二甲中医医院等级评审访谈重要内容(护士)
二甲医院评审访谈参考内容(可打印修改)
传染病分为甲、乙、丙三类： 甲类 2 种 鼠疫、霍乱 乙类 25 种（其中艾滋病、非典、禽流感、肺炭疽按甲类管理） 丙类 11 种（新增手足口病为丙类） 上报时限 甲类 2 小时；乙丙类 24 小时。
传染病报告在各级医疗机构的流程是： 接诊登记—→诊断→辅助检查→填卡→审核→录入。
病例分类 疑似病例：医生根据病人症状、体征、和一般非特异性检查（如查体、血常规、尿常规、 X 线检查等）不能做出诊断时选择。（7 天内要确诊） 病原携带者：责任报告单位的实验室或在健康体检过程中检出传染病病原，但受检者无明 显症状、体征时选择。 乙肝上报要求 要求准确写清乙肝病人或乙肝携带者，病原学检查阳性，无肝功能异常填病原携带者，病 原学检查阳性伴有肝功能异常，填写乙肝病人 报告卡存在具体问题 填报告卡不够认真，漏项多，合格率还需进一步的提高。 地址不详细 未按规定时限上报 漏报现象（明显减少） 字迹不认真 没有签名、没日期 填卡要求（一） 联上报卡填写要字迹工整，认真不能有漏项； 系方式及地址填写要详细，市区要填写到小区楼、栋号门、牌号，团场要写到连队。要写 患者的电话号码，原则指病人发病时居住地，如单位、学校、建筑工地等有利于卫生防疫 机构进行流行病调查； 15 岁儿童要求填写家长姓名；幼托儿童、上学学生要写清幼儿园名称和学校名称 报告卡带“ * ”部分必须填写；
核药发放登记本、全院肺结核病人疫情报告登记本及转诊登记本。 发现肺结核病例或疑似病例，在填写传染病上报卡的同时，填写《肺结核病人或疑是肺结 核病人转诊单》一式三份：二份和传染病报告卡一起送传染病防治管理部门：一份由交病 人携带，到指定的结防机构就诊后，用于病人转诊数据到位数据统计，院感办每天核查科 室疫情报告和转诊情况，及时进行网络直报确保信息的准确和完整性。 结核病的最新要求 1、 活动性肺结核要上报、转诊 2、活动性结核性胸膜炎要上报、转诊 3、 陈旧性肺结核钙化、纤维化不上报、不 转诊 4、15 岁以下儿童疑似肺结核要先做 PPD 实验强阳性者，再进行拍片检查。 结核病的管理 考评方法
二甲中医医院等级评审访谈重要内容(护士)
暴露后处理
• 上报感控科 • 在感控科的指导下进行相关的预防用 药及追踪检查
主要内容
• • • • • 手术部位医院感染控制 手卫生 多重耐药菌医院感染管理 职业防护 医疗废物管理分类及处置
医疗废物的分类
• • • • • 感染性废物 病理性废物 损伤性废物 药物性废物 化学性废物
医院感染控制，你我共参与！
手术中的预防控制措施
• 8．感染性和非感染性病人应该在不同的手 术室内进行，如果选择同一手术室应该先非 感染性后感染性或在感染性病人手术后彻底 清洁消毒手术房间才可进行非感染病人手术； • 9．特殊感染病人（如气性坏疽等）手术安 置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔 离预防技术的规定，手术后彻底清洁消毒手 术房间； • 10．手术过程中手套意外破损应立即更换。
检查方法
• （3）检查制度：包括科室医院感染预防与控 制、消毒隔离等。 • （4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂 配备及正确使用情况，病区监控医师、监控护 士配备及岗位职责履行情况，重点部位医院感 染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置 情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科 手术切口感染等预防控制措施落实情况等。
手术中的预防控制措施
• 3．尽量采取加温措施，保持病人正常体温 200 名结肠直肠手术患者
– 对照组- 常规术中加温护理 (保持34.70C的平均温度直到送入PACU) – 处理组- 积极加温 (平均温度为 36.60C)
结果
– 对照组- SSI： 19% (18/96) – 处理组 – SSI： 6% (6/104)
手术后的预防控制措施
• 1．加强术后护理； • 2．换药应遵循“先清洁切口、再污染切口、 最后感染切口”的次序； • 3．手术后24~48h内须用敷料覆盖封闭的 伤口，应严密监视切口变化情况并及时报 告给主管医生； • 4．对无敷料的开放性伤口不可用水冲洗； • 5．严格执行手卫生规范。 • 6 ．监测、分析、报告手术部位感染。
等级医院评审医疗组访谈内容
等级医院评审医疗组访谈内容为了加强医疗质量管理，提高医院服务水平，国家正在实行医院等级评审制度。
等级评审是指经过专业评估机构的评估，对医疗卫生机构的医疗、教学、科研、管理等多项指标进行量化评价，通过等级划分标准对医疗卫生机构进行分类评估。
等级评审需要对医院的医疗组进行访谈，以了解医院的医疗水平、医疗设备、治疗方案等方面的情况。
本文将介绍等级医院评审医疗组访谈的主要内容和要点。
访谈内容医疗设备在等级医院评审中，医疗设备是非常重要的衡量标准之一。
作为医疗组的成员，我们需要了解医院的医疗设备是否崭新、齐全，并且是否能达到当今医疗技术的最新水平。
具体的问题包括：•医院最新的医疗设备有哪些？•医疗设备是否得到及时更新，是否能满足医疗工作的需要？•医疗设备能否保持正常运转，是否需要进行维护和保养？医疗水平医疗水平是医院评估的重要指标之一。
我们需要了解医疗团队的专业能力是否达到了国际领先水平。
具体的问题包括：•医疗团队是否有较高的专业水平？•医疗团队是否参加过国内外的专业学术会议？•医疗团队是否拥有丰富的临床经验？治疗方案医疗组还需要关注医院的治疗方案及其执行情况。
治疗方案是否具有科学性和可操作性，跟医院的发展水平和医生的成长都息息相关。
具体的问题包括：•医院是否严格参照国家的治疗方案，或根据特殊疾病制定治疗方案？•医生在执行治疗方案过程中是否会遇到困难或问题？•治疗方案执行的效果如何，是否满足患者需求？技术创新随着时代的发展，医疗科技也在日新月异地变化着。
因此，除了以上几项内容，我们还需要了解医疗团队是否在医疗技术方面有创新并愿意分享。
全心全意地为患者服务，不断用新的科技推动医疗事业向前发展。
具体的问题包括：•国际医学最新技术在医院中是否得以推广和应用？•医生是否会在学术峰会上向学术界发布相关技术研究成果？•医疗团队对医疗技术创新的态度和看法是怎样的？等级医院评审医疗组的访谈重点，主要包括医疗设备、医疗水平、治疗方案和技术创新。
《中医院等级医院护士访谈内容～～》
6.3.3护士能提供具有中医药 现场考核2名护士。 特色的康复和健康指导 2.1.4使用“腕带”作为识别 抽查2名患者 患者身份标识。 2.3.1熟悉危急值”管理制度 访谈医师、护士、医技 和工作流程 生儿、手术患者、意识不清、语言交流障 各临床护士 碍等患者使用腕带 （2）和医务科联系 说明：（1）“危急值”管理制度与工作流程（和医务科 各临床护士 联系） （2）护士熟悉制度与工作流程 说明：（1）压疮诊疗及护理规范（和医务科联系） （2）护士熟悉压疮诊疗及护理规范 说明：（1）分级护理岗位职责 （2）护士知道本岗位的职责 说明：（1）分级护理内容 （2）护士掌握分级护理内容
