最新喀什普天医院住院病历质量检查评分表(版)
住院病历质量评价标准评分表
依据与鉴别诊断分析)及诊疗计划和具体 分析讨论不够、或与首次病程记录中的内容
决
1
4 3
1.主治医师日常查房记录内容应包括对病 主治医师日常查房无内容、无分析、无处理 情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗 意见或其他缺陷
1---3
日常 上级
2.副主任以上医师查房记录应有对病情的 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意
1.*上级医师首次查房记录在患者入院后 *无上级医师查房记录或未在患者入院后48 单项否
医师 首次 查房 记录
5
48小时内完成
小时内完成
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查 未记录上级医师查房对病史有无补充、查体
本有无新发现
有无新发现
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断 无分析讨论、无鉴别诊断
记录或记录不全
2/项
辅助 检查
1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结 果，写明检查日期、外院检查注明医院名
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
诊断
3
1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主 次排列有序
无初步诊断 仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理 、不规范、排序有缺陷
2.有医师签名
缺医师签名
2 1 2
评定医生： 扣分分 得分
对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难 病例讨，或无分析、内容简单，或记录内容 有明显缺陷
1---3
4.上级医师查房加分项
主治医师查房记录每周2次以上 副主任医师查房记录每周1次以上
加1分 加1分
1.记录患者自觉症状、体征、分析其原 未记录患者病情变化、观察记录无针对性、 因，有针对性地观察并记录所采取的处理 对新的阳性发现无分析及处理措施等
住院病历质量检查评分表(修订)
XXX医院住院病历质量检查评分表(2019年9月10日修订版)
科室: 主管医师: 患者姓名: 住院号: 得分:
项目
分值
检查要求
评分说明
扣分及理由
病历 首页
8
1、患者得基本信息填写完整、正确。
2、入院得途径、时间、科别等填写完整、正确。
3、诊断正确息填写完整、正确。
2、其她项缺扣0、5分/项。
入院记录
个人史
婚育史 月经史
家族史
3
1、个人史:出生地及长期居留地,生活习惯及嗜好,职业与工作条件,毒物、粉尘、放射性物质接触史,冶游史。
2、婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况;女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
3、记录入院前,接受检查、治疗得详细经过及效果,缺扣0、5分/项。
4、一般情况,缺扣0、5分/处。
5、如有其她伴随疾病未记录扣0、5分/项。
既往史
2
1、既往一般健康情况,心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要得疾病史;食物、药物过敏史。 2、手术、外伤史,传染病史,输血史,预防接种史。
1、重要脏器疾病史缺扣0、5分/器官;缺食物、药物过敏史,扣2分,与首页不一致扣1分。
2、修正、补充诊断不规范或病程记录中无相应依据记录,扣1分/项,缺时间或医师签名扣0、5分/项。漏诊断及补充诊断,扣2分/项。
3、缺最后诊断扣2分。
病程记录
首次病程记录
4
1、首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写,并于完成后及时打印。
2、病例特点:对病史、体格检查与辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。
住院病历检查评分表
项目病案首页10分入院记录20分病程记录35分住院病历检查评分表质量要求及评定标准扣分科评院评标准扣分扣分* 1. 首页医疗信息填写不全乙级2..缺科主任或副主任医师以上签名33.缺主治医师签名或缺住院医师签名24.门（急）诊诊断未填写或有缺项15.入院诊断未填写或有缺陷26.出院（死亡）诊断未填写或有缺陷、诊断排序有缺陷17. .手术操作名称未填写或有缺陷18. .有病理报告，病理诊断未填写19.药物过敏栏空白或填写错误210.除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.5/ 项* 1. 却入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）丙级2.患者一般项目填写不全0.5/ 项3.缺主诉或主诉描述有缺陷24. ..主诉与现病史不符合25. .既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷16.家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷17.体格检查遗漏主要阳性体征38.体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征19.转科情况记录有缺陷0.5/ 项10.辅助检查缺项（无标题或内容）211.辅助检查抄写有缺陷0.5/ 项12.缺住院医师签名3* 1. 首次病程记录中缺诊断依据及鉴别诊断与诊疗计划乙级2. 未按规定书写日常病程记录1/次3.