糖尿病性脑血管病的研究进展

糖尿病性脑血管病的研究进展周厚广董强胡仁明关键词：糖尿病；脑血管意外ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－５９２１．２００９．０１．０１３中图分类号：Ｒ７４３文献标识码：Ａ糖尿病性脑血管病是指由糖尿病（ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌ—ｌｉｔｕｓ，ＤＭ）诱发的脑血管病，在糖、脂肪和蛋白质等一系列营养物质代谢紊乱的基础上，所产生的颅内大血管和微血管病变。

糖尿病，尤其是２型糖尿病患者（Ｔ２ＤＭ），约２０％～４０％会发生脑血管病，并成为糖尿病患者的主要死亡原囚之～。

临床上主要表现为脑动脉粥样硬化、无症状性卒中和急性脑Ｉｆ｝Ｌ管病等。

其发病机制、临床特点、治疗和预后均有别于非糖尿病性脑血管病。

１流行病学无论是ｌ型或２型糖尿病，都是动脉硬化和脑血管病的重要独立危险因素之一，町使卒中发生率增加１．５—６倍。

德国联邦科研与开发机构历经４年的随访和队列研究显示，每年在２０００例糖尿病患者中，有１５例会发生卒中…。

以往的前瞻性研究结果表明，合并糖尿病或代谢综合征的女性患者，心脑血管疾病患病风险率均显著高于男性。

已有ＤＭ的女性患者较以后发展成ＤＭ的女性，死于卒中的风险更高…。

哥本哈根心脏病研究组织经２０年的随访发现，女性ＤＭ患者首次卒中、复发性卒中及因卒中巾ｉ入院的相对危险，均显著高于男性旧Ｊ。

美国９项前瞻性流行病学研究显示，无心血管疾病的ＤＭ患者和有卒中史的非ＤＭ者，１０年死于卒中的危险较那些以前无心血管疾病的非ＤＭ者显著增加；ＤＭ患者发生卒中的危险与有卒中史的非ＤＭ者类似∞ｊ。

因此，建议将ＤＭ视作与卒中类似的一个等危症。

２发病机制糖尿病性脑血管病包括颅内大血管病变和微血管病变。

颅内大血管病变的主要病理学改变为动脉粥样硬化；颅内微血管病变的典型病理学改变是微血管基底膜增厚、微血管瘤和微循环障碍。

２．１颅内大血管病变的发病机制２．１．１高血糖：高血糖症的毒性作用是糖尿病性脑作者单位：２０００３２上海，复旦大学附属华山医院神经内科（周厚广、董强），内分泌科（胡仁明）・４９・・综述・血管病变的重要发病原因。

高血糖可使神经细胞的葡萄糖转运体Ｉ（ＧｌｕｔＩ）活性增强，细胞内高糖町导致各种损伤性介质产生过多。

・高血糖主要通过以下较公认的４条途径损害脑组织：蛋白质非酶促糖化反应；醛糖还原酶活性增高，多元醇通路被激活；二酰甘油一蛋白激酶Ｃ途径激活和已糖胺途径被激活。

２．１．２内皮细胞功能紊乱：内皮细胞功能和内皮依赖性血管舒张功能异常在ＤＭ并发的大血管病变中是普遍存在的。

血管内皮功能障碍可导致血管张力及血流动力学改变，血管通透性增加，凝血系统和ＪＩｎ小板激活，从而引起缺血性卒中等一系列大血管病理生理学改变。

２．１．３胰岛素抵抗与高胰岛素血症：大多数Ｔ２ＤＭ患者存在胰岛素抵抗。

与胰岛素抵抗伴随的血管内皮细胞功能异常、脂质代谢紊乱、纤溶酶活性异常等与动脉粥样硬化有密切关系。

胰岛素抵抗町能是始动因素。

胰岛素通过直接和间接刺激胰岛素样牛长因子，促使血管平滑肌细胞和成纤维细胞合成脂质，促进肝脏合成极低密度脂蛋白胆同醇，促使血浆纤溶酶原激活物抑制物增高，导致血栓形成。

长期高胰岛素血症能够促使动脉粥样硬化和ＩｆＩＬ管重塑。

２．１．４脂质代谢异常：国外报道屁示，Ｔ２ＤＭ患者常伴有ｉ酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇和总胆圃醇的升高以及高密度脂蛋白胆同醇的下降【２Ｊ。

脂质代谢异常是ＤＭ患者并发心脑血管疾病的重要原因。

发生糖尿病性脑血管病变时，上述异常更加明显。

脂质代谢紊乱促进脑动脉粥样硬化的可能机制包括泡沫细胞形成、ＩｆｆＬ液流变学改变、低密度脂蛋白一胆固醇的脂质过氧化和损伤作用以及纤溶酶活性的抑制等。

此外，血小板功能异常、纤维蛋白溶解障碍及凝血功能障碍、高同型半胱氨酸血症、高血压、肥胖、吸烟、氧化应激以及遗传因素等均可能不同程度地参与－ｒ糖尿病性脑血管病的发生与发展。

