严重创伤出血与凝血病.ppt
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? Observe the response to interventions 观察对干预措施的反应
? Prevent secondary bleeding and coagulopathy 防治继发性的出血凝血病
导致出血凝血病的常见因素
早期复苏和防止进一步出血
? 宜将严重创伤患者直接转运至适宜创伤救治机构； ? 宜尽可能缩短从患者遭受创伤到接受出血控制之间的时间
脉搏bpm
<100
收缩压SBP
正常
呼吸bpm
14-20
尿量ml/h
>30
CNS/精神状态
稍微焦虑
初始液体复苏
晶体液
II级 750-1500 15-30 100-120 正常 20-30 20-30 轻度焦虑 晶体液
III级 1500-2000 30-40 120-140 降低 30-35 5-20 焦虑、意识模糊 晶体液+血液
严重创伤出血与凝血病管理
-- 欧洲指南 2016
郴州市第一民医院重症医学科 王盛标
创伤后死亡高峰期
? 第一个高峰：创伤后数秒- 数分钟内。主要见于脑、脑干、 高位脊髓、心脏、主动脉及大血管损伤-- 几乎没有干预机会 。
? 第二个高峰：创伤后数分钟- 数小时内。主要见于硬膜外、 硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血。
? 宜早期采取措施减少热量损失，给低体温患者保温，达到 并维持正常体温
迅速控制出血
? 严重创伤并发深度出血性休克、仍在出血、具有凝血病， 表现患者宜做损伤控制手术；
? 损伤控制手术的其他适应证包括严重凝血病、低体温、酸 中毒、深部大范围组织创伤、需要做耗时长的手术或者同 时存在腹部以外的严重创伤；
? 存在心功能不全时宜静注正性肌力药物。
组织氧合、液体管理
? 创伤性出血并发低血压患者的液体治疗在初始阶段宜采用 等渗晶体液，避免过多使用 0.9% NaCl 溶液；
? 严重脑创伤患者宜避免使用低渗溶液如林格乳酸钠溶液
? 建议限制胶体液使用，因其具有降低凝血功能的负面作用
? 红细胞目标 Hb 宜为(70 －90)g/L
组织氧合、液体管理
? 在创伤初期，如果无并发脑损伤，在大出血未停止之前， 宜将收缩压维持在 80 – 90 mmHg；
? 严重脑创伤(GCS ≤8)患者的平均动脉血压 (MAP)宜维持在 ≥ 80 mmHg；
? 在出血控制之前宜采用限制性液体复苏策略，达到目标血 压即可；
? 在血压降低至危及生命时，除了液体复苏以外，宜同时给 予血管收缩药物，以维持目标动脉血压；
早期 中晚期 中晚期
其中，未控制的创伤后大出血是可预防死亡的首要原因。恰当的 处理包括早期明确出血部位，采取积极的措施减少失血量，恢复组织 灌注和稳定血流动力学。
导致创伤后的死亡危险因素
创伤大出血诱发的
致死三联征
体低温
死亡
酸中毒
凝血功能紊乱
大概有 1/3 的病人在入院时存在凝血功能障碍，显著增加了病死率和多器官功能障碍发生率
有可能
手术医师早期到场
是
一过性反应
弱或无反应
一过性改善后心率加快、 仍然异常 血压下降
中等量并持续出血 （20%-40%）
大量出血（>40%）
低至中
中，作为与输血的桥接
中至高
立即
血型配合
急诊发血
可能
很可能
是
是
诊断和监测出血
? 胸Baidu Nhomakorabea、腹腔或者腹膜后明显出血且血液动力学不稳定患者 宜紧急处理；
? 血流动力学稳定患者宜做 CT 检查和评估；
间隔。； ? 宜将在手术前使用止血带作为四肢开放性创伤危及生命出
血的止血措施。
抢时间
早期复苏和防止进一步出血
? 宜避免低氧血症； ? 给与创伤患者正常流量氧气； ? 建议给与具有脑疝征兆的创伤患者高流量氧气。
低氧血症是创伤患者二次损伤的常见原因，保障基本的 通气及氧合。
诊断和监测出血
? 宜根据患者生理学、解剖学损伤模式、损伤机理和患者对 初始复苏的反应类型，对创伤性失血程度做出临床综合评 估；
? 具有出血性休克表现并已确定出血源的患者宜立即做出血 控制手术，除非初始复苏成功；
? 具有出血性休克表现、出血源尚未确定的患者宜做进一步 检查；