病程部分：未在患者入院8 小时内完成首次病程记录34.病程记录中重要的病情变化未记录2/次5.病程记录中重要的治疗措施未记录2/次6.病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见2/次7.病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次8.缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次9.病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次10.抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人1/部分员姓名职称11.缺交（接）班记录或交（接）班记录有缺陷212.缺转出（入）记录或转出（入）记录有缺陷213.缺阶段小结或阶段小结有缺陷214.缺会诊记录单或会诊记录有缺陷215.病程记录未反映会诊意见及执行情况116.缺特殊检查（治疗）操作记录517.特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2*18. . 危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级19.疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录520.日常查房记录未按照规定时限完成书写2/次21.手术相关记录：择期手术缺术前小结3* 22. 缺手术记录乙级23.缺术后连续 3 天病程记录（每缺一天）124.缺术后 3 天内上级医师查看病人的记录1项质量要求及评定标准扣分目标准出院* 1缺出院（或死亡）记录乙级记录 2.出院（死亡）某一部分内容不全2/部分10 分 3.出院记录缺医师签名2* 1. . 缺整页病历记录造成病历不完整乙级* 2 有明显涂改乙级基* 3.在病历中摹仿他人或代替他人签名乙级本 4.仅有书写者印刷体姓名而无签字者2/处要 5.排版格式、字体字号、字形明显混乱无规律3求6.字迹潦草难认或有三处以上错别字2及7.修改处缺修改日期或修改人签名1/处医嘱8.重复拷贝、同音错字、多处漏标点、不符合中文书写习惯的1/处单排版109.病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.5/ 项分10.用非蓝黑墨水或碳素笔书写111.缺医嘱时间0.5/ 处12.医嘱单缺医师签名1/处辅* 1.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级2.住院超过 48 小时缺血、尿、粪常规化验结果1助检 3.有医嘱但缺辅助检查报告单1/项查 4.病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单1 55.已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项分6.报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处* 1.缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（委托人）签名乙级知* 2.缺手术、麻醉同意书或缺患者（委托人）签名乙级情 3.有创检查（治疗）、手术同意书缺项2/项同4.有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名2/次意5.输血治疗患者缺患者（委托人）签名的同意2书10 6.自动出院患者，缺患者（委托人）意见及签名3分7.放弃抢救缺患者（委推人）意见及签名38.知情同意书写内容有缺陷1/处科评得分：等级：签名：院评得分：等级：签名：科评院评扣分扣分合计：合计：注： 1. 带“﹡”为病历中存在单项否决项，为乙级病历。
住院病历质量考核评分表
住院病历质量考核评分表科别姓名性别年龄住院号项目内容标准分扣分标准得分首页及楣栏首页有项必填。
病历楣栏项目齐全。
病历在入院后24小时内完成(要求记到时、分)。
5 1、首页各项必填，空项或填写不全每项减0.2分，3项以上扣2分；填写错误每项减1~2分2、缺传染病上报标记减1分3、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分4、缺各级医师签名或代签每处减0.5分，5、签名潦草难认每处扣0．5分，修改超过6个字以上扣2分。
6、入院病历超过24小时未完成扣1分；患者出院或死亡后病历超过72小时未完成扣1分；主诉简明扼要不超过20个字体现出：症状+(部位)+时间。
能导出第一诊断。
5 1、主诉不能导出第一诊断减1~2分，主诉不完整（包括症状或体征及其持续时间）减2分；2、症状(体征)、时间缺一项扣1分；3、诊断代主诉（确无症状者除外）减2分4、应简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减1~2分，病史与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展、变化过程，重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。
既往史、个人史、251、病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分，主要症状发生、发展、变化过程（包括院外检查、诊疗情）况）描述不清减2分2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分；3、不能反映主要疾病发展变化过程扣3分；4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减2分，若有重要遗漏减2分；月经史、生育史、家庭史齐全，传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。
