医院感染管理质控工作手册范本
院感质控手册
、根据国家规范并结合医院自身情况制定了质控标准:
1. 手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。
2. 本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
3. 医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
4. 院感科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入目标考核。
对于存在问题, 科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。
科室医院感染管理小组成员
主任： ______ 护士长： ______________
5. 科室感控小组成员 3个月不在岗应更换人员，科室上报院感科。
感控医生：____________ 感控护士：___________
三具体质控内容:
1环境卫生学、消毒灭菌效果监测登记、总结
2手卫生专篇
手卫生用品消耗量统计
分析与反馈:
改进措施:
改进措施完成情况:
3院感质量改进
医院感染质量检查改进1.院级检查
存在问题：
改进措施
2.科室自查
存在问题：
改进措施。
医院感染管理质控小组工作手册
医院感染管理质控小组工作手册医院感染管理质控小组工作手册一、引言本医院感染管理质控小组工作手册旨在规范医院内感染管理的流程和操作，保障患者及医护人员的安全，减少感染风险并提高医院感染管理质量。
本手册包含以下章节：二、组织架构该章节介绍医院感染管理质控小组的组织架构，包括小组成员、职责和权责分工等内容。
三、感染管理制度该章节详细描述医院内感染管理的制度和规范，包括感染管理政策、制度的制定、发布和执行。
四、感染管理流程该章节介绍医院感染管理的各个环节和流程，包括感染预防、检测、监测、报告、处置和评估等。
五、感染管理培训与教育该章节详细描述医院感染管理培训与教育的内容和方式，包括医护人员的培训计划、培训材料、培训方法和培训效果评估等。
六、感染控制设施与器械该章节介绍医院感染控制设施与器械的管理要求，包括手消毒设备、洗手间、无菌手术室、创伤室等设施的规范和维护。
七、感染控制药物与消毒剂该章节详细描述医院感染控制药物与消毒剂的选择、使用和管理，包括消毒流程、消毒剂的种类、使用方法和质检等内容。
八、感染监测与评估该章节介绍医院感染监测与评估的方法和指标，包括感染指标的选择、数据收集与分析、控制效果评估等。
九、感染事件管理该章节详细描述医院感染事件的管理流程和措施，包括感染事件的报告、调查、处理和追踪等。
附件：1.医院感染管理制度范本2.医院感染管理流程图3.医院感染控制设施与器械清单4.医院感染控制药物与消毒剂清单5.医院感染监测与评估指标解释说明法律名词及注释：1.感染预防法：指相关法律行文中的感染预防法规定，包括感染病的预防与控制等内容。
2.医疗纠纷处理办法：指相关法律行文中关于医疗纠纷处理的具体办法和程序。
3.国家卫生健康委员会：指中国国家卫生健康委员会，负责卫生健康领域的监督和管理。
医院感染管理质控工作手册范本
医院感染管理质控工作手册范本医院感染管理质控手册科室：——————年度：——————院感质控记录手册填写说明1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。
2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。
4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。
5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以统计本科室的感染病例。
6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。
7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。
8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。
9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。
10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。
11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。
12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。
目录1、医院感染管理体系和框架图2、本科管理小组成员名单及分工3、院感管理小组工作职责4、院感监控医师职责5、院感监控护士职责6、医院感染及传染病质控管理考核标准7、医院感染管理年度工作计划8、第三季度1)医院感染培训记录2)医院感染监控自查记录（1、2、3）3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3）4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析5)第一季度医院感染病例登记6)第一季度医院感染因素分析及控制对策7)第一季度监测结果汇总登记表8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录9、第四季度（同上）10、科内院感年度工作总结院内感染质量管理办公室为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。
医院感染管理手册范本
.尚志市中医医院医院感染管理手册科室：年份：填表说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、对医院感染管理质量考核自查（每月一次）存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进。