说明：（1）整体护理实施方案 （2）护士掌握相关知识，对病人实施相应的护理
各临床护士
5.4.4有危重患者护理常规， 查看1名危重患者护理情况说明：（1）危重患者护理常规 护理措施到位，安全措施有效， （2）护士能对患才进行到位的护理，记录要规范 记录规范。 5.4.5护士掌握基本护理技术 现场考核2名护士，每人 （如静脉输液、口腔护理、测 考核1项记录 量血压、吸氧等） 说明：（1）静脉、输液、口腔护理、测量血压等基本 护理技术操作
各临床护士
各护士
注；请各负责人根据《实施细则》要求核对下发的“访谈/现场考核表”中内容（如胡遗漏，请添加），并落实汇总表中各项现场访谈及考 核人员
各科护士长 各临床护士
6.3.2护士掌握中医护理技术 现场考核2名护士（含护 操作 1名护士长）
说明：（1）护士掌握下发的8项中医护理技术操作 （2）护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分 ≥95分 说明：（1）完整的中医药特色的康复和健康指导 （2）护士掌握中医药特色的康复和健康指导
各科护士长 各临床护士
医院评审访谈要求（合集5篇）
医院评审访谈要求（合集5篇）第一篇：医院评审访谈要求附件2 二级医院复审督查访谈提纲一、访谈对象1.与患者访谈。
每次抽查5名住院患者，详细询问服务告知是否具体，三级查房是否履行，医患沟通是否到位，医务人员是否有不规范诊疗行为，是否有索要红包、索要宴请等违规行为。
2.与科主任、护士长访谈。
围绕等级医院评审标准中要求掌握的具体内容开展访谈，包括科室发展规划与计划、院科两级目标、岗位职责、科室质量与安全控制、行业规范要求及科室现场管理评价等方面。
3.与医护人员访谈。
分别访谈高、中、初级医护人员，重点询问医院精神、患者的权利与医务、“三好一满意”、各级人员岗位职责、三基知识、核心制度掌握、科室管理目标要求、应急处置流程要点以及满意度调查等方面。
二、访谈参考内容（一）统一要求掌握：1.我院的核心价值观、院训、医院使命、愿景、办院理念、质量理念、服务理念是什么？2.医院发展目标是什么？3.我院院徽的内涵是什么？4.卫生部八不准规定是什么？5.“三好一满意”是什么？6.“三条禁令”指的是什么？7.患者的权利和义务是什么？（二）临床访谈：访谈科主任： 1.询问科主任岗位职责 2.询问科室发展规划与计划3.询问科室年度目标任务（学科建设、人才培养、科学研究、技术提升、医德医风等方面）4.询问科主任自身建设要求5.询问科室质量控制与安全控制的措施（从不良事件处置、医患纠纷处置、核心制度的保证落实等方面询问）6.熟悉相关法律法规与病人合法权益7.询问是否熟悉病区疑难、危重症患者的病情访谈医师1.询问各级医师岗位职责2.知晓临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程3.询问危急值处置流程4.询问不良事件报告流程5.询问传染病上报流程6.询问住院患者发生坠床的应急处置流程7.熟练掌握手卫生各项操作规范8.熟练掌握本科室诊疗常规、技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗规定等9.熟练掌握核心制度（随意挑选一项询问）10.熟练掌握基本技能（随意挑选一项考察）11.询问是否掌握床位患者的病情（随意挑选一名治疗患者）（三）护理访谈访谈病区护士长：1.知晓部门规划、计划的主要内容；护士长以上管理者知晓规划与年度计划，时间进度完成情况。
二甲评审护理方面访谈内容
二甲评审护理方面访谈内容护理方面的评审是保障患者安全和提高医疗质量的重要环节。
在这个访谈中，我们将重点讨论护理方面评审的意义、方法以及对患者和护士的影响等方面。
1.护理方面评审的意义护理方面评审是评估和审查护理工作的过程，旨在发现问题并提供改进措施，以确保患者获得安全、有效的护理。
评审的意义在于促进护理质量的提升，提高患者满意度，减少医疗事故和差错，并为改进护理流程和培训护士提供依据。
2.护理方面评审的方法护理方面评审可采用定性和定量的方法。
定性评审可以通过个案分析、访谈、观察和文献研究等方式来识别护理问题和改进机会。
定量评审可以使用护理指标和统计数据来评估护理绩效，如病房满意度调查、感染发生率、跌倒率等。
此外，还可以借助专业机构的指南和标准来进行评估，如护理质量评估模型（Nursing Quality Assessment Model）。
3.护理方面评审的对象和范围护理方面评审的对象主要是护理团队和护理工作，包括护士的专业素质、沟通技巧、信息记录、风险评估、利用护理设备和资源的能力等。
评审的范围涉及到整个护理过程，从护理计划的制定、执行到评估和调整等。
4.护理方面评审对患者的影响护理方面评审对患者有积极的影响。
首先，评审可以发现护理工作中存在的问题，及时采取改进措施，提高护理质量，从而提高患者的安全性和满意度。
其次，评审可以促进护士的专业发展，提升他们的技能和水平，为患者提供更好的护理服务。
5.护理方面评审对护士的影响护理方面评审对护士也有正面影响。
评审可以发现护理工作中的问题，帮助护士发现自身的不足和改进空间，提高自身的职业水平和护理质量。
评审还可以为护士提供专业培训和研究的方向，激发护士们的工作热情和学习动力。
在护理方面评审中，要注重尊重护士的专业知识和经验，建立良好的沟通和协作机制，充分发挥护士的主观能动性和创造性。
同时，评审过程中要完善监督和惩罚机制，确保评审的公正性和科学性，形成持续改进的动力。
二甲评审护士应知晓的内容
二甲评审护士应知晓的内容第一篇：二甲评审护士应知晓的内容二甲评审护士应知晓的内容一，护士应知晓的内容（1）医师下达口头医嘱时，护士该怎么做？口头医嘱包括药物和各种诊疗医嘱，特别注意诊疗医嘱，如导尿、抽血等所有医生下达的指令。
护士记录口头医嘱复读或复述，第二人核对后方可执行（2）输血查对流程？ 1）抽血交叉床边核对流程确定输血后，护士执输血申请单和贴好标签的使馆，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病史/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。
取血：白天有本科室护士取，晚间如无副班，叫ICU护士取2）送血护士和病房护士的核对流程A双人办公室核对血袋、送血单、血交叉配血报告单上姓名、性别、年龄、病案号、血型、血量；查看血交叉配血报告结果；血的质量、血袋有无破损。
B在送血单上签名3）病房护士办公室双人核对流程双人核对血交叉配血报告单、血型化验单、血袋上的姓名、床号、性别、年龄、病案号、学号、有效期、血型、血量；查看血交叉配血报告结果；血的质量、血袋有无破损。
