糖尿病肾病(DN)和糖尿病肾脏病变干预(DKD)重在早起

糖尿病肾病（DN）和糖尿病肾脏病变干预（DKD）重在早起糖尿病之所以成为全球瞩目的焦点，主要是因为长期的高血糖可能导致全身多种慢性并发症的发生。

而糖尿病肾病作为糖尿病严重的微血管并发症之一，以其较高的致残率和致死率严重危害着广大糖尿病患者的生活质量和生命健康。

糖尿病肾病（DN）偏重病理诊断，糖尿病肾脏病变（DKD）偏重临床诊断在讨论糖尿病肾病的诊疗之前，我想先明确下糖尿病肾病的概念。

我们注意到，在我国一直都是采用糖尿病肾病（DN）这一概念，而在2007年美国肾脏病基金会（NKF）制定的《糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南》中提出了糖尿病肾脏病变（DKD）的概念，并且在2008年第41届美国肾脏病协会（ASN）年会上正式应用DKD取代了DN。

DKD和DN在概念上有什么区别？哪个说法更确切？随着糖尿病患病率的急剧增加，作为糖尿病常见的慢性微血管并发症－糖尿病肾病一直是我们临床医生关心的热点话题。

谈到糖尿病肾病的概念，DN和DKD两者概念有所不同，谈不上哪个更确切，都有各自的道理。

DN是我们一直采用的传统概念，是指糖尿病所合并的肾脏肾小球硬化，即我们所指糖尿病肾病，偏重病理诊断。

糖尿病肾病肾小球硬化病理表现为典型的系膜区增生、基底膜增厚，甚至包括一些渗出性改变。

长期以来国内外一直把病理诊断的DN简单地用作临床诊断，凡是糖尿病患者出现的肾脏问题很多临床医生就简单归结为糖尿病肾病。

这种临床诊断和病理诊断的简单对等造成了混乱，各个地区和医院在糖尿病肾病的诊断上也不一致，这在很大程度上限制了我们的交流。

具体来说，很多1型糖尿病肾病患者在5到10年病程后出现的肾脏损害很大比例是糖尿病肾病也就是糖尿病肾小球硬化，符合DN的病理改变。

即便如此，这部分患者经过病理诊断后，仍有相当大比例的患者并不是我们所说的糖尿病肾病肾小球硬化症的病理改变。

这种临床诊断和病理诊断的不一致性在2型糖尿病肾病显得尤为突出，这种长时间的混乱限制了我们对糖尿病肾病的交流和科研。

因此在这个大背景下，美国肾脏病基金会（NKF）制定的《糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南》在2007年提出，建议用DKD取代DN的概念，DKD相对于DN来说更偏重临床诊断。

其诊断标准为：2型糖尿病患者如果出现大量蛋白尿，即可诊断为DKD；如果出现微量白蛋白尿，同时合并糖尿病视网膜病变的患者也可诊断为DKD；对于Ⅰ型糖尿病患者如果没有视网膜病变，病程在十年以上，出现微量白蛋白尿也可诊断为DKD。

总体来说，DN偏重病理诊断，是确诊的糖尿病肾小球硬化；DKD更偏重临床诊断，DKD只是临床上诊断为糖尿病肾脏病变，但不一定就是DN，两者不能简单地划等号。

如果有条件或有需要，经过肾穿刺活检做病理，对典型的肾小球病变，我们称为糖尿病肾小球病变，大体上相当于DN的概念。

当然也有一部分患者是非糖尿病肾病，也就是并不是肾小球硬化。

还有一部分患者是不典型的肾小球硬化。

这个概念提出后得到很多临床医生的认可，但是国际肾脏病联盟还没有采用DKD来取代DN，我国仍沿用DN概念，DKD概念的出现提醒我们临床医生在临床上见到糖尿病患者出现的肾脏问题时不应该简单认为就是糖尿病肾病（DN）。

糖尿病肾病在我国呈现“三高两低”的流行病学特点糖尿病肾病在我国的流行病学特点可概括为“三高两低”。

首先介绍下“三高”。

第一，患病率高。

从全球范围内进行的有关2型糖尿病合并微量蛋白尿的患病率的研究调查结果来看，目前2型糖尿病患者有50%左右合并蛋白尿，这50%的患者中微量蛋白尿的患病率大概是40%，该研究中国有幸参与其中，结论是，中国患病率和全球患病率基本相当。

