2020年非新生儿破伤风诊疗规范(版)
破伤风急诊预防及诊疗专家共识
预防-被动免疫
• TAT引起的过敏反应主要有两种：一是过敏性休克，在注射中或注射后数分钟至数十分 钟突然发病，主要表现为胸闷、气喘、脉搏细速、血压下降；二是血清病，一般在注射 后2～4 d或7～14 d发病，主要表现为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿，偶有蛋 白尿、呕吐、关节痛，注射部位出现红斑、瘙痒及水肿。
预防-被动免疫
• 马破伤风免疫球蛋白于2008年在国内上市，加用柱色谱法纯化 工序降低IgG等大分子蛋白的含量，提高有效成分抗体片段 F(ab’)2的相对含量，降低了过敏率
• 可作为不能获得HTIG时的代替品，但使用前仍需要皮试， • 用法为皮下或肌内注射1500～3000 U。
外伤后破伤风预防
诊断
• 压舌板试验简便易操作， • 具有很高的敏感性（94%）和特异性（100%） • 方法：用压舌板触及咽后壁时，发生下颌反射性痉挛，而不是
恶心反射。
诊断
• 诊断困难时可考虑实验室诊断方法：伤口组织的破伤风梭菌培 养或聚合酶链反应(PCR)检测阳性，可确诊破伤风，但阴性不能 排除诊断，血清破伤风IgG抗体浓度>0.1 U/mL（需在给予抗毒 素前抽血，ELISA检测方法）时对机体有保护作用，患破伤风的 可能性小。但上述实验室诊断方法并不是常规检测，目前在国 内绝大多数医院不能实施，且破伤风抗体达到保护水平也不能 排除破伤风诊断。
2.清创和抗破伤风棱菌治疗
• 推荐意见10：建议在给予被动免疫治疗后1～6 h彻底清创，清 创前可将适量破伤风抗毒素浸润注射于伤口周围的组织中。
• 推荐意见11：抗生素在破伤风的治疗中发挥辅助作用，建议给 予抗生素以抑制伤口中的破伤风梭菌增殖，推荐的一线用药有 甲硝唑和青霉素。
破伤风急诊预防 及诊疗专家共识
蚂蚁蜇伤诊疗规范
蚂蚁蜇伤诊疗规范蚂蚁（Ant）是一种常见的昆虫，隶属于昆虫纲，膜翅目，蚁科。
是地球上分布最广泛、种类和数量最多的社会性昆虫，蚂蚁在全世界达16000种以上，我国约有2000多种，常见的有600多种。
生活中常见的有工蚁、小黄家蚁、剑颚臭家蚁、伊氏臭蚁、大头蚁、黑蚁及火蚁等。
蚂蚁常在路边、草丛、墙角及墙缝中筑巢。
在我国南方省份蚂蚁物种较丰富，而北方及西北干旱地区等省份物种较少。
根据蚂蚁种类的不同，毒液成分及含量表现出复杂、多样，但主要含有多肽及蛋白质、生物碱、蚁酸及生物胺等有毒物质。
据不完全统计，随着地球变暖及人类活动的增加，全球每年被蚂蚁蜇伤后就诊的人数达数百万，轻者引起局部肿痛，重者可引起过敏性休克，甚至个别病情严重者可引起死亡等。
为更好地指导蚂蚁蜇伤患者的诊疗工作，提高救治水平及减少死亡，保障医疗质量和安全，制定本规范。
一、流行病学蚂蚁广泛分布于全世界，主要分布于热带及亚热带地区，在我国分布范围也甚广，全国各地都有，但主要分布在海南、广西、云南、广东及福建等地区，在我国蚂蚁蜇伤主要集中在每年的4～10月份，白天及傍晚均可发生，常见于户外劳作或纳凉时，个别也发生在家中。
据不完全统计，被蚂蚁蜇伤后约15%会产生局部严重反应，2%会产生严重系统性反应，普通蚂蚁蜇伤后，症状轻，预后良好，但是火蚁蜇伤后病情较重，极个别可引起死亡等。
二、发病机制通常蚂蚁以大颚咬住人的皮肤，用其蜇针将毒囊中大量的毒液注入皮肤，致使人体发生中毒和（或）过敏反应。
蚂蚁毒液是复杂的生物毒性化学混合物，其主要活性包括溶细胞性、溶血性、过敏性、麻痹性及促炎性等，毒液中多肽及蛋白质类毒素主要起细胞毒性、神经毒性及过敏反应，线性肽具有细胞溶解和溶血作用，神经毒性肽主要作用于离子通道，阻断突触传递而引起弛缓性麻痹，导致周围性呼吸衰竭，引起缺氧性脑病、肺部感染及循环衰竭等，多肽是主要的过敏原，引发IgE 介导的速发型过敏反应，磷脂酶作为主要蛋白质毒素之一能引起神经毒性、血小板活化、过敏反应、溶血和组织损伤；毒性生物碱会促使肥大细胞释放组胺和血管活性胺类物质，引起溶血及细胞、组织坏死，火蚁毒液含有大量的疏水性哌啶类生物碱，短时间内对人体产生强烈的作用，引起烧灼感、水肿、脓疱、溶血及坏死等；蚁酸具有强烈的细胞毒作用，使细胞内外渗透压失衡，导致细胞溶解破裂；过多的生物胺使全身毛细血管扩张、血管容积增大、血管通透性增加，使有效循环血量锐减，引起头晕、恶心、心悸、血压下降等。
《医院儿科常见疾病分级诊疗规范指南规范》试行版.doc
《儿科常见疾病分级诊疗指南》（试行版）儿科疾病分级诊疗，基层医生能够以及应该承担哪些工作？安徽省出台的《儿科常见疾病分级诊疗指南》（试行版），明确了基层医疗机构所承担的儿科疾病工作内容。
新生儿疾病新生儿病情变化快，危、急、重症多，接诊医院需设有新生儿病房、拥有新生儿专业技术人员及相应的专科设备等条件。
因此，原则上新生儿疾病应在具备一定条件的二级及以上医院诊治，以确保医疗安全。
早产儿胎龄≥35周和出生体重＞2500g，无高危因素，生命体征平稳的早产儿可在具备治疗条件的一级医院观察。
疑有并发症时需转二级及以上医院诊治。
新生儿黄疸生理性黄疸可在具有黄疸监测条件的一级医院观察。
病理性黄疸需转二级及以上医院诊治。
新生儿呼吸窘迫综合征发现疑似新生儿患儿，需及时转二级及以上医院治疗。
新生儿感染性肺炎发现有口吐泡沫、气促等疑似新生儿肺炎症状的患儿，应及时转上级医院治疗。
新生儿腹泻病诊断腹泻病的新生儿及时转上级医院治疗。
新生儿化脓性脑膜炎新生儿出现精神萎靡、嗜睡、持续发热或体温不升、吃奶减少等疑似化脓性脑膜炎症状，应及时转上级医院治疗。
新生儿窒息有围产期高危因素的产妇建议二级以上医院待产。
新生儿缺氧缺血性脑病有新生儿窒息史，临床上疑似诊断新生儿缺氧缺血性脑病的患儿立即转至二级及以上医院新生儿病房治疗。
新生儿颅内出血发现疑似颅内出血的新生儿立即转诊上级医院治疗（转诊中注意头部制动）。
新生儿破伤风疑似新生儿破伤风的患儿应转三级医院治疗。
先天性梅毒疑似先天性梅毒的新生儿应及时转上级医院诊治。
消化系统疾病腹泻病小儿诊断为急性腹泻病轻型或仅伴有轻度脱水及电解质紊乱者，可在一级医院就诊。
如病情无明显改善或有加重趋势则需转二级医院诊治。
急性胃炎小儿急性单纯性胃炎，无明显感染中毒症状，仅为低热，不伴有消化道出血、无脱水及电解质紊乱，尿量正常，进食基本正常。
可在一级医院就诊，如效果不佳，则应转二级医院就诊。
慢性胃炎一级医院对疑似慢性胃炎患儿可以进行初步治疗，效果不佳可转往二级医院治疗。
破伤风预防处置门诊建设与管理规范编制说明
《破伤风预防处置门诊建设标准》编制说明一、项目背景（一）全省和国内外研究现状破伤风是破伤风梭状芽抱杆菌（破伤风杆菌）感染机体导致的一种急性感染性疾病，破伤风杆菌产生的一种外毒素即破伤风痉挛毒素可引起全身骨骼肌强直性收缩和阵发性痉挛。
重症破伤风患者可并发喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，病死率高达30%-50船在无医疗干预的情况下病死率接近100%⑴。
破伤风重症患者的治疗费用高达数万元甚至更高，给社会带来沉重的经济负担。