4）病房护士床边双人核对流程A询问病人姓名；用病历首页和腕带核对病人身份信息；询问病人血型B双人在治疗车上核对病历首页、执行单/变更单、血交叉配血报告单、血型化验单、血袋上的姓名、性别、年龄、病案号、血型、血量、血袋号 C查看血交叉配血报告结果 D血袋质量、血袋有无破损E核对血袋和病人腕带上的姓名、病案号并再次与病人确认身份和血型 F用输血器输血G双人在血袋、执行单/变更单/PDA、电子医嘱上、交叉配血报告单上双签名； H每袋血都需要执行床边双人核对流程（3）交接班的内容？1）住院病人总人数，出入院，转科（院），手术、死亡人数，新入院病人、危重病人、抢救病人、大手术前后或者有特殊处置病人的病情变化及病人情绪变化等。
2）病人诊断、手术名称、病情、特殊用药、护理要点及观察要点3）执行医嘱、各种治疗检查结果及标本采集，对未完成的工作需向接班护士交待清楚4）储备药、毒/麻药品及抢救物品、器械、仪器等数量及其性能5）交接班者共同巡视检查病房，要求达到清洁、整齐、安静、安全、舒适。
二甲评审访谈内容
访谈内容第一部分1、A熟悉医院关于发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的奖励和考核制度。
峰峰矿区中医院科室综合考核方案(表内有中医药特色优势指标)，峰峰矿区中医院绩效工资考核方案（方案中有中医药特色优势指标）。
（办、医）B访谈基层指导科及负责人，峰峰矿区中医院对口支援卫生院、卫生室、服务站的技术指导，制度及学习培训资料。
C峰峰矿区中医院中医药适用技术推广工作及资料（课件、签到、人员交流等）（办医）。
2、峰峰矿区中医院关于选拔学科带头人和继承人的激励机制，组织实施。
（办医）3、A三级医师专科继续教育资料（临；副、主、医）B临床医师掌握本科中医诊疗方案(临；科主任、两名医师每人一个共三个优势病种)C临床医师掌握本科常见病种临床路径（临；医）4、A专科医师掌握专科中医诊疗方案(临；科主任、两名医师每人一个共三个优势病种)B专科医师掌握本科特色操作技术3个以上特色疗法操作技术（临；两名医师）C专科医师掌握常用方剂100首（1名医师）5、中药饮片处方调剂制度，中药饮片处方操作规范（临。
药房、医师）6、A各科护士掌握中医护理常规、各科护士掌握中医护理操作技术(临；长、护)B为患者提供康复和健康指导（患者）7、熟悉员工言语仪表规范（导医、收费、门诊）第二部分1、A访谈管理应急工作的职责，内容。
和流程。
（主管、科长、总值班）B应急培训和演练（3名医务人员）2、A熟悉医师手术工作流程，峰峰矿区中医院手术部位识别标识制度（2名手术医师）B熟悉危急值的相关内容（医师、护士、医技）C熟悉医院关于建立主动报告医疗安全（不良）的工作制度，报告医疗安全事件的工作流程（两名医师）D熟悉医院关于压疮风险评估和报告工作制度，医院压疮诊疗规范，医院压疮护理规范（2名护士）3、A熟悉岗位职责和操作规范（影像科医师）B熟悉防护措施和规范(感染性疾病科2名医师)C输血适应症（医务人员1名）D应急用血预案，部门职责（2名相关人员）E输血采集和查对（医务人员2名）F手卫生知识和操作（医务人员2名）G医院感染防控知识（院感科2人）4、知晓急救药品的管理和使用的制度和补充流程（急诊、临床、手术室、主任和护士长）5、A知晓分级管理及岗位职责（2名护士）B知晓分级护理内容（2名护士）C掌握整体护理内容和操作（3名护士）D掌握护理基本技术如静脉、口腔、血压（2名护士） 6、医院信息化管理和落实情况（相关人员）。
医院二甲评审现场访谈内容
医院二甲评审现场访谈内容（药学部分）一、临床药学1、（1）对于科内人员不足，是否有改善？答：每年都会向医院打报告招聘药学人员，近三年来的共招聘四名药学人员。
（2）你们医院是否有协定处方？答：我们医院没有协定处方。
（3）输液操作规程与护理部的一致不？答：基本一致，护理部是参考药剂科的输液操作规程制定的。
（4）操作规程不够精细答：好的，我们会根据法律法规，结合医院的实际情况对操作规程进行修订。
（5）是否有麻黄碱的的管理制度？答：麻黄碱列入麻精药品的管理。
（6）易制毒化学药品管理制度应该不能和麻醉药品管理制度混在一起答：好的，我们会根据管理要求制定易制毒药品的管理制度。
（7）有职能部门督查药剂科的工作吗？答：有的，比如是医务科，每月督查药剂科平时的工作。
2、（1）医院有细菌耐药预警的吗？答：有的，每个季度都有一期细菌简报下发到科室，电子版会放在医院感染管理科的共享，可以查阅到医院每季度细菌的耐药情况。
（2）对紧急情况药品征集有预案吗？答：有的，我们对紧急情况药品征集制定了《重大突发事件大规模调集药品保障方案》（3）你们与医药公司签订了突发事件急救药品供应协议吗？答：我们已经和国药控股药业和柳州医药签订了突发事件急救药品供应协议3、药品不良反应在病程中有记录吗？答：有的，我们上报药品不良反应前都查看相应的病程记录4、对激素药品和血液制品有点评吗答：有的，每个季度会随机抽取使用激素药品和血液制品病历各5 份进行点评。
二、药库人员1、（1）麻醉药品怎样管理？答：麻醉药品入库双人核对，清点到最小包装单位；五专管理（专人负责、专用处方、专柜加锁、专用账册、专册登记）；有摄像头、铁门、铁窗、报警的安全保障措施；基数管理、批号追踪管理。
（2）对冰箱的温度有登记吗？答：有的，我们每天早上9 点，下午3 点都对冰箱的温度检查和登记2、（1）药事突发事件应急有几个小组，你属于哪个小组？答：有三个小组，我属于药品供应组。
（2）怎样保障医院的急救药品供应？答：每月都对急救药品进行检查，每种急救药品的标签都有一个基数，低于基数会及时采购。
医院护理评审访谈内容
医院评审访谈护理部、护士长的内容1、护理管理目标，岗位职责的知晓，知晓率100%。
2、三级护理管理岗位职责履行情况及护理工作效果评价。
3、知晓部门规划、计划的主要内容，知晓规划、年度计划的时间进度完成情况。
4、紧急护理人力资源调配的情况。
5、护士长弹性排班情况，如何做到分层级管理，如何做到能级对应？6、护士分级管理持续改进机制和方法，评估其合理性、有效性。
7、护理人力资源配置比例？8、目前的护理工作模式。
9、各级护士岗位培训的制度、培训内容、准入标准、考核记录等。
10、科室绩效考核方案，是否体现多劳多得，优质优酬，是否向风险高、工作量大、临床一线倾斜。
11、护士的离职率情况。
医院评审访谈护士的内容1、知晓本部门、本岗位的职责、资质和履职要求。
2、知晓护理目标及临床护理质量控制的相关标准，科室细化的质量标准。
3、不良事件报告处置流程。
科内近期不良事件发生的情况及相应的整改措施及整改情况。
4、优质护理目标及内涵。
5、危重患者护理常规、技术规范、工作流程、应急预案、风险评估、安全护理措施和制度。
6、保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度及流程的主要内容。
7、本专科疾病特点的心理与健康指导，出院指导，健康促进等主要内容。