5、五史缺一项扣2分，记录或描述不全减1~2体检一般检查项目齐全。
各系统检查齐全。
有专科或重点检查。
15 1、生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项减1分；遗漏舌象、脉象每项减2分2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分；3、遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关的阳性体征扣5分；4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。
诊断确切、依据充分。
住院病历检查评分表
项目病案首页10分入院记录20分病程记录35分住院病历检查评分表质量要求及评定标准扣分科评院评标准扣分扣分* 1. 首页医疗信息填写不全乙级2..缺科主任或副主任医师以上签名33.缺主治医师签名或缺住院医师签名24.门（急）诊诊断未填写或有缺项15.入院诊断未填写或有缺陷26.出院（死亡）诊断未填写或有缺陷、诊断排序有缺陷17. .手术操作名称未填写或有缺陷18. .有病理报告，病理诊断未填写19.药物过敏栏空白或填写错误210.除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.5/ 项* 1. 却入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）丙级2.患者一般项目填写不全0.5/ 项3.缺主诉或主诉描述有缺陷24. ..主诉与现病史不符合25. .既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷16.家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷17.体格检查遗漏主要阳性体征38.体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征19.转科情况记录有缺陷0.5/ 项10.辅助检查缺项（无标题或内容）211.辅助检查抄写有缺陷0.5/ 项12.缺住院医师签名3* 1. 首次病程记录中缺诊断依据及鉴别诊断与诊疗计划乙级2. 未按规定书写日常病程记录1/次3.病程部分：未在患者入院8 小时内完成首次病程记录34.病程记录中重要的病情变化未记录2/次5.病程记录中重要的治疗措施未记录2/次6.病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见2/次7.病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次8.缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次9.病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次10.抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人1/部分员姓名职称11.缺交（接）班记录或交（接）班记录有缺陷212.缺转出（入）记录或转出（入）记录有缺陷213.缺阶段小结或阶段小结有缺陷214.缺会诊记录单或会诊记录有缺陷215.病程记录未反映会诊意见及执行情况116.缺特殊检查（治疗）操作记录517.特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2*18. . 危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级19.疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录520.日常查房记录未按照规定时限完成书写2/次21.手术相关记录：择期手术缺术前小结3* 22. 缺手术记录乙级23.缺术后连续 3 天病程记录（每缺一天）124.缺术后 3 天内上级医师查看病人的记录1项质量要求及评定标准扣分目标准出院* 1缺出院（或死亡）记录乙级记录 2.出院（死亡）某一部分内容不全2/部分10 分 3.出院记录缺医师签名2* 1. . 缺整页病历记录造成病历不完整乙级* 2 有明显涂改乙级基* 3.在病历中摹仿他人或代替他人签名乙级本 4.仅有书写者印刷体姓名而无签字者2/处要 5.排版格式、字体字号、字形明显混乱无规律3求6.字迹潦草难认或有三处以上错别字2及7.修改处缺修改日期或修改人签名1/处医嘱8.重复拷贝、同音错字、多处漏标点、不符合中文书写习惯的1/处单排版109.病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.5/ 项分10.用非蓝黑墨水或碳素笔书写111.缺医嘱时间0.5/ 处12.医嘱单缺医师签名1/处辅* 1.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级2.住院超过 48 小时缺血、尿、粪常规化验结果1助检 3.有医嘱但缺辅助检查报告单1/项查 4.病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单1 55.已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项分6.报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处* 1.缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（委托人）签名乙级知* 2.缺手术、麻醉同意书或缺患者（委托人）签名乙级情 3.有创检查（治疗）、手术同意书缺项2/项同4.有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名2/次意5.输血治疗患者缺患者（委托人）签名的同意2书10 6.自动出院患者，缺患者（委托人）意见及签名3分7.放弃抢救缺患者（委推人）意见及签名38.知情同意书写内容有缺陷1/处科评得分：等级：签名：院评得分：等级：签名：科评院评扣分扣分合计：合计：注： 1. 带“﹡”为病历中存在单项否决项，为乙级病历。
