肠镜检。 八、COL-B 3 of 5 免疫组化对于前哨淋巴结和微转移的探查 1.前哨淋巴结和免疫组化微卫星检测
◆第一个栏目修改：前哨淋巴结检出后可以进行更详细的组织学和/或免疫组化检查以明确是否存在转移癌。免疫组化发现的单个肿瘤细胞或多个层面 的 HE 染色和/或肿瘤细胞团块＜0.2mm 被称为孤立的肿瘤细胞（pN0）。有文献报道对其进行多切片 HE 染色和/或 IHC 染色检查 CK 阳性的细胞是更详细的 方法之一 37-39。第八版 AJCC 癌症分期手册提出：远处微转移定义为 10 到 20 个的直径≥0.2mm 癌细胞的细胞簇，且建议这些远处微转移应当被当作标准的 阳性结节。但有学者对此提出挑战：一些学者认为大小不应该影响转移癌的诊断，他们认为那些具有生长证据（例如腺体样分化、淋巴窦扩张或者间质 反应）的肿瘤灶，不论大小如何，皆应诊断为淋巴结转移。 第 8 版 AJCC 癌症分期手册将微转移块定义为直径≥0.2mm 的肿瘤细胞团块或者一簇数量为 10-20 个的肿瘤细胞，而且推荐将这些微转移灶当做标准的阳性淋巴结来进行处理（pN+）。
结肠癌NCCN指导建议V
转移性结肠癌的治疗
对于转移性结肠癌，治疗目标是延长生存期和提高生活质量，治疗方
案根据患者的具体情况制定。
治疗策略与方案选择的优化方向
个体化治疗
根据患者的具体情况，制定更为个体化的治疗方案，以提高治 疗效果和减少副作用。
靶向治疗和免疫治疗
随着靶向治疗和免疫治疗技术的发展，越来越多的结肠癌患者 可以从这些治疗方法中受益。
评估靶向治疗和化疗的疗效
通过对治疗后的肿瘤组织进行病理学评估和分子分型检测，可以评估靶向治疗和化疗的疗 效，为后续治疗提供参考。
05
结肠癌nccn指导建议详解-治疗策略与方
案选择
治疗策略与方案选择的依据
结肠癌的疾病阶段
根据结肠癌的分期，选择不同 的治疗策略和方案。
患者的身体状况
患者的年龄、健康状况、营养状 况等，以及是否有其他疾病，都 会影响治疗方案的制定。
韩国经验
韩国在2012年启动了全国性的结肠癌筛查计划，覆盖率达到 了80%，显著提高了结肠癌的早期发现率。
04
结肠癌nccn指导建议详解-病理学评估与
分子分型
病理学评估与分子分型的意义
病理学评估是结肠癌诊断的金标准
通过详细的病理学评估，可以明确肿瘤的分化程度、浸润深度、是否有脉管侵犯等重要病理学特征，为后续治 疗提供依据。
临床试验和新型药物
参与临床试验或使用新型药物可能是未来结肠癌治疗的方向之 一。
06
结肠癌nccn指导建议详解-患者管理与随
访
患者管理的要点与难点
要点
对患者的身体状况进行全面评估，制定个体化治疗方案，并 实施有效的心理疏导和营养支持；
难点
由于结肠癌患者的身体状况和心理状态存在较大差异，因此 需要根据患者的具体情况进行细致的评估和调整。
结肠癌csco指南及nccn指南更新
肠道菌群失调也可能与结肠癌 的发生有关。
结肠癌的症状和诊断
症状
结肠癌早期症状不明显，随着病情发 展可能出现腹痛、腹泻、便秘、便血 、腹部肿块等症状。
诊断
结肠癌的诊断依赖于体格检查、实验 室检查和影像学检查。内镜活检是确 诊结肠癌的金标准。
02
csco和nccn指南简介
csco指南
全称
中国临床肿瘤学会指南
日常生活指导
指导患者在日常生活中如何调整饮食、运动和作息，以及如何预防 结肠癌的复发和转移。
定期复查重要性
向患者强调定期复查的重要性，以及复查的具体项目和时间安排， 确保患者能够及时发现病情变化。
心理支持
心理疏导
关注患者的心理状态，及时发现和解决患者的焦虑、抑郁等情绪 问题，提供心理支持和疏导。
家庭支持
04
两份指南的异同点
相同点
两份指南都旨在为结肠癌提供最佳的诊疗方案，都经过严格的循证医学审查。
不同点
csco指南更注重中国人群的特点和经验，而nccn指南则更注重全球范围内的最 新研究进展。在实际应用中，医生需根据患者的具体情况和需求选择合适的指 南。
03
结肠癌治疗指南更新
手术切除
结肠癌手术切除范围
鼓励家庭成员给予患者更多的关心和支持，帮助患者树立战胜疾 病的信心。
社会支持
为患者提供社会资源和支持网络，如病友会、志愿者服务等，让 患者感受到社会的温暖和力量。
生活质量改善建议
1 2 3
疼痛管理
对于有疼痛症状的患者，提供有效的疼痛管理方 法，如药物治疗、物理治疗等，提高患者的舒适 度。
营养支持
根据患者的营养状况和需求，提供个性化的营养 支持方案，包括饮食调整、营养补充等，增强患 者的体质和免疫力。
