新三板上市申请人主办券商推荐挂牌内部核查表模版
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主办券商推荐挂牌内部核查表 ——挂牌文件齐备性、格式、印刷与装订合规性
推荐主办券商：XX证券股份有限公司 分类 序 号
1 书面文件一份正本，两份副本 2 一份书面文件为原件，如缺少原件，须有律师提供的鉴证意见，或出文单位盖章 3 文件采用标准A4纸，双面印刷 一、格式 、印刷与 装订 4 封面和侧面应标有：“推荐XX股份有限公司挂牌文件”，并标明主办券商名称 扉页需附：主办券商主管领导、项目负责人，公司法定代表人、信息披露负责人，相关中介 5 机构项目负责人姓名、电话、传真等联系方式 6 章与章之间、章与节之间有明显的分隔标识 7 文件中的页码与目录中的页码相符 8 电子文件一份（扫描版和WORD版，财务报表为*.xls格式） 9 电子文件内容与书面文件一致 10 公开转让说明书（申报稿） 11 财务报表及审计报告 二、要求 披露的文 件 12 法律意见书 13 公司章程 14 主办券商推荐报告 15 定向发行情况报告书（如有） 16 向全国股份转让系统公司提交的申请股票在全国股份转让系统挂牌及定向发行（如有）的报 告
不适用
公司无国 有股权、 有外资股
√
经核对，备案文件
符合/不符合
要求。
填表员/日期： /2015年8月11日
1 oBiblioteka Baidu 1
推荐挂牌公司：XX股份有限公司 项目/文件名称 核查情况 不符合要 符合要求 求
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ △ √ √ √ √ √ √ √ √ △ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ △
说明
无定向发 行情况
17 有关股票在全国股份转让系统公开转让及定向发行（如有）的董事会决议 18 有关股票在全国股份转让系统公开转让及定向发行（如有）的股东大会决议 19 公司企业法人营业执照 20 公司股东名册及股东身份证明文件 21 公司董事、监事、高级管理人员名单及其持股情况 22 公司设立时和最近两年及一期的资产评估报告 23 公司最近两年原始财务报表和申报财务报表存在差异时，需要提供差异比较表 24 全部股票已经中国证券登记结算有限责任公司登记的证明文件（挂牌前提供） 25 公司全体董事、监事和高级管理人员签署的《董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书》 26 主办券商和公司签订的推荐挂牌并持续督导协议 27 尽职调查报告 28 尽职调查工作底稿目录、相关工作记录和经归纳整理后的尽职调查工作表 29 有关税收优惠、财政补贴的依据性文件 30 历次验资报告 31 对持续经营有重大影响的业务合同 32 内核意见* 33 内核机构成员审核工作底稿* 34 内核会议记录* 35 对内核会议反馈意见的回复 36 内核专员对内核会议落实情况的补充审核意见 37 主办券商推荐挂牌内部核查表及主办券商对公司风险评估表 38 主办券商自律说明书 39 主办券商业务备案函复印件（加盖机构公章并说明用途）及项目小组成员任职资格说明文件 40 公司全体董事、主办券商及相关中介机构对备案文件真实性、准确性和完整性的承诺书 41 相关中介机构对纳入股份报价转让说明书的由其出具的专业报告或意见无异议的函 42 主办券商对推荐挂牌备案文件电子文件与书面文件保持一致的声明 主办券商业务资格证书、注册会计师及所在机构的执业证书复印件，复印件需由该机构盖章 43 确认并说明用途 44 国有资产管理部门出具的国有股权设置批复文件及商务主管部门出具的外资股确认文件 45 证券简称及证券代码申请书 填写说明： 1.除*项目外，符合要求的，在“符合要求”项下打√；不符合要求的，在“不符合要求”项下打√，并说明原因。 2.*项目，提交相关文件的，在“符合要求”项下打√；未提供相关文件的，在“不符合要求”项下打√。 3.对于因不适用而已提交书面说明的，在“符合要求”项下打△，并说明原因。