最新住院病历检查评分表
7..手术操作名称未填写或有缺陷
1
8..有病理报告，病理诊断未填写
1
9.药物过敏栏空白或填写错误
2
10.除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷
0.5/项
入院记录2分
* 1.却入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）
丙级
2.患者一般项目填写不全
0.5/项
3.缺主诉或主诉描述有缺陷
2
4...主诉与现病史不符合
2
5..既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
6.家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
7.体格检查遗漏主要阳性体征
3
8.体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征
1
9.转科情况记录有缺陷
0.5/项
10.辅助检查缺项（无标题或内容）
2
11.辅助检查抄写有缺陷
0.5/项
12.缺住院医师签名
3
病程记录33分
* 1.首次病程记录中缺诊断依据及鉴别诊断与诊疗计划
乙级
2.未按规定书写日常病程记录
1/次
3.病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录
3
4.病程记录中重要的病情变化未记录
2/次
5.病程记录中重要的治疗措施未记录
2/次
6.病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见
2/次
7.病程记录中未反映更改重要医嘱的理由
2/次
8.缺对检查结果异常的分析及相应处理意见
1
16.缺特殊检查（治疗）操作记录
5
17.特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2
*18..危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
乙级
19.疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
住院病历质量检查评分表.doc
附件 3：XXX 医院住院病历质量检查评分表（2019 年 9 月 10 日修订版）科室：主管医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由1.患者基本信息错误或空白（姓名、性别、身份证号码等，无身份证号的除外）单项否决；1.患者的基本信息填写完整、正确。
2. 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。
2. 不完整、不正确扣分/ 处；3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，病理诊断漏填扣 2 分，其他诊断填写不3. 诊断正确、完整、规范，编码符合要求。
完整、编码不符合要求扣 1 分 / 处，入院病情未填写扣分/ 处；病历 4. 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。
8 4. 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分 / 处；首页 5. 手术及操作填写完整、编码符合要求。
5. 手术名称错误或漏填扣 2 分，手术者、麻醉者或助手填写不完整扣16. 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。
分 / 处，手术编码不符合要求扣 1 分/ 处；7. 其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。
6. 不完整、错误扣分 / 处；8. 病历内容手写部分要用墨蓝色笔。
7. 项目填写不符合基本要求扣 1 分；8. 手写内容有一处不是墨蓝色，扣分/ 项。
书写入院记录于患者入院 24 小时内完成，并于完成后及时打印。
未在 24 小时内完成单项否决；未及时打印扣 2 分。
时限一般1 书写规范，要求12 项齐全、准确。
有缺项或不准确，扣分/ 项。
项目入简明扼要不超过20 个字，能导出第一诊断；原则不用诊断名院主诉 2 在病史中发现主诉不符合要求扣 2 分。
称（病理确诊、再入院除外）。
记1. 1. / 次。
录发病情况。
发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣分2. 2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及现病史 6 伴随症状。
演变与伴随症状；缺扣分/ 处。
住院病历质量评分表
日
床号： 分值 5 20 40
6
住院号：
病区： 评价及扣分
状态：在架/归档 评分
10
10
12
4 5 6 7
出院书和委托书 10 医嘱、辅助检查、体温单 12 其他书写基本要求 合计总分 5 100 评定日期： 年 月 日
评定人签名： 科室反馈意见：
科主任签名：
反馈日期:
年
月
住院病历质量评分表
姓名： 序号 1 2 3 科别： 病历项目 首页及眉栏 入院记录 病程记录