在人群中破伤风发病甚至死亡时有发生，是一个危害人民健康的公共卫生问题。
我国自1978年开始实行计划免疫，给目标儿童接种百白破疫苗，至2012年中国已经成功消除了产妇和新生儿破伤风⑵，但目前我国非新生儿破伤风发病率仍较高，防控形势严峻⑶。
外伤后规范伤口处置和合理使用破伤风免疫制剂是预防破伤风的关键举措。
然而，在我国外伤后破伤风处置中常常忽视主动免疫制剂的作用，部分医疗机构仍然存在被动免疫制剂过度使用及使用不规范，破伤风主动免疫缺失等现象”㈤；因处置不规范而带来的医患矛盾和法律纠纷的风险与日俱增，因此如何规范开展破伤风的预防处置是现阶段急需解决的问题。
2019年国家卫生健康委制定并印发了《非新生儿破伤风诊疗规范（2019年版）》O为推动外伤后破伤风规范处置工作，2022年中华预防医学会组织编制了《外伤后破伤风预防处置和门诊建设专家共识》（以下简称《共识》）,多学科专家对破伤风免疫预防、破伤风预防接种门诊设置等方面达成共识。
（二）制定本标准的必要性和意义目前，贵州省尚无专业的破伤风预防处置机构，且目前全国均无相应（或相似）的国家标准、行业标准、地方标准，因此制定贵州省破伤风预防处置门诊（以下简称“门诊”）建设标准尤为重要。
根据《中华人民共和国标准化法》规定，为大力推进医疗机构拓展破伤风免疫预防服务，提高破伤风规范预防处置率，完善破伤风预防处置的规范管理模式和工作机制，贵州省疾病预防控制中心提出了编制贵州省破伤风预防处置门诊建设标准的计划，由贵州省疾病预防控制中心为主承担该标准的研究及编制工作。
外伤(犬伤)后破伤风的预防
。保护期为28天。
主动免疫 长期保护
通常首次皮下注射破伤风 类毒素0.5ml，间隔4-8周后再注射0.5ml，第 二针后6-12月再注射0.5ml，此三次注射称为 基础注射。
以后间隔5-7年皮下注射类毒素0.5ml，作为强化注射。 接受全程主动免疫后，伤后仅需肌内注射0.5ml类毒素，即可在3-7日内
破伤风抗毒素（TAT）7天左右失效，破伤风 人免疫球蛋白（HTIG) 28天左右失效。
破伤风疫苗注射后抗体浓度变化趋势
破伤风疫苗全程免疫后可获得5-10年的长效保护。
1.破伤风免疫制剂
被动免疫 短时间保护
对伤前未接受主动免疫的伤员，尽早皮下注射破伤风抗毒素（TAT） 1500-3000U。保护期为10天左右。
创伤后的所有人群应根据破伤风疫苗免疫史及伤口情况立即进行应急接种破伤 风疫苗或破伤风被动免疫制剂以期获得有效的抗体免疫保护，减少破伤风发病
有开放性损伤的外伤病人：尤其是 ✓外伤 磨伤 划伤 擦伤； ✓开放性骨折； ✓动物咬伤（犬伤 猫咬伤 鼠咬伤 人咬伤）； ✓烧烫伤 冻伤； ✓细小的伤口如：铁钉刺伤； ✓耳部感染 肛周脓肿 牙龈发炎 纹身 注射吸毒等； ✓堕胎 不洁分娩等；
采取主动预防，长效保护，保护患者的同时也保护医生，减少医疗 纠纷，规避医疗风险。
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国 破伤风病例\
家
年
美
30例
国
中 10万例左右 国
外伤后使用 主动被动制剂 TT或 TT+TIG
习惯使用TAT
外伤后使TAT数量 TAT过敏人群数量
已淘汰
无
国家疾控局综合司、国家卫生健康委办公厅关于印发狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）的通知
国家疾控局综合司、国家卫生健康委办公厅关于印发狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）的通知文章属性•【制定机关】国家疾病预防控制局,国家卫生健康委员会•【公布日期】2023.09.13•【文号】国疾控综传防发〔2023〕14号•【施行日期】2023.09.13•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】传染病防控正文关于印发狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）的通知国疾控综传防发〔2023〕14号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团疾控局、卫生健康委：为进一步做好狂犬病暴露预防处置工作，国家疾控局会同国家卫生健康委制定了《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》。
现印发给你们，请认真组织实施。
国家疾控局综合司国家卫生健康委办公厅2023年9月13日狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）为加强和规范狂犬病暴露预防处置工作，降低狂犬病发病率，保护人民群众身体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国疫苗管理法》等有关规定，结合我国狂犬病疫苗和被动免疫制剂研制进展，制定本规范。
第一章暴露等级判定和处置原则第一条狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或者破损皮肤处,或者开放性伤口、黏膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。
第二条根据接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级。
接触或者喂饲动物，或者完好的皮肤被舔舐为I级暴露。
裸露的皮肤被轻咬，或者无明显出血的轻微抓伤、擦伤为Ⅱ级暴露。
单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔舐，或者开放性伤口、黏膜被唾液或者组织污染，或者直接接触蝙蝠为Ⅲ级暴露。
第三条狂犬病预防处置门诊的医务人员在判定暴露等级后，及时告知暴露者狂犬病危害及应采取的处置措施。
在获得知情同意后（知情同意书模板见附件，各省份也可根据本地实际自行制定），医务人员对伤口采取相应处置措施。
第四条判定为I级暴露者，清洗暴露部位，无需进行医学处置。
破伤风诊疗规范(手术科室)
破伤风诊疗规范（手术科室）【诊断标准】1.多有开放性创伤史（包括分娩或流产史、新生儿产伤、脐带处理不当以及天灾、事故和战争等），特别是伤道深而有异物者。
潜伏期自24小时至8周或更长不等，一般为7天左右。
2.前期症状表现为乏力、头痛、舌根发硬、咀嚼无力、吞咽不便及头颈转动不自如等。
典型症状为张口困难、牙关紧闭、咀嚼肌紧张，相继脸面、颈项、躯干、腹部、四肢肌肉痉挛，面部呈“苦笑状”。
全身肌肉阵发性抽搐，可呈角弓反张。
喉头痉挛可导致呼吸困难甚至窒息。
可有高热，血白细胞增多等。
各种刺激，如光线、声响、震动、注射等可诱发抽搐发作。
【治疗原则】1.病人应住单间并隔离，以避免医源性交叉感染，室内必须安静，遮蔽强光，同时避免非必要的刺激性治疗和护理。
病情严重者安排专人护理。
床旁备专用抢救车、气管切开包、吸引器、氧气等物品。