结肠癌NCCN指南
NCCN指南更新的频率一般为每年或每两年一次，以确保其时
03
效性和准确性。
03
结肠癌nccn指南内容
临床分期
临床分期
结肠癌nccn指南将结肠癌分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期，根据 肿瘤浸润深度、淋巴结转移情况和远处转移情况进行划分。
TNM分期
TNM分期是临床常用的分期方法，其中T表示原发肿瘤浸润 深度，N表示淋巴结转移情况，M表示远处转移情况。
分期对治疗的影响
不同临床分期对应不同的治疗方案，早期结肠癌以手术切 除为主，晚期则需综合治疗，包括手术、化疗和放疗等。
治疗方案
手术治疗
化疗
Ⅰ期和Ⅱ期结肠癌患者通常采用手术治疗， 包括结肠切除术和淋巴结清扫术。
Ⅲ期和Ⅳ期结肠癌患者需接受化疗，以控制 肿瘤生长和扩散。常用的化疗药物包括氟尿 嘧啶、奥沙利铂和伊立替康等。
NCCN指南未来的发展方向
01
NCCN指南将继续关注新的研 究成果和治疗进展，及时更新 其建议和评估标准。
02
NCCN指南将进一步加强对患 者教育和随访的指导，提高患 者的自我管理和生活质量。
03
NCCN指南将更加注重与其他 国家和地区的肿瘤指南的交流 和合作，以促进全球范围内的 肿瘤治疗水平的提高。
结肠癌nccn指南
目录
• 结肠癌概述 • NCCN指南简介 • 结肠癌nccn指南内容 • 结肠癌nccn指南的实践应用 • 结肠癌nccn指南的未来发展
01
结肠癌概述
定义与分类
定义
结肠癌是发生在结肠部位的恶性肿瘤，通常由结肠腺瘤恶变 而来。
分类
根据发病部位、病理类型和恶性程度，结肠癌可分为多种类 型。
结肠癌的病因和风险因素
2022V1版NCCN结肠癌指南更新解读
2022V1版NCCN结肠癌指南更新解读▲中山大学肿瘤防治中心结直肠科陈功万德森具有MSI-H特征的Ⅱ期结肠癌肿瘤细胞分化差不再列为“高危因素”这一更新涉及到Ⅱ期结肠癌术后辅助化疗决策中“高危因素”以及MMR(错配修复)的意义。
Ⅱ期结肠癌包含了异质性很大的一个群体，预后迥异，从5年生存率来说，预后较好患者在80%以上，较差者则不到60%，比Ⅲa期还差，因此造成Ⅱ期结肠癌对辅助化疗获益的很不一致。
理论上说，预后越差的肠癌，接受化疗的获益可能越大。
比如，一般Ⅱ期患者获益在3%~5%，而Ⅲ期患者则在10%左右。
为了明确哪些Ⅱ期结肠癌患者更能从术后辅助化疗获益，近年来出现了一个新名词，即“高危Ⅱ期结肠癌”，顾名思义，这一群体较其他Ⅱ期患者预后更差。
目前指南及各大机构公认的高危因素包括：分化差(3/4级分化，比如低分化、印戒细胞癌、粘液腺癌等)、脉管(血管/淋巴管)浸润、神经周围浸润、T4(穿透肠壁全层或浸润周围脏器/结构)、梗阻、穿孔、切缘阳性或不确定以及送检淋巴结<12枚，把具有上述任一因素的患者列为“高危Ⅱ期结肠癌”，指南不但推荐术后辅助化疗，而且还推荐含奥沙利铂的联合化疗。
因为MOSAIC试验亚组分析已经证实，高危Ⅱ期患者使用FOLFO某方案化疗后较5-FU/LV有DFS获益的趋势(HR=0.72，95%CI0.50~1.02)，而没有高危因素的Ⅱ期患者奥沙利铂化疗无额外获益(Andreetal，JClinOncol.2022)。
因此，在2022年之前，临床上已有共识，基于上述临床病理因素判断的“高危Ⅱ期结肠癌”，建议含奥沙利铂的辅助化疗，而无高危因素Ⅱ期患者的辅助化疗，无需奥沙利铂，氟脲嘧啶类2022年以后，关于Ⅱ期结肠癌化疗获益的研究又有重大斩获，首先是发现dMMR是预后良好的标志物，单纯手术后其5年生存率高达80%，其次是发现dMMR(错配修复蛋白缺失)的Ⅱ期结肠癌不但不能从5-FU的辅助化疗中获益，可能还有相反的作用(Sargentetal，JClinOncol.2022)。
NCCN结肠癌指南(2015.2最新版)
NCCN结肠癌指南（2015.2最新版）一．重要的更新内容：1. 检测RAS基因状态，包括KRAS外显子2和非外显子2以及NRAS，还需检测BRAF基因状态，不论是否有RAS突变。
2. FOLFOX+Cetuximab作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。
3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6个月。
二．概述美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。