3.1首次病程录 3.2上级医师查房记录 —上级医师首次查房记录 —日常查房记录 3.3一般病程记录 —日常病程记录 —有创诊疗操作记录 —会诊记录 —疑难病例讨论记录 —抢救记录 —交接班记录 —转科记录 —阶段小结 —病重、病危患者护理记录 3.4围手术期记录 —术前小结 —术前讨论记录 —麻醉术前访视记录 —麻醉记录 —手术记录 —手术风险评估记录 —手术安全核查记录 —手术物品器械清点记录 —术后病程记录 —麻醉术后访视记录
住院病历质量评定表
缺初步诊断扣5分，诊断不规范扣1分
修正补充诊断未记录扣1分
诊断未签名扣1分，诊断错误扣5分
病程记录
基本要求
入院、手术后前三天，至少每日记录一次；急危重患者随时记录，每天至少一次；病重者，至少两天记录一次；病情稳定者，至少三天记录一次
40
未按时间要求书写，缺一项扣2分，上级医师无冠签一处扣1分，重要病情变化和治疗措施未记录一处扣2分。
3、出院记录要求本院经治医师签名
4、此记录要求出院前（或死亡后）24小时完成，若因患者因素不能在出院前24小时内完成的，在出院后24小时内完成
10
1、缺出院记录扣10分，未按时完成出院记录扣5分
2、缺主要诊疗过程记录扣5分，缺治疗效果及病情转归扣5分
3、出院记录中的诊断与首页的诊断书写不一致扣5分
4、缺出院医嘱或住院医嘱用法、用量等书写不具体、不清楚扣5分
主诉
1、规范正确，重点突出，简明扼要，部位＋症状＋持续时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词
2、反映疾病特征，并导出第一诊断
不规范扣2分，不精炼扣1分，症状、部位、时间缺一项扣1分，不能导出第一诊断不得分（主诉一般不超过20字）
现病史
围绕主诉，记录患者本次疾病的发生、演变，诊疗的详细情况，要求内容准确具体，语言符合医学用于规范。
记录不全或不规范一处扣0.5分
缺既往史扣5分
个人史
个人史、婚育史、月经史、家族史等
缺一项扣5分，记录不全或不规范一处扣0.5分
病史确认
病史记录要求陈述者签字确认及注明签字时间
无陈述者签字扣10分，无签字时间扣5分
体格检查
记录系统，条理清楚。无遗漏主要体征。无遗漏与鉴别诊断有关的阳性体征
医院住院病历质量评分标准表(标准版)
23、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏
2分/项
24、低年级住院医生未按制度书写入院病历
2分
25、入院记录无书写医师签名
5分
26、住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期
5分
4分/项
16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项
2分/项
17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠
3分/项
18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确
2分/项
19、无病史小结
单项否决
(乙级病历)
20、无入院初步诊断
5分
21、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误
4分/项
22、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期
医院住院病历质量评分标准表
项
目
分
值
基本要求
扣分标准
扣分分值
病
案
首
页
10
分
1、基本项目填写完整准确。
2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。
3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。
4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。
5、入院时情况、出院情况按要求填写。
6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。
7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。
8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。
9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。
10、按照省卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。
医院病历质量考核评分表
项目
缺陷内容
扣分 标准
总分值
扣分理由
扣分
未按规定记录病程记录（病危随时记至少每天1次，病重至少每2 天1 次，病情稳定至少每3天1次）。 未记录影响诊治的异常检查结果，或无分析、判断、处理的记录。
未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方案进行说明。
1/次 1/次 1/次 2 2/次 1/项 12 1/次 （手） ； 10 17 1/项 （非） 1 3 1/项 2 3 2 2 2 酌情 丙 0.5/处 丙 3 2 2 丙 10 0.5/处 12 5 （手） 丙 1/项 0.5/项 2/处 0.5/项 1/次 1 5 0.5/处 丙 0.5/项 1 10 1 丙 丙 0.5/项 5 0.5/项 0.5/项 1 2 0.5/项 3 1 1 0.5/张 丙 1/项 0.5/处 3/项 5 1 1-2 2 10
手术、麻醉、输血及特殊检查治疗无患者 及 辅 助 检 查 单
医嘱单
知情同意书缺项、错误或不规范。 使用自费项目缺患者签名的知情同意书。 放弃抢救时，缺患者近亲属签署意见并签名的医疗文书。 非患者签名缺授权委托书。 非授权委托人代理人签署的知情同意书。 医嘱开具或停止时间不明确。 医嘱内容不规范或有非医嘱内容。 医嘱无执业注册医师签名或冠签。 住院48h以上缺血尿常规化验结果，也未转抄门诊化验结果。