2.中和毒素：破伤风确诊后，应立即以破伤风抗毒素（TAT）1〜6万U加入5%葡萄糖溶液500-100Oml静脉滴注，肌注2万〜5万U0只在早期有效，连续应用或加大剂量并无意义。
用药前应作皮肤过敏试验，如为阳性，应予脱敏注射法。
破伤风人体免疫球蛋白（TlG）深部肌肉注射（3000〜6000U）,早期应用有效，一般只用一次。
3.控制和解除痉挛：（1）病情较轻者可给予地西泮（原称安定）10〜20mg肌肉注射、10%水合氯醛保留灌肠。
每次20~40ml0（2）病情重者给予冬眠1号合剂（氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、哌替咤100mg及5%葡萄糖250ml配成）静脉缓慢滴入；严重抽搐不能控制者可用硫喷妥钠，要警惕喉头痉挛和呼吸抑制。
在已行气管切开病人中使用较安全；肌肉松弛剂应在麻醉医师的配合和控制呼吸条件下应用，用药过程中均应警惕血压下降。
4.有喉痉挛者尽早行气管切开；切开后须保证气道通畅和清洁；气管内每日滴抗生素，雾化吸入，无菌吸痰，定期更换气管导管。
合并肺感染者，须行痰细菌培养和药敏实验以选择抗菌素治疗。
53例非新生儿破伤风的重症监护体会
河南医学高等专科学校学报Journal of Henan Medical College㊀Vol.33No.3Jun.2021㊀[3]㊀SHIH D F,WANG J L,CHAO S C,et al.Flexible textile-basedpressure sensing system applied in the operating room for pressureinjury monitoring of cardiac operation patients[J].Sensors,2020,20(16):4619-4620.[4]㊀EO A ,AK B ,AOA C,et al.Forensic cases in the operatingroom:knowledge and practices of physicians and nurses[J].J Peri Anesth Nurs,2020,35(1):38-43.[5]㊀黄米娜.风险管理在手术室护理管理中的应用分析[J].山西医药杂志,2019,48(18):92-94.[6]㊀庞小锋,许火连.手术室细节护理在确保手术室护理安全中的应用价值分析[J].山西医药杂志,2019,48(3):386-388.[7]㊀李云飞,廖芯,张佩嘉,等.手术室护理安全管理理论与方法研究进展[J].护理研究,2019,33(12):2092-2096.[8]㊀ROBERT B A,MARIN -NEVAREZ P,HASTY M B,et al.Oper-ating room in situ interprofessional simulation for improving commu-nication and teamwork[J].J Surg Res,2021,260(13):237-244.[9]㊀Leming-Lee T S,Polancich S ,Pilon B.The application of thetoyota production system lean 5s methodology in the operating roomsetting[J].Nurs Clin North 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].中国药物与临床,2020,20(15):173-175.收稿日期:2020-11-02㊀修回日期:2020-11-16∗基金项目:湖南省卫生健康委员会课题(20200793)㊂作者简介:刘慧卿(1985-),女,湖南省耒阳市人,硕士,主管护师,从事急危重症护理工作㊂ә通信作者:田馨怡,Email:138084560@㊂53例非新生儿破伤风的重症监护体会∗刘慧卿,龙建华,张兴文,田馨怡ә(湖南省人民医院(湖南师范大学附属第一医院)急诊医学科,长沙410005)[关键词]㊀非新生儿破伤风;重症监护;破伤风主被动免疫制剂[中图分类号]㊀R473㊀㊀㊀[文献标识码]㊀B㊀㊀㊀[文章编号]㊀1008-9276(2021)03-0352-03㊀㊀非新生儿破伤风是指年龄超过28d,因皮肤或黏膜有破口并暴露于破伤风梭状芽孢杆菌的环境中而罹患的一种疫苗可预防的疾病[1]㊂在发达国家,有效的破伤风主动免疫已大大降低了发病率,但仍是一个严重的公共卫生问题,这主要与发展中国家的高发病率和病死率有关[2-3]㊂随着1978年儿童计划免疫的实施,破伤风在我国发病率和病死率已有所下降[11],但在健康意识较差㊁医疗条件有限㊁创伤机会较多的农村地区以及城市环卫保洁㊁建筑工地等群体中,该病仍较为多见,且重症发病率较高㊂本研究分析破伤风患者病例资料,总结其护理要点及预后因素,报道如下㊂1㊀对象与方法1.1㊀对象㊀选取2012 2019年湖南省人民医院诊治的破伤风患者53例,其中男38例,女15例;年龄(55.17ʃ11.98)岁,潜伏期3~148(19.41ʃ24.90)d㊂全部患者诊断均符合破伤风诊断标准㊂受伤原因:发病前有典型创伤史者(包括穿刺伤㊁切割伤㊁砸伤㊁跌伤㊁烧烫伤㊁动物致伤)48例(90.57%),其中1例为静脉注射毒品;无明显创伤史者5例(9.43%)㊂53例患者中25例痊愈出院,21例好转出院,5例自行出院,2例不详㊂1.2㊀护理方法1.2.1㊀中和毒素㊀破伤风发病后,破伤风梭状芽孢杆菌在缺氧的条件下会发育为繁殖体并释放大量痉挛毒素对神经系统造成不可逆的损伤,因此,应在发病后尽早进行破伤风被动免疫,中和循环系统中的毒素㊂常用的破伤风被动免疫制剂包括破伤风人免疫球蛋白㊁破伤风抗毒素和马破伤风免疫球蛋白(由破伤风抗毒素进一步柱层析纯化所得)㊂破伤风人免疫球蛋白是首选,无须皮试,在破伤风人免疫㊃253㊃第3期刘慧卿,等㊀53例非新生儿破伤风的重症监护体会球蛋白紧张的情况下,可选择破伤风抗毒素,使用前需进行皮试,皮试阴性者方可进行肌内注射㊂如皮试阳性者,则需要进行脱敏注射㊂采用破伤风免疫球蛋白(HTIG)3000~6000IU,直接一次肌内注射或多点肌内注射[5];或破伤风抗毒素每日50000~200000IU 静脉滴注,连续使用5~7d㊂同时应用抗生素治疗,首选青霉素或甲硝唑,抑制破伤风梭状芽孢杆菌,减少细菌释放破伤风毒素㊂1.2.2㊀控制痉挛和镇痛镇静㊀破伤风患者发病后的主要症状为肌肉痉挛,特征性临床表现有张口受限㊁苦笑面容,肌张力增高出现 角弓反张 ,若不加控制,患者可持续至死,如持续的膈肌㊁呼吸肌痉挛可导致通气困难;自主神经功能障碍可引发心搏骤停或循环衰竭,是重症破伤风的主要死因[10]㊂具体措施包括:①避免刺激:将患者单间隔离安置,保持室内安静㊁遮光,并尽量减少探视及不必要的操作㊂②镇静镇痛剂和肌松剂的使用:苯二氮类适合控制肌肉痉挛,常用地西泮和咪达唑仑,镇痛剂临床常用芬太尼㊁瑞芬太尼等[5];对于病情严重的破伤风患者,若单独大剂量使用苯二氮类控制痉挛不满意时,在有创机械通气的支持下,可联合使用肌松药(如维库溴铵),以增强镇静解痉效果,减少药物不良反应,提高救治成功率[7]㊂应用镇静㊁肌松药过程中,严密观察抽搐时间㊁次数和间隔时间,采用镇静程度评估表(RASS)评分评估镇静效果㊂镇静深度的选择根据ICU 