发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。
临床医生在使用指南时要明确以下几点：1.指南中分期按TNM分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。
三．风险评估大约20%的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。
结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。
推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。
1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。
由DNA错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2。
目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。
若免疫组化MLH1蛋白缺失，还需检测BRAF突变，后者可致MLH1启动子甲基化影响蛋白表达。
NCCN支持对所有小于70岁病人或是大于70岁、满足Bethesda指南的病人进行MMR检测。
另外对II期病人也要进行检查。
2. 结直肠癌的其它风险因素炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、饮酒、糖尿病、体力活动少、代谢综合征、肥胖或高BMI。
吸烟、代谢综合征、肥胖或红肉和加工肉类的食用可能与预后差相关，结直肠癌家族史则预后相对好，数据尚有争论。
四．分期第七版AJCC分期手册对结肠癌分期作了部分调整。
II期疾病根据T3还是T4，及T4侵犯程度分为IIA和IIB、IIC。
V1版NCCN临床实践指南：结肠癌直肠癌更新解读
V1版NCCN临床实践指南：结肠癌直肠癌更新解读一、本文概述《V1版NCCN临床实践指南：结肠癌直肠癌更新解读》文章旨在为读者提供关于美国国家综合癌症网络（NCCN）发布的结肠癌和直肠癌临床实践指南的最新版本更新内容的解读。
NCCN作为全球领先的癌症治疗指南制定机构，其发布的指南对于全球范围内的癌症治疗具有重要的指导意义。
本文将对NCCN结肠癌直肠癌指南的更新内容进行系统梳理和解读，以帮助医生和患者更好地了解最新的治疗理念、方法和策略，从而提高结肠癌直肠癌的治疗效果和生活质量。
本文将首先简要介绍NCCN指南的重要性和影响力，然后重点分析本次更新的主要内容，包括新的治疗策略、药物推荐、手术技术等方面的变化。
本文还将对更新内容进行深入探讨，以揭示其背后的科学依据和临床意义。
本文还将对更新内容可能带来的影响进行评估，并提出相应的建议，以期为广大医生和患者提供有益的参考和指导。
二、V1版NCCN临床实践指南更新概述随着医学研究的深入和临床经验的积累，美国国家综合癌症网络（NCCN）定期更新其临床实践指南，以确保为全球医生提供最新、最科学的癌症治疗建议。
V1版的NCCN结肠癌和直肠癌临床实践指南的更新，标志着我们在结肠癌和直肠癌的诊断、治疗和管理上又迈出了重要的一步。
此次更新主要集中在以下几个方面：针对早期结肠癌和直肠癌的筛查和诊断策略进行了优化，强调了个体化、精准化的诊疗理念。
在治疗方面，新版指南根据最新的临床试验结果和药物研究进展，对手术、化疗、放疗以及免疫治疗等多种治疗手段进行了更新和优化，为患者提供了更多、更有效的治疗选择。
同时，针对患者的康复和护理也提出了更加人性化的建议，强调了多学科协作在患者全程管理中的重要性。
新版指南还特别关注了结肠癌和直肠癌患者的生存质量和心理健康，提倡在疾病治疗的注重患者的心理支持和康复关怀。
这一更新不仅体现了医学模式的转变，也彰显了NCCN对患者全面、细致关怀的理念。
NCCN最新指南：结直肠癌筛查
NCCN 最新指南：结直肠癌筛查结直肠癌（CRC ）是最常见的癌症，通过早期诊断和息肉切除等癌症预防措施可以降低CRC 死亡率，所以CRC 检查程序的主要目标是通过早期诊断和预防措施降低CRC 的死亡率。
目前局限期CRC 相对 5 年生存率为90.5%，而局部进展期和转移者则分别为71.9% 和12.5%，说明早期诊断对生存有很大的影响。
NCCN CRC 检查指南主要阐述各种检查模式，同时为普危和高危散发CRC 患者制定检查计划。