8、重点环节应急管理制度，重点环节包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理应急预案，院内紧急意外事件的护理工作应急预案和处理流程。
9、熟练掌握常用基础护理技术操作及专科护理技术操作。
10、熟练掌握护理并发症的预防措施及处理流程。
11、熟知护理核心制度（查对制度、分级护理制度、值班、交接班制度，安全输血制度、危重病人抢救制度等）12、责任护士对病人病情、治疗、护理情况的了解。
13、科室一级质控是如何落实的。
二甲评审第四章现场访谈和知晓内容
二甲评审第四章现场访谈和知晓内容等级医院评审现场考核和提问的相关内容1.医院质量管理体系的组成、职责、工作流程和活动记录。
各质量管理委员会、质量管理部、部门质量管理小组负责其工作职责。
采访学院领导和部门负责人。
2.采访本部门负责人，了解其对本部门质量管理办法和质量控制工作的执行情况。
3.就质量管理工具的应用采访部门主管。
4、访谈各委员会主任委员，了解其对工作职责熟悉程度。
5.医院质量安全管理应体现“三个完整”（全员、全员、全过程）的特点。
采访医院重点学科负责人，了解知晓率，6、访谈5个重点科室和关键环节（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房、危急重、围手术期、输血与药物管理、有创诊疗操作等）医务人员对岗位职责、质量管理标准的知晓情况。
7、现场抽考5名医务人员，了解其对核心制度的知晓。
8、各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
对5个专业医护人员的进行考核。
9、现场随机抽考30名(医疗、医技、护理各10名)医务人员“三基”理论考试，参考人员成绩必须80分以上；抽5名（医疗2名、护理2名、医技1名）医务人员进行心肺复苏技能考核（医院花名册中随机抽考人员为45岁以下一线医务人员）。
10.现场抽样调查了五名医务人员，以了解他们对患者安全目标的意识。
11.随机采访了五名医务人员，以了解是否有一个安全的氛围让每个人都可以参与医院。
12.采访5名经理对质量管理工具的掌握情况。
13、医院领导与职能部门能将pdca质量管理工具运用于日常质量管理中。
访谈业务主任、5个职能部门负责人。
14、医疗技术管理要求，抽查管理人员2名、医务人员2名进行访谈。
15、医疗技术风险相关预案和处置流程知晓。
访谈2名管理人员、2名医务人员，理解他们的意识。
16、实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权管理制度和审批程序。
抽查3-5名相关人员进行面试；17、相关职能部门与科室主任知晓临床路径相关内容并执行。
二级医院评审护理部访谈要点
二级医院评审护理部访谈要点一、问主任：1.全院护理人员的配置，一线临床护士比例是多少？2.如何进行目标管理？质控是如何进行的？3.如何实行护士绩效管理？护士绩效分配与评优、晋级挂钩吗？4.全院是如何开展优质护理的？开展的比例是多少？有优质护理检查标准码？有持续改进效果评价吗？5.如何实行护士分层管理？压疮有质控吗？6.身份识别制度有修订吗？7.人事科有聘用护士管理的相关制度？8.跌倒不良事件是如何进行整改的？有成效吗？9.危重患者风险评估怎么执行的？10.有院长领导下的护理组织管理体系吗？护理实行三级管理吗？对两个护理部主任有考核吗？11.有聘用护士薪酬满意度调查吗？调查结果怎么样？多久进行一次护理业务查房？是全院性的吗？二、1.问护士:聘用护士有什么保险项目？2.问人事科主任：聘用护士医院办了哪些保险？聘用护士与在职的是同工同酬吗？其他待遇也一样吗？进医院的时候有什么准入制度？招护士在网上发布消息吗？离职率多少？3.查10份终末病历。
4.问主任：护理部有培训预算资金吗？问副主任：健康教育方式有哪些？三、随访办1.问随访办主任：查看随访办公室资料（制度），这是修订的制度吗？2.你是如何进行监管？都是你汇总的吗？随访打了电话（是事实吗？每一个都随访？）3.虽然是你监管，但是还是医生做的吧？第二次随访问一些什么？完成资料好完成，但是是不是都能打通呢？4.查看随访记录本（还会做第三次回访吗？）什么情况的会做？5.新生儿绘制的表格跟其他科室是一样的吗？6.随访办有几个工作人员？7.查看随访统计表总结有什么问题？对有问题的如何体现？满意度是怎么计算的？ 8.查看随访质控本。
四、培训中心问主任：操作标准都是你制定的吗？常见有哪几项技能操作？护士操作时洗手次数多，加了输氧巡视这一程序，会不会超时？护士要练习操作示教室钥匙怎么管理？室内物品、环境卫生怎么管理？2.考核戈静护士：现场操作心肺复苏，问指定了病人做心肺复苏要戴口罩、洗手吗？建议：病人未接氧气储氧袋一直都在上面不合适，复苏完毕最后体位头要偏向一侧。
三级二级中医院评审访谈资料汇总及答案提纲
现场访谈参考资料1.医院发挥中医特色优势和提高临床诊疗的鼓励和考核制度有哪些内容？（1.3.1）访谈有关人员答：1《2007年关于发挥中医特色工作的实施意见》（1提高门诊病房中药饮片使用率；2.加强中医特色专病门诊；强化西学中、中医师承、中医科研工作；制订中医诊疗常规；提高病历书写水平；加强中医护理）2.《2007年保持发挥中医特色专项考核细则（第一阶段）的通知》按照人员和科室类别人员组成以中医师为主，中医优势病种明显；人员组成以中医师为主，中医优势病种不明显；人员组成以西医师为主，中医优势病种明显；人员组成以西医师为主，中医优势病种不明显四类从中药饮片使用情况；中医药特色门诊与优势病种；中医诊疗常规；人员培训；中医病历；院内制剂；中医护理；中医特色进行考核和奖励。
3.《2009年保持发挥中医特色专项考核细则（第二阶段）的通知》从门诊中药饮片使用率、病区手术科室中药饮片使用率、病区非手术科室中药饮片使用率、优势病种中医治疗率、围术期中医药参与率、急诊中医药参与使用率、辨证使用中成药、中药饮片使用情况、西学中培训率、名老中医师承、中医“三基”考核、中医病历书写方面、院内制剂、中医护理常规与操作、辨证施护并有记录、中医特色诊疗技术综合应用情况、中药药学服务等4.《2012年关于调整保持发挥中医特色专项考核细则的通知》内容同第二阶段，指标有调整。
2.科室综合考核目标中发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标有哪些？（1.3.2）访谈有关人员答：病历书写体现中医特色，相关查房和讨论有中医内容；优势病种中医治疗率；门诊病区中药饮片使用率；辩证使用中成药；围手术期中医药参与率；中医特色诊疗技术；优势病种诊疗方案；临床路径；中医科研围绕优势病种。
3.医院如何实施绩效工资管理？发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果如何体现在科室分配方案中？（1.3.3）访谈有关人员。