镇静镇痛指南建议,对破伤风轻症患者设定浅镇静目标,RASS 评分目标值-2~1分;对重症患者设定深度镇静目标,RASS 评分目标值-4~-3分[8-9]㊂③自主神经功能障碍的护理:自主神经功能障碍可引发心搏骤停或循环衰竭,是重症破伤风死亡的主要原因[10]㊂阿片类药物可用于纠正患者自主神经功能障碍,首选吗啡[11],负荷剂量5mg 后0.5~1.0mg㊃kg -1㊃h-1持续静脉泵入,使用过程中严密监测血压,及时处理低血压;高热患者采用降温毯降温;及时更换汗湿衣物,行温水擦浴,保持皮肤干洁㊂还需严密观察生命体征变化,定期监测水电解质及酸碱平衡㊂④关节和肌肉的被动运动:每日进行关节的被动活动㊁肌肉按摩,可缓解痉挛和肌肉紧张,减少并发症发生㊂1.2.3㊀气管切开术后护理㊀重症破伤风患者由于喉痉挛㊁气道分泌物多等原因易引起窒息及肺部感染难以控制,气管切开对重型破伤风患者十分重要㊂气管切开术后护理中要密切观察患者病情变化,避免肺部并发症发生㊂①保持口腔清洁:气管切开术后口咽部分泌物较多且有异味,应检查有无口腔黏膜破损㊁痰痂形成,酌情使用漱口液或生理盐水清洁口腔,每日2~3次,保持口腔清洁,预防肺部感染㊂②体位应利于患者气道通畅:气管切开后宜无枕平卧或低枕仰卧位,使颈部舒展以利呼吸㊂抽搐控制后可抬高床头15ʎ~45ʎ,预防坠积性肺炎的发生㊂③套管护理:套管固定带松紧适宜,以能通过一指宽为宜㊂每班检查气管切开伤口敷料是否清洁㊁干燥,每日更换1~2次,若有污染㊁浸湿及时更换㊂塑料套管气囊每日定时检查气囊压力㊂④持续气道湿化:气管切开后易造成呼吸道水分流失,分泌物黏稠而阻塞管腔,呼吸道纤毛运动清洁功能停止,呼吸道顺应性和功能残气量降低,出现肺萎缩,从而影响正常的呼吸功能㊂予以高压泵持续气道湿化,并根据分泌物黏稠度调节湿化力度㊂雾化吸入每日4~6次,每次15~20min,以稀释痰液,防止分泌物黏稠㊁痰液难以吸出而坠积肺部㊂⑤保持气道通畅:应及时吸出呼吸道分泌物㊂应选择大小适中㊁软硬适度的吸痰管,可减轻吸痰对患者的刺激㊂吸痰的顺序坚持由内向外,即气道㊁口腔㊁鼻腔的原则,严禁反向操作㊂吸痰管一用一丢,不得重复使用,避免医源性交叉感染,若痰液黏稠不易吸出,可先向气管内滴入无菌生理盐水3~5mL,待患者呼吸数次后再吸㊂操作时,缓慢㊁间断注入药物,患者吸气时滴入药物,呼气时停止,以避免气流影响使药物溢出㊂应把握好吸痰负压强度,严格控制在150~200mmHg (1mmHg =0.133kPa)㊂负压过高可引起局部毛细血管破裂出血,使患者呼吸痛苦且会对呼吸㊁心率㊁血压造成不良影响㊂负压过低常吸痰不尽,增加不良刺激,导致抽搐㊂若痰多一次吸不尽,应先退管,予氧气吸入,待呼吸平稳再吸,抽搐严重时也需暂停吸引㊂吸痰动作宜轻柔,切忌粗暴㊂吸痰前后密切观察患者血氧饱和度指数,适当增加氧流量,同时严密监测患者的心率及面色㊂2㊀讨论该院诊治的破伤风患者主要是高年龄组人群,与国内其他研究者[12-14]的结论一致㊂可能与我国实施计划免疫的时间有关,百白破疫苗是在1978年开始强制性接种,1978年出生以后的人群自身有破伤风抗体的保护,而1978年以前出生的人缺乏破伤风抗体的保护,感染后易发病㊂部分年轻人群发病㊃353㊃河南医学高等专科学校学报第33卷的原因可能是破伤风抗体浓度随着年龄增长而逐渐衰减㊂所以建议提高国内中老年人群的疫苗接种覆盖率,可对中老年人进行破伤风防疫知识科普宣传,特别是健康意识差㊁文化程度低的低收入劳动群体㊂还建议对于儿童时期完成了含破疫苗全程免疫的人群应在合适的时间进行加强免疫,以消除这种可预防的致命疾病[4]㊂本研究结果显示,破伤风的发病在性别上也有明显差异,男性发病率多于女性㊂原因可能是男性主要从事重体力劳动,所以受伤的机会较多㊂加上患者的工作㊁生活环境和医疗条件相对较差,患者伤后并未严格清创,感染破伤风梭菌风险较高,有些患者甚至将伤口包扎得严严实实,为破伤风梭状芽孢杆菌创造适宜的厌氧环境㊂该院诊治患者81.13%来自其他医院转诊,可能因基层医疗机构医疗条件及临床经验相对有限,使破伤风患者进一步恶化风险增加㊂非新生儿破伤风患者的病死率很高(全球范围内30%~50%)[1]㊂根据世界卫生组织的建议,我国2019年制定了‘非新生儿破伤风诊疗规范“和‘外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南“㊂根据这项回顾性研究㊁诊疗规范和指南,可以发现改善ICU 的基本护理和加强预防破伤风的疫苗接种程序,是降低这种致命的㊁被忽视的疾病引起死亡的关键措施㊂目前,国内破伤风临床诊治水平参差不齐,对于症状不典型的破伤风容易误诊,一旦误诊患者可能错过最佳治疗时机㊂重症患者若救治护理不及时,会迅速发展为呼吸窘迫综合征并窒息㊂故在重症破伤风的救治中,应根据病情及严重程度评估尽早入住ICU,为患者提供重症监护护理需求,重点加强气道管理和痉挛控制,严密监测抽搐及呼吸情况,做到有效病情观察㊁及时护理干预,防止并发症,同时给予支持性照护及心理护理㊁营养支持㊂在破伤风的防治中应改变预防理念,对非新生儿人群,因破伤风梭菌分布广泛,其芽孢可在人体潜伏数月至数年,不仅皮肤㊁黏膜有外伤或破损的人易感,皮肤㊁黏膜㊁软组织有细菌感染史或有消化道破损病史者也可能诱发破伤风[1,10]㊂因此破伤风重在预防,可采用破伤风类毒素进行暴露前的免疫㊂伤口暴露以后破伤风预防的关键在于两个重要措施:一是早期彻底清创,改善局部循环;二是主被动免疫制剂联合应用,被动免疫产效快㊁保护时间短暂,但全程主动免疫后保护时间可以长达5~10a,因此主被动免疫制剂联合应用是治疗破伤风最有效的方法[2]㊂值得一提的是破伤风患者治愈后不会获得免疫力,所以也应进行破伤风类毒素全程免疫,防止疾病再复发[1,4-5]㊂在使用被动免疫制剂紧急预防的基础上同时考虑主动免疫,这也符合WHO的意见,不仅可提高患者的生存质量,还能减轻医疗负担㊂参考文献[1]㊀非新生儿破伤风诊疗规范(2019年版)编写审定专家组,外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南(2019年版)编写审定专家组.非新生儿破伤风诊疗规范(2019年版)[J].中华急诊医学杂志,2019,28(12):1470-1475.[2]㊀SINGHI S,JAIN V,SUBRAMANIAN C.Post-neonatal tetanus:is-sues in intensive care management[J].Indian J Pediatr,2001, 68:267-272.[3]㊀VANDELAER J,BIRMINGHAM M,GASSE F,et al.Tetanus indeveloping countries:an update on the maternal and neonatal teta-nus elimination initiative[J].Vaccine,2003,21:3442-3445.