6、科室组织的相关学习，要有计划、讲义，培训要有针对性和小结，具体内容可另附页备查。
7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
8、医院感染管理会议、培训及考试每季度至少进行一次，新上岗人员有考试记录及试卷。
9、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录说明：重点科室监测环境指手术室、供应室、透析室、胃镜室、妇科产房、口腔科等；监测类别指空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等；结果为监测的菌落数；评价填监测结果合格、不合格。
如监测结果不合格应分析原因，并重新监测。
10、普通科室的监测类别指治疗室、换药室的空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等。
目录1、医院感染三级网络管理流程2、院感质控小组成员名单及职责3、医院感染病例的报告及处置流程4、医院感染流行或暴发的报告及处置流程5、医疗废物的管理及处置流程6、职业暴露的管理及处置流程7、医院感染管理工作计划8、院感质控自查记录（每月）9、院感管理会议记录（每季度）10、院感培训记录（至少每季度）11、医务人员（每季度）、新上岗人员院感考试成绩一览表12、医院感染病例登记表13、抗生素使用登记表14、微生物监测记录15、紫外线灯管监测登记表16、职业暴露登记表17、季度医院感染管理监测情况统计表18、医院感染管理年度总结医院感染三级网络管理流程组长：7、督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度及手卫生规范，做好个人防护。
医院感染管理手册范文
医院感染管理手册范文一、引言感染是医院中常见的问题，严重的感染事件不仅会危害患者的生命，也对医务人员和医院形象造成负面影响。
因此，建立一套科学、规范的感染管理手册对于医院来说至关重要。
本手册旨在规范医院感染管理工作，确保患者和医务人员的安全。
二、感染预防措施1. 个人防护1.1 医务人员应佩戴相应的防护用品，包括口罩、手套、帽子、隔离服等。
1.2 长期接触患者的医务人员应每日监测体温，一旦发现身体不适应立即报告。
2. 环境清洁2.1 医院环境每日进行定期清洁，消毒液的配制和使用应符合标准规范。
2.2 定期对病房、手术室等重点区域进行彻底消毒，确保无菌环境。
3. 患者管理3.1 医务人员应定期对患者进行感染风险评估，及时采取相应的预防措施。
3.2 患者应根据病情合理安排住院区域，避免交叉感染。
三、感染控制措施1. 床位管理1.1 患者床位应按照医院规定间距进行摆放，避免交叉感染。
1.2 床单、被套等物品应定期更换、清洗，严格按照消毒流程进行处理。
2. 医疗器械管理2.1 医疗器械应严格按照标准消毒、灭菌程序进行处理，避免器械污染导致感染。
2.2 对于一次性器械，使用后应立即销毁，避免重复使用。
3. 医务人员管理3.1 医务人员应定期进行感染控制知识培训，提高其防范感染的意识。
3.2 医务人员感染后应立即停止工作，接受必要的治疗和隔离观察。
四、应急处理措施1. 发现感染疑似病例1.1 一旦发现疑似感染病例，应立即隔离患者，并通知感染控制部门。
1.2 对接触者进行追踪调查，及时进行隔离观察和治疗。
2. 感染事故处理2.1 对于感染事故，应迅速启动应急预案，进行调查和处理。
2.2 制定完善的感染事故处理流程，明确各相关部门的责任和协作机制。
五、总结医院感染管理手册是医院感染控制的重要工具，要求医务人员严格按照规范操作，确保医疗过程中患者和医务人员的安全。
只有建立起科学、严谨的感染管理体系，才能有效预防和控制医院感染，提升医疗质量。
医院感染管理质控小组工作手册范本
医院感染管理质控小组工作手册（年度）科室：起用日期：《医院感染管理手册》使用说明根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《纳雍县妇幼保健院医院感染管理手册》。
要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。
要求各科室做到：1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。
2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。
3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、本手册按年度编印，每年一册。
每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。
临床科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、监督本科室抗菌药物使用情况。
四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。
五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。
六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。
七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。
八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。
医院感染管理工作手册模板模板
