脊髓损伤的康复治疗进展

脊髓损伤的康复治疗进展

中文摘要：随着现代交通事故的增加，脊髓损伤(SCI)的发生率呈逐年上升。患者因脊髓损伤留下严重的残疾、并发症，故脊髓损伤的康复治疗尤其重要。

关键词：脊髓损伤、康复治疗

脊髓损伤(spinal cord injury)是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤会并发以下并发症：呼吸衰竭与呼吸道感染、泌尿生殖道的感染和结石、褥疮、体温失调等，为此积极发展SCI康复技术对SCI患者进行康复，对于预防和减少脊髓功能进一步损害、预防并发症的发生、最大限度的利用所有残存的功能尽可能地在较短的时间内使患者重新开始自理的、创造性生活、重返社会具有重要意义[1]。本文就近年SCI的康复治疗的进展进行综述。

l建立完善的SCI康复评定方法

这主要包括对SCI严重程度的评定方法和对SCI后功能恢复进行动态观察的方法的完善，主要有新修改的ASIASCI神经功能分类标准、Ashworth痉挛评定分级标准、用改良的Barthel指数(MBI)进行生活自立能力评定,以及用抑郁状态问卷和自评抑郁量表来评定抑郁和虑；另外一些新的检查方法也用于SCI的评定．如脊髓诱发电位、体感诱发电位、肌电图、经颅运动诱发电位等，当然有的评定方法正在进一步完善之中，如经颅运动诱发电位可能会刺激损伤局部的大脑皮层；总之，这些方法的应用使康复评定更加标准化、定量化。

2 SCI早期康复的重要性在国内外得到普遍认可

Sepherd脊髓研究中心1997年临床结果显示，伤后，伤后2周内开始康复者，住院康复时间最短仅30天，功能自立评分(FlM)增高达40分，伤后85天开始康复者住院时间平均35天．而功能独立评分仅增加22分。其研究结论是SCI患者功能的恢复和住院时间与受伤至康复计划实施的时间呈负相关，伤后康复实施越早，所需住院时间越短，经费开支越少，而所获取的功能恢复越多，相应的并发症越少[2]；现在很多学者普遍认为SCI后患者病情稳定就应早期进行康复治疗。

3 关于SCI的康复治疗方法

3.1呼吸系统并发症的治疗

在早期脊髓损伤中，呼吸系统并发症已成为死亡的首要原因。据统计，急性脊髓损伤后呼吸系统并发症的发生率为36%～67%，其中又以通气障碍，肺不张和肺炎等最为常见。尤其在脊髓损伤早期，脊髓休克使损伤节段以下的神经传导中断，脊髓与高级中枢之间联系的重建耗时较长，因而容易发生呼吸系统并发症，且大多数死亡者也是因此并发症所致。戴力扬等[3]收治863例急性脊髓损伤中早期死亡24例，其中20例死于呼吸系统并发症，20例中除1例外均有脊髓的损伤，说明呼吸系统并发症的发生与脊髓损伤的节段有关，损伤节段越高，对呼吸系统及其功能的影响也就越大。对于SCI后卧床患者坚持呼吸医疗体操和鼓励咳嗽、改善排痰是十分重要的。能够明显减少肺部感染和肺不张的发病率。有学者研究发现在13例C4～C7 SCI的男性患者中，将一磁圈放置于患者T10一Tll间皮肤表面刺激，结果发现可提高患者的最大吸气末压、功能残气量及用力呼气流速，且与自主用力呼吸相比分别提高18％、69％和lO％，此作用机制可能与刺激分别支配膈肌和肋间肌的膈神经和脊神经有关，并且此疗法与以往的电刺激相比有易耐受、无痛苦等优点，故认为此治疗可作为恢复SCI患者肺功

能的有效措施之一；另有学者发现SCI后吸气肌抗阻力训练能够明显减轻限制性通气障碍和呼气困难，并且能够减少呼吸系统感染和其他呼吸系统并发症的发生率；从免疫学角度．有研究发现给SCI患者注射肺炎双球菌疫苗后，患者至少可获得一种血清抗体，并可维持12个月的较高血清浓度，从而降低患者肺部感染的发病率。