[4]㊀王传林,王艳华,张晓萌.中国破伤风免疫预防专家共识[J].中华外科杂志,2018,56(3):161-167.[5]㊀张炜.成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识[J].中华急诊医学杂志,2018,27(12):1323-1332.[6]㊀吴肇汉,秦新裕,丁强.实用外科学[M].北京:人民卫生出版社,2017:51.[7]㊀许继元,戴体俊.镇静遗忘治疗在危重病中的应用[J].徐州医学院报,2007,27(4):265-268.[8]㊀中华医学会重症医学分会.中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南[J].中华重症医学电子杂志(网络版),2018,4(2):90-113.[9]㊀吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:127.[10]王传林,刘斯,邵祝军,等.外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南[J].中华流行病学杂志,2020(2):167-172.[11]陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:219.[12]苏清,洪广亮,赵光举,等.47例破伤风流行病学及临床特点变迁[J].临床急诊杂志,2015,16(9):705-708. 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最新：狂犬病暴露预防处置工作规范(2023年版)
最新：狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）第一章暴露等级判定和处置原则第一条狂犬病暴露是指被狂犬.疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤.抓伤.舔舐黏膜或者破损皮肤处,或者开放性伤口.黏膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。
第二条根据接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级。
接触或者喂饲动物，或者完好的皮肤被舔舐为I级暴露。
裸露的皮肤被轻咬，或者无明显出血的轻微抓伤、擦伤为∏级暴露。
单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔舐，或者开放性伤口、黏膜被唾液或者组织污染,或者直接接触蝙蝠为In级暴露。
第三条狂犬病预防处置门诊的医务人员在判定暴露等级后，及时告知暴露者狂犬病危害及应采取的处置措施。
在获得知情同意后（知情同意书模板见附件，各省份也可根据本地实际自行制定），医务人员对伤口采取相应处置措施。
第四条判定为I级暴露者,清洗暴露部位，无需进行医学处置。
第五条判定为∏级暴露者，应处置伤口并接种狂犬病疫苗。
确认为II级暴露且严重免疫功能低下者，或者II级暴露者其伤口位于头面部且不能确定致伤动物健康状况时，按照HI级暴露者处置。
第六条判定为In级暴露者，应处置伤口并注射狂犬病被动免疫制剂和接种狂犬病疫苗。
第二章伤口处置第七条伤口处置包括彻底冲洗和规范清创处置。
伤口处置越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处置。
冲洗或者清创时如疼痛剧烈，可给予局部麻醉。
伤口冲洗：用肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂、专业冲洗液齐口一定压力的流动清水交替彻底冲洗所有咬伤和抓伤处约15分钟，然后用生理盐水将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。
较深伤口冲洗时，可用注射器或者专用冲洗设备对伤口内部进行灌注冲洗，做到全面彻底。
消毒处理：伤口冲洗后用稀释碘伏或其他具有病毒灭活效果的皮肤黏膜消毒剂（如季镀盐类消毒剂等）涂擦伤口。
如伤口碎烂组织较多，应首先予以清创。
非新生儿破伤风的免疫预防(2020完整版)
非新生儿破伤风的免疫预防（2020完整版）破伤风是疫苗可预防疾病中唯一的非传染性疾病[1]，其致病菌为破伤风梭菌。
破伤风梭菌及其芽胞广泛分布于土壤和多种动物的肠道内容物中[2]，暴露常常难以避免。
无菌技术、新法接生、疫苗接种等措施推广普及之后，新生儿破伤风已得到有效控制，很多国家已经达到世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的消除标准（每个社区或相似的行政管理单位每1 000名活产婴儿中新生儿破伤风年发生数少于1例）。
但是，非新生儿破伤风仍是严峻的公共卫生问题[3]。
根据WHO和联合国儿童基金会联合发布的数据显示，2016年，全球报告约13 500例破伤风，其中非新生儿病例占85%，这个数据很可能还低估了其发生水平[4]。
我国将新生儿破伤风列为法定传染病，监测数据表明，2012年我国达到WHO新生儿破伤风消除目标[3]。
但我国仍缺乏非新生儿破伤风流行病学监测和报告体系，发病情况尚不明了。
另一方面，国内临床对非新生儿破伤风认识水平和警惕性差，容易误诊漏诊[5]，选择预防措施时囿于经验和传统，免疫制剂选择极不规范，亟待提高认识。
为此，国家卫生健康委办公厅2019年10月31日印发了非新生儿破伤风诊疗规范（2019年版），规范包含重要附件——外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南（2019年版）[5]，临床医生应予以重视。
一、破伤风发生机制当破伤风梭菌的芽胞侵入人体组织，在缺氧环境中发育为增殖体，产生破伤风溶血毒素和破伤风痉挛毒素，后者属于神经毒素，是引起破伤风临床表现的主要致病物质。
破伤风痉挛毒素在伤口中产生并迅速与神经组织结合，引起典型的麻痹与强直性痉挛[2]。
非新生儿破伤风常与无感染表现的穿刺伤有关[2]。
引起非新生儿破伤风的各种损伤中，急性创伤尤其刺伤和撕裂伤占47%~82%[1]。
烧伤、开放性骨折、皮肤擦伤及表皮脱落也与破伤风发生有关。
历史上，破伤风往往是战争创伤导致的严重后果。
非新生儿破伤风的临床特点及诊疗规范
破伤风分为新生儿破伤风和非新生儿破伤风。
我国已于2012年消除了新生儿破伤风，但非新生儿破伤风仍是一个严重的公共卫生问题。
为规范非新生儿破伤风诊疗行为、提高医疗质量，保障医疗安全，特制定《非新生儿破伤风诊疗规范（2019 年版）》。
下面，解读《规范》，就破伤风临床治疗用药问题，进行解析。
非新生儿破伤风的定义是什么？非新生儿破伤风是指因破伤风梭状芽胞杆菌通过皮肤或黏膜破口侵入人体，在厌氧环境中繁殖并产生外毒素，引起的以全身骨骼肌持续强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性、特异性、中毒性疾病。
