严重创伤出血与凝血病.ppt
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严重创伤出血和凝血病处理-欧洲指南
及时识别出血对于挽救患者生 命至关重要。
对于疑似出血的患者，应立即 进行基础生命支持，包括保持 呼吸道通畅、建立静脉通道和 给予适当剂量的液体复苏。
出血的处理
01 总结词
控制出血是减少失血和改善患 者预后的关键。
02
详细描述
一旦识别出血，应立即采取措 施控制出血，包括使用止血带 、加压包扎、填塞等止血技术 ，以及手术止血。同时，应尽 快将患者转运至医疗机构进行 进一步治疗。
04
增强医护人员的团队协 作和沟通协调能力。
培训内容
诊断标准和评估方 法。
凝血病的治疗和管 理。
严重创伤出血和凝 血病的病理生理机 制。
紧急止血技术和方 法。
团队协作和紧急情 况下的沟通协调。
教育材料和资源
01
02
03
04
欧洲严重创伤出血和凝血病处 理指南。
国际创伤生命支持组织（ITLS） 的培训教材和课程。
严重创伤出血和凝血病处理-欧 洲指南
目录
CONTENTS
• 引言 • 严重创伤出血的识别和处理 • 凝血病的识别和处理 • 严重创伤出血和凝血病处理的优先顺序 • 严重创伤出血和凝血病处理的资源与设备 • 严重创伤出血和凝血病处理的培训和教育
01 引言
CHAPTER
目的和背景
目的
本指南旨在为欧洲地区的医疗工作者提供关于严重创伤出血 和凝血病处理的指导原则，以优化患者的治疗效果和生存率 。
03 凝血病的识别和处理
CHAPTER
凝血病的识别
01
02
03
凝血病症状
包括皮肤黏膜出血、伤口 血流不止、皮下瘀斑等。
实验室检查
通过检测血小板计数、凝 血酶原时间、活化部分凝 血活酶时间等指标，判断 凝血功能是否正常。
颅脑创伤急性期凝血功能障碍诊治专家共识(2024版)解读PPT课件
包括早期识别、评估、监测以及处理等方面，为临床医生提供了清晰的操作指南，有助 于规范诊治行为。
整合了多学科的专业意见
该共识汇聚了神经外科、血液科、重症医学科等多个领域专家的智慧，确保了其内容的 全面性和权威性。
颅脑创伤凝血功能障碍诊治的未来趋势
新型抗凝药物的研发与应用
随着医药科技的进步，未来有望出现更多安全、有效的新型抗凝药 物，为颅脑创伤患者提供更多治疗选择。
精准医疗在凝血管理中的应用
通过基因检测、表型分析等手段，实现对患者凝血功能的精准评估 ，从而制定个性化的治疗方案。
多学科协作模式的深化
进一步加强各学科之间的沟通与协作，共同应对颅脑创伤凝血功能 障碍这一复杂问题，提高患者的整体治疗效果。
提高临床医生对共识的认知和应用水平
加强培训与教育
通过举办培训班、研讨 会等形式，向临床医生 普及该共识的核心内容 和精神，提高其理论水 平。
血小板输注
对于因颅脑创伤导致血小板减少或功能异常的患者 ，应及时输注血小板，以预防或治疗出血。
血浆及凝血因子替代治疗
针对凝血因子缺乏或功能异常的患者，可给 予新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等血液制 品，以纠正凝血障碍。
手术治疗时机与方式选择
早期手术干预
对于具备手术指征的颅脑创伤患者，应尽早进行手术，以 减轻颅内高压、控制出血并降低病死率。
平衡抗凝与抗栓力度
根据患者的具体情况，平衡抗凝与抗栓治疗的力度，既要防止血栓 形成，又要避免过度抗凝导致的出血。
监测凝血功能
在治疗过程中，应定期监测患者的凝血功能，以及时调整药物剂量和 治疗方案。
药物使用注意事项及不良反应监测
严格遵守用药规范
在使用药物治疗时，应严格遵守用药规范，确保用药的安全性和 有效性。
整合了多学科的专业意见
该共识汇聚了神经外科、血液科、重症医学科等多个领域专家的智慧，确保了其内容的 全面性和权威性。
颅脑创伤凝血功能障碍诊治的未来趋势
