心脏疾病外科治疗原则与心肌保护方法

Heart–Lung Machine, Pump
血泵的发展
▪血泵：代替心脏泵功能，驱动体外氧合血液 产生单向血流，回输到人体动脉进行循环。 ▪转压式泵：价格低，使用方便，国内多数医 院使用；但对血液有形成分破坏大。 ▪离心泵：采用离心力原理，使氧合动脉血回 输体内。对血球破坏小。临床未普及。
氧合器的发展
▪氧合器：代替肺功能氧合静脉血、排 出二氧化碳的装置。
▪ 生物肺氧合阶段（人体交叉体外循环） ▪ 鼓泡式氧合器（60年代） ▪ 膜式氧合器（70年代末）
人体交叉循环
▪1954. Lillehei First surgical closure of VSD under controlled cross-circulation ▪Used in 45 patients between 1954 to 1955 ▪ VSD TOF AVSD
2、体外循环的目的：暂时取代心肺 功能，维持全身组织和器官的血液供应 和气体交换，为心内直视手术提供少血 或无血的术野。
体外循环基本装置
▪泵 ▪ 氧合器 ▪ 变温器 ▪ 贮血器 ▪ 过滤器 ▪ 吸引器 ▪ 心脏停搏液传送系统 ▪ 检测系统
Circuit of Cardiopulmonary Bypass
差异性紫绀
动脉导管未闭病程后期，因出 现右向左分流未氧合的肺动脉血直 接经未闭导管进入降主动脉，故紫 绀，在双下肢较明显，有时左上肢 亦比右上肢明显，称为差异性紫绀。 杵状指亦有同样分布。
临床表现
▪ 1、症状 ▪ 2、体征 ▪ 3、心电图 ▪ 4、X线检查 ▪ 5、心脏彩超
PDA诊断
•典型体征及辅助检查 •注意鉴别诊断 •诊断有困难时右心导管或逆行主动脉造影
切口
▪ 一、传统手术 ▪ 1、左后外切口 ▪ 2、正中切口，体外循环下手术 ▪ 二、微创手术： ▪ 1、腋下直切口、胸膜外手术 ▪ 2、左听诊三角入路、胸膜外手术
腋下直切口胸膜外手术 （未放置引流管）
房间隔缺损（Atrial septal defect）
•原发孔型 •继发孔型
1、卵圆孔型 2、上腔静脉型 3、下腔静脉型 4、混合型
•方法： 体外循环修补术 卵圆孔型小缺损导管介入性闭合术
室间隔缺损
（Ventricular septal defect）
•漏斗部（瓣下型、嵴上型）
•膜部（嵴下型、隔瓣后型）
•肌部
VSD病理生理
Right Atrium→ Right ventricle↑ Main plumonary Artery↑ Plumonary Artery↑ Left Artium↑ Left ventricle↑ Aorta→
▪
冠状动脉灌注方法：
1、顺行灌注法
间接冠状动脉灌注 直接冠状动脉灌注
2、逆行灌注法
冠状静脉窦逆灌注
3、顺行-逆行联合灌注法
动脉导管未闭
（patent ductus arteriosus）
胎儿血液由动脉导管经肺动 脉至主动脉的通道出生后（2个月） 闭锁成为动脉韧带，位于左锁骨 下动脉远侧的降主动脉夹部与左 肺动脉根之间。外型呈管状、漏 斗状、窗型。
心肌保护的具体措施
常用方法：1、冷晶体停博液灌注法 2、温血持续灌注法 3、冷血间断灌注法
心肌保护
▪心肌停搏液的组成成分原Hale Waihona Puke Baidu：
▪
1、外源性缓冲酸中毒，稳定细胞膜，提供能量物质
▪ 2、PH值（7.6至8.0） ▪ 3、渗透压（320至380mmol/L） ▪ 4、钾浓度（20至40mmol/L） ▪ 5、低温
ASD病理生理
右房↑ 右室↑ 主肺动脉↑ 肺动脉↑ 左房→ 左室→ 主动脉→↓
（右室前、后负荷）
ASD诊断
•继发孔缺损出现症状晚 •典型杂音 •心电图：继发孔、原发孔 •X线检查：肺血多、梨型心、肺门舞蹈症 •US并用彩色多普勒技术
X-ray
手术
•原则： 原发孔缺损应尽早手术 继发孔缺损合并肺动脉高压应尽早手术 无症状但有右心房室扩大手术治疗，适宜年龄3-5岁 50岁以上、心房纤颤、内科治疗能控制的心衰 禁忌症：艾森曼格综合征
心脏疾病外科治疗原则 和心肌保护方法
心脏疾病外科治疗原则和心肌保护方法
教学大纲要求
掌握先天性心脏病的外科治疗原则。 掌握后天性心脏病的外科治疗原则。 熟悉心脏粘液瘤的病理及临床表现。 了解体外循环的基本原理及心肌保护方法。
体外循环
1、概念：利用特殊的人工装置将回 心静脉血引出体外，进行气体交换、调 节温度和过滤后，输回体内动脉的生命 支持技术。亦称心肺转流。
鉴别诊断
•主肺动脉间隔缺损 •主动脉窦瘤破裂 •冠状动、静脉瘘 •主动脉瓣狭窄伴关闭不全 •肺内动、静脉瘘 •室间隔缺损伴主动脉瓣关闭不全 •胸部降主动脉与左肺动脉瘘 •胸壁动、静脉瘘
治疗
•适应症：a、病情重 及时手术 b、无明显症状， 学龄前手术 •禁忌症：艾森曼格综合征 •结扎术 •切断缝合术 •体外循环修补术 •介入栓塞术
（左、右室前负荷，右室后负荷）
VSD诊断
Dr.Lillehei
鼓泡式氧合器：优点：结构简单，氧合 性能好，使用方便。缺点：血液与氧气 直接接触，亦引起血浆蛋白变性，3-4h 膜式肺：通过可透气的高分子薄膜进行 气体交换。优点：符合人体生理，明显 减少血液成分破坏及气栓产生，安全时 限长（6小时-数天）。
过滤器: 体外循环中有微栓产生，这些
类型
PDA病理生理
右房 右室 主肺动脉↑ 肺血管↑ 左房↑ 左室↑ 主动脉
(左室前负荷，右室后负荷)
Eisenmenger（艾森曼格综合征）
在先天性左向右分流的心脏病， 由于长期肺循环负荷过重，继发肺小 动脉纤维化，使肺动脉压力持续上升， 当肺动脉压力等于或超过主动脉压力 时，发生右向左分流，临床上出现紫 绀、称为Eisenmenger综合征。
微栓直接阻塞微血管对组织器官产 生损伤，特别是脑和肺过滤器多为 滤网式，孔径在20-40μm。
变温器: 体外循环中因很多因素需要
将温度降低如停循环，低流量 等；手术后需将温度恢复到正 常，要有很强变温器。
心肌保护
（Myocardial protection） 减少心内直视手术心肌缺血缺氧 造成损害的措施与方法