第二，致残致死率高。

在刚才所述的研究中，50%的微量蛋白尿糖尿病患者，最终有10%到20%会进一步发展和恶化，进展到终末期肾衰，即尿毒症，致残致死率高。

第三，治疗费用高。

患者一旦到了终末期肾衰，尿毒症阶段，往往需要血液透析治疗。

目前在北方地区透析的费用大约每个患者每年需要7~10万。

而“两低”则包括“知晓率低”和“有效治疗率低”。

很多患者不知道自己有糖尿病，即使知道自己有糖尿病在很长一段时间内，由于没有规范的早期筛查和早期诊断，不知道自己已经患上糖尿病肾病。

另外，目前对于糖尿病肾病即使是早期的微量白蛋白尿期治疗手段也非常有限。

微量白蛋白尿是糖尿病肾病的最早临床诊断依据目前，糖尿病肾病确切的发病机制还不清楚，导致该病缺乏行之有效的治疗手段，所以，糖尿病肾病的早期防治仍是临床工作的重点。

早期糖尿病肾病的诊断要点有哪些？我们现在所说的糖尿病肾病主要指糖尿病肾小球硬化（DN），目前多采用临床诊断标准。

这种临床诊断标准参照了1型糖尿病肾病病理生理的发生和发展过程。

所以目前对于2型糖尿病肾病的临床诊断标准大致可以参考以下几点：第一，病程大约在5~10年以上，特别是对1型糖尿病。

而对于2型糖尿病，由于我们无法确切知道患者的发病时间，只能借助临床资料推断发病时间。

第二，对于病程在5~10年以上的患者，蛋白尿是非常重要的诊断依据。

早期表现为微量蛋白尿的升高，进一步发展会出现大量蛋白尿。

第三，如果患者同时合并不同程度的糖尿病视网膜病变，更有助于糖尿病肾病的诊断。

第四，目前对于糖尿病肾病的诊断是“除外诊断”，要除外临床上可能造成患者肾脏损害的其他可能继发性疾病。

比如某个患者有其他的自身免疫性疾病，可能会造成肾脏的损害，这种情况下我们就不能简单地诊断为糖尿病肾病。

如果患者的临床资料没有提示有其他可能损害肾脏的疾病，我们才可以做出糖尿病肾病的临床诊断。

微量白蛋白尿是糖尿病肾病的最早临床诊断依据，但实际上糖尿病患者到了微量白蛋白尿期时，也就是微量蛋白尿超过30mg/24h，有很大一部分患者已经很难完全恢复到正常。

换句话说，患者往往在诊断之初就已经失去了可逆的机会。

因此我们应该借助更多的其他临床证据，寻找更早期的糖尿病肾病诊断依据。

如果我们把出现微量白蛋白尿的升高作为临床糖尿病肾病的诊断依据，那在微量白蛋白尿出现前，我们可以通过借助其他现象或证据做出更早的诊断，也就是亚临床阶段。

在临床上发现潜在的、可能会发展为糖尿病肾病的亚临床期患者，将会带给患者更大、可逆的治疗机会。

那么，哪些证据会帮助我们发现、识别亚临床期的糖尿病肾病患者呢？第一，肾小球长时间处于高滤过的糖尿病患者；第二，患者早期出现不同程度的血压变化，特别是血压节律的变化；第三，患者出现不同程度的视网膜病变；第四，患者出现阵发性运动性蛋白尿。