答：1.绩效分配体现按劳分配、效率优先、兼顾公平的原则；坚持综合目标绩效考核原则；坚持总量控制、量入为出和向一线倾斜，向高技术含量、高风险程度、高劳动强度倾斜，质量、数量、效率、效益综合考虑的原则；坚持成本核算，加强科室管理，降本增效。
二级中医医院评审访淡内容
管理组1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。
（访谈有关人员）（1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。
（访谈有关人员）1.4.2医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。
（访谈基层指导科负责人）相关人员不熟悉基层指导工作。
1.4.3开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。
（访谈有关人员）开展中医适宜技术推广工作、开展人员交流）1.4.4 按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加国家中医药管理局组织召开的视频会议、交流与培训等工作。
（抽查2名相关人员培训内容知晓情况）（知晓国家视频会议、交流与培训内容）2.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。
选拔和激励机制（访谈相关人员）2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。
（现场考核3名非中医类别执业医师）7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
现场考核3名中医类别执业医师（医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维，诊疗行为规范，诊疗行为体现中医药理论和技术方法的运用）7.3.2医院员工言语仪表规范。
现场考核3名员工（窗口服务人员、医技人员，门诊服务台人员各1名）。
医院员工言语仪表规范1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。
知晓相关职责1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。
相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。
（访谈3名医务人员）2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记，对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
二甲评审现场可能访谈的103个问题
二甲评审现场可能访谈的内容第一章医院功能任务1. 医院的宗旨、院训、核心价值体现了哪些理念？医院文化怎样体现这种理念？2、你的工作职责？3. 临床路径与单病种质量控制的规定、意义4.不同层级的医师对优先使用国家基本药物制度知晓程度5.健康教育内容、健康促进措施、健康咨询方式、吸烟的危害6.突发事件医疗救援→功能、任务╱预案中止与启动╱人员组成职责分工7. 开展灾害脆弱性分析╱本单位分析报告8.员工都应知晓停电时的对策与程序〔停电预案,要有培训〕9.继续医学教育工作制度╱规范╱管理10.二级医院"对口支援"〔负责人,受援人员方案╱计划掌握情况〕→应熟悉方案内容第二章医院服务11、名词释义：1"出院复诊预约"→指当日办理出院的病人对出院后需定期复查进行预约挂号.12.、有哪些缩短患者等候时间的措施? →门诊工作人员13、高峰时段通过何种方法解决病人就诊的问题？14、对急危重症患者优先处置的相关流程和措施15.突发事件〔停电,水,火情,计算机故障,病人摔倒,突发病情〕处理流程16.急诊、急救转接服务相关规定〔急诊与科室5名医护、医技人员〕17.绿色通道与危重病人服务流程〔5名医护、医技、药剂与急诊人员〕18.熟悉重点病种急诊服务流程╱相关规定〔各科室1名医护人员〕19.一名医生做一项心肺复苏操作.20.3名医护人员是否知晓危重患者入院手续办理过程.21.临床3名医护人员1、如何在病人╱转诊或转科前做好哪些任务？2、如何把握适宜的时机？22. 临床医护人员1、转诊╱转科时如何告知病人或家属？2、转科制度╱流程23.临床5名医护人员对出院患者健康教育,出院时告知的内容与注意事项24.对基本医保政策与医院内部管理制度的知晓程度.25.名词："患者合法权益"→患者的平等医疗权,患者的知情同意权,患者的决定、选择权,患者的隐私权、##权,患者的诉讼权26.临床5名医护人员,熟悉医院保障患者合法权益的制度与授权委托规定.27.访谈：患者与家属----合法权益的知情、理解情况28.6询问在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施的相关规定.29. 1、医务人员〕维护和尊重患者合法权益制度和规定2、2名职能部门负责人：医院有关满足患者合理的特殊需求的措施30. 1、名词：投诉→对医疗服务不满意或可疑医疗伤害提出的相关诉求医疗纠纷→医患双方对诊疗过程或诊疗结果产生异议2、访谈：投诉管理制度、医疗纠纷处理制度与流程→科室负责人与主管部门,体现投诉全过程31.访谈：负责人---创建"平安医院"9点要求主要内容知晓率.第三章患者安全32、1、5名医护人员→患者身份识别〔标识〕制度规定2、门诊与住院患者→医护人员实施诊治时是否陈述患者〔你〕的名字？33. 1、至少5名医护、药剂师→有关开具医嘱和澄清有疑问医嘱流程的规定.2、至少3名医护人员：紧急情况下口头医嘱管理规定与流程34. 1、危急值〔定义〕：是指这种检查结果出现时,患者可能正处于生命危险的边缘状态或疾病有重要的变化,需要临床医护人员紧急采取与时,有效的治疗措施,否则,可能失去最佳的抢救机会,甚至出现严重后果.所以将表示可能危与生命的试验数值称为危急值.2、访谈：危急值报告发出与接获科室〔相关科室各2人〕→相关制度和流程危急值管理项目表35. 访谈：手术科室〔至少6名医护人员〕→手术部位标识制度与流程实地查看：3位手术患者手术部位标识36. 访谈：手术科室医护各3人、麻醉师各2人→手术"三步安全核查"实地查看：手术安全核查表,手术风险评估与相关记录等37. 1、名词：手卫生→医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称.手卫生设施→用于洗手与消毒的设施.包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等.