医院感染管理工作手册模板模板1医院感染管理工作手册年度科室性质2目录1、医院感染管理三级组织结构及质控小组成员 (1)2、医院感染管理临床一级质控小组人员职责 (2)3、医院感染管理临床一级质控及持续质量改进方案 (5)4、医院感染管理质控督查表 (6)5、中医医疗技术相关性感染防控措施落实督查表 (8)6、七步洗手法考评标准 (10)7、科室医院感染管理年度工作计划 (11)8、科室医院感染管理知识培训年度计划 (13)9、院级以上院感培训与专科( 上岗) 培训记录.................... (14)10、职业暴露登记表 (15)11、有关事宜记录单 (16)12、多重耐药菌感染及感染性疾病病例登记表 (17)13、医院感染病例登记表 (20)14、科室手卫生依从性、正确率调查汇总表( 月) (23)15、医院感染管理持续改进质量记录( 月) ……………………… .2416、科室人员医院感染管理相关知识培训记录( 月) (25)17、科室医院感染质控小组会议记录( 季) (30)18、医院感染防控知识考试成绩单( 季) (31)19、保洁员医院感染管理相关知识培训记录( 季) (32)20、实习/进修、见习人员院感防控知识培训记录( 季) (33)321、科室医院感染管理年度总结 (64)22、环境卫生学监测项目及时间安排 (66)23、环境卫生监测报告单粘贴处 (69)注: 1、医院感染管理委员会, 法人代表为第一责任人; 2、临床质控小组组成: 组长由科主任或科室负责人担任, 为第一责任人; 副组长由护士长或副主任( 无护士长时) 担任; 科室指定一名质控医生和一名质控护士。
医院感染管理临床一级质控小组人员科室: 年度:4组长: 副组长:质控医生: 质控护士:临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科专职人员的业务指导下, 负责本科室医院感染管理与监控工作。
二、负责本科室各类人员预防和控制医院感染、职业防护的培训与宣教工作。
医院感染管理质控工作手册
医院感染管理质控工作手册医院感染管理质控工作手册一、概述感染是医院内常见的并发症之一，严重影响患者的恢复和治疗效果。
为了保证医院内患者的安全，提高医疗质量，避免感染的发生和传播，本手册旨在规范医院感染管理质控工作，加强感染防控，保证患者的安全。
二、感染管理质控的目标1.减少医院内感染的发生率；2.提高医院感染管理的水平；3.树立患者安全的理念，保障患者的健康；4.加强队伍建设，提高医务人员的专业素质。
三、感染管理质控工作内容1.制定感染管理制度，明确各级管理责任；2.加强医务人员的培训和教育，提高感染防控和管理水平；3.建立感染监测系统，及时掌握感染状况；4.完善感染报告机制，确保准确和及时的报告；5.开展感染调查工作，查明感染原因和感染源；6.制定和完善感染防控措施，减少感染的发生和传播；7.加强医疗器械和设备的消毒和灭菌工作；8.健全抗生素合理使用制度，避免抗生素滥用；9.进行感染后的疗效评估，总结经验，改进工作。
四、感染管理制度1.建立感染管理领导小组，明确各个岗位的责任和职责；2.制定感染管理的工作计划，明确年度和季度的工作目标；3.建立感染管理的工作流程和操作规范，确保各个环节的严格执行；4.建立感染管理的奖惩机制，对工作成绩出色的人员进行奖励，对工作不力的人员进行处罚；5.建立感染管理的档案，保存相关的工作记录和资料；6.定期召开感染管理的例会，交流经验，解决问题。
五、医务人员的培训和教育1.医务人员应接受定期的感染防控培训，提高相关知识和技能；2.加强对医务人员的监督和检查，确保工作的质量和效果；3.定期举办感染防控专题讲座和研讨会，推广先进的管理理念和经验；4.加强对医务人员的宣传教育，增加他们对感染防控工作的认识；5.制定医务人员感染管理的考核办法，评估医务人员的工作能力和表现。
六、感染监测系统1.建立感染监测系统，及时掌握感染的发生情况、病原菌的分布和药敏情况；2.建立感染监测报告制度，确保及时准确的报告；3.建立感染监测数据库，用以分析和研究感染发生的原因和特点；4.建立感染预警系统，及时发现和控制感染暴发的风险。
医院感染管理手册
XX医院感染管理手册科室 _______年度 _______院感控办公室填写说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核及持续改进记录、院感办督查及年终评优依据，必须按时认真执行并如实记录。
2、科室院感质控小组至少每季度召开1次例会，对本科室医院感染管理存在的问题，进行讨论并提出整改措施。
3、科室院感质控小组按照医院感染管理质控项目每月自查1次，发现问题应做好记录并提出整改措施及时整改，一周后进行效果评价。
4、手卫生依从性自查表每月自查1次，请在相应空档打“ √ ”或打“ X ”，并进行分析汇总存在问题及整改情况。
5、各科室应妥善保存原始资料，环境监测报告单粘贴于每季度结果登记处, 以备查验。
6、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室护士长妥善保存。
7、院感手册记录由科室院感质控小组成员负责完成。
一、科室医院感染管理组织及职责1、科室医院感染管理质控小组成员2、临床科室医院感染管理小组的职贡3、临床科室医院感染监控医生职责4、临床科室医院感染监控护士职责5、医务人员医院感染管理职责二、医院感染管理小组年度工作计划三、各季度质控检查记录1、医院感染管理质量自查记录2、手卫生依从性自查记录3、手卫生依从性调查分析4、医院感染病例登记表5、职业暴露登记表6、职业暴露总结分析7、环境卫生学监测结果分析8、环境卫生学监测检验报告单9、季度医院感染管理质控会议记录四、科医院感染管理年度工作总结五、附件附件1.各类物品常用清洁消毒规程附件2.医务人员职业暴露处置、报告流程图附件3 .科室环境卫生学监测项目和监测频次表附件4.环境卫生学及消毒灭菌效果监测要求组长：副组长：质控医生：质控护士：临床科室医院感染管理小组的职责1、根据本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。
2、根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程, 并组织落实。
医院感染管理手册
临床科室医院感染管理工作手册科室：年度:填表说明1.本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核、年度评优依据，必须按时如实、认真填写，内容由感染管理小组共同完成，科室主任为第一责任人。
2.科室医院感染管理小组每季度至少召开一次例会，对本科室医院感染管理存在的问题，进行讨论，并提出整改措施，进行追踪管理。
3.科室医院感染管理小组每月至少组织一次医院感染管理知识培训（计划、签到、课件、试卷、总结），考试成绩记录在手册内，课件、试卷每年装订存档，全年人员培训率应≧95%。