以上迹象如果在同一个患者身上出现，我们就该高度警惕这些患者可能就是潜在的亚临床糖尿病肾病患者。

糖尿病肾病鉴别诊断需考虑肾前性、肾后性和肾性疾病鉴别诊断从大的分类上可分成3个部分，也就是我们常说的：肾前性肾损害、肾后性肾损害和肾性肾损害。

第一大类，肾前性肾损害对于糖尿病患者更多见的是缺血性因素，患者出现不同程度的动脉粥样硬化，也包括内脏血管硬化、肾动脉硬化。

实际上这种缺血性肾病在糖尿病肾病患者中，尤其是老年糖尿病患者中并不少见。

因此对于临床中我们所见的不伴蛋白尿的、仅有肾小球滤过率下降或者血肌酐升高的患者，我们就要考虑有可能是肾前性的缺血性肾病。

第二大类，需和肾后性肾损害相鉴别。

糖尿病患者会不同程度地合并神经性膀胱，一些年龄大的老年患者会合并无力性膀胱等，这些因素都会导致不同程度的尿潴留，久而久之，会导致不同程度的梗阻性肾病。

这类患者以肾小球滤过率下降为主要表现，不伴蛋白尿或者是蛋白尿轻微升高。

第三大类，需与肾实质性的肾损害相鉴别。

肾实质损害的疾病除了糖尿病肾病外，还有高血压肾病、慢性肾炎、肾病综合征，以及其他继发性肾病，如狼疮肾病、紫癜肾等，这些都是我们临床上需要鉴别的常见疾病。

严格把握肾活检适应症，鉴别诊断非糖尿病性肾病肾活检作为目前肾脏患者常见的检查手段，安全性可以放心。

对于糖尿病患者这类特殊人群，肾活检对健康也没有太大威胁，只是相对于其他肾病患者出血的风险相对较大一些，但是严格把握适应症后安全性也没有问题。

对于糖尿病肾病活检的目的是为了诊断非糖尿病肾病，如果患者临床上已经非常符合糖尿病肾病的临床诊断标准或临床特点，并不需要做肾穿刺来确诊。

只有当临床高度怀疑这个患者的肾损害是非糖尿病肾病导致的时候才有必要借助包括肾活检在内的其他辅助检查手段来诊断出这种非糖尿病肾病，诊断也是为了指导患者后期的治疗。

哪些情况下需要我们做进一步的鉴别诊断呢？比如：第一，患者有肾脏损害但是眼底病变非常轻，或没有视网膜病变；第二，某些患者的血肌酐在短时间内快速升高，如常见的急进性肾炎；第三，以血尿为主要表现的患者；第四，以大量蛋白尿为主要表现，特别是肾病综合征的糖尿病患者，是我们内分泌科医生见得最多的需要做肾穿刺的情况。

如果这个患者是肾病综合征的典型表现，治疗效果不佳，这种情况有相当大比例的患者是非糖尿病肾病。

还有一些少见的情况，一些患者用了某些降压药后血肌酐在短时间内快速升高，超过25%以上，这时要高度怀疑非糖尿病肾病，我们要提高警惕做进一步的鉴别诊断。

当然并不是所有的鉴别诊断都需要做肾穿刺，比如我们怀疑一个患者是肾前性的病变，我们可以借助影像学的检查CT、MRI，必要的时候可以做造影来诊断。

正如刚才提到的，对以血尿为主要表现，或是肾病综合征合并大量蛋白尿，治疗效果不佳的患者，相当大比例是非糖尿病肾病，应该尽早做肾穿刺检查。

糖尿病肾病一般治疗、对症治疗和病因治疗糖尿病肾病缺乏有效的治疗手段，所以目前还是强调早期预防、早期诊断、早期治疗。

大体上可将糖尿病肾病治疗分为三个方面：第一，危险因素的干预。

糖尿病肾病的危险因素非常多，目前已经公认的危险因素包括糖尿病的病程、遗传因素、代谢紊乱的指标（如高血糖、高血压、高血脂）、异常的血流动力学、不良的生活方式（如吸烟等）。

在这些独立的危险因素中有些是可逆的，有些是不可干预的，如病程、遗传因素等我们无法干预，所以对于这些有肾病家族史的患者随着糖尿病病程的延长，我们更应该及早积极干预可以改变的因素，比如对于血糖、血压、血脂的控制，对异常的血液流变学、高血粘度的控制等。

对于这些一般的独立危险因素的早期干预和控制方面，很多研究都证实了早期的血糖控制能够在很大程度上减少糖尿病肾病的发生和发展。

当然这更多地强调“早期”，通过这些积极有效的措施让糖尿病患者少得或晚得糖尿病肾病。

这是一般的治疗。

第二，对症治疗。

对症治疗临床上更多见的是对蛋白尿和血压升高的对症治疗，此外有些患者晚期会出现血肌酐的异常，肾小球滤过率的下降。

所以我们所说的对症主要是针对尿蛋白、血压、血肌酐升高的控制，维持肾小球滤过率。

其中重中之重是对尿蛋白的控制。

患者一旦出现血肌酐的升高就可能会转入肾病科或者进行更专科的治疗。

在临床内分泌科医生接触的大多数是早期伴有不同程度蛋白尿的患者，因此我们的任务之一就是帮助患者控制蛋白尿，避免蛋白尿进一步的增加。