对遗传性综合征的处治则在NCCN 遗传性/家族性CRC 高危风险评估指南中进一步描述。
具体修订内容强调检查的最终目标是通过预防和早期检查降低死亡率；增加了关于结肠镜肠道准备方面的推荐；对阳性家族史的患者的检查指南进行了修订。
NCCN 委员会将会继续监控CTC 和粪便DNA 检查的潜能，但并未对现行推荐进行修订，因为关于这些检查如何更好应用的证据尚不充足。
CRC 检查对死亡率的影响非常明显，随着检查手段的不断进步，CRC 死亡率会持续下降，但仍需要高质量的研究进一步支持这一结论。
检查手段现代CRC 检查手段可大致分为二类：结构性检查和粪便检查。
结构性检查（如结肠镜、软乙状结肠镜、CTC ）通过内镜和影像学检查可以检测到早期癌症和息肉。
但内镜检查存在一些限制，包括相对侵袭性、需要饮食准备和肠道准备、检查需要耗费大量时间（典型的通常需要一整天）。
内镜检查需要知情同意，内容通常包括麻醉、检查相关风险如穿孔和出血等。
粪便检查（如潜血[FBOT] 、粪便DNA 检测）用于在粪便标本中检测CRC 的征象。
与结构性检查不同的是粪便检查不具有侵袭性，也无需肠道准备，但粪便检查发现息肉的概率很低，敏感性也较差，所以委员会推荐在粪便检查有阳性发现后要行结肠镜检查。
2015 指南主要讨论了结肠镜、CTC 、粪便DNA 、FBOT 等检查。
结肠镜结肠镜是最完整的检查手段，可以检查全部大肠、去除发现的息肉，其它检查有阳性发现后需要经结肠镜进一步确认，结肠镜还是评估其它检查手段有效性的金标准。
结肠癌治疗指南中文版(NCCN2007)
随访
病史和体检前 年每3-6个 月一次，然后 每6个月一次，共5年。 对于T2以上者，CEA前2年每3-6个月一次 后每6月一次，共5年。 高危复发者，可以考虑行胸部/腹部/盆 腔CT每年一次。 结肠镜检查在1年内复查：
如果异常者，1年内复查 如果无息肉者，3年内复查，然 后每5年复查 如果由于梗阻，手术前未行结肠 镜检查者，3-6个月之内检查 PET检查不常规推荐
既往使用FOLFOX方案辅 助化疗>12个月 既往使用FU/LV或卡培 他滨化疗 既往未化疗过
有效化疗方案 COL-C
转变为 可切除
不能切 除
有效化疗 方案 COL-C
COL-10
病理检查原则（1）
内镜切除的恶性息肉 恶性息肉被定义为癌细胞穿透粘膜肌层到达粘膜下层(pT1)。pTIS不认为是“恶性息肉”。 病理特征良好：1/2级，无血管/淋巴管侵犯和切缘阴性。 在认定切缘阳性的定义是不一致的。阳性切缘被定义为：1) 肿瘤距切缘 < 1 mm， 2) 肿瘤距切缘 < 2 mm， 3) 肿瘤细胞穿透切缘。 病理特征不良：3/4级，或血管/淋巴管侵犯，或切缘阳性
COL-10
COL-9
检查 可切除者
由CT，MRI和/ 或活检证实的 非同时性转移 性疾病
PET 扫描
不可切除者
既往没有化疗过 既往化疗>12个月
既往12个月内化疗过
新辅助化疗COL-C
切除 或 切除＋肝动脉灌注化疗 （2B类）－仅使用肝 脏转移者
既往12个月内使用 FOLFOX化疗过
FOLFIRI±bev
参看nccn肠癌筛查指南需要完全切除以达到治愈的目的colb外科手术原则肝脏从肝脏解剖病变范围及肝功能维持方面综合判断完全?除病灶的可?性无不能切除的肝外病灶?能?除的病人给予新辅助治疗后重新评价能否?除肝脏?除是可切除肝转移的结肠癌病人的一种治疗手段对于?能单纯?除的病人可考虑联合应用消融术与?除肝脏转移的孤立病灶较多发病灶预后好动脉内栓塞不应常规使用除临床试验外原发病灶必须是被治愈性切除r0可以考虑有选择的进行再次切除肺脏完全?除需要从解剖位置病变范围及肺功能维持方面综合判断一并?除可?除的肺外转移病灶原发病灶必须是被治愈性切除r0可以考虑有选择的进行再次切除colb晚期或转移性结肠癌的化疗1初始治疗第一次进展后化疗第二次进展后化疗folfiricetuximabpanitumumabfolfoxbevcetuximab依利替康2b类cetuximabpanitumumab可耐受folfox或capeox强烈化folfiribevfolfox或capeoxcetuximab依利替康panitumumabfolfox或capeoxfolfiricetuximab依利替康卡培他滨bev联合bev为2b类身体情况改善第一次进展后治疗病人不能耐受强烈化疗fulvbev身体情况无改善最佳支持治疗colc晚期或转移性结肠癌的化疗2化疗方案folfoxfolfoxd1lv200mgmd12fu400mgm静脉推注然后600mgm持续滴注22hd12每两周重复mfolfoxd1lv400mgmhd1fu400mgm静脉推注d1然后1200mgm2d共2400mgm4648h持续滴注每两周重复capeox8501000mgm天两次共14天每三周重复folfiri30120mind1lv400mgm静脉滴注和依?