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况。
缺会诊意见或在发出申请后48h内未完成，急会诊未在10min内完成。 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、缺会诊意见、会诊记录有缺陷。
病程记录中缺会诊意见及执行情况。 日常病程记 缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写。 录 病 程 记 录
住院病历质量考核评分标准
住院病历质量检查评价考核表(202年12月修订)
住院病历质量检查评价考核表(202年12月修订) 住院病历质量检查评价考核表(202*年12月修订)红河州第一人民医院住院病历质量检查评价考核表（202*年12月修订）科别主管医师医疗信息未填写病案首页20分血型、药物过敏、死亡患者尸检书写错误填写未能体现三级医师查房扣5分各项完善，每漏填或内容与病历不一致，扣2分/项无入院记录（或由实习医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录）入院记录未在24小时内完成病史真实性无签字扣20分，无签时或时间位点错误扣10分认可签字一般项目各项完善，漏填一项扣2分简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断，不能扣2分主诉主诉不规范（症状不全、时间不全）扣2分，用体征或用诊断代替，而在入现病史中发现有症状的扣5分，主诉与诊断不相呼应扣10分院起病时间描述不准确或未写有无诱因，扣2分记录部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚，扣1分/项50现病史缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征，扣2分分疾病发展情况或入院前诊治经过未描述，扣2分缺睡眠、饮食、二便等，扣1分缺经本院“急诊或门诊”入住，无重要内容简述，扣2分既往史个人史缺重要疾病史，尤其与鉴别诊断相关的，扣1分缺手术、外伤、输血史，传染病史，食物或药物传染病史，扣1分缺个人嗜好、地方病接触史或夜游史，扣1分/项扣分原因扣分原因病案号总分（百分制）得分得分得分单项否决单项否决单项否决单项否决月经、婚、育缺项或不规范，扣1分/项家族史缺具有遗传倾向的病史及类似本病病史，扣1分/项直系家族中死亡状况未描述或未记录父母身体情况，扣1分/项项目齐，描述准确详尽，不遗漏重要体征，不遗漏有鉴别意义的阴性体征，体格检查漏填一项扣2分，体征描述矛盾扣3分专科检查根据需要记录专科特殊情况，不详扣5分，无扣10分辅助检查应有记录，未记录扣3分诊断入院证病程记录首次病程记录无诊断扣10分，不全扣5分，名称不规范扣2分栏目齐全，不齐全，扣1分无诊断、诊断依据、鉴别诊断及依据和诊疗计划之一者未在患者入院后8小时内完成分析讨论不够，诊疗计划用套话、不具体，扣2分日常病程记录病程记录按规定时间记录，扣2分/少记录1次无入院时病情评估记录，扣5分扣分原因有病情变化未记录或记录不详，扣2分无阶段小结，扣5分24小时内未完成交接班记录或无交接班记录24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录临床路径病历无入径同意书及路径表单，扣10分辅助检查结果漏记或未结合临床，扣2分扣分原因无医嘱（长期、临时）更改理由，扣2分无激素、血液制剂、肿瘤化学等特殊药物使用前后评估记录各扣2分对危重症者不按规定记录病程疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录单项否决单项否决扣分原因单项否决单项否决单项否决单项否决80分上级医师查房会诊记录抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见无特殊检查、治疗同意书特殊检查、治疗同意书无患者/授权委托人及医师签字及时间无激素使用知情同意书，扣10分自动出院或放弃治疗无患者/授权委托人签字及时间，扣10分单项否决单项否决单项否决扣分原因转科时无病情评估及知情告知，无转科交接单，各扣10分住院时间超过30天无大查房分析记录，扣10分无死亡抢救记录抢救记录未在抢救后6小时内完成无抢救前、后病情评估记录，各扣5分扣分原因缺出院前一天或当天病程记录及上级医师同意出院的记录，扣3分对死因不清或对死因有异议未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见、签字及时间入院48小时内无主治或主治医师以上人员首次查房记录不能体现三级医师查房扣5分未按要求记录上级医师查房记录，扣2分未按规定时间记录上级医师查房记录，扣2分会诊意见未记录扣2分无会诊意见或签名、超时，扣5分/项疑难危重患者、恶性肿瘤患者无多学科会诊意见扣10分未按会诊制度要求填写会诊单扣2分无输血前体检结果报告扣分原因单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决无输血或使用血液制品当天病程记录或记录有缺陷（含指征、种类、量、，扣5分输血记录反应等内容）扣分原因无输血前、后病情评估记录，各扣5分血液未在规定时间内输入扣10分无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/授权委托人、医师签字及时间无麻醉记录麻醉记录无手术前/后麻醉师查看患者的记录扣10分无麻醉前、后病情评估记录，各扣5分无术前小结记录，扣10分，缺项或漏项，扣4分无手术前一天的病程记录，扣4分无手术前、后病情评估记录，各扣5分无手术前风险评估，扣10分无手术安全核查表，扣10分围手术期记录择期中等以上手术无术者参加的术前讨论记录术前讨论内容不全，扣2分术前讨论