4.科室医院感染管理小组对本科内医院感染管理质量每月自查≧1次，对存在问题分析原因、列出整改措施，追踪检查，体现质量持续改进。
5.手卫生依从性自查表每月自查1-2次，请在相应的空档打“√”，并进行汇总分析存在问题及整改情况。
6.表中所填写的医院感染病例需通过医院感染管理系统上报院感部门，院感小组每月对院感发生情况进行分析整改。
体现质量持续改进，如遇医院感染特殊情况需记录，可另加附页说明。
7.医院感染管理数据统计应依据科内相关记录累计填写，要求数据真实、客观，有统计学价值。
原始资料妥善保存，以备查验。
8.科室每月需统计手卫生用品使用情况，每季度汇总分析。
9.消毒灭菌及环境卫生学监测报告单粘贴与相应栏内，对监测结果及时评估。
10.医院院感部将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。
质量检查反馈单、整改措施可粘贴于相应栏内。
（每季度结束后进行打印）11.本手册每年修订一次，请各科室认真考核、及时记录，妥善保存。
目录1.医院感染管理组织架构 (1)2.科室院感管理小组成员 (1)3.临床科室院感管理小组工作职 (1)4.临床兼职感染管理监控医师职责 (2)5.临床兼职感染管理监控护士职责 (2)6.医务人员在医院感染管理中的职责 (3)8.医院感染管理小组年度计划 (4)9.第一季度（1）一季度医院感染管理小组会议记录 (5)（2）1-3月感染管理小组自查记录.......................................6-11 （3）1-3月手卫生依从性自查记录....................................12-14 （4）1-3月医院感染病例登记、分析及整改记录.....................15-17 （5）一季度医院感染培训考核记录....................................18-20 （6）一季度手卫生用品使用情况 (21)（7）一季度科室医务人员发生职业暴露登记 (22)（8）一季度医院感染管理数据登记表 (23)10.第二季度（1）二季度医院感染管理小组会议记录 (24)（2）4-6月感染管理小组自查记录....................................25-30 （3）4-6月手卫生依从性自查记录....................................31-33 （4）4-6月医院感染病例登记、分析及整改记录.....................34-36 （5）二季度医院感染培训考核记录....................................37-39 （6）二季度手卫生用品使用情况 (40)（7）二季度科室医务人员发生职业暴露登记 (40)（8）二季度医院感染管理数据登记表 (41)11.第三季度（1）三季度医院感染管理小组会议记录 (42)（2）7-9月感染管理小组自查记录………………………………43-48 （3）7-9月手卫生依从性自查记录………………………………49-51 （4）7-9月医院感染病例登记、分析及整改记录…………………52-54 （5）三季度医院感染培训考核记录………………………………55-57（6）三季度手卫生用品使用情况 (58)（7）三季度科室医务人员发生职业暴露登记 (58)（8）三季度医院感染管理数据登记表 (59)12.第四季度（1）四季度医院感染管理小组会议记录 (60)（2）10-12月感染管理小组自查记录……………………………61-66 （3）10-12月手卫生依从性自查记录……………………………67-69 （4）10-12月医院感染病例登记、分析及整改记录………………70-72（5）四季度医院感染培训考核记录....................................73-75 （6）四季度手卫生用品使用情况 (76)（7）四季度科室医务人员发生职业暴露登记 (76)（8）四季度医院感染管理数据登记表 (77)13.全年医院感染管理数据统计表汇总 (78)14.病原微生物送检记录……………………………………………79-8015.消毒灭菌及环境卫生学监测记录………………………………81-8416.医院感染管理质量检查反馈、整改措施单 (85)17.上半年科室医院感染管理工作总结 (86)18.全年科室医院感染管理工作总结 (87)19.附页(1)消毒灭菌及环境卫生学监测标准 (88)(2)医院感染质量控制指标计算方法.................................89-91 （3）2018年患者十大安全目标之（七）：减少医院相关性感染 (91)医院感染管理三级组织机构图（分管院长任主任委员）（专职人员）（临床、医技、护士）科室医院感染管理小组成员组长（科主任)：副组长(护士长）：监控医生：监控护士：临床科室医院感染管理小组职责一、认真落实医院感染管理有关规章制度、标准，根据本科室特点，制定本科室管理制度，计划并组织实施。
医院感染管理工作手册
医院感染管理工作手册医院感染管理工作手册目录1.简介1.1 背景与意义1.2 目的与目标1.3 适用范围2.术语与定义2.1 医院感染2.2 感染预防控制2.3 相关术语解释3.医院感染管理体系3.1 医院感染管理组织结构3.2 职责分工与授权3.3 工作程序3.3.1 感染监测与报告程序3.3.2 感染防控措施实施程序3.3.3 感染事件处理程序4.感染监测与报告4.1 感染监测指标4.2 监测方法与频率4.3 感染报告与通知5.感染预防控制5.1 医院感染预防策略5.2 感染控制措施5.2.1 隔离措施5.2.2 消毒与灭菌5.2.3 手卫生5.2.4 医疗设备与器械的处理 5.2.5 医疗废物管理5.3 感染防控培训与教育6.感染事件处理6.1 感染事件分类与报告标准6.2 感染事件处理流程6.3 相关部门协作与沟通7.附件7.1 医院感染监测记录表7.2 医院感染防控培训材料7.3 感染事件报告表附录法律名词及注释1.感染预防控制法：指对医疗机构感染预防与控制工作进行规范的法律法规。
2.医疗机构感染管理办法：指国家卫生健康委员会颁布的关于医疗机构感染管理工作的规定。