新型抗凝药物的研发与应用
随着医药科技的进步，未来有望出现更多安全、有效的新型抗凝药 物，为颅脑创伤患者提供更多治疗选择。
精准医疗在凝血管理中的应用
通过基因检测、表型分析等手段，实现对患者凝血功能的精准评估 ，从而制定个性化的治疗方案。
多学科协作模式的深化
进一步加强各学科之间的沟通与协作，共同应对颅脑创伤凝血功能 障碍这一复杂问题，提高患者的整体治疗效果。
提高临床医生对共识的认知和应用水平
加强培训与教育
通过举办培训班、研讨 会等形式，向临床医生 普及该共识的核心内容 和精神，提高其理论水 平。
血小板输注
对于因颅脑创伤导致血小板减少或功能异常的患者 ，应及时输注血小板，以预防或治疗出血。
血浆及凝血因子替代治疗
针对凝血因子缺乏或功能异常的患者，可给 予新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等血液制 品，以纠正凝血障碍。
手术治疗时机与方式选择
早期手术干预
对于具备手术指征的颅脑创伤患者，应尽早进行手术，以 减轻颅内高压、控制出血并降低病死率。
平衡抗凝与抗栓力度
根据患者的具体情况，平衡抗凝与抗栓治疗的力度，既要防止血栓 形成，又要避免过度抗凝导致的出血。
监测凝血功能
在治疗过程中，应定期监测患者的凝血功能，以及时调整药物剂量和 治疗方案。
药物使用注意事项及不良反应监测
严格遵守用药规范
在使用药物治疗时，应严格遵守用药规范，确保用药的安全性和 有效性。
创伤性凝血病
和传统的观念不同, 现在认为创伤性凝血病是 多 种因素共同作用的结果, 涉及损伤严重度、失血、 凝血底物消耗、纤溶、低体温、低钙血症、酸中毒、 机 体对创伤及后续治疗的反应等等 。具体病的发病机制
1）组织损伤是创伤性凝血病发生的基础 2）休克是创伤早期发生凝血病的重要原因 3）血液稀释 4）低体温 5) 酸中毒 6) 炎症反应
精选课件
9
发病机制－2
2.2 休克是创伤早期发生凝血病的重要原因
在组织低灌注时，内皮细胞释放血栓调节蛋白增多，导致机体抗凝活 性增强。
在一组208例患者的前瞻性研究中，那些损伤程度虽然严重但没有休 克者大多未表现有凝血病。
精选课件
10
发病机制－3
2.3 血液稀释 创伤失血可以直接丢失凝血因子， 体液从细胞内和组织间隙向血管内转移， 后续的大量液体复苏都导致凝血因子稀释。
创伤性凝血病
精选课件
1
全球每年超过500万患者因多发创伤死亡，其
中多发创伤性大出血及创伤性凝血病是导致患者死
亡的主要原因。据统计，多发性创伤的患者中三分
之一存在创伤性凝血病。
精选课件
2
创伤性凝血病概念及诊断标准
概念:严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝 血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性 的凝血障碍性疾病。
1.凝血、纤溶等相关指标的常规监测，包括 血PT、PTT、TT、纤维蛋白原、血小板计数、 D二聚体、纤维蛋白降解产物( PDP) 等等, 根据病情必要时每2 ～4 h 重复检查。
精选课件
16
3 早期识别和进行有效的监测
2. Vincent等人进行的一项前瞻性研究【3】发现， 血lac浓度对于预测失血性休克患者的预后及判断液 体反应性是早期而客观的指标，因此应动态监测lac 水平的变化，且应早期使血lac达到正常范围。
1）组织损伤是创伤性凝血病发生的基础 2）休克是创伤早期发生凝血病的重要原因 3）血液稀释 4）低体温 5) 酸中毒 6) 炎症反应
精选课件
9
发病机制－2
2.2 休克是创伤早期发生凝血病的重要原因
在组织低灌注时，内皮细胞释放血栓调节蛋白增多，导致机体抗凝活 性增强。
在一组208例患者的前瞻性研究中，那些损伤程度虽然严重但没有休 克者大多未表现有凝血病。
精选课件