推荐主办券商：XX证券股份有限公司 分类 序 号
1 书面文件一份正本，两份副本 2 一份书面文件为原件，如缺少原件，须有律师提供的鉴证意见，或出文单位盖章 3 文件采用标准A4纸，双面印刷 一、格式 、印刷与 装订 4 封面和侧面应标有：“推荐XX股份有限公司挂牌文件”，并标明主办券商名称 扉页需附：主办券商主管领导、项目负责人，公司法定代表人、信息披露负责人，相关中介 5 机构项目负责人姓名、电话、传真等联系方式 6 章与章之间、章与节之间有明显的分隔标识 7 文件中的页码与目录中的页码相符 8 电子文件一份（扫描版和WORD版，财务报表为*.xls格式） 9 电子文件内容与书面文件一致 10 公开转让说明书（申报稿） 11 财务报表及审计报告 二、要求 披露的文 件 12 法律意见书 13 公司章程 14 主办券商推荐报告 15 定向发行情况报告书（如有） 16 向全国股份转让系统公司提交的申请股票在全国股份转让系统挂牌及定向发行（如有）的报 告
不适用
公司无国 有股权、 有外资股
√
经核对，备案文件
符合/不符合
要求。
填表员/日期： /2015年8月11日
1 oBiblioteka Baidu 1
推荐挂牌公司：XX股份有限公司 项目/文件名称 核查情况 不符合要 符合要求 求
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ △ √ √ √ √ √ √ √ √ △ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ △
说明
无定向发 行情况
17 有关股票在全国股份转让系统公开转让及定向发行（如有）的董事会决议 18 有关股票在全国股份转让系统公开转让及定向发行（如有）的股东大会决议 19 公司企业法人营业执照 20 公司股东名册及股东身份证明文件 21 公司董事、监事、高级管理人员名单及其持股情况 22 公司设立时和最近两年及一期的资产评估报告 23 公司最近两年原始财务报表和申报财务报表存在差异时，需要提供差异比较表 24 全部股票已经中国证券登记结算有限责任公司登记的证明文件（挂牌前提供） 25 公司全体董事、监事和高级管理人员签署的《董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书》 26 主办券商和公司签订的推荐挂牌并持续督导协议 27 尽职调查报告 28 尽职调查工作底稿目录、相关工作记录和经归纳整理后的尽职调查工作表 29 有关税收优惠、财政补贴的依据性文件 30 历次验资报告 31 对持续经营有重大影响的业务合同 32 内核意见* 33 内核机构成员审核工作底稿* 34 内核会议记录* 35 对内核会议反馈意见的回复 36 内核专员对内核会议落实情况的补充审核意见 37 主办券商推荐挂牌内部核查表及主办券商对公司风险评估表 38 主办券商自律说明书 39 主办券商业务备案函复印件（加盖机构公章并说明用途）及项目小组成员任职资格说明文件 40 公司全体董事、主办券商及相关中介机构对备案文件真实性、准确性和完整性的承诺书 41 相关中介机构对纳入股份报价转让说明书的由其出具的专业报告或意见无异议的函 42 主办券商对推荐挂牌备案文件电子文件与书面文件保持一致的声明 主办券商业务资格证书、注册会计师及所在机构的执业证书复印件，复印件需由该机构盖章 43 确认并说明用途 44 国有资产管理部门出具的国有股权设置批复文件及商务主管部门出具的外资股确认文件 45 证券简称及证券代码申请书 填写说明： 1.除*项目外，符合要求的，在“符合要求”项下打√；不符合要求的，在“不符合要求”项下打√，并说明原因。 2.*项目，提交相关文件的，在“符合要求”项下打√；未提供相关文件的，在“不符合要求”项下打√。 3.对于因不适用而已提交书面说明的，在“符合要求”项下打△，并说明原因。