替康滴注相同时间在fu之前d12fu400mgm静脉推注然后600mgm持续滴注22hd12每两周重复30120mind1lv400mgm静脉滴注和依?替康滴注相同时间d1fu400mgm静脉推注d1然后1200mgm2d共2400mgm4648h持续滴注每两周重复bev含fu方案bev5mgkgiv每两周重复folfiribev75mgkgiv每三周重复capeoxcolcnccn肿瘤临床指引晚期或转移性结肠癌的化疗3化疗方案po分两次d114然后休息7d每三周重复推注或滴注fulvroswellpark方案lv500
NCCN结直肠癌指南
FOLFIRI：伊立替康+醛氢叶酸+5Fu 编辑版ppt
10
CapeOX：奥沙利铂 +卡培他滨
FOLFOXIRI：5Fu/LV+奥沙利铂+伊立替康
晚期或转移性疾病的化疗
适宜高强度化疗(2/3)
编辑版ppt
11
晚期或转移性疾病的化疗
适宜高强度化疗(3/3)
编辑版ppt
12
进展后的治疗
既往接受 5-FU/LV 或卡培他滨为基础化的患者第一次进展后的推荐治疗主要取决于初始 治疗的方案： 初始治疗以 FOLFOX 或 CapeOX 为基础的， 使用 FOLFIRI/伊立替康±西妥昔单抗/帕 尼单抗（仅限于 KRAS 野生型）/贝伐单抗/阿柏西普 初始治疗是以 FOLFIRI 为基础的， 推荐方案如下： FOLFOX或CapeOX ±贝伐单抗， 西妥昔单抗/帕尼单抗+伊立替康，西妥昔单抗或帕尼单抗单药（不适宜与伊立替康联合者） 初始治疗采用 5-FU/LV 或希罗达不加奥沙利铂、伊立替康者，进展后使用 FOLFOX、 CapeOX、 FOLFIRI、 伊立替康单药、或伊立替康+奥沙利铂（ IROX）。这些方案也可 以联合贝伐单抗或阿柏西普 初始治疗采用 5-FU/LV 或希罗达不加奥沙利铂、伊立替康者， 进展后使用 FOLFOX、 CapeOX、 FOLFIRI、 伊立替康单药、或伊立替康+奥沙利铂（ IROX）。这些方案也可 以联合贝伐单抗或阿柏西普 初始治疗为 FOLFOXIRI 者，推荐使用伊编立辑版替pp康t ＋西妥昔单抗/帕尼单抗、或西妥昔13单抗 或帕尼替尼单药（ 限 KRAS/NRAS 基因野生型）
NCCN肿瘤学临床实践指南（NCCN指南®）
结直肠癌
NCCN结肠癌中文版指南V1修订
NCCN结肠癌中文版指南V1修订随着医疗技术的不断进步，结肠癌的诊断和治疗也在不断地发展。
为了更好地服务于临床实践，提高治疗效果，美国国立综合癌症网络（NCCN）发布的结肠癌治疗指南不断进行修订和更新。
最近，NCCN结肠癌中文版指南V1也进行了修订，以更贴近中国的临床实践和患者需求。
修订版指南主要对结肠癌的诊断、分期、治疗以及随访等方面进行了更新和改进。
在诊断方面，修订版指南强调了结肠镜检查的重要性，并建议在有条件的情况下进行基因检测，以便早期发现和预防结肠癌。
在分期方面，修订版指南引入了新的分期标准，更准确地评估患者的病情和预后。
在治疗方面，修订版指南详细介绍了手术、放疗、化疗和靶向治疗等多种治疗手段，并针对不同分期和患者情况提供了更为具体的治疗建议。
修订版指南还增加了随访方面的内容，以便更好地监测患者的病情变化和及时发现复发或转移。
与之前的版本相比，修订版指南具有以下特点：它更贴近中国的临床实践，考虑到了中国患者的特点和需求。
它引入了最新的研究成果和治疗方法，为患者提供了更为全面和个性化的治疗方案。
它注重实践性和可操作性，为医生和患者提供了更为具体和实用的指导。
NCCN结肠癌中文版指南V1修订版的发布为中国的结肠癌诊断和治疗提供了更为全面和实用的指导。
通过不断学习和应用该指南，医生和患者可以更好地了解结肠癌的病情和治疗方案，从而提高治疗效果和生活质量。
乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均居女性肿瘤的前列。
为了帮助医生和患者更好地诊断和治疗乳腺癌，NCCN （美国国立综合癌症网络）发布了《乳腺癌指南（中文版）》，并在近期完成了第一版的修订。