手卫生依从性→监测五点：接触患者前后,接触患者周围环境,如：床单位后,接触患者血液、体液等后,无菌操作前应该进行而未进行手卫生的比例2、现场查看：至少6名医院职工〔医护、医技、后勤、行政管理等〕→手卫生〔6步洗手法〕38、访谈：医生、护士、医技和药剂人员至少各2人▬麻醉、精神、放射、医疗用毒性药品使用管理制度和程序39、访谈：门急诊、医生、护士与药师各3名▬处方或用药医嘱转抄、执行核对制度与程序抽查考核：药物配伍禁忌40、访谈：至少4名病区医护人员→患者风险评估〔跌倒、坠床、压疮等〕相关制度与防范处置程序〔名词：1、高危患者2、住院患者风险评估3、压疮〕41、访谈：医护、医技、行政、后勤等各2人→医疗安全〔不良〕事件报告制度与流程.﹝名词：医疗安全〔不良〕事件﹞42、访谈：职能部门、科室主任╱护士等各2名→重大不安全事件原因分析43、1、抽查考核：〔至少5名医护人员〕→患者患者参与医疗安全关于医务人员履行告知,引导患者参与医疗安全活动责任与义务针对患者病情向患者与其亲属提供相应的健康教育,并提出供选择的诊疗方案→主动邀请患者参与医疗安全活动2、访谈：门诊、住院患者与其亲属各2名---患者参与医疗活动知晓内容第四章医疗质量安全管理与持续改进44、访谈：1、3个科室主任→科室质量与安全管理重点,措施与改进成效2、各级各类人员岗位职责45、访谈：科主任→医院医疗质量管理与持续改进考核方案内容,科室突出问题,如何反馈与改进46、抽查：参加2个科室早交班了解交班制度、疑难、死亡讨论、术前讨论等核心制度落实情况访谈：2~4个医疗管理制度〔履盖本院医疗全过程〕47、访谈：任一员工→主要风险制定的相应制度,流程,预案或规范48、访谈：1、医、护、员工与管理人员→"患者安全目标"相关内容,要求知晓率100％2、5名员工：考核员工的患者安全服务意识49、访谈：科主任→应用质量管理技能开展质量管理与改进活动〔PDCA方法〕50、访谈：5名医务人员→了解对医疗技术管理要求的知晓情况,了解医疗技术审批,管理流程51、访谈：5名管理与医务人员→1、医疗技术风险处置与损害处置预案和流程2、临床科研项目开展管理制度与审批程序52、访谈：手术、介入、麻醉、腔镜等高风险技术操作科室工作人员----对本部门、本岗位的管理要求53、访谈：5名医务人员对临床路径管理知晓情况,上报规定与流程,是否专人负责上报流程？54、访谈：5名医生使用激素类药物与血液制剂的程序或规范55、访谈：1、出院病人健康指导和随访指导制度、流程〔包括服药指导、营养指导、康复训练、注意事项、预约诊疗等〕2、5名出院患者,了解医师是否出院指导56、访谈：1、4个科室负责人与2名医师→缩短平均住院日的具体措施与要求2、住院时间超过30天的患者管理规定57、访谈：糖尿病人╱肾脏病人等的膳食指导〔医护人员与病人〕手术管理相关内容58、访谈：5名手术科室医师→①手术分级管理与具体方案②手术授权制度与流程③重大手术审批制度与流程④手术记录与术后首次记录完成的时限要求实地查看：5份当天手术病历→查手术方案、安全核查、医师资质、授权、知情权等.59、访谈：2名术后患者,是否了解医师谈话内容61、访谈：急诊、手术科室与麻醉医师：急诊手术管理制度与流程62、访谈：手术科室医生5名→预防性╱围手术期抗菌药物管理制度63、访谈：手术室科室、病理科各1人→了解手术后标本的病理学检查流程64、访谈：手术科室主任3名→是否掌握本科室的术后常见并发症与预防措施.65、访谈：1、3个科室质控小组成员――工作职责,工作计划,手术质量评价.2、3个手术科室主任――是否将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室质量考核的重点内容3、3名手术医生――了解医院或科室对并发症的教育与培训情况.4、4―5个手术科室主任―是否定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势,并采取针对性措施.5、3个手术科室主任――了解"非计划再次手术"的管理与流程／控制措施.6、手术室护士与病理科接受人员：标本离体时应如何处理？交接流程？麻醉管理相关内容：66 访谈：1、3名不同资格麻醉师对麻醉知识技能培训与分级授权管理的知晓度.2、2名麻醉医师和手术室护士对个人职责的知晓度.67 实地访视：1、某个麻醉师的培训记录,授权证明,评价记录与再授权.麻醉师的心肺复苏高级教程培训证明2、手术室手术开台过程、麻醉前各项准备／手术室护士与麻醉医师数量／护士长、麻醉主任##书.访谈：1、不同资格麻醉师：麻醉管理制度→知情同意／核查的内容2、5位患者：对麻醉知情同意与选择事宜的理解68 访谈：3名麻醉医师1、麻醉意外与并发症处理规范与流程.2、麻醉效果评定的规范与流程.实地访视1、麻醉意外预防的药物和设备准备情况2、复苏室69 访谈:1、镇痛治疗规范与流程.2、手术用血相关制度与流程,与临床与输血科沟通机制3、相关制度的培训与考核抽查：10份手术中用血病历传染病管理相关内容：70、访谈：门、病房医生各2名1、传染病疫情报告制度与流程. 2、分级防护规定与措施3、职业暴露应急预案和处置流程71、访谈：4个科室各1名医生、1名护士、1名保洁员――医疗废物分类和处理、注意事项实地查看：1、传染病网络直报系统〔门诊部〕2、抽查：内、儿、感染、急诊、门诊日志和出入院登记的传染病30例,与网络直报系统核对,报告率为100%72、访谈：2名医护人员对传染病知识、上报、处理与职业防护知晓情况.抽查：5名医护人员考核传染病防治知识与技能、传染病处置流程中医管理相关内容：73：1、中医科医务人员2名：中医科工作制度／高位职责／诊疗规范／质控工作本院中医特色病种、方案、相关专利等.2、中医门诊和病房护理人员：中医护理常规和操作流程给,体现中医特色3、中药房工作人员：中药质量管理相关制度／不良反应监测／煎药室工作〔有无外包业务〕药事管理相关内容：74、抽查3-5个科室或病区：备用药品是否专人管理,高危药品警示标识75、访谈：医、护、药师各一名：①特殊药品的三项,"五专"管理制度.②"特殊药品"的应急预案.76、访谈：急诊、手术室与2个科室负责人:急救等备用药品管理和使用制度,具体执行情况,管理措施77、访谈：医生、护士各1名→有需要召回的药品品种,是否知晓处置流程〔如立即停用,与药剂科联系等〕78、访谈：1、护士对患者用药过程中的反应如何记录并与医师沟通？2、护士用药前有无知情告知,给药时是否按时发药并说明用法？79、访谈：门诊、病房药师"四查十对"执行情况80、访谈：门诊病人3名→发药后是否有用药指导与注意事项81访谈：5名医师―抗菌药物分级管理与临床应用管理制度〔并追踪内、外、妇、儿各1名病人的抗生素使用情况〕82访谈：2名医师、2名药师、医务科／药剂科负责人各1名―抗菌药物处方权与调剂资格管理制度授权程序输血管理相关知识：83访谈：输血科1人、医生、护士各3人①输血相关法律、法规、制度与流程②输血不良反应处理规范／流程③应急用血预案〔院总值班与相关负责人〕④用血与输血管理流程⑤采集血标本的流程⑥输血适应症〔合理用血〕84个案追踪：5份输血病例病案管理相关内容：85、访谈：1、门诊、急诊、住院医生各1名,有关规范书写病历的知识2、病案室与医护人员：住院病历复印管理与病案借阅管理规定3、临床医师各3名：《病历书写基本规范》主要内容〔三基培训〕4、医护人员3名："住院病历首页"各项信息〔医院相关制度规定〕第五章护理管理与持续改进〔护理管理中需医疗参与部分〕86、访谈：2名两名病人家属,2名医生对优质护理工作满意情况——医患对优质护理工作的满意度,取得成效的实例87.