3.感染事件：指在医疗机构发生的与医疗过程相关的感染。
4.监测指标：指用于监测医院感染发生情况的具体指标，包括感染发病率、手卫生合格率等。
附件：7.1 医院感染监测记录表7.2 医院感染防控培训材料7.3 感染事件报告表法律名词及注释：1.感染预防控制法：根据国家卫生健康委员会颁布的法律法规，对医疗机构的感染预防与控制工作进行规范。
2.医疗机构感染管理办法：根据国家卫生健康委员会的规定，对医疗机构的感染管理工作进行具体规范。
3.感染事件：指发生在医疗机构中与医疗过程相关的感染事件。
医院感染控制管理规范手册
医院感染控制管理规范手册第1章医院感染控制概述 (4)1.1 医院感染的定义与分类 (4)1.2 感染控制的必要性与目标 (4)第2章医院感染管理体系与职责 (5)2.1 感染控制组织架构 (5)2.1.1 感染控制领导小组 (5)2.1.2 感染控制管理部门 (5)2.1.3 各临床科室感染控制小组 (5)2.2 各部门职责与协作 (5)2.2.1 感染控制领导小组 (5)2.2.2 感染控制管理部门 (6)2.2.3 各临床科室感染控制小组 (6)2.3 感染控制管理制度与政策 (6)2.3.1 医院感染控制管理制度 (6)2.3.2 医院感染控制政策 (6)第3章医院感染预防与控制措施 (6)3.1 洗手与手卫生 (6)3.1.1 医务人员应在以下情况下严格洗手： (6)3.1.2 洗手方法： (7)3.1.3 手部消毒剂的选择与使用： (7)3.2 个人防护用品的使用 (7)3.2.1 使用原则： (7)3.2.2 常见个人防护用品： (7)3.3 呼吸道卫生与咳嗽礼仪 (7)3.3.1 呼吸道卫生： (7)3.3.2 咳嗽礼仪： (8)3.4 环境清洁与消毒 (8)3.4.1 清洁与消毒原则： (8)3.4.2 常见环境的清洁与消毒： (8)第4章医院感染监测与报告 (8)4.1 感染监测方法与流程 (8)4.1.1 监测方法 (8)4.1.2 监测流程 (8)4.2 感染数据收集与分析 (9)4.2.1 数据收集 (9)4.2.2 数据分析 (9)4.3 感染暴发调查与处理 (9)4.3.1 感染暴发调查 (9)4.3.2 感染暴发处理 (9)4.4 感染报告与信息反馈 (10)4.4.1 感染报告 (10)第5章抗菌药物合理使用与耐药菌管理 (10)5.1 抗菌药物合理使用原则 (10)5.1.1 严格掌握抗菌药物使用指征 (10)5.1.2 根据病原学结果及药敏试验选用抗菌药物 (10)5.1.3 严格遵循抗菌药物剂量和疗程 (10)5.1.4 避免不必要的联合使用抗菌药物 (10)5.1.5 定期评估抗菌药物使用效果 (10)5.2 耐药菌监测与防控 (11)5.2.1 开展耐药菌监测 (11)5.2.2 制定耐药菌防控措施 (11)5.2.3 加强手卫生和环境卫生管理 (11)5.2.4 合理使用抗菌药物 (11)5.3 抗菌药物管理策略与措施 (11)5.3.1 建立抗菌药物管理制度 (11)5.3.2 开展抗菌药物知识培训 (11)5.3.3 设立抗菌药物临床应用监测体系 (11)5.3.4 实施抗菌药物分级管理 (11)5.3.5 加强抗菌药物处方审核 (11)5.3.6 开展抗菌药物专项整治活动 (11)第6章医院感染高风险部门管理 (11)6.1 重症监护室感染控制 (11)6.1.1 基本要求 (12)6.1.2 感染防控措施 (12)6.2 手术室感染控制 (12)6.2.1 基本要求 (12)6.2.2 感染防控措施 (12)6.3 血液净化中心感染控制 (12)6.3.1 基本要求 (12)6.3.2 感染防控措施 (13)6.4 消毒供应中心感染控制 (13)6.4.1 基本要求 (13)6.4.2 感染防控措施 (13)第7章医院感染防控关键环节 (13)7.1 患者安置与床位管理 (13)7.1.1 患者分类 (13)7.1.2 床位安排 (13)7.1.3 患者流动管理 (13)7.2 医疗器械消毒与灭菌 (13)7.2.1 清洗与消毒 (13)7.2.2 灭菌 (14)7.2.3 灭菌效果监测 (14)7.3 感染性疾病诊断与治疗 (14)7.3.1 早期识别与隔离 (14)7.3.3 感染防控措施 (14)7.4 患者转运与废弃物处理 (14)7.4.1 患者转运 (14)7.4.2 废弃物处理 (14)7.4.3 环境清洁与消毒 (14)第8章医院感染培训与教育 (14)8.1 感染控制培训内容与要求 (14)8.1.1 培训内容 (15)8.1.2 培训要求 (15)8.2 医务人员感染控制知识与技能培训 (15)8.2.1 知识培训 (15)8.2.2 技能培训 (15)8.3 患者及家属感染预防教育 (15)8.3.1 教育内容 (16)8.3.2 教育方式 (16)第9章医院感染控制质量评价与改进 (16)9.1 感染控制质量评价方法 (16)9.1.1 分析性评价：通过对感染病例的监测数据、感染暴发事件及感染控制相关指标进行分析，评估感染控制工作的现状及存在的问题。
院感质控手册完整版
院感质控手册完整版序言院感（医院感染）是指在医疗机构内治疗或接受护理的患者、医务人员及其他人员所感染的疾病。
院感不仅给患者带来伤害和延长住院时间，还增加了医疗机构的经济负担和社会负面影响。
为了有效控制院感的发生和传播，提高医疗质量和安全水平，本手册旨在明确院感相关知识和质控措施，并提供操作指南，以确保医疗机构的安全和稳定运营。
第一章院感基础1.1 院感定义院感是指在医疗机构内治疗或接受护理的患者、医务人员及其他人员所感染的疾病。
常见的院感病原体包括细菌、病毒、真菌和寄生虫等。
1.2 院感分类院感可以分为内源性院感和外源性院感。
内源性院感是指由机体内部的病原体感染引起的，如细菌感染、真菌感染等。
而外源性院感则是指由环境或医疗操作引起的，如手术部位感染、导尿管感染等。
1.3 院感传播途径院感主要通过直接接触传播、空气传播、血液传播和飞沫传播等方式传播。
了解院感传播途径可以有针对性地制定预防措施，减少院感发生的可能性。
1.4 院感防控目标院感防控的目标是降低院感发生率和传播率，保证医疗机构内患者和医务人员的安全，提高医疗质量。