２．２颅内微血管病变的发病机制糖尿病颅内微血管病变多以微血管血流动力学万方数据・５０・生旦堕查暨痘盘盘兰Ｑ塑生！旦！§旦筮鱼鲞筮！塑￡塾堡』鱼塑！坠！唑垫！坠蔓』塑：！！：！！鉴塑：！！！：鱼：塑塾！异常为首发环节，逐渐导致微ＩｆｆＬ管血栓形成然后闭塞。

糖尿病微血管病变除了具有部分卜述大血管病变的发病机制外，还有其独特的发病机制。

近年来发现，某些血管活性因子、牛长因子、细胞因子以及红细胞形态与微血管病变的发牛发展密切相关。

如血管紧张素Ⅱ、内皮素、一氧化氮、肿瘤坏死因子仅以及Ｅ一选择素等均可能通过多种不同机制而导致微血栓形成和微血管闭塞。

３临床特点糖尿病性脑『ｌｉＬ管病与非糖尿病性脑血管病在临床类型上并无特异性差别，但由于其发病机制的特异性，使糖尿病性腩血管病在发病年龄、发病率、临床特点、治疗及预后方面均有别于一般脑血管病。

如糖尿病患者的脑梗死发病年龄较非糖尿病患者，平均要早５年左右；脑血管病发病率也明显高于非糖尿病人群；以缺血性脑血管病最为多见；临床症状相对复杂且进展较快、并发症多，治疗相对棘手，临床疗效较差；预后较非糖尿病性脑帆管病差等。

现将其临床特点分述如下。

３．１无局灶神经系统体征的脑ｍ管病３．１．１脑动脉粥样硬化：研究显示，病程在５年以下的糖尿病患者，脑动脉粥样硬化发生率为３１％，病程５年以上者町达７０％。

主要表现为头昏、头痛、失眠、乏力、健忘、注意力不集中、工作效率低下以及情绪小稳定等神经衰弱症状，神经系统多无明确阳性体征。

３．１．２Ｂｉｎｓｗａｎｇｅｒ病：该病又称为皮质下动脉硬化性脑病，是一种较多见的糖尿病性脑血管病变，也是血管性痴呆的一种重要临床分型，多发生在脑动脉粥样硬化基础上。

发病机制是由于大脑白质深穿支小动脉硬化，管腔狭窄，血流减少，白质血管广泛变性，致使脑室周围和半卵圆中心白质进行性缺血及神经纤维脱髓鞘，甚至导致多发性腔隙性脑梗死。

临床上以进行性痴呆为主要特征。

３．１．３无症状卒中：也是糖尿病性脑ｍ管病变的一种常见类型。

无症状卒中是指无临床症状或临床症状轻微朱而引起患者注意。

由于病灶太小或未累及重要的运动、感觉传导束而被忽视；或者是未被认定的卒中，即元明确卒中发作史，无明确的神经系统症状和体征；或检查时发现责任病灶以外的病变而又缺乏相应病史者。

无症状卒中包括尤症状脑梗死和无症状脑出血，以前者较为常见。

其又分为腔隙性脑梗死和非腔隙性腑梗死，其中腔隙性脑梗死最为常见。

梗死部位多位于基底核区，其次是放射冠区，病变部位较深而且病灶较小。

非腔隙性无症状脑梗死是指未被揭示的或未被认定的脑梗死，病变多累及大脑皮质，通常病灶较大。

无症状脑出血以壳核、屏状核、外囊区出血多见，无症状脑出血仪表现轻微神经系统症状，临床上容易被忽略。

其中无症状脑微出血，为ＭＲＩ梯度回波‘１１２加权像检查出的均匀一致的卵圆形信号减低区，直径为２～５ｍｎｌ，周围无水肿。

无症状脑微出血可能与易于出血的微血管病变有关。

３．２脑血管病急件发作急性糖尿病性脑血管病主要表现为短暂性脑缺血发作（ｔｒａｎｓｉｅｎｔｉｓｃｈｅｍｉｃａｔｔａｃｋ，ＴＩＡ）和脑血栓形成，而脑出血较少见。

这可能是由于糖尿病患者对缺血损伤的耐受能力下降有关。

３．２．１短暂ｊ生脑缺血发作：糖尿病引起的动脉粥样硬化、微血管病变及咀液高凝状态，可能参‘Ｊ并加苇了ＴＩＡ的发作。

ＴＩＡ被认为是腑梗死的超级预警信号，糖尿病是‘Ｆ１Ａ后早期发生腑梗死的主要危险因素之一。

临床丰要表现为颈内动脉系统和（或）椎一基底动脉系统的癌状和体征。

前者以运动功能障碍最为常见，主要表现为对侧肢体尤其是上臂的无力或笨拙，感觉障碍主要表现为偏侧【下．头或面部感觉异常，单眼视力障碍伴对侧肢体症状，常提示病变在颈动脉系统；后者以眩晕最为常见，视觉障碍为第二位常见症状，部分患者伴有共济失调、备嘲困难、猝倒发作以及短暂性全面遗忘症等。