访谈：3名医生――观摩／模拟4个护理级别病例护理操作考核提供病例的护理级别,确定：①医院分级护理制度②护士掌握分级护理的内容③患者的护理级别与病情是否相符第六章医院管理88、访视：院内有无吸烟现象,有无控烟员.要求：各科室在检查期间,对于非吸烟区,制止一切职工和病人的吸烟现象,控烟员佩戴袖章.89、访谈：随机访谈医院的领导、中层干部、科室主任或普通工作人员,医院内是否存在对外出租、承包科室或院中院？答：不存在对外出租、承包科室、院中院现象.90、访谈：随机抽取5位职工,询问医院法律法规培训的内容？培训存在哪些问题？这种频率的培训是否能收到效果？答：培训效果比较好,并且在培训后还会有相应的考试,强化了医院职工对法律法规的掌握.91、抽查考核5名员工进行法律法规知识考试.要求：全院职工熟练掌握各种法律法规内容.92、访谈：5名医务人员、高年资医师、行政后勤、院总值班人员,对一年来"三重一大"的典型事件的知晓情况？答：三重一大：重大决定、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用.我院近期"三重一大"项目是：〔1〕新病房大楼的建设；〔2〕院级领导任职；〔3〕2012年医院工作计划；〔4〕医院发展规划.93、访谈：医院与科室领导,运用哪些质量改进方法与质量管理技术工具对管理工作进行有效改进,列举一些典型的事例.答、PDCA循环管理方法.PDCA的中文含义为：计划〔Plan〕——实施〔Do〕——检查〔Check〕——行动〔Act〕.常用的质量管理工具有：鱼骨图、排列图、检查表、散点图、控制图、分层法.事例：比如医德医风考核、行政查房等.94、访谈：随机抽查5个科室主任和员工,在医院远期和中长期规划制定中他们做了哪些工作〔参与情况〕？医院的规划目标和本科室工作计划的主要目标任务是什么？95、访谈：医务人员了解医德医风建设中医院都实施了哪些考评工作？对工作的意见和建议？96、访谈：5名员工关于医院文化内涵和价值趋向内容,要求知晓率超过90%.97、访谈：随机抽查医院职工、患者、家属等社会人员,了解医院在该地区行风评价情况,行风方面排名情况？98、访谈：3个科室医务人员,熟悉消防安全常识,掌握基本消防安全技能,知晓报警、初起火灾的扑救方法,会使用灭火器,能自救互救和逃生,按照预案疏散病人.99、访谈：临床、医技使用部门与医学装备管理部门人员5名,是否知道医学装备临床使用安全监测与报告制度？上报的程序知晓情况？100、访谈：放射性设备工作人员和医学装备管理部门人员对放射防护要求和措施.是否知道定期监测制度,多长时间监测？监测不合格时有哪些改进措施？101、访谈：急救类和生命支持类设备使用科室医务人员的装备应急管理与替代程序是什么？102、访谈：随机访谈10名患者,询问其是否知道医院有信息公开的制度,和对信息公开满意程度情况.103、访谈：各部门人员5名,对医院绩效工资分配方案是否满意？有哪些建议？答：对于医院的绩效工资方案,我个人感觉比较满意.建议医院继续加大改革力度,提高员工个人收入.。
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手术中的预防控制措施
• 3．尽量采取加温措施，保持病人正常体温 200 名结肠直肠手术患者
– 对照组- 常规术中加温护理 (保持34.70C的平均温度直到送入PACU) – 处理组- 积极加温 (平均温度为 36.60C)
结果
– 对照组- SSI： 19% (18/96) – 处理组 – SSI： 6% (6/104)
手术中的ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ防控制措施
• 1、需应用抗菌药物预防感染者，给药时机 最为关键 《广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理 应用管理规范》（试行） 围术期用药时间：术前30分钟~1小时 内或麻醉开始时使用一个剂量，手术超过3 小时，术中应追加一次。
手术中的预防控制措施
• 2．正确消毒手术部位的皮肤 用适当的杀菌剂消毒皮肤，切口皮肤消毒 是以切口为中心，以同心圆方式向周围扩 大。消毒区域应足够大以备延长切口、做 新切口或放置引流
什么是手卫生？
• 洗手：医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手， 去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的 过程。 • 卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉 搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 • 外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂 (皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或 者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。 使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。
手术中的预防控制措施
• 4．对糖尿病和血糖不稳定者应在围术期监 测并采取措施保持血糖稳定； • 5．减少手术室内空气中尘埃粒子和细菌浓 度，如控制手术室内人员数量、保持手术 室出入门关闭状态、减少人员出入、避免 不必要的走动和交谈； • 6．需引流的切口，首选闭式引流； • 7．尽量缩短手术持续时间。严格遵守手术 中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底 止血，切口的感染与失活组织多、残留有 异物、血块、死腔等关系密切；
暴露后处理
• 上报感控科 • 在感控科的指导下进行相关的预防用 药及追踪检查
主要内容
• • • • • 手术部位医院感染控制 手卫生 多重耐药菌医院感染管理 职业防护 医疗废物管理分类及处置
医疗废物的分类
• • • • • 感染性废物 病理性废物 损伤性废物 药物性废物 化学性废物
医院感染控制，你我共参与！
手术中的预防控制措施
• 8．感染性和非感染性病人应该在不同的手 术室内进行，如果选择同一手术室应该先非 感染性后感染性或在感染性病人手术后彻底 清洁消毒手术房间才可进行非感染病人手术； • 9．特殊感染病人（如气性坏疽等）手术安 置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔 离预防技术的规定，手术后彻底清洁消毒手 术房间； • 10．手术过程中手套意外破损应立即更换。