第二章院感监测2.1 建立院感监测系统医疗机构应建立完善的院感监测系统，及时掌握院感发生情况，并分析和评估相关数据，为院感防控提供科学依据。
2.2 院感监测指标常用的院感监测指标包括院感发生率、院感源头感染比例、手术部位感染率、导尿管感染率等。
根据具体需求，医疗机构可以选择监测相应的指标。
2.3 监测流程院感监测流程应包括监测指标选择、数据收集、数据录入和数据分析四个环节。
各环节的实施和调整要与医疗机构实际情况相结合。
第三章院感预防与控制3.1 患者隔离措施根据病原体的传播途径，医疗机构应对患者进行隔离，包括标准预防隔离、呼吸道传播病原体隔离、血液传播病原体隔离、接触传播病原体隔离等。
3.2 手卫生医务人员应将手卫生作为重要的院感防控措施之一。
手卫生包括洗手和消毒两种方式，医务人员应选择适当的方式进行手卫生，并掌握正确的手卫生方法。
医院感染管理手册范本
尚志市中医医院医院感染管理手册科室： _______________年份： __________填表说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、对医院感染管理质量考核自查（每月一次）存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进。
6、科室组织的相关学习，要有计划、讲义，培训要有针对性和小结，具体内容可另附页备查。
7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
8、医院感染管理会议、培训及考试每季度至少进行一次，新上岗人员有考试记录及试卷。
9、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录说明：重点科室监测环境指手术室、供应室、透析室、胃镜室、妇科产房、口腔科等；监测类别指空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等；结果为监测的菌落数；评价填监测结果合格、不合格。
如监测结果不合格应分析原因，并重新监测。
10、普通科室的监测类别指治疗室、换药室的空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等。
1、医院感染三级网络管理流程2、院感质控小组成员名单及职责3、医院感染病例的报告及处置流程4、医院感染流行或暴发的报告及处置流程5、医疗废物的管理及处置流程6、职业暴露的管理及处置流程7、医院感染管理工作计划8、院感质控自查记录（每月）9、院感管理会议记录（每季度）10、院感培训记录（至少每季度）11、医务人员（每季度）、新上岗人员院感考试成绩一览表12、医院感染病例登记表13、抗生素使用登记表14、微生物监测记录15、紫外线灯管监测登记表16、职业暴露登记表17、季度医院感染管理监测情况统计表18、医院感染管理年度总结医院感染三级网络管理流程医院感染管理委员会科室医院感染管理小组成员名单及职责 副组长: 医院感染管监控护士：计划一监督一监测一培训一指导一检查 （一）医院感1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护3、对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记，阪相关规定及时 44、严格执行医院感染控制制度，发现有医院感染流行趋势时，及时报 告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按《传染病防复查、总结、评估治法》的规定报比5、监督检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药物使用，做到合理 使用抗感 —6、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习7、 督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、 医疗废物管组 长:监控医生: 耳任领导下』 感染的特点剂一制 2理监督检查本科室医院感染管理的各 在感染的环节进进行监 院感染发病率U | -------------士组成在科 据本科室医院 管昶 制'一及可能存设 责本科室医院感染管理的 各项 定管理制度并组织实施。
医院感染管理制度规范工作手册
第一章总则第一条为了有效预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的健康与安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》等相关法律法规，特制定本手册。
第二条本手册适用于我院所有医务人员、管理人员和工作人员，旨在规范医院感染管理工作，提高医疗质量，确保医疗安全。
第二章组织机构与职责第三条成立医院感染控制委员会，负责全院的感染管理工作，委员会下设感染管理办公室，负责具体实施。
第四条感染管理办公室职责：1. 制定、修订和完善医院感染管理制度及操作规程。
2. 组织开展医院感染监测工作，统计住院患者感染率。
3. 定期对医务人员进行医院感染防控知识培训。
4. 监督检查各科室的医院感染防控措施落实情况。
5. 处理医院感染相关事件。
第五条各科室职责：1. 落实医院感染管理制度，严格执行各项操作规程。
2. 定期对科室环境、物品、设备进行清洁消毒。
3. 加强医务人员手卫生管理，确保手卫生达标。
4. 及时报告医院感染病例，配合感染管理办公室进行调查处理。
第三章监测与报告第六条建立健全院内感染监控网，以住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。
第七条定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
第八条分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10%以内。
第四章消毒与隔离第九条严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
第十条工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。