修订版指南在保持原有内容的基础上，对一些章节进行了更新和优化，以更好地适应当前的临床实践。
以下是修订版指南的主要更新内容：强调了早期筛查的重要性：指南建议，年龄在40岁及以上的女性应定期进行乳腺检查，包括乳腺B超、乳腺X线摄影等。
同时，对于有家族遗传史或既往病史的女性，应提前进行筛查。
nccn结肠癌中文版指南v1修订
汇报人：
202X-01-06
CONTENTS 目录
• 引言 • nccn结肠癌指南v1修订内容概览 • nccn结肠癌指南v1修订的具体内容 • nccn结肠癌指南v1修订的影响和意义 • nccn结肠癌指南v1修订的未来展望
CHAPTER 01
引言
目的和背景
随访方案更新
根据最新的医学研究，更新了患 者的随访方案，以更好地监测疾
病进展和复发情况。
监测指标优化
对监测指标进行了优化，以更准 确地评估患者的健康状况和治疗
效果。
心理支持加强
加强了对患者的心理支持，帮助 患者更好地应对疾病和治疗带来
的心理压力。
CHAPTER 04
nccn结肠癌指南v1修订的影响和 意义
对临床实践和患者管理的建议和展望
推广指南应用
通过各种渠道推广nccn结肠癌中文版指南v1修订的应用，提高医 生对指南的认知和使用率。
加强患者教育
对患者进行教育，使他们了解结肠癌的预防、早期筛查和治疗等方 面的知识，提高自我管理和意识。
建立多学科协作团队
建立多学科协作团队，包括外科、内科、放疗科、病理科和影像科 等，以提高结肠癌的诊断和治疗水平。
对临床实践的影响
更新疾病诊断和治疗方案
01
nccn结肠癌指南v1修订提供了最新的疾病诊断和治疗方法，有
助于医生根据最新研究结果调整临床实践，提高治疗效果。
规范诊疗流程
02
通过制定明确的诊疗流程和标准，新版指南有助于医生在临床
实践中更加规范地处理结肠癌病例，减少误诊和漏诊。
提高医生专业素养
03
新版指南涵盖了结肠癌领域的最新研究成果和进展，有助于医
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NCCN 结肠癌指南（2015.2 最新版）作者：月下荷花一．重要的更新内容：1. 检测RAS 基因状态，包括KRAS 外显子2 和非外显子2 以及NRAS，还需检测BRAF 基因状态，不论是否有RAS 突变。
2. FOLFOX+Cetuximab 作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。
3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6 个月。
二．概述美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。
发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。
临床医生在使用指南时要明确以下几点：1. 指南中分期按TNM 分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。
三．风险评估大约20% 的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。
结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。
推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。
1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。
由DNA 错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2。
目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR 蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。
若免疫组化MLH1 蛋白缺失，还需检测BRAF 突变，后者可致MLH1 启动子甲基化影响蛋白表达。
NCCN 支持对所有小于70 岁病人或是大于70 岁、满足Bethesda 指南的病人进行MMR 检测。
另外对II 期病人也要进行检查。
2. 结直肠癌的其它风险因素炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、饮酒、糖尿病、体力活动少、代谢综合征、肥胖或高BMI。
