义务教育阶段贫困寄宿生生活补助学生申请表

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义务教育阶段贫困寄宿生生活补助学生申请表

学生姓名性别出生年月民族

就读学校年级入学时间

家庭

成员

情况

姓名年龄与本人关系工作或学习单位

家庭

经济

状况

户籍性质A农业B非农业

主要收入

来源

家庭住址联系电话

家庭人口总数

家庭

年收入

人均

年收入

代发银行

开户情况

学生或其监护人在

开户户名

帐号

监护人身份证号码

申请贫困

寄宿生

生活补助

理由

申请人（签名）：班主任（签名）：年月日

村委会

(居委会)

意见

负责人（签名）：年月日公章

学校初审

意见及公

示结果

校长（签名）：年月日公章

1、本表由申请学生本人填写，并上报所在学校；

2、“家庭成员情况”一栏填写家庭所有成员的详细信息；

3、“申请贫困寄缩生生活补助理由”一栏应详细说明家庭经济困难情况；

4、“村委会（居委会）意见”一栏和“学校初审意见及公示结果”一栏填写应尽可能详细，相关负

责人和校长须签名，并加盖村委会（居委会）公章和学校公章。