孤独症儿童发展评估表试行

《孤独症儿童发展评估表》

（试行）

- 学年

姓名：性别：年出生日期：月日

康复机构：

中国残疾人联合会康复部制

1

填写说明

1.《孤独症儿童发展评估表（试行）》应按照使用

手册的要求，每学年评估三次，每次评估结束，须填写《孤独症儿童发展评估记录表》。（康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童，可将上一学年最后一次评估结果，作为下学年第一次评估结果使用。）2. 《孤独症儿童康复训练效果评估表》每学年填

写两次，第一次在第一学期结束进行评估，第二次在学年结束进行评估。

3. 本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及

评估结果据实填写，作为孤独症儿童康复档案留存，以备检查。

目录

1.孤独症儿童发展评估表

1.1孤独症儿童感知觉评估表

1.2孤独症儿童粗大动作评估表

2

1.3孤独症儿童精细动作评估表

1.4孤独症儿童语言与沟通评估表

1.5孤独症儿童认知评估表

1.6孤独症儿童社会交往评估表

1.7孤独症儿童生活自理评估表

1.8孤独症儿童情绪与行为评估表

2.孤独症儿童发展评估记录表

2.1第一次评估

2.1.1孤独症儿童发展情况剖面图

2.1.2孤独症儿童情绪行为表现图

2.1.3孤独症儿童评估结果分析表

2.2第二次评估

2.2.1孤独症儿童发展情况剖面图

2.2.2孤独症儿童情绪行为表现图

2.2.3孤独症儿童评估结果分析表

2.3第三次评估

2.3.1孤独症儿童发展情况剖面图

2.3.2孤独症儿童情绪行为表现图

2.3.3孤独症儿童评估结果分析表

3.孤独症儿童康复训练效果评估表

3.1孤独症儿童感知觉训练效果评估表

3.2孤独症儿童粗大动作训练效果评估表

3.3孤独症儿童精细动作训练效果评估表

3.4孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表

3.5孤独症儿童认知训练效果评估表

3.6孤独症儿童社会交往训练效果评估表

3.7孤独症儿童生活自理训练效果评估表

3.8孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表

4.孤独症儿童康复训练效果折线图

一、孤独症儿童感知觉评估表

3

4

5

备注：★——代表观察项目——代表观察或直接评估项目▲

项目号前面没有任何标注的为直接评估项目

评分方法：分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目P）——记1通过（）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在E中间反应项（协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目F）——记0不通过（

___ __ ___ __ __ ___

题数

未通过中间项级别通过

_______ ____________

总分

二、孤独症儿童粗大动作评估表

6

7

8

：备注★——代表观察项目——代表观察或直接评估项目▲●——代表同时考察儿童模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目）——记通过（P1 9

中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目

不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目

题数 ___ __ ___ __ __ ___

级别通过中间项未通过

总分 _______ ____________

三、孤独症儿童精细动作评估表

10

11

12

备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目P通过（）——记1）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在E中间反应项（协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目F）——记0不通过（

___ __ ___ __ __ ___

题数

未通过通过中间项级别

_______ ____________

总分

13

四、孤独症儿童语言与沟通评估表

14

15

16

评分方法： 1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目通过（P）——记）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在E中间反应项（协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目F）——记0不通过（

___ __ ___ __ __ ___

题数

未通过通过中间项级别

_______ ____________

总分

17

五、孤独症儿童认知评估表

18

19

评分方法： 1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目通过（P）——记）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在中间反应项（E 协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目F）——记0不通过（

___ __ ___ __ __ ___

题数

未通过通过级别中间项

_______ ____________