重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，在无医疗干预的情况下，病死率接近100%，即使经过积极的综合治疗，全球范围病死率仍为30%～50%，是一种极为严重的潜在致命性疾病。
破伤风的常见病因有哪些？常见的病因包括：1. 皮肤、粘膜有外伤史或破损史（如动物致伤、注射毒品等药物、分娩或流产等）；2. 皮肤、粘膜、软组织有细菌感染史（如慢性中耳炎、慢性鼻窦炎、牙周感染、肛周感染等）；3. 有消化道破损病史（如消化道手术史、消化道穿孔等）。
非新生儿破伤风分哪些类型？非新生儿破伤风的临床表现分为三种类型：全身型破伤风、局部型破伤风和头部型破伤风。
全身型破伤风是最普遍和最严重的类型。
局部型破伤风较为少见，此类患者主要表现为伤口附近区域的单个肢体或身体某一部位发生强直性和痉挛性肌肉收缩，可发展为全身型破伤风。
头部型破伤风是一种特殊的局部型破伤风。
头面部受伤或慢性中耳炎、慢性鼻窦炎的患者可能出现头部型破伤风，亦可发展为全身型破伤风。
破伤风治疗要点是什么？严重程度为中型及以上的非新生儿破伤风，建议在有气管切开或气管插管能力的重症监护病房(ICU)进行治疗。
治疗要点包括：灭活循环毒素；消除伤口中破伤风梭状芽胞杆菌；控制肌肉痉挛；治疗自主神经功能障碍；气道管理；一般支持性措施和并发症的防治；免疫预防。
灭活破伤风循环毒素，首选哪种制剂？敲黑板，划重点！破伤风毒素与神经系统会发生不可逆地结合。
国家卫生健康委办公厅关于印发非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）的通知
国家卫生健康委办公厅关于印发非新生儿破伤风诊疗
规范（2024年版）的通知
文章属性
•【制定机关】国家卫生健康委员会
•【公布日期】2024.10.11
•【文号】国卫办医急函〔2024〕381号
•【施行日期】2024.10.11
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】卫生应急
正文
国家卫生健康委办公厅关于印发非新生儿破伤风诊疗规范
（2024年版）的通知
国卫办医急函〔2024〕381号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：
为进一步规范非新生儿破伤风诊疗行为，保证非新生儿破伤风诊疗工作的科学性、规范性和有效性，我委组织专家对《非新生儿破伤风诊疗规范（2019年版）》相关内容进行修订，形成了《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》。
现印发给你们，请各地卫生健康行政部门做好组织实施工作。
附件：非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）
国家卫生健康委办公厅
2024年10月11日。
犬咬伤诊疗规范(标准版)
犬咬伤诊疗规范犬咬伤是动物致伤中最为常见的类型。
犬咬伤是指犬齿咬合、切割人体组织导致的皮肤破损、组织撕裂、出血和感染等损伤。
除了非特异性感染外，还可引起狂犬病、破伤风、气性坏疽等特殊感染。
犬咬伤是急诊外科常见的问题,正确的早期伤口处理、污染伤口预防性抗生素应用、根据需要及免疫史进行狂犬病、破伤风等疾病的预防是犬咬伤处理基本原则。
流行病学全世界每年有近亿人次被犬咬伤。
我国是世界上犬只数量最多的国家，2012年就达到1.3亿只，每年咬伤人数超过1200万。
犬咬伤是狂犬病病毒最主要的传播方式，狂犬病的病死率几乎是100%o从世界范围看，每年因狂犬病死亡人数约5.9万人，99%的人狂犬病病例是由犬只传播的，小部分是通过野生动物传播(如狐狸、狼、豺狼、蝙蝠、浣熊、臭鼬或猫鼬等)。
虽然近年来我国人狂犬病病例逐年下降，但仍然是世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)认定的狂犬病高风险国家之一，犬咬伤不仅可以导致复杂、严重的伤口和并发症，还可以导致机体组织、器官损毁、身体残疾甚至死亡。
近几年狂犬病一直居我国37种法定报告传染病死亡数前列，对我国人民群众的身心健康和社会安定造成了危害。
二、犬咬伤评估和管理犬咬后生命体征评估。
犬咬伤软组织损伤严重、合并症多,伤情复杂，严重者可危及生命。
对危及生命的患者，首先要稳定生命体征，关键在于维持气道通畅、给予呼吸支持、稳定血流动力学，控制出血。
气道管理。
根据患者情况选择合适的气道管理方式，如立即清除口腔及气道分泌物或异物，釆取手法开放气道、呼吸球囊或气管插管保证气道通畅，紧急情况下可釆用环甲膜穿刺通气，必要时行气管切开通气支持。
呼吸支持。
如果在开放气道的前提下，患者仍呼吸窘迫，如呼吸频率小于10次/分或大于30次/分，或仍有明显的呼吸困难，应及时釆用呼吸支持，并给予氧气吸入。
循环支持。
对于血流动力学不稳定的患者，应立即开通静脉通路，首选的扩容液为平衡液，必要时使用相关血制品。
中医外科破伤风诊疗规范诊疗指南2023版
破伤风破伤风是因皮肤破伤后，感染破伤风杆菌引起的局部或全身痉挛为特征的急性特异性感染。
新生儿断脐时感染的称为“脐风”。
中医认为是由皮肤破伤之后，风毒侵入，流窜经络引起。
【诊断】1.发病前2周内有外伤史。
2 .早期表现为咀嚼肌乏力，面部肌肉酸痛，语言不清，吞咽不便，张口困难，牙关拘急。
3 .典型发作时，面部肌肉痉挛，呈苦笑面容；项背部肌肉痉挛则角弓反张;最后膈肌痉挛引起呼吸困难。
4 .任何轻微的外界刺激（如声音、光线甚至医生的检查）都可能诱发强烈的全身肌肉痉挛，因而导致病人体力衰弱、窒息，甚至引起死亡。
5 .患者神志始终清楚，若有高热，常提示有毒血症、肺炎等并发症。
6 .新生儿在7天之内，出现进行性吮乳困难，牙关开阖不利，需密切观察,早期明确诊断。
【预防】本病预防胜于治疗，一旦发作死亡率很高。
1.及时而有效地对受伤创口进行清创，清除坏死组织和异物，消灭死腔。
在伤口较大，清创不易彻底时，不宜缝合，可用3%双氧水湿敷，以消除破伤风杆菌生长繁殖的条件。
7 .破伤风抗毒素血清1500单位，皮试后肌内注射，超过24小时者，剂量应加倍。
8 .内服玉真散3〜5g,日3次。
蝉蜕粉3〜5g,黄酒送服，日3次。
【治疗方法】一、辨证论治本病死亡率较高，应按常规加用破伤风抗毒素等中西医结合治疗。
治法：祛风解毒止痉。
方药举例：1.玉真散加味姜制南星、防风、白芷、天麻、羌活、白附子各10g,蝉蜕15g,水煎服。
不能口服者鼻饲。
9 .追风散每日1剂，重者每日2齐IJ。
此方解痉作用较强。
10 撮风散娱蚣1条，钩藤IOg,朱砂0.3g,全蝎尾1条，蝉蜕3g（有条件加麝香适量），研为细粉。
每次服0.5〜1g,每日3次。
适用于新生儿。
二、简易方药取鲜嫩桑树枝直径约3cm、长100Cm,架空，中间用火烧，两端即滴出桑木油，收集备用。
成人每次IOmL加红糖少许，服后出汗。
三、针灸疗法体针牙关紧闭：合谷、下关、颊车、内庭。