记录时间超时，扣2分无术者术前查看患者的记录，扣5分新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认无手术同意书或手术同意书中无患者/授权委托人、医师签字及时间手术同意书非主刀医师签字，扣10分扣分原因手术同意书签字时间超时，扣2分植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中手术记录无术后首次病程记录术后首次病程记录时间超时，扣5分扣分原因扣分原因单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决术后3天内无连续病程记录，扣2分扣分原因术后3天内无术者查看患者记录，扣5分无手术记录手术记录未在术后24小时内完成手术记录内容有明显缺陷或非主刀医师书写扣10分无手术后再次病情评估记录扣5分术后医嘱非主刀医师开具，扣10分出院（死亡）记录30分缺出院（死亡）记录未按时完成出院（死亡）记录产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误无主要诊疗经过的内容扣5分无治疗效果及病情转归内容扣5分出院记录中无对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等，各扣2分死亡记录中未写明死亡原因扣5分死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单时间不符扣5分无出院医嘱扣5分实验室辅助检查10分缺规定检查项目（血常规、肝肾功、血糖、电解质、心电图、胸片、腹部单项否决B超、与疾病相关的重要检查资料）无说明缺已做检查的报告单肿瘤手术切除组织未送检扣10分所开具辅助检查医瞩与报告单回报不一致，扣8分需要而无复查，扣2分/项科室自检项目无医师签名、签时，扣2分/项文字、字迹时间位点基本书写20分病历修改未用规定墨水书写扣2分，涂改或字迹不清，扣1分/处，时间位点每错、漏一点，扣4分扣分原因有问题应修改而未修改者，扣5分，无修改者签名，扣2分扣分原因扣分原因得分得分得分单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决扣分原因单项否决病历中模仿或替代他人签名缺整页病历记录造成病案不完整涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的相关资料无书写者的手工签名原有记录不可辨总十字处单项否决体温、医嘱单不清洁、涂改、无签名各扣2分单项否决单项否决单项否决单项否决扣分原因使用自费项目无患者委托人签署意见并签名的医疗文书，扣2分各项同意书（输一次血有一次，做一次有放弃抢救无患者委托人签署意见并签名的医疗文书创操作有一次），委托书，谈话记录。
病历质量检查评分表
死亡患者应有死亡抢救记录，放弃抢救者应有死亡病程记录
无记录
2分
62
出院记录
无出院记录或未在患者出院后24小时内完成
单项否决
63
死亡记录
无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成
单项否决
64
死亡病例讨论记录
无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成
单项否决
65
护理记录
无护理记录
5分
知情同意 10分
66
记录不规范
0.5分/项
36
分析、判定及记录所使用的重要诊疗措施（CT、MRI等重要辅助检查、抗菌药物、放化疗等）
未记录或与医嘱、报告不相符
2分/次
37
严禁不合理复制病程记录
2次以上病程记录完全相同
5分
38
疑难病例讨论记录
疑难病例未进行讨论
5分
39
交、接班记录，转科记录、阶段小结
无记录或未在规定时间内完成
5分
40
交班接班记录或转入转出记录雷同
5分
41
抢救记录
无抢救记录或未在抢救结束6小时内完成
单项否决
42
有创诊疗操作记录
无有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻完成
5分
43
会诊记录
无会诊申请记录
5分
44
普通会诊意见记录未在发出申请后24小时内完成
5分
45
病程中未记录会诊意见及执行情况
1分/次
46
输血病程记录
病历质量检查评分表
医疗机构名称：
住院号： 患者姓名：
总分: 病历级别：
序号
检查要求
扣分标准
扣分分值
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喀什普天医院住院病历质量检查评分表（2018版）
科室：主管医师：经治医师：患者姓名：住院号：得分：
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备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。
2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。
3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。
4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。
5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。
6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。
7.评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。
8.评分90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。
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