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发病机制－3
2.3 血液稀释 创伤失血可以直接丢失凝血因子， 体液从细胞内和组织间隙向血管内转移， 后续的大量液体复苏都导致凝血因子稀释。
创伤性凝血病
精选课件
1
全球每年超过500万患者因多发创伤死亡，其
中多发创伤性大出血及创伤性凝血病是导致患者死
亡的主要原因。据统计，多发性创伤的患者中三分
之一存在创伤性凝血病。
精选课件
2
创伤性凝血病概念及诊断标准
概念:严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝 血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性 的凝血障碍性疾病。
1.凝血、纤溶等相关指标的常规监测，包括 血PT、PTT、TT、纤维蛋白原、血小板计数、 D二聚体、纤维蛋白降解产物( PDP) 等等, 根据病情必要时每2 ～4 h 重复检查。
精选课件
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3 早期识别和进行有效的监测
2. Vincent等人进行的一项前瞻性研究【3】发现， 血lac浓度对于预测失血性休克患者的预后及判断液 体反应性是早期而客观的指标，因此应动态监测lac 水平的变化，且应早期使血lac达到正常范围。
创伤性凝血病
30~44பைடு நூலகம்
45~59
创伤严重度评分
正常 凝血病
59~84
创伤性凝血病的诊断
➢ 高危因素：严重创伤、入院前大量液体复苏
或输血、难以控制的大出血、休克、酸中毒、 脑外伤等；
➢ 临床表现：缺乏特异性症状和体征，可以根
据创面、浆膜表面、皮肤切缘、血管穿刺处等 部位的广泛渗血来初步判断。
创伤性凝血病的诊断
酸中毒的处理
早期CRRT治疗的优势：
➢ 纠正乳酸性酸中毒； ➢ 清除炎性因子和代谢产物； ➢ 降低体温-减少氧耗、改善血流动力学； ➢ 调节容量平衡-改善心肺等重要脏器功能。
创伤性凝血病的预防与处理
➢ 允许性低血压复苏 ➢ 低体温的预防和处理 ➢ 纠正酸中毒 ➢ 止止血血及及补补充充凝凝血血物物质质
创伤性凝血病的预防与处理
➢ 允允许许性低低血血压压复复苏苏
➢ 低体温的预防和处理 ➢ 纠正酸中毒 ➢ 止血及补充凝血物质
允许性低血压复苏
➢ 对于活动性出血，在实施确定性手术止血之前进 行“允许性低血压”的限制性容量复苏，可以明 显减少患者的失血量和并发症，减轻创伤性凝血 病的程度，提高救治成功率；
创伤性凝血病的预防与处理
➢ 允许性低血压复苏
➢低低体体温温的的预预防和和处处理理
➢ 纠正酸中毒 ➢ 止血及补充凝血物质
低体温影响凝血功能
实线：FⅦa/TF 虚线：FⅩa/FⅤa
Zhi Hong Meng, MPH. J Trauma. 2003; 55: 886 –891
低体温的预防和处理
➢ 在现场急救时就应重视，其中控制和减少出血是 关键；
• 对于创伤出血引起的低血压，建议开始液体治疗（1A）； 初始应用晶体液治疗（1B）；对于合并严重颅脑损伤的 患者，避免应用低渗溶液，如乳酸林格氏液（1C）；
凝血病ppt课件
去Ca2+，由于血液凝固的多个环节中都 需要Ca2+的参加，因此如在体外向血液 中加入某些能与钙结合形成不易解离但 可溶解的络合物，从而减少了血浆中的 Ca2+，防止了血液凝固。
17
四.纤维蛋白溶解
在生理止血过程中，小血管内的血凝 块常可成为血栓，填塞了这一段血管。 出血停止、血管创伤愈合后，构成血栓 的血纤维可逐渐溶解，先形成一些穿过 血栓的通道，最后可以达到基本畅通。 血纤维溶解的过程，称为纤维蛋白溶解 （简称纤溶）。
11
三 . 抗凝系统