喉痉挛：少商（放血）、扶突。
破伤风预防及处置规范
合处摄取，而快速到达中枢神经系统 。
破伤风的致病机理
毒素通过干扰各种神经递质释放，包括抑制性介质释放 缺乏神经兴奋的抑制性介质及抑制神经元协调作用，导致伸肌及屈肌同时
每周都接诊外院转来的儿童外伤患者要求使用 “不过敏”的破伤风针（破伤风被动免疫 – 抗体）
真的需要吗？
每年都有无外伤史的破伤风病人来医院就诊
为 什 么 会 患 病？
尴尬的事实
我国每年使用“破伤风被动免疫制剂” 是发达 国家上万倍
我国每年的破伤风发病率也是发达国家万倍以上
一 破伤风概述
破伤风预防与处置规范
XXX 急诊科
汇报提纲
一、破伤风的若干思考 二、破伤风概述 三、国内外现状 四、破伤风免疫预防 五、外伤后破伤风预防规范
一 破伤风的若干思考
每天有大量外伤病人使用 “破伤风针”（破伤 风被动免疫 – 抗毒素 / 抗体） —— 患者强烈要求 —— 急诊外科医生建议
标准是什么？
强烈收缩，肌肉强直，造成破伤风特有的角弓反张、牙关紧闭等症状
三 国内外现状
国外现状
各地区年发病率存在差异，从0到0.65/10万不 等，绝大部分病例(99.2%)发生在发展中国家[4]
美国报道破伤风发病率为0.16/100万人，60岁以上 老年人0.35/100万人
新西兰0.7/100万人，65岁以上老年人3.0/100万人 澳大利亚截止2002年数据报道发病率0.35/100万人，
2.典型症状：肌肉强直及阵发性痉挛 局 部 抽 搐 ， 牙 关 紧 闭 ， 张 口 困 难 面 部 肌 肉 强 直 表 现 苦 笑 脸 背 部 及 腹 部 肌 肉 触 之 坚 硬 ， 呈 角 弓 反 张 咽 肌 痉 挛 ， 吞 咽 困 难 ； 喉 肌 、 隔 肌 和 肋 间 肌 痉 挛 、 呼 吸 困 难 ，
非新生儿破伤风诊疗规范(2024年版)lc
方法：使用压舌板轻触患者咽后部，发生咬肌反射性痉挛而咬合为阳性，
敏感性(94%)和特异性(100%)均较高。 3、外伤史不是诊断非新生儿破伤风的必要条件。 4、实验室检查对诊断有一定参考意义。
破伤风被动免疫制剂比较
名称
保护时效
用量
用法
备注
HTIG F(ab')₂
TAT
28天 10天 10天
250IU/次 1500-3000IU/次 1500-3000IU/次
污染严重者用量加倍
肌内注射 （臀部等大肌肉）
注射前需做皮试 污染严重者1周后再
次注射
肆.1 破 伤 风 的 预 防
④破伤风免疫制剂
白破疫苗(DT)
1剂次 1剂次 1剂次 1剂次 1剂次
最小பைடு நூலகம்种间隔
4周
6个月
肆.1 破 伤 风 的 预 防
④破伤风免疫制剂
被动免疫制剂：用于中 和尚未与神经系统结合的循环毒素，并消除其
致病性。
主要包含：破伤风人免疫球蛋白(HTIG) 、马破伤风免疫球蛋白[F(ab')₂]/破 伤风抗毒素(TAT)
贰
破伤风的临床表现 及
实验室检查
贰.1. 破伤风的临床表现
STEP
01
潜伏期
非新生儿破伤风的潜伏期多数 为3～21天，可短至1天内，罕 见病例潜伏期可在半年以上。
感染部位越接近中枢神经系统(如 头或颈部),潜伏期相对越短，反之 越长。
STEP
02
贰.2 破 伤 风 的 试 验 室 检 查
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非新生儿破伤风诊疗规范（2019 年版）破伤风分为新生儿破伤风和非新生儿破伤风。
我国已于2012年消除了新生儿破伤风，但非新生儿破伤风仍是一个严重的公共卫生问题。
非新生儿破伤风（Non-Neonatal Tetanus）是指年龄超过28天，因破伤风梭状芽胞杆菌通过皮肤或黏膜破口侵入人体，在厌氧环境中繁殖并产生外毒素，引起的以全身骨骼肌持续强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性、特异性、中毒性疾病。
重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，在无医疗干预的情况下，病死率接近100%，即使经过积极的综合治疗，全球范围病死率仍为30%～50%，是一种极为严重的潜在致命性疾病。
为规范非新生儿破伤风诊疗行为、提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本规范。
一、病原学破伤风梭状芽胞杆菌属于梭菌属，在自然界中分布广泛，可存在于土壤、灰尘、人或哺乳动物粪便等介质中，其菌体细长，大小为（0.5～1.7）μm×（2.1～18.1）μｍ，革兰染色阳性，有周鞭毛、无荚膜，芽孢呈正圆形，直径大于菌体，位于菌体顶端，细菌呈鼓槌状。
破伤风梭状芽胞杆菌严格厌氧。
在血平板上，37℃培养 48小时后始见薄膜状爬行生长物，伴β溶血。
不发酵糖类，不分解蛋白质。
芽孢在干燥的土壤和尘埃中可存活数年，在 100℃持续 1 小时才可被完全破坏。
破伤风梭状芽胞杆菌产生两种外毒素：破伤风溶血毒素和破伤风痉挛毒素，后者是引起破伤风临床表现的主要致病物质。
破伤风痉挛毒素属于神经毒素，毒性极强，小鼠腹腔注射的半数致死量（LD50）为 0.015ng，对人的致死量小于1μｇ。
二、流行病学破伤风在发达国家发病率较低，但在免疫规划项目执行不规范的国家和地区，特别是在低收入国家和不发达地区仍然是一个重要的公共卫生问题，估计全世界每年的破伤风发病数量约为 100 万例，死亡人数为 30 万例～50 万例。
我国尚缺乏非新生儿破伤风流行病学监测和报告体系，非新生儿破伤风多散发于乡镇和农村地区，且误诊率和漏诊率较高，因此报告发病率可能存在较严重低估。
三、发病机制当破伤风梭状芽胞杆菌的芽孢侵入人体组织，在缺氧环境中发育为增殖体，并大量繁殖，释放痉挛毒素时，就会引发破伤风。
常见的病因包括： 1.皮肤、粘膜有外伤史或破损史（如动物致伤、注射毒品等药物、分娩或流产等）； 2.皮肤、粘膜、软组织有细菌感染史（如慢性中耳炎、慢性鼻窦炎、牙周感染、肛周感染等）； 3.有消化道破损病史（如消化道手术史、消化道穿孔等）。
破伤风痉挛毒素通过逆行轴突运输到达脊髓和脑干，并与这些部位的受体不可逆地结合，抑制突触释放抑制性传递介质，脊髓前角细胞和自主神经元的去抑制导致肌张力增高、痛性痉挛和广泛的自主神经不稳定。
四、临床表现和实验室检查（一）临床表现非新生儿破伤风的潜伏期多数为 3～21 天，可短至 1 天内，罕见病例可长至半年以上。
感染部位越接近中枢神经系统（如头或颈部），潜伏期相对越短，而越远离中枢神经系统（如手或足），潜伏期相对越长。
非新生儿破伤风的临床表现分为三种类型：全身型破伤风、局部型破伤风和头部型破伤风。
1.全身型破伤风全身型破伤风是最普遍和最严重的类型。
此类患者的主要临床表现为全身肌肉疼痛性痉挛，逐渐发展可出现张口困难、苦笑面容，以致牙关紧闭，进一步加重可表现为颈僵硬、角弓反张、板状腹等。
因呼吸肌收缩和/或声门、咽肌收缩可分别导致周期性呼吸暂停和/或上气道梗阻、吞咽困难。
痉挛发作时患者神志清楚。
上述发作可因轻微的刺激 (如光、声、接触等)而诱发。