第十一条室内每日通风，紫外线消毒一次。
第十二条调整用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。
第十三条钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒——清洗——灭菌程序进行，做到一人一根。
第十四条公用鞋每周清洁消毒二次。
第十五条传染病人检查后按常规进行消毒。
第十六条血管造影室管理要求同手术室。
第五章培训与教育第十七条加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。
医院感染控制管理手册
医院感染控制管理手册第一章引言医院感染是医疗机构中常见的问题之一，对患者的健康和生命安全构成威胁。
为了提高医院感染控制管理的水平，确保医院安全运行，本手册制定了相关的管理措施和操作规范，旨在减少医院感染的发生和传播。
第二章医院感染的分类与风险评估2.1 医院感染的分类2.1.1 切口感染2.1.2 呼吸道感染2.1.3 循环系统感染2.1.4 尿路感染2.1.5 消化道感染2.1.6 院内感染2.1.7 其他类型感染2.2 风险评估2.2.1 安全检查表2.2.2 环境卫生检查表2.2.3 感染控制设备检查表2.2.4 传染源风险评估表第三章医院感染控制管理流程3.1 感染监测3.1.1 感染监测指标的选择与设置 3.1.2 感染监测数据的收集与分析3.2 感染预防3.2.1 手卫生管理3.2.2 病房环境清洁与消毒3.2.3 物品消毒与无菌操作3.2.4 医疗废物管理3.2.5 患者隔离措施3.2.6 医护人员防护3.3 感染控制3.3.1 病原学检测与流行病学调查 3.3.2 抗菌药物合理使用3.3.3 输血与输液安全3.3.4 手术室感染控制第四章培训与教育4.1 医护人员培训4.1.1 医院感染防控知识培训 4.1.2 消毒与无菌操作培训 4.1.3 手卫生培训4.1.4 隔离措施培训4.1.5 安全操作培训4.2 患者宣教4.2.1 医院感染预防知识普及 4.2.2 感染控制的自我管理 4.2.3 安全就医宣传第五章管理与评估5.1 质量管理体系5.1.1 持续改进5.1.2 不良事件监测与报告 5.1.3 审计与评估5.2 绩效考核与奖惩5.2.1 感染控制绩效考核指标5.2.2 奖惩机制与激励措施5.2.3 行为纪律与处罚规定第六章附则6.1 本手册的修订与更新6.2 其他事项补充结语医院感染控制管理手册是医疗机构中非常重要的管理工具，可以指导医护人员准确操作，遵守规范，从而有效减少医院感染的风险。
医院感染管理工作手册参考模板
医院感染管理工作手册参考模板一、前言感染管理是医院重要的工作之一，对于维护医院环境卫生、保障患者安全具有至关重要的意义。
本手册旨在规范医院感染管理工作，确保医院的医疗服务质量和患者安全。
二、感染管理组织结构1.感染管理委员会- 负责感染管理工作的决策和协调- 主要成员包括院长、医务部主任、护理部主任等2.感染管理科室- 负责具体的感染管理工作- 包括感染管理医师、感染控制护士等三、感染管理工作原则1.预防为主- 加强医院环境及设施的清洁消毒工作- 严格执行规范的手卫生和器械消毒操作2.早期诊断和及时治疗- 提高医护人员的感染诊断能力- 对怀疑感染病例采取快速隔离和治疗措施3.信息收集和汇报- 建立完善的感染病例登记和追踪机制- 定期向上级卫生主管部门及感染管理委员会提交感染病例报告四、感染管理工作内容1.医院感染监测- 建立医院感染监测系统，定期收集、分析医院内感染病例数据2.感染控制- 制定医院感染控制方案，明确感染控制目标和措施- 加强医院感染监测和隔离措施，防止交叉感染的发生3.教育培训- 开展医务人员和患者的感染控制知识宣传和培训- 提高医护人员的感染预防和控制意识五、医院感染管理标准1.医院感染管理和防控标准- 遵循国家和地方有关感染管理的法律法规和标准- 制定医院内感染的预防和控制措施2.医院感染监测与报告标准- 明确医院感染监测的内容、方法和标准- 规范医院感染病例报告的流程和要求六、附录1.感染管理操作规程2.感染控制监测表3.感染预防培训材料以上内容为医院感染管理工作手册的参考模板，具体实施时可根据医院的实际情况进行调整和补充，以提高医院感染管理水平，保障患者及医务人员的健康安全。
感谢您的关注和支持！。
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医院感染管理质控手册科室：
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年度：
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院感质控记录手册填写说明
1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细
则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。
2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派
有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。
4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于
24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。
5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以
统计本科室的感染病例。
6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。
7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。
8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。
9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小