职业防护
• (二)标准预防的具体措施包括 • 1.接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被 其污染的物品时应戴手套； • 2.脱去手套后立即洗手； • 3.一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质 以及被其污染的物品后应当立即洗手； • 4.医护人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、 体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科 口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔 离衣或围裙； • 5.处理所有的锐器时应当特别注意安全，防止刺伤； • 6.对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消 毒措施。
检查方法
• （3）检查制度：包括科室医院感染预防与控 制、消毒隔离等。 • （4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂 配备及正确使用情况，病区监控医师、监控护 士配备及岗位职责履行情况，重点部位医院感 染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置 情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科 手术切口感染等预防控制措施落实情况等。
主要内容
• • • • • 手术部位医院感染控制 手卫生 多重耐药菌医院感染管理 职业防护 医疗废物管理分类及处置
职业防护
• 标准预防 • (一)标准预防的内容包括 • 1.所有的病人均被视为具有潜在感染性病人，即认 为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染 性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或 是否接触完整的皮肤粘膜、接触上述物质者，必须 采取防护措施； • 2.要防止血源性疾病的传播，又要防止非血源性疾 病的传传播； • 3.强调双向防护。既要预防疾病从病人传至医务人 员，又要防止疾病从医务人员传至病人。
科室防护用品备用目录
职业暴露危险影响因素
锐器伤：
注射器针头、头皮针、套管针、缝合针、 血糖针、手术刀……
粘膜暴露：
眼睛、伤口、粘膜……
暴露部位的局部处理
• 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤， 用生理盐水冲洗粘膜。 • 如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤 压（从近心端向远心端），尽可能挤出损 伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲 洗，禁止直接按压伤口。 • 受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液， 如：0.5%的碘伏、0.2%的安尔碘或者75% 的乙醇进行消毒，并包扎伤口；被暴露的 粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
主要内容
• • • • • 手术部位医院感染控制 手卫生 多重耐药菌医院感染管理 职业安全防护 医疗废物管理分类及处置
手术前患者的准备
• 1、纠正低氧、低蛋白血症、控制病人血糖、改善 营养不良状况、提高机体抵搞力 • 2、尽量缩短择期手术前住院时间，减少医院固有 致病菌定植于病人的机会 • 3、若无禁忌症，术前应洗澡； • 4．对于肠道手术需要做肠道准备的患者，应口服 抗菌药物 • 5．避免不必要的术前剃毛，毛发不影响手术视野 时不需剃毛。必须剃毛时，首选不损伤皮肤的方 法如电动剃刀去毛，必须采用一次性的刀片。剃 毛须在进入手术室之前进行
手术后的预防控制措施
• 1．加强术后护理； • 2．换药应遵循“先清洁切口、再污染切口、 最后感染切口”的次序； • 3．手术后24~48h内须用敷料覆盖封闭的 伤口，应严密监视切口变化情况并及时报 告给主管医生； • 4．对无敷料的开放性伤口不可用水冲洗； • 5．严格执行手卫生规范。 • 6 ．监测、分析、报告手术部位感染。
等级医院评审访谈 ---------重要内容培训
****中医医院 2013年9月23日
检查科室
• 内科、外科、骨科、眼耳鼻喉科、产科、妇 科、手术室、消毒供应室、胃镜室、口腔科、 产房、微生物实验室、医疗废物处置、病案 室或信息科、医院感染管理科等。
检查方法
临床科室： • （1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法， 计算洗手正确率；暗访2名医务人员在接触不同 病人时，是否洗手或手消毒。 • （2）检查资料：耐药菌病例登记本，院感相关 知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记 录，院感质量自查及持续改进记录，各种消毒、 灭菌效果监测结果登记，紫外线灯累计时间等 记录。
手术工作人员的准备
• 保持短指甲，不要戴假指甲。手部和前臂 不要佩带珠宝 • 在每天的第一次外科洗手前，清洁每个甲 缝中的污垢先使用肥皂将手和前臂洗净 • 用适当的消毒剂进行至少2-5 分钟的术前洗 刷，洗刷范围为手和前臂达肘上 • 在消毒液洗刷后，保持手上抬并离开身体 （肘部处于屈曲位）以使消毒液从指尖流 向肘部。穿上无菌手术衣，戴上无菌手套
洗手时机
• 洗手的五个重要时机
主要内容
• • • • • 手术部位医院感染控制 手卫生 多重耐药菌医院感染管理 职业防护 医疗废物管理分类及处置
接触患者前
接触患者中
接触患者后
• •
无法专用的物品如轮椅，在每次使用后须清洁消毒； 该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同， 并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的 器械设备需清洁消毒。
预防手术部位感染措施
• 小结 1、控制血糖、提高机体抵抗力 2、缩短术前住院时间 3、尽量避免术前剃毛 4、选择最佳围术期用药时机 5、手术全程保持病人正常体温 6、手术过程严格无菌技术操作 7、正确的术后换药
主要内容
• • • • • 手术部位医院感染控制 手卫生 多重耐药菌医院感染管理 职业防护 医疗废物管理分类及处置