吸烟、代谢综合征、肥胖或红肉和加工肉类的食用可能与预后差相关，结直肠癌家族史则预后相对好，数据尚有争论。
四．分期第七版AJCC 分期手册对结肠癌分期作了部分调整。
II 期疾病根据T3 还是T4，及T4 侵犯程度分为IIA 和IIB、IIC。
N1 和N2 也进一步细分，反应受累淋巴结数量对预后的影响。
浆膜下层、肠系膜、非腹膜的结肠周围或直肠周围组织肿瘤沉积定义为N1c。
根据远处转移只局限于1 个还是多个组织或器官，细分为M1a 和M1b。
五．病理学病理报告中应包括如下内容：癌症分级、穿透深度、向邻近器官延伸程度、区域淋巴结数量、阳性淋巴结数量、是否存在远处转移、远近端切缘及环周切缘情况、是否有淋巴血管侵犯、神经周围侵袭、结外肿瘤沉积。
TNM 分期中采用的“p”和“yp”分指病理分期、新辅助治疗和手术后的病理分期。
1. 边缘直肠癌中环周切缘（CRM）是肿瘤浸润最深处、与肿瘤最近的外膜软组织，钝性或锐性分离后腹膜面产生。
横结肠是全部由腹膜包绕的结肠，肠系膜切除边缘就是CRM。
第七版AJCC 中建议外科医生应对切除完整性进行评估，R0 是肿瘤完全切除，边缘阴性；R1 是肿瘤切除不完全，边缘有镜下阳性；R2 是不完全切除，边缘有肉眼阳性。
2. 淋巴结NCCN 委员会推荐至少要检测12 个淋巴结，对于T4 损害检测更多的淋巴结会更合理。
对诊断N0，但检测淋巴结数小于12 个者认为是高危因素。
3. 结外肿瘤沉积也称作肿瘤周围沉积或卫星结节，是肿瘤结直肠周围脂肪组织中肿瘤的分散沉积，不计入受累淋巴结总数中，沉积位置应属于原发肿瘤的淋巴引流区域。
大多数沉积认为来自淋巴血管侵犯或是神经周围侵犯。
结外沉积数目应录入病理报告，对DFS 和OS 有影响。
4. 神经周围侵犯神经周围侵犯与预后差相关，是全身复发的高危因素。
六．维生素D 在结直肠癌中的作用有研究显示维生素D 缺乏可能增加结直肠癌发生率，补充维生素D 能降低结直肠癌风险。
目前尚无研究检测补充维生素D 是否能改善病人结果。
由于尚缺乏高水平证据，委员会不推荐常规检测维生素D 水平，也不推荐结直肠癌病人补充维生素D。
七．小肠和阑尾腺癌由于小肠和阑尾腺癌极罕见，目前尚无专有NCCN 指南。
局部小肠腺癌可行手术切除，但局部和远处复发常见、恰当的围手术期治疗不明确。
进展期小肠腺癌数据有限，可尝试CapeOX 和FOLFOX 治疗。
阑尾腺癌数据也很少，多数病人接受去块手术结合全身和腹腔内治疗。
有研究显示进展期病人接受联合化疗的反应率与进展期结直肠癌病人相似，含有氟脲嘧啶的方案最常采用。
委员会推荐小肠和阑尾的腺癌全身化疗参考结肠癌方案进行。
八．非转移性疾病的临床表现和治疗1. 恶性息肉的诊治恶性息肉定义为癌症侵犯粘膜下层，息肉若是没有侵袭粘膜下层的原位癌不会出现区域淋巴结转移。
内镜切除腺瘤性息肉或腺瘤后是否需要进一步手术切除，需要对病理学结果评估并咨询病人。
不论是有蒂还是无蒂息肉（腺瘤）内发现有侵袭性癌，如果切除完全，组织学特征良好，则无需再行手术。
组织学特征良好包括1 或2 级、没有血管淋巴侵犯、切缘阴性。
对完全移除、单个无蒂息肉、组织学特征良好、切缘阴性者也可行结肠切除，因为无蒂息肉负性结果的发生率明显增高，包括复发、死亡率和血行转移。
如果标本破碎、边缘无法评估，或是标本组织学特征不良，推荐结肠切除、淋巴结整块切除，也可选用腹腔镜切除。
不良组织学特征包括3 或4 级、血管淋巴侵犯、阳性切缘。
阳性切缘可以定义为横切缘的1-2 毫米内存在肿瘤，或是热消融横断面内有肿瘤细胞。
所有切除息肉的病人应当进行全结肠镜检查以排除其它息肉，并进行内镜随访。
I 期病人不推荐化疗。
2. 侵袭性非转移性结肠癌的诊治对侵袭性结肠癌适合切除病人需仔细分期，包括病理评估、全结肠镜检、血常规、生化、CEA 以及胸腹及盆腔的基线增CT。
如果CT 仍不能充分评估则考虑MRI 增强。
PET/CT 并非常规基线检查，但如果CT 或MRI 显示可疑异常又不能确定时可以考虑，尤其当结论可能会改变治疗策略时。
小于1 厘米损害不建议PET/CT 检查。
如果是可切除的结肠癌产生了完全性肠梗阻，应行结肠切除并整块切除区域淋巴结，如果需要转流者可于转流或支架后再行结肠切除。
支架通常用于远端损害，支架可以去除近端结肠压力利于择期结肠切除术吻合治疗。
如果结肠癌局部不可切除或病人不能耐受手术，则推荐化疗，争取转化为可切除状态。