? 疑似躯干创伤的患者宜尽早做影像学(超声或增强 CT)检查， 发现是否存在游离液体。
表2失血程度评估及初始液体复苏方案
I级
失血量（ml)
<750
占比全身血容量% <15
IV级 >2000 >40 >140 降低 >35 无尿 意识模糊、昏睡 晶体液+血液
引自美国外科医师学会高级创伤生命支持，数据基于 70Kg男性。
表3初始液体复苏估计失血及治疗方案
快速恢复
生命体征
恢复正常
估计失血量
小量（10%-20%）
需要继续输注晶体液 低
需要输血
低
准备血液
定型和交叉配血
需要手术
STOP the Bleeding Campaign-2013 停止出血行动
? Search for patients at risk of coagulopathic bleeding 寻找有出血凝血危险的病人
? Treat bleeding and coagulopathy as soon as they develop 出血凝血发展趋势应立即治疗
? 血液动力学稳定、不存在上述病情的患者宜做原发损伤修 复确定性手术。
迅速控制出血
? 骨盆环断裂并发出血性休克患者宜立即做骨盆环闭合与稳 定；
? 尽管已经做了适宜的骨盆环固定手术，但血液动力学仍然 持续不稳定的患者，宜早期施行腹膜外填塞、血管栓塞和 ( 或) 控制止血手术；
? 对于实质组织器官损伤所致的静脉或中等大小动脉出血， 宜采用局部止血药物联合其他外科措施或者填塞止血措施
? 第三个高峰：创伤后数天- 数周。死亡原因见于创伤后感 染、器官功能衰竭、MOD等S 严重并发症。
创伤死亡的主要原因
? 大出血--------------------------? 严重颅脑损伤 -------------------? 脓毒症/MODS --------------------
? 宜将初次检测 Hb 水平低下作为严重出血并发凝血病的指 标；
? 宜将 Hb 重复检测结果作为出血的实验室指标，因为Hb 初次检测结果正常可能掩盖出血；
诊断和监测出血
? 宜将血清乳酸盐和碱缺失的测定作为出血和休克程度评估 和监测的敏感方法；
? 宜采用传统的实验室方法(PT 、APTT、血小板和纤维蛋白 原) 和( 或) 黏弹性试验常规、早期、重复监测凝血功能；
? Prevent secondary bleeding and coagulopathy 防治继发性的出血凝血病
导致出血凝血病的常见因素
早期复苏和防止进一步出血
? 宜将严重创伤患者直接转运至适宜创伤救治机构； ? 宜尽可能缩短从患者遭受创伤到接受出血控制之间的时间
脉搏bpm
<100
收缩压SBP
正常
呼吸bpm
14-20
尿量ml/h
>30
CNS/精神状态
稍微焦虑
初始液体复苏
晶体液
II级 750-1500 15-30 100-120 正常 20-30 20-30 轻度焦虑 晶体液
III级 1500-2000 30-40 120-140 降低 30-35 5-20 焦虑、意识模糊 晶体液+血液
严重创伤出血与凝血病管理
-- 欧洲指南 2016
郴州市第一民医院重症医学科 王盛标
创伤后死亡高峰期
? 第一个高峰：创伤后数秒- 数分钟内。主要见于脑、脑干、 高位脊髓、心脏、主动脉及大血管损伤-- 几乎没有干预机会 。
? 第二个高峰：创伤后数分钟- 数小时内。主要见于硬膜外、 硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血。
? 宜早期采取措施减少热量损失，给低体温患者保温，达到 并维持正常体温
迅速控制出血
? 严重创伤并发深度出血性休克、仍在出血、具有凝血病， 表现患者宜做损伤控制手术；
? 损伤控制手术的其他适应证包括严重凝血病、低体温、酸 中毒、深部大范围组织创伤、需要做耗时长的手术或者同 时存在腹部以外的严重创伤；
? 存在心功能不全时宜静注正性肌力药物。
组织氧合、液体管理
? 创伤性出血并发低血压患者的液体治疗在初始阶段宜采用 等渗晶体液，避免过多使用 0.9% NaCl 溶液；
? 严重脑创伤患者宜避免使用低渗溶液如林格乳酸钠溶液
? 建议限制胶体液使用，因其具有降低凝血功能的负面作用
? 红细胞目标 Hb 宜为(70 －90)g/L
组织氧合、液体管理