组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。
10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。
11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。
12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。
目录
1、医院感染管理体系和框架图
2、本科管理小组成员名单及分工
3、院感管理小组工作职责
4、院感监控医师职责
5、院感监控护士职责
6、医院感染及传染病质控管理考核标准
7、医院感染管理年度工作计划
8、第三季度
1)医院感染培训记录
2)医院感染监控自查记录（1、2、3）
3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3）
4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析
5)第一季度医院感染病例登记
6)第一季度医院感染因素分析及控制对策
7)第一季度监测结果汇总登记表
8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录
9、第四季度（同上）
10、科内院感年度工作总结
院内感染质量管理办公室
为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。
1、各科室设立医院感染管理质控小组，由科主任、护士长、质控医师和质
控护士组成；医技科室医院感染管理小组由科主任和质控医生组成。
2、根据医院感染管辖范围不同，分成抗菌药物管理、医院感染病例监测、
消毒灭菌管理、医疗废物管理（微生物监测、医院以及科室建筑设计方案审查）等。
院内感染质控办公室成员：
组长：
副组长：
各科室质控小组成员：
++医院控感办
2013年8月
院内感染管理体系框架图
科感染管理小组成员及分工
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，
制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医
院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理部门，并积极协助调查；
三、监督检查本科室抗感染药物使用情况；
四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训；
五、督促本科室人员执行无菌技术操作、消毒隔离制度，做好个人防护；
六、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生
学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。
七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率；
八、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议、培训等。
一、在科主任领导下及医院感染管理科人员指导下进行工作。
二、负责本科室医院感染疾病的监控工作及资料收集上报。
三、按照医院感染诊断标准，经常了解病人的病情变化。
怀疑有院内感染
发生时，督促经治医师及时进行有关病原学检查、药敏试验及其它必要检查以明确诊断，合理使用抗生素；
四、及时向医院感染管理科报告感染病例，督促经治医生填报好医院感染
病例报告卡。
科室漏报率≤10％；
五、发现院内感染暴发流行时，及时向科主任及医院感染管理科报告。
积
极协助专职人员进行流行病学调查，提出有效的控制措施并积极投入控制工作；
六、协助感染管理科专职人员对本科室医师无菌技术进行考核和医院感染
管理制度的检查。
定期分析科室院内感染监控情况，并向科主任汇报；
七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善；
八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验
结果对感染病人合理用药。
一、在科主任、护士长领导下和医院感染管理科专职人员业务指导下进行
工作；
二、监督检查本科室预防医院感染管理制度的落实情况。
按时完成本科室
预防医院感染的各项监测、登记工作。
做到记录完整、准确。
三、对疑有医院感染者督促有关医护人员留取标本送检验科做病原学检查。
确诊为院内感染的病例，于24小时内及时上报医院感染管理控制办公室。
四、熟悉掌握消毒隔离知识。
对于发生的院内感染病例，指导并监督本科
护理人员和卫生员等采取隔离措施，做好标准预防，防止造成院内感染流行
五、发生院内感染暴发流行时，协助专职人员进行流行病学调查，提出有
效控制措施并积极投入控制工作；
六、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者
予以反馈；
七、配合护士长执行消毒隔离制度及环境、食品、卫生制度；
八、负责本科室医院感染知识和健康知识的指导和宣教工作。
6 第三季度科室感染知识培训记录
第三季度7月科室院感监控自查记录表
第三季度8月科室院感监控自查记录表
第三季度9月科室院感监控自查记录表
第三季度7月抗菌药物使用情况调查登记表
第三季度8月抗菌药物使用情况调查登记表
第三季度9月抗菌药物使用情况调查登记表
第三季度抗菌药物使用情况汇总及分析
第三季度医院感染病例登记
第三季度医院感染病例感染因素分析及控制对策
第三季度监测结果汇总登记表
第三季度科内院感存在问题及整改情况会议记录
第四季度科室感染知识培训记录
第四季度10月科室院感监控自查记录表
第四季度11月科室院感监控自查记录表
第四季度12月科室院感监控自查记录表
第四季度抗菌药物使用情况汇总及分析
第四季度医院感染病例登记
第四季度医院感染病例感染因素分析及控制对策
第四季度监测结果汇总登记表
第四季度科内院感存在问题及整改情况会议记录
年____科感染管理小组工作总结。