（1）手术治疗对可切除的非转移结肠癌，优选手术治疗是结肠切除及整块切除区域淋巴结。
结肠切除的程序需根据肿瘤位置、切除肠和动脉弓包含的区域淋巴结。
其它淋巴结如供养肿瘤的静脉起始部淋巴结和切除范围外可疑淋巴结也应当尽可能切除并活检。
手术应尽量按治愈目的进行，阳性淋巴结未切除者为R2 切除。
（2）腹腔镜结肠切除委员会推荐腹腔镜结肠切除只有在经验丰富的医生操作下可行，全腹探查是手术的一部分。
不推荐用于梗阻、穿孔或肿瘤明确侵犯周围结构者。
对腹部粘连高危病人不建议腹腔镜手术，如果术中发现粘连应转为开腹手术。
3. 可切除结肠癌的辅助化疗（1）辅助化疗获益良多，化疗选择主要依据疾病分期：①I 期病人不需要任何辅助治疗②低危II 期病人可入组临床试验，或是观察，或是考虑卡培他滨或5-FU/LV 治疗。
不推荐FOLFOX 治疗没有高危因素的II 期病人。
③高危II 期病人，包括T4、分化差（除外MSI-H）、淋巴血管侵犯、神经周围侵犯、肠梗阻、穿孔或穿孔位置距肿瘤很近、不确定或阳性切缘，或淋巴结不足12 个，都要考虑辅助化疗，方案包括5-FU/LV、卡培他滨、FOLFOX、CapeOX 或FLOX。
不行化疗只进行观察也可考虑。
④III 期病人推荐术后6 个月的辅助化疗，化疗方案包括FOLFOX（优选）、CapeOX（优选）、FLOX、5-FU/LV 和卡培他滨用于不适合奥沙利铂治疗的病人。
委员会不推荐使用贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗和依立替康用于非转移疾病的辅助治疗。
⑤II 期病人伴有MSI-H 时预后好，不会从5-FU 辅助治疗中获益，委员会推荐II 期病人应行MMR 检查，分化差的病理类型如果伴有MSI-H 则不认为是高危因素。
（2）多基因分析目前有几种多基因分析方法有希望提供预后和预测信息以助于决定II 或III 期病人是否行辅助化疗。
Oncotype DX 对7 个具有复发风险的基因和5 个参考基因检查，将病人分为低、中或高复发风险。
试验显示对II 或III 期病人的复发、OS、DFS 的确有意义，但不能预测辅助化疗是否获益。
ColoPrint 对18 个基因检测将预后分为低和高风险，由ColoPrint 确认的复发风险独立于其它危险因素如T 分期、穿孔、淋巴结数量、肿瘤分级等。
CoIDx 用于检测II 期结肠癌高复发风险，由CoIDx 确认的复发风险独立于其它危险因素。
虽然上述检查可以获得更多复发风险的评估，但委员会质疑其价值，而且没有证据能预测化疗潜在获益，所以目前不推荐多基因检查决定是否行辅助化疗。
（3）老年病人的辅助化疗随着病人年龄的增长辅助化疗的使用下降，关于老龄病人化疗安全性和有效性的问题很难回答。
人群研究显示老年病人可以从辅助治疗中获益，有研究显示5-FU/LV 辅助治疗对老龄和年轻人的获益和毒性相似。
委员会警告70 岁以上II 期和III 期病人，5-FU/LV 中加入奥沙利铂的治疗获益尚未证实。
（4）辅助治疗的时间有研究显示化疗每延迟四周，OS 会减少14%，因此辅助化疗应当在病人可承受情况下尽早开始。
（5）辅助性放化疗放疗与含5-FU 化疗共同施行只用于高度选择病人，如T4 肿瘤穿透至固定结构或复发。
放疗区域包括瘤床，术中放疗适合需要增量放疗病人，若不能术中放疗可利用外照射增量10-20Gy，或采用近距离照射。
术前联合5-FU 放疗有助于可切除性，应采用共聚焦放疗。
调强放疗能减少对正常组织毒性，应在特殊情况下应用如复发病人再放疗。
九．转移性疾病的治疗原则50%-60% 病人会出现转移，80%-90% 病人出现不可切除肝转移。
转移性疾病经常在区域性治疗后出现，肝脏是最常受累部位，20%-34% 病人为同时肝转移。
肝转移病人若未接受手术则5 年生存率低。
一些临床病理因素如肝外转移、超过3 个肿瘤、DFS 小于12 个月者预后差。
1. 手术治疗结直肠癌转移研究显示对选择性病人手术切除结直肠癌肝转移是可能治愈的，5 年无病生存可达20%。
结直肠癌还可发生肺转移，大多数推荐肝转移治疗策略也适用于肺转移，肝肺联合切除只适合高度选择的病人。
还有数据显示对再次肝复发的转移病灶可再行手术切除，但5 年生存率会随着每次手术而降低，手术时存在肝外疾病是独立的预后差因素。
对原发和转移灶同时可切除者可行同时切除或分次切除。
对不可切除转移且原发肿瘤未出现急性梗阻时，姑息性切除原发灶是极少见的适应症，化疗是首选治疗。