血浆中最重要的抗凝物质是抗凝血酶Ⅲ （antithrombinⅢ）和肝素，它们的作用约占 血浆全部抗凝血酶活性的75%。 抗凝血酶Ⅲ是血浆中一种丝氨酸蛋白酶抑制物 （serine protease inhibitor）。 因子 Ⅱa、Ⅶ、Ⅸa、χa、Ⅻa的活性中心均含 有丝氨酸残基，都属于丝氨酸蛋白酶（serine protease） 抗凝血酶Ⅲ分子上的精氨酸残基，可以与这些 酶活性中心的丝氨酸残基结合，这样就“封闭” 了这些酶的活性中心而使之失活。
26
一、DIC的原因
病因类型
主要原发病或病理过程
感染性疾病 细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都 可以引起DIC发生。感染性疾病是DIC最重要、最 常见的病因。
恶性肿瘤 主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及 泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居DIC第二位原因。
妇产科疾病
妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫 内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡 萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。 病理产科位居DIC第三位原因，DIC是产科大出血 及产妇死亡的最重要原因之一。
四、DIC的功能代谢变化
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四.纤维蛋白溶解
在生理止血过程中，小血管内的血凝 块常可成为血栓，填塞了这一段血管。 出血停止、血管创伤愈合后，构成血栓 的血纤维可逐渐溶解，先形成一些穿过 血栓的通道，最后可以达到基本畅通。 血纤维溶解的过程，称为纤维蛋白溶解 （简称纤溶）。
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三 . 抗凝系统
血浆中最重要的抗凝物质是抗凝血酶Ⅲ （antithrombinⅢ）和肝素，它们的作用约占 血浆全部抗凝血酶活性的75%。 抗凝血酶Ⅲ是血浆中一种丝氨酸蛋白酶抑制物 （serine protease inhibitor）。 因子 Ⅱa、Ⅶ、Ⅸa、χa、Ⅻa的活性中心均含 有丝氨酸残基，都属于丝氨酸蛋白酶（serine protease） 抗凝血酶Ⅲ分子上的精氨酸残基，可以与这些 酶活性中心的丝氨酸残基结合，这样就“封闭” 了这些酶的活性中心而使之失活。
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一、DIC的原因
病因类型
主要原发病或病理过程
感染性疾病 细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都 可以引起DIC发生。感染性疾病是DIC最重要、最 常见的病因。
恶性肿瘤 主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及 泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居DIC第二位原因。
妇产科疾病
妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫 内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡 萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。 病理产科位居DIC第三位原因，DIC是产科大出血 及产妇死亡的最重要原因之一。
四、DIC的功能代谢变化