但在诊断ＴＩＡ时，应注意以下几点：临床特点应是局灶性神经功能损害（如偏侧肢体无力、麻木等），而非弥漫性的症状（如头晕、全身无力等）；神经系统损害的症状和体征持续时间应＜２４ｈ；除外偏头痛、局灶性癫痫以及其他可导致短暂性神经功能障碍的结构性损伤（如颅内肿瘤等）；除外低血糖、肝肾功能衰竭等非ＪｌＩＬ管性的短暂性神经功能障碍发作。

３．２．２脑梗死：腑梗死是糖尿病性脑血管病最主要的临床类刑。

国外研究结果显示，糖尿病增加缺血性卒中的风险远高于出血性卒中，缺Ｉｆ｝Ｌ性卒中占糖尿病性卒中的比例远高于同期其他住院人群的比例Ｈ引。

近期的前瞻性研究将糖尿病性卒中与非糖尿病性卒中进行了临床对比分析，结果显示，糖尿病卒中以动脉粥样硬化性脑梗死和多发性腑梗死最为多见【６Ｊ。

糖尿病性脑梗死与非糖尿病性脑梗死的梗死部位和类型明最不同。

前者以后循环梗死及腔隙性脑梗死多见，而后者则多表现为完全或部分前循万方数据史凰堕鏖笸痘盘杰！Ｑ塑堡！旦！！旦箜垒鲞笙！翅堡坚旦』￡！堡垒竺！塑！旦ｉ！：』墼！！：！Ｑ盟：ｙ吐垒：盟垒！环梗死。

糖尿病性脑梗死多发生于中小动脉，可能与糖尿病所致的广泛性的微血管病变有关。

与非糖尿病性脑梗死比较，糖尿病患者发牛于皮质下白质的腔隙性脑梗死多于摹底核区，这主要是由于供应大脑深部白质及脑干的深穿支小动脉缺少侧支循环，一旦发生血管病变，极易造成相应范围内的梗死。

在临床症状方面，糖尿病性脑梗死患者更容易发生运动功能障碍，临床症状虽较轻，但常反复发作，会进行性加重，恢复较困难，假性延髓麻痹和血管性痴呆的发生率较高。

但失语及吞咽困难较非糖尿病性脑梗死少见。

临床上完伞性瘫痪较少见，可能与大脑中动脉深穿支细小，大多不影响运动传导通路有关。

但最近有研究报道，糖尿病并发缺血性卒中患者的神经系统症状并不比血糖正常的缺血性卒中患者更严重∞ｊ。

Ｔｕｔｔｏｌｏｍｏｎｄｏ等＂１认为，缺血性卒中新发高血糖患者的Ｉ腼床症状最严重，不仅比血糖正常组症状多而严重，而且在意识障碍和精神症状的严重程度方面，比糖尿病并发缺ｍ性卒中还要严重。

这可能是因为应激性组织损伤引起的反应性高血糖，使毫无准备的脑组织无法适应缺氧状态，造成了一种“类休克”状态，导致临床症状重而多。

临床研究结果显示，不仪糖尿病性卒中患者的高血压、脂质代谢紊乱、冠状动脉疾病、外周血符疾病及既往卒中史的发牛率，均高于非糖尿病性卒中患者，而且与非糖尿病患者相比，糖尿病性卒中患者住院期间相关并发症的发生率（包括尿路感染、多器官功能障碍、进展性卒中、复发性卒中等）也明显提高∞，ｓ驯。

另有研究显示，糖尿病性卒中患者有烟酒嗜好的比例较非糖尿病性卒中患者显著降低，这町能与糖尿病患者在就医过程中较早改善牛活方式有关¨０｜。

３．２．３脑出血：目前关于糖尿病在脑出血发病机制中的作用是有争议的。

许多研究显示糖尿病并不是脑出血的危险因素，甚至认为糖尿病患者的脑出血发病率还低于其他人群…Ｊ引；但也有报道发现糖尿病至少在年轻患者（１８～４９岁）中是脑出血的危险因素之一［１４１。