3．2深静脉血拴的防治

SCI患者由于长期卧床、静脉内血流停止、高凝、血管壁受伤等原因，下肢深静脉血栓发病率相当高，不同文献报道在47％一72％，其一般在伤后12周内形成，大部分在7—10天形成。由于大多数下肢深静脉血栓形成在临床上没有症状．所以一般不为患者和医务人员所注意，但是如血栓脱落剐可导致致的肺栓塞．其发生率一般在8％一14％，因其致死率在1．7％—4 7％，为此最近有较多学者提出医务凡员应提高对下肢深静脉血栓危害性的认识，并对SCI瘫痪患者进行预防，可根据病情给予一定量的阿司匹林、双密达莫、肝素、低分子肝素等药物，也可采用其他干预措施(如：按摩、间歇性气垫加压等)以防止下肢深静脉血栓形成。3．3压疮

压疮是截瘫患者最常见并发症，可发生于任何时期。大量研究证实[4]：压疮的发生主要与感知觉缺失和移动度受损有关。好发部位为骨突出处及骶尾部。间歇性解除压迫是有效预防压疮发生的关键，要勤翻身、多按摩。床铺保持平整、清洁、干燥，避免潮湿等物理性刺激。大便失禁者要保持臀部清洁干燥，鼓励患者进高热量、高蛋白、高维生素食物，以增强营养，提高机体修复能力。

3．4肌力训练

SCI后由于肌肉的失神经支配和肌肉失用所导致的肌内萎缩和肌力减退，使其功能康复受到影响。有人研究认为尽管用肾上腺素能受体激动药的应用会引起一定的反作用，但是却能够明显改善SCI后肌肉萎缩，增加肌肉的横截面积。有人也证实每周规则功能性电刺激诱导的下肢踏车运动能明显增加SCI患者下肢肌肉的横截面积和肌肉组织与脂肪组织的比率。有学者认为药物和电刺激治疗相结合可能是未来完全性SCI患者肌力恢复的研究发展方向之一。

3 .5痉挛的控制

痉挛状态是脊髓损伤后常见的并发症，严重影响患者日常生活活动能力和康复治疗效果。研究证明，直肠电刺激(RPES)和Baclofen对脊髓节段的运动神经元和/或中间神经元活性有影响，所以两者对SCI后痉挛状态疗效较好。现在也可以通过药物治疗痉挛，这些药物根据作用部位一般分为两类：一类是用来阻断外周反射弧．如：肉毒毒素、丹曲林钠等；另一类是作用于中枢部位的，如：甘氨酸类、5一羟色胺类及γ一氨基丁酸类等药物；肉毒毒素虽然在临床上已经取得比较理想的治疗效果。但目前在我国较少使用。许多作者认为虽然baclofen能够较好改善SCI痉挛，但是也可能影响其他功能的康复，如抑制高位截瘫患者的咳嗽反射敏感性，使部分SCI患者的勃起及射精次数减少，使患者呼吸道感染率增加、性功能障碍加重；也有人实验发现baclofen能明显抑制动物的屈肌反射和肌肉运动，高剂量的baclofen会引起实验动物肌肉运动停止而使步行功能受到影响。

3．6步行功能的康复

脊髓损伤所致截瘫是人体最严重的残疾之一。近年来，脊髓损伤的诊断、治疗取得了一定的进展，但完全性脊髓损伤仍难以恢复。随着现代生物力学、生物工程学的发展，使截瘫患者在应用矫形器方面特别是步行矫形器(walking orthosis)的应用有了明显进步。目前截瘫患者步行矫形器主要有新型互动截瘫行走器(walkabout)、往复式截瘫步行器[4]（RGO)、改进往复式截瘫步行器(advanced reciprocating gait orthosis，ARGO)、IRGO(1socentrie reciprocatinggait orthosis)。其中RGO是最早用于无行走能力高位脊髓损伤患者的截瘫步行矫形器。ARG0与RGO相同但由于增加了膝髋关节助伸装置，不仅步行时有助动的功能。而