颅脑创伤急性期凝血功能障碍诊治专家共识(2024版)解读PPT课件
物理预防
采用间歇性充气加压装置 、弹力袜等物理措施，促 进下肢静脉回流，降低深 静脉血栓形成风险。
其他相关并发症防范和处理建议
肺部感染预防
加强呼吸道管理，定期翻身拍背、吸 痰，保持呼吸道通畅，降低肺部感染 发生率。
泌尿系统感染防范
注意会阴部清洁，导尿管定期更换， 并进行膀胱冲洗，以减少泌尿系统感 染机会。
义，也是当前临床研究的热点和难点。
02
颅脑创伤急性期凝血功能障碍概 述
定义与分类
颅脑创伤急性期凝血功能障碍是指颅脑受到外力损伤后，在急性期内出现的凝血系统异常，表现为 出血倾向或凝血障碍。
定义
分类
根据凝血功能异常的类型，可分为低凝状态、高凝状态及纤溶亢进等。
发病原因及危险因素
发病原因
颅脑创伤后，脑组织损伤、血脑屏障破坏、颅内压增 高等因素均可导致凝血系统异常。此外，手术、输血 、感染等医源性因素也可能诱发凝血功能障碍。
04
治疗方案及策略探讨
药物治疗选择原则与注意事项
早期使用止血药物
在颅脑创伤急性期，应尽早使用止血 药物以控制出血，避免进一步损伤。
选用合适药物
根据患者的具体情况，选用作用迅速 、疗效确切且副作用小的止血药物。
监测药物反应
在使用止血药物期间，应密切监测患 者的反应和凝血功能指标，及时调整
药物剂量。
的认知和理解。
康复训练指导
根据患者具体情况，制定个性化的 康复训练计划，包括运动训练、认 知训练等，以促进患者全面康复。
用药与饮食指导
告知患者及家属正确的用药方法和 注意事项，以及合理的饮食搭配， 为患者的康复提供有力支持。
生活质量评估指标介绍
日常生活能力评估
创伤性凝血病PPT课件
24
PUZZL损ES伤– Y控our制Tex性t He复re 苏 ( DCR)
焦点
致命性“三联征” 和创伤性凝血病的早期存 在
目标
控制由凝血病引起的失血，包括：晶体液 限量 、多用血制品、纠正酸中毒、防止低 体温
25
损伤控制性复苏具体措施
注意体温监测 控制和减少出血是关键 输注液体或血液制品加温
严重创伤本 身所致引发
创伤后即刻发生，在输液复苏 之前约25%病人入院当即已发 生凝血病，而ISS≥45,60%的 病人在1H内即将发生
21
创伤性凝血病的治疗
原则：
危重患者
快速可靠 止血技术
损伤控制性 手术
条件： 小容量复苏 允许低血压
可靠 止血后
进行 完全复苏
后续处理 遗留问题
22
创伤性凝血病的治疗
约20%的严重创伤 者于创伤后死于严 重感染及并发症
约50%的严重创伤病人在 现场或转运途中如颅脑损 伤或大血管挫伤
3
严重创伤的致死“三联症”
死亡三角
低体温
酸中毒
死亡
凝血功能紊乱
4
创伤性凝血病已知的发病
机制 创伤性出血 稀释性凝血病
大量输液
血小板凝血 因子缺失
获得性凝血病
功能性凝血病
低体温 酸中毒
要报告正常对照组和国际性标准值即INR
14
创伤性凝血病的临床监测
活化部分凝血活酶时间 (APTT）
1、正常参考值：24-36S 2、临床应用：检查内源性凝血因子的一种过
筛试验 3、监测普通肝素首选指标
பைடு நூலகம்纤维蛋白原 （FIB）
1、正常值：：2-4 g/L 2、临床意义：是凝血过程中的主要蛋白质
严重创伤出血和凝血病处理---2016欧洲指南
五、出血与凝血功能障碍的早期处理
5．1凝血功能支持 推荐23：推荐入院后尽早检测并采取措施维持凝血功 能(1C)。
通常要送到中心实验室检测，耗时长（20~60 min） 常规指标只反映凝血初始阶段的功能
体外检测不能真实反映体内的凝血功能
血小板计数和纤维蛋白原只提供数值，不能反映功能 床旁快速检测技术（point-of-care test） 血小板功能检测 血栓弹力图（TEG）
七、指南执行与质量控制
• 7.1 指南执行 • 推荐38：每家医疗机构对创伤出血患者实施具有循证医学 依据的临床指南。(１B)