? 在创伤初期，如果无并发脑损伤，在大出血未停止之前， 宜将收缩压维持在 80 – 90 mmHg；
? 严重脑创伤(GCS ≤8)患者的平均动脉血压 (MAP)宜维持在 ≥ 80 mmHg；
? 在出血控制之前宜采用限制性液体复苏策略，达到目标血 压即可；
? 在血压降低至危及生命时，除了液体复苏以外，宜同时给 予血管收缩药物，以维持目标动脉血压；
早期 中晚期 中晚期
其中，未控制的创伤后大出血是可预防死亡的首要原因。恰当的 处理包括早期明确出血部位，采取积极的措施减少失血量，恢复组织 灌注和稳定血流动力学。
导致创伤后的死亡危险因素
创伤大出血诱发的
致死三联征
体低温
死亡
酸中毒
凝血功能紊乱
大概有 1/3 的病人在入院时存在凝血功能障碍，显著增加了病死率和多器官功能障碍发生率
有可能
手术医师早期到场
是
一过性反应
弱或无反应
一过性改善后心率加快、 仍然异常 血压下降
中等量并持续出血 （20%-40%）
大量出血（>40%）
低至中
中，作为与输血的桥接
中至高
立即
血型配合
急诊发血
可能
很可能
是
是
诊断和监测出血
? 胸Baidu Nhomakorabea、腹腔或者腹膜后明显出血且血液动力学不稳定患者 宜紧急处理；
? 血流动力学稳定患者宜做 CT 检查和评估；
间隔。； ? 宜将在手术前使用止血带作为四肢开放性创伤危及生命出
血的止血措施。
抢时间
早期复苏和防止进一步出血
? 宜避免低氧血症； ? 给与创伤患者正常流量氧气； ? 建议给与具有脑疝征兆的创伤患者高流量氧气。
低氧血症是创伤患者二次损伤的常见原因，保障基本的 通气及氧合。
诊断和监测出血
? 宜根据患者生理学、解剖学损伤模式、损伤机理和患者对 初始复苏的反应类型，对创伤性失血程度做出临床综合评 估；
? 具有出血性休克表现并已确定出血源的患者宜立即做出血 控制手术，除非初始复苏成功；
? 具有出血性休克表现、出血源尚未确定的患者宜做进一步 检查；
? 疑似躯干创伤的患者宜尽早做影像学(超声或增强 CT)检查， 发现是否存在游离液体。
表2失血程度评估及初始液体复苏方案
I级
失血量（ml)
<750
占比全身血容量% <15
IV级 >2000 >40 >140 降低 >35 无尿 意识模糊、昏睡 晶体液+血液
引自美国外科医师学会高级创伤生命支持，数据基于 70Kg男性。
表3初始液体复苏估计失血及治疗方案
快速恢复
生命体征
恢复正常
估计失血量
小量（10%-20%）
需要继续输注晶体液 低
需要输血
低
准备血液
定型和交叉配血
需要手术
STOP the Bleeding Campaign-2013 停止出血行动
? Search for patients at risk of coagulopathic bleeding 寻找有出血凝血危险的病人
? Treat bleeding and coagulopathy as soon as they develop 出血凝血发展趋势应立即治疗
? 血液动力学稳定、不存在上述病情的患者宜做原发损伤修 复确定性手术。
迅速控制出血
? 骨盆环断裂并发出血性休克患者宜立即做骨盆环闭合与稳 定；
? 尽管已经做了适宜的骨盆环固定手术，但血液动力学仍然 持续不稳定的患者，宜早期施行腹膜外填塞、血管栓塞和 ( 或) 控制止血手术；
? 对于实质组织器官损伤所致的静脉或中等大小动脉出血， 宜采用局部止血药物联合其他外科措施或者填塞止血措施
? 第三个高峰：创伤后数天- 数周。死亡原因见于创伤后感 染、器官功能衰竭、MOD等S 严重并发症。
创伤死亡的主要原因
? 大出血--------------------------? 严重颅脑损伤 -------------------? 脓毒症/MODS --------------------
? 宜将初次检测 Hb 水平低下作为严重出血并发凝血病的指 标；
? 宜将 Hb 重复检测结果作为出血的实验室指标，因为Hb 初次检测结果正常可能掩盖出血；
诊断和监测出血
? 宜将血清乳酸盐和碱缺失的测定作为出血和休克程度评估 和监测的敏感方法；
? 宜采用传统的实验室方法(PT 、APTT、血小板和纤维蛋白 原) 和( 或) 黏弹性试验常规、早期、重复监测凝血功能；