严重者伴有自主神经过度兴奋的症状，可能在早期表现为易激惹性、躁动、出汗和心动过速。
在疾病的晚期阶段，常出现大量出汗、心律失常、不稳定型高血压或低血压及发热。
压舌板试验可诱发咬肌反射性痉挛。
2.局部型破伤风局部型破伤风较为少见。
此类患者主要表现为伤口附近区域的单个肢体或身体某一部位发生强直性和痉挛性肌肉收缩。
局部型破伤风可发展为全身型破伤风。
3.头部型破伤风头部型破伤风是一种特殊的局部型破伤风。
头面部受伤或慢性中耳炎、慢性鼻窦炎的患者可能出现头部型破伤风。
此类患者可能出现吞咽困难和颅神经麻痹表现，常伴有牙关紧闭。
颅神经麻痹最常见为面神经麻痹，表现为面部表情肌的麻痹，也可因动眼神经、滑车神经、外展神经和舌下神经麻痹而出现相应的症状，如眼运动障碍和舌运动障碍。
头部型破伤风可发展为全身型破伤风。
（二）实验室检查1.取伤口处分泌物标本直接涂片后镜检。
阳性为：可见革兰染色阳性细菌，菌体细长，两端钝圆，无荚膜，鞭毛染色镜检可见周身鞭毛。
2.取伤口处分泌物行厌氧菌培养或破伤风梭状芽孢杆菌PCR 检测。
3.近期无破伤风人免疫球蛋白（HTIG）、马破伤风免疫球蛋白[F(ab')2]/破伤风抗毒素（TAT）注射史的患者，如果破伤风抗体检测阳性，患者为破伤风的可能性小，有助于除外诊断。
五、诊断非新生儿破伤风的诊断主要依据典型的临床表现，需至少有以下两项表现之一： 1.牙关紧闭或苦笑面容； 2.疼痛性肌肉痉挛。
外伤史不是诊断的必要条件。
存在破伤风常见病因，或取伤口处分泌物标本直接涂片后镜检、厌氧菌培养、破伤风梭状芽孢杆菌 PCR 检测阳性，可以协助诊断，但非必须。
近期无 HTIG、F(ab')2/TAT 注射史的患者，破伤风抗体检测阳性有助于除外非新生儿破伤风的诊断。
对诊断有疑问的病例，可采用压舌板试验，方法为使用压舌板轻触患者咽后部，发生咬肌反射性痉挛，而非正常的反射性恶心为阳性，此检查方法的敏感性（94%）和特异性（100%）均较高。
六、鉴别诊断（一）狂犬病狂犬病患者常有被猫、狗、蝙蝠等哺乳动物抓伤或咬伤病史，常有恐水、恐风、恐声及精神亢奋等症状。
非新生儿破伤风患者虽有张口困难或吞咽困难，但无恐水等症状。
（二）脑膜炎脑膜炎患者除有颈项强直等症状外，还常有头痛、呕吐、意识障碍等症状，查体可存在病理征，可与非新生儿破伤风相鉴别。
脑脊液检查及颅脑磁共振检查可协助鉴别。
（三）癫痫癫痫发病时多伴有意识障碍，癫痫发作间歇期无肌肉强直表现，而非新生儿破伤风痉挛发作时意识清楚、阵发性痉挛间歇期肌肉仍持续强直。
（四）口腔感染或咽部感染口腔感染或咽部感染可能造成张口困难，但无其他部位肌肉痉挛。
（五）颞下颌关节紊乱颞下颌关节紊乱可以表现为关节局部酸胀、疼痛和张口受限，但无其他部位肌肉痉挛。
（六）士的宁中毒士的宁又名番木鳖碱，是毒鼠药的常用成分。
士的宁中毒可造成类似于破伤风的临床综合征，从临床表现上难以鉴别。
当怀疑有毒鼠药中毒的可能，或缺乏破伤风常见病因，或患者已充分进行破伤风免疫预防、破伤风抗体检测阳性时，进行血液、尿液和组织学的士的宁检测可以协助鉴别。
（七）癔病癔病可以出现牙关紧闭和肌肉痉挛。
此病既往常有癔病史，有独特的性格特征，常在精神因素诱发下突发张口困难或牙关紧闭。
当患者注意力被转移时，肌肉痉挛缓解，可协助鉴别。
（八）药物性肌张力障碍吩噻嗪类药物（如氯丙嗪等）或甲氧氯普胺等可引起眼球偏斜、头部和颈部的扭转动作，但在痉挛发作间歇期无强直性肌肉收缩。
非新生儿破伤风不会造成眼球偏斜，并且在痉挛发作间歇期出现特征性的肌肉强直性收缩。
药物性肌张力障碍给予抗胆碱能药（如阿托品等）可逆转肌痉挛，而对非新生儿破伤风患者无效。
（九）神经阻滞剂恶性综合征神经阻滞剂恶性综合征患者可表现为自主神经不稳定和肌肉强直。
近期使用有此作用的药物（如氟哌啶醇等）出现发热及神志改变等，可与非新生儿破伤风鉴别。
（十）僵人综合征僵人综合征是一种罕见的以重度肌肉强直为特征的神经系统疾病。
自主运动、听觉、触觉或情感刺激可突然导致躯干与肢体痉挛。
但僵人综合征无牙关紧闭或苦笑面容症状，且使用地西泮后效果显著，可与非新生儿破伤风鉴别。
七、严重程度分级非新生儿破伤风的严重程度取决于可到达中枢神经系统的破伤风毒素量。
其严重程度分级见表 1。
表 1 非新生儿破伤风的严重程度分级严重牙关肌肉痉挛吞咽呼吸窘迫自主神经功程度紧闭发作困难能障碍轻型轻至无无或无无中度轻微中型中度轻至中度、中度呼吸频率 30～无短暂40 次/分呼吸频率超过重型严重严重、持续严重40 次/分、心率超过言语无法正常120 次/分发音呼吸频率超过严重且持续高血压、心特重40 次/分、严重严重、持续严重动过速，或型言语无法正常低血压、心发音动过缓八、治疗严重程度为中型及以上的非新生儿破伤风，建议在有气管切开或气管插管能力的重症监护病房(ICU)进行治疗。
治疗要点包括：灭活循环毒素；消除伤口中破伤风梭状芽胞杆菌；控制肌肉痉挛；治疗自主神经功能障碍；气道管理；一般支持性措施和并发症的防治；免疫预防。
（一）灭活循环毒素破伤风毒素与神经系统会发生不可逆地结合。
尚未与神经系统结合的毒素为循环毒素，使用破伤风被动免疫制剂只能中和循环毒素并消除其致病性。
HTIG 是首选制剂。
诊断为非新生儿破伤风后，应当尽快一次性使用 HTIG 臀部及其他大块肌肉处多点肌内注射，推荐剂量为 3000～6000IU。
不能获得 HTIG 时，可于 F(ab')2或 TAT 皮试阴性后，以10000～60000 IU 一次性多点肌内注射或者以 100 毫升 0.9%氯化钠稀释缓慢输注，时间不低于 15 分钟。
F(ab')2与 TAT 相比，发生过敏反应的几率低、安全性高。
不推荐 HTIG、F(ab')2及 TAT 进行鞘内注射。
（二）消除伤口中破伤风梭状芽胞杆菌完成灭活循环毒素后，在条件允许下，所有非新生儿破伤风患者均应行伤口清创以清除伤口内的破伤风梭状芽胞杆菌和坏死组织。
对于已结痂的伤口可清除结痂，必要时扩大创面及深度。
伤口使用 3%过氧化氢溶液和生理盐水反复交替冲洗后，视情况予以旷置或充分引流。
抗感染药物首选甲硝唑 500mg Q6h 或 Q8h，口服或静脉给药。
青霉素是备选药物，皮试阴性后，200～400 万 IU，Q4h 或 Q6h 静脉给药，也可与甲硝唑联合使用，疗程建议为 7～10 天。
如果怀疑存在混合感染，可采用第二代、第三代头孢菌素类抗菌素或其他相应抗菌素。
（三）控制肌肉痉挛注意控制病房内的光线和噪声，以避免诱发肌肉痉挛。
镇静剂可用于控制肌肉痉挛，常用苯二氮卓类（如地西泮）等。
地西泮的成人常规起始剂量为 10～30mg，按需口服或静脉给药。
对于严重病例，可能需要高达 500mg 的日总剂量。
大剂量使用地西泮，要警惕呼吸抑制，必要时使用机械通气支持。
静脉用地西泮，可导致乳酸性酸中毒。
病情稳定后，地西泮应当逐渐减量至停用，以避免发生停药反应。
当单独使用镇静剂的效果不满意时，如果已使用机械通气，可考虑神经肌肉阻滞剂（如维库溴铵）。
维库溴铵初始用量为0.08 ～ 0.1mg/kg ，维持剂量为每 0.5 ～ 1.0 小时予 0.01 ～0.15mg/kg。