• 7.2 出血控制与预后的评估 • 推荐 39：当地的临床质量与安全管理系统应该包括评估 出血控制与结局关键指标的参数(１C)。
2016 新版指南增加了 3 个１A 级推荐（避免创伤 患者发生低氧血症，对于严重的胸腔、腹腔、腹 膜后出血且血流动力学不稳定的患者需要采取紧 急干预措施，推荐使用等渗晶体液对低血压创伤 患者进行初始复苏），明确提出１B级推荐严重 创伤患者应直接送至合适的创伤中心进行救治、 以更好达到早期复苏目的；同时对出凝血的进一 步评估、复苏增加了高级别的推荐措施。
严重创伤出血和凝血病处理--2016欧洲指南（第四版）
背 景
• 严重创伤是一个重要的全球公共卫生问题。
• 全球每年因创伤死亡的患者人数达580万，预测 到2020年，这一数字将会大于800万。 • 创伤后未控制的出血是导致严重创伤患者潜在可 预防死亡的首位原因。
大出血 创伤
死亡三联征
严重创伤大出血处理的欧洲指南
一旦出现凝血紊乱立即中止使用HES。
/BiologicsBloodVaccines40
四、快速止血
严重创伤出血和凝血病处理 ppt课件
推荐18：推荐早期采取措施以减少热量丢失，对低体温者进行复温， 以达到并维持正常的体温(1C)。
羟乙基淀粉被FDA黑框警告：成人重症患者 不应使用HES溶液
对危重成人患者包括脓毒症及ICU监护患者，不应使用HES溶液。
对肾功能障碍患者禁止使用HES溶液。 一旦出现肾损伤征候立即中止使用HES。 有病例报告指出使用HES之后90天，仍需肾脏替代疗法，因此 应当对所有患者进行至少90天的肾功能监测。 禁止已建立体外循环的开胸手术患者使用HES，以避免大出血。
5，2早期止血复苏 推荐24：对于预料中的大出血患者，早期处理推荐以下两种策略中的 任意一种：血浆(新鲜冰冻血浆或者病原体灭活的血浆)，血浆：红细 胞的比例至少1：2进行输注(1B)； 根据Hb水平判断是否使用纤维蛋白原以及红细胞(1C)。 5．3抗纤溶制剂 推荐25：对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸， 首剂1 g(至少10 min)，后续1 g输注至少持续8 h(1A)； 创伤出血患者应该在伤后3 h内使用氨甲环酸(1B)； 建议制定创伤出血处理流程时，考虑在患者转送医院的途中应用首剂 的氨甲环酸(2c)。
一旦出现凝血紊乱立即中止使用HES。
/BiologicsBloodVaccines40
四、快速止血
4．1损伤控制外科 推荐19：对于合并重度失血性休克、有持续出血和凝血病征象的严重 创伤患者，推荐实施损伤控制外科(1 B)； 其他需要实施损伤控制外科的情况包括严重凝血病、低体温、酸中毒、 难以处理的解剖损伤、操作耗时、同时合并腹部以外的严重创伤(1c)； 对于血流动力学稳定且不存在上述情况的患者，推荐实施确定性外科 手术(1C)。
严重创伤出血和凝血病处理指南(2013版)
中华急诊医学杂志2013年8月第22卷第8期Chin J Emed Eed,August2013,VOL.22,No.严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（２０１３版）未控制的出血是严重创伤患者潜在可预防的首位死因。
恰当的处理包括早期明确出血部位，采取积极的措施减少失血量，恢复组织灌注和稳定血流动力学。
大约有１／３的创伤出血患者入院时存在凝血功能障碍，显著增加了病死率和多器官功能衰竭的发生率。
创伤出血高级处理特别工作小组( Task F orce for Advanced Bleeding Care in Trauma）于2007年发布严重创伤出血处理的指南，2010年进行更新，2013年再次进行更新，并作为欧洲“止血运动（STOP the Bleeding Campaign）”的内容。
该指南根据GRADE分级标准确定推荐级别，包括1A（强烈推荐，高质量证据）、1B（强烈推荐，中等质量证据）、1C（强烈推荐，低或很低质量证据）、2A （弱推荐，高质量证据）、2B（弱推荐，中等质量证据）、2C（弱推荐，低或很低质量证据）。
具体内容如下。
1早期复苏和防止进一步出血（１）对于需要紧急外科手术止血的患者，应尽量缩短受伤至手术的时间。
（１Ａ）（２）开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血，在外科手术前推荐使用止血带。
（１Ｂ）（３）对于没有脑疝征象的创伤患者，推荐开始机械通气时采用正常的通气量。
（１Ｃ）2 诊断和监测出血（１）临床医生应根据患者的生理指标、损伤的解剖类型、损伤机制以及患者对初始复苏的反应，综合评估患者出血的程度。
（1C）（２）对于明确出血部位的失血性休克患者，如果初始的复苏无效，则应立即采取控制出血的措施。
（1B）（３）对于未明确出血部位的失血性休克患者，推荐立即采取进一步的评估。
（1B）（４）对于怀疑有躯干部损伤的患者，推荐早期进行影像学检查（FAST或CT）以明确有无胸腹腔游离液体。
（1B）（５）对于存在明显腹腔积液而血流动力学不稳定的患者，应采取紧急的干预措施。
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脉搏bpm
<100
收缩压SBP
正常
呼吸bpm
14-20
尿量ml/h
>30
CNS/精神状态
稍微焦虑
初始液体复苏
晶体液
II级 750-1500 15-30 100-120 正常 20-30 20-30 轻度焦虑 晶体液
III级 1500-2000 30-40 120-140 降低 30-35 5-20 焦虑、意识模糊 晶体液+血液
? Observe the response to interventions 观察对干预措施的反应
? Prevent secondary bleeding and coagulopathy 防治继发性的出血凝血病
导致出血凝血病的常见因素
早期复苏和防止进一步出血
? 宜将严重创伤患者直接转运至适宜创伤救治机构； ? 宜尽可能缩短从患者遭受创伤到接受出血控制之间的时间
有可能
手术医师早期到场
是
一过性反应
弱或无反应
一过性改善后心率加快、 仍然异常 血压下降
中等量并持续出血 （20%-40%）
大量出血（>40%）
低至中
中，作为与输血的桥接
中至高
立即Байду номын сангаас
血型配合
急诊发血
可能
很可能
是
是
诊断和监测出血
? 胸腔、腹腔或者腹膜后明显出血且血液动力学不稳定患者 宜紧急处理；
? 血流动力学稳定患者宜做 CT 检查和评估；
IV级 >2000 >40 >140 降低 >35 无尿 意识模糊、昏睡 晶体液+血液
引自美国外科医师学会高级创伤生命支持，数据基于 70Kg男性。
表3初始液体复苏估计失血及治疗方案
快速恢复
生命体征
恢复正常
估计失血量
小量（10%-20%）
需要继续输注晶体液 低
需要输血
低
准备血液
定型和交叉配血
需要手术
? 具有出血性休克表现并已确定出血源的患者宜立即做出血 控制手术，除非初始复苏成功；
? 具有出血性休克表现、出血源尚未确定的患者宜做进一步 检查；
? 疑似躯干创伤的患者宜尽早做影像学(超声或增强 CT)检查， 发现是否存在游离液体。
表2失血程度评估及初始液体复苏方案
I级
失血量（ml)
<750
占比全身血容量% <15
? 存在心功能不全时宜静注正性肌力药物。
组织氧合、液体管理
? 创伤性出血并发低血压患者的液体治疗在初始阶段宜采用 等渗晶体液，避免过多使用 0.9% NaCl 溶液；
? 严重脑创伤患者宜避免使用低渗溶液如林格乳酸钠溶液
? 建议限制胶体液使用，因其具有降低凝血功能的负面作用
? 红细胞目标 Hb 宜为(70 －90)g/L
? 宜将初次检测 Hb 水平低下作为严重出血并发凝血病的指 标；
? 宜将 Hb 重复检测结果作为出血的实验室指标，因为Hb 初次检测结果正常可能掩盖出血；
诊断和监测出血
? 宜将血清乳酸盐和碱缺失的测定作为出血和休克程度评估 和监测的敏感方法；
? 宜采用传统的实验室方法(PT 、APTT、血小板和纤维蛋白 原) 和( 或) 黏弹性试验常规、早期、重复监测凝血功能；
严重创伤出血与凝血病管理
-- 欧洲指南 2016
郴州市第一民医院重症医学科 王盛标
创伤后死亡高峰期
? 第一个高峰：创伤后数秒- 数分钟内。主要见于脑、脑干、 高位脊髓、心脏、主动脉及大血管损伤-- 几乎没有干预机会 。
? 第二个高峰：创伤后数分钟- 数小时内。主要见于硬膜外、 硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血。
组织氧合、液体管理
? 在创伤初期，如果无并发脑损伤，在大出血未停止之前， 宜将收缩压维持在 80 – 90 mmHg；
? 严重脑创伤(GCS ≤8)患者的平均动脉血压 (MAP)宜维持在 ≥ 80 mmHg；
? 在出血控制之前宜采用限制性液体复苏策略，达到目标血 压即可；
? 在血压降低至危及生命时，除了液体复苏以外，宜同时给 予血管收缩药物，以维持目标动脉血压；
? 第三个高峰：创伤后数天- 数周。死亡原因见于创伤后感 染、器官功能衰竭、MOD等S 严重并发症。
创伤死亡的主要原因
? 大出血--------------------------? 严重颅脑损伤 -------------------? 脓毒症/MODS --------------------
STOP the Bleeding Campaign-2013 停止出血行动
? Search for patients at risk of coagulopathic bleeding 寻找有出血凝血危险的病人
? Treat bleeding and coagulopathy as soon as they develop 出血凝血发展趋势应立即治疗
? 宜早期采取措施减少热量损失，给低体温患者保温，达到 并维持正常体温
迅速控制出血
? 严重创伤并发深度出血性休克、仍在出血、具有凝血病， 表现患者宜做损伤控制手术；
? 损伤控制手术的其他适应证包括严重凝血病、低体温、酸 中毒、深部大范围组织创伤、需要做耗时长的手术或者同 时存在腹部以外的严重创伤；
? 血液动力学稳定、不存在上述病情的患者宜做原发损伤修 复确定性手术。
迅速控制出血
? 骨盆环断裂并发出血性休克患者宜立即做骨盆环闭合与稳 定；
? 尽管已经做了适宜的骨盆环固定手术，但血液动力学仍然 持续不稳定的患者，宜早期施行腹膜外填塞、血管栓塞和 ( 或) 控制止血手术；
? 对于实质组织器官损伤所致的静脉或中等大小动脉出血， 宜采用局部止血药物联合其他外科措施或者填塞止血措施
间隔。； ? 宜将在手术前使用止血带作为四肢开放性创伤危及生命出
血的止血措施。
抢时间
早期复苏和防止进一步出血
? 宜避免低氧血症； ? 给与创伤患者正常流量氧气； ? 建议给与具有脑疝征兆的创伤患者高流量氧气。
低氧血症是创伤患者二次损伤的常见原因，保障基本的 通气及氧合。
诊断和监测出血
? 宜根据患者生理学、解剖学损伤模式、损伤机理和患者对 初始复苏的反应类型，对创伤性失血程度做出临床综合评 估；
早期 中晚期 中晚期
其中，未控制的创伤后大出血是可预防死亡的首要原因。恰当的 处理包括早期明确出血部位，采取积极的措施减少失血量，恢复组织 灌注和稳定血流动力学。
导致创伤后的死亡危险因素
创伤大出血诱发的
致死三联征
体低温
死亡
酸中毒
凝血功能紊乱
大概有 1/3 的病人在入院时存在凝血功能障碍，显著增加了病死率和多器官功能障碍发生率