枸橼酸抗凝
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• 关注可能存在枸橼酸蓄积的患者人群，观测 tCa+2/iCa+2 ＜2.5，是否存在无法解释的代谢性 酸中毒
2020/3/18
33
谢谢
2020/3/18
34
代谢快，30分钟即可代谢完全
实际工作流程
常规肝素盐水预冲 根据病情需要选择模式及参数设置 前稀释方案 置换液中不含钙*
2020/3/18
9
枸橼酸局部抗凝方案说明
• 血滤机常规预冲
– 肝素盐水
• 根据患者病情选择适当治疗模式
– CVVH – CVVHD – CVVHDF
2020/3/18
枸橼酸局部抗凝方案
2020/3/18
枸橼酸局部抗凝方案: 代谢监测
• 抗凝剂 • 缓冲剂
1mmol 枸橼酸钠 3mmol碳酸氢钠 10ml 4%枸橼酸钠=7ml 5%碳酸氢钠
2020/3/18
局部枸橼酸抗凝带来的临床代谢问题
代谢性碱中毒常见于体内的枸橼酸钠过负荷 常见于违反操作规程或意外导致大量枸橼酸钠进入 体内经充分代谢后产生
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
• 每次更换输液部位或管路后1 – 2小时内应监测离子钙 • 若血泵停止数分钟以上
– 必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) – 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
• 若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手术, 凝血或 更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置 ACD-A及葡萄糖酸钙泵速
枸橼酸
Kidney International (1999) 56, 1578–1583
• 将抗凝局限在体外，出血风险降低
2020/3/18
Intensive Care Med (2012) 38:20–28
2020/3/18
凝血因子 血小板 钙离子
• 螯合离子钙 • 过程可逆
2020/3/18
heater BLD
ACD-A
UF R
动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
2020/3/18
枸橼酸抗凝监测
Q2h x 4
上机前
Q4h
如需延长时间则按照Q4h频度进行动静脉血 气分析监测
2020/3/18
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
2020/3/18
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
枸 橼 酸 抗 凝 原 理
6
局部枸橼酸抗凝原理
血液进入 体外管路 时加入 枸橼酸
枸橼酸螯 合作用， 使体外循 环中的 Ca++↓，血 不凝
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
在血液回 端补充 Ca++
使回到体 内血的 Ca++
凝血象接 近正常
2020/3/18
7
枸橼酸的代谢
枸橼酸钠
部分枸橼
酸通过滤
器清除
钙剂
滤器
2020/3/18
回到体内的枸橼酸在肝脏、肌肉、 肾皮质被快速代谢，释放出钙离子
CRRT的局部枸橼酸抗凝
ACD anticoagulation in CRRT
中南大学湘雅三医院重症医学科
局部枸橼酸抗凝
• 用于CRRT抗凝已有20余年历史
Kidney Int 1990; 38:976–981. 2
局部枸橼酸抗凝的优点
• 使滤器和管路寿命延长
抗凝时的 滤器中空纤维
肝素
2020/3/18
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄 糖酸 钙
PV V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
• 常规情况下选择前稀 释方式
UF R
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄 糖酸 钙
PV V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
• 置换液中不含钙
UF R
肝素
4%枸橼酸钠
2020/3/18
A液：0.9%氯化钠3000ml 注射用水1100 ml 5%葡萄糖100ml 10%葡萄糖酸钙 30ml 10%氯化钾14ml 25%硫酸镁3ml
B液： 5%碳酸氢钠125ml
A液：0.9%氯化钠3000ml 注射用水1100 ml 5%葡萄糖100ml 10%氯化钾14ml 25%硫酸镁3ml
B液：10%葡萄糖酸钙
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄 糖酸 钙
PV V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
UF R
• 准备10%葡萄糖酸钙 溶液及注射器泵
代谢性酸中毒则出现在体内的枸橼酸无法代谢导致 枸橼酸的蓄积产生
2020/3/18
枸橼酸抗凝：代谢监测
若HCO3增加> 10 mmol/L 若患者血Na上升10 mmol/L或> 155 mmol/L
• 需要确认
– ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内
• 降低ACD-A泵速25%
– 2 – 4小时后测定Na或HCO3
2020/3/18
枸橼酸蓄积
枸橼酸在 体内蓄积
循环中 游离钙 离子水 平下降
心肌收缩力下降、 血管张力下降
血液低凝状态
• 测量体内游离钙子水平被用于监测是否存在体 内枸橼酸蓄积
2020/3/18
“钙离子隙”
2020/3/18
2020/3/18
• 总钙/游离钙 比值与血清 中的枸橼酸 水平有良好 的相关性
2020/3/18
技术要点
• CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙 • 离子钙<1.0 mmol/L，考虑在CRRT前推注Ca
• 选用前稀释 • 置换液中不加钙 • 枸橼酸浓度（4％）
2020/3/18
32
技术要点
• 维持体内游离钙1.00 – 1.20 mmol，体外游离钙 0.20 – 0.40 mmol/L
– 枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
• 代谢性酸中毒的存在也是枸橼酸蓄积的重要标志 • 治疗
– 降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 – 然后按照之前70%的速度开始
• 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
2020/3/18
容易出现枸橼酸蓄积的人群
• 肝功能衰竭患者 • 持续存在的严重心衰患者 • 缺血性肝损伤的患者 • 肌肉灌注不足的患者
• 将输液管路连接至血 滤管路静脉端
• 葡萄糖酸钙溶液初始 泵速为8.8 – 11.0 ml/hr (ACD-A泵速的 6.1%)
局部枸橼酸抗凝的治疗监测
2020/3/18
17
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
PV
枸橼 酸钙
V SAD V PA
Critical Care 2012, 16:R162
枸橼酸抗凝监测
上机前 上机前 基
Q2h x 4
Q4H
2020/3/18
CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙
• 离子钙<1.0 mmol/L，考虑在CRRT前推注Ca 每4-6小时测量总钙水平，计算tCa+2/iCa+2
并发症:枸橼酸蓄积
• 总钙增加, 而游离钙不变或降低
葡萄 糖酸 钙
PV V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
UF R
• ACD-A初始泵速为血 液流速(BFR)的2.0 – 2.5%
– 泵速(ml/hr) = 1.2 – 1.5 x BFR (ml/min)
• 例如
– BFR = 120 ml/min – ACD-A泵速 = 144 –
180 ml/hr
葡萄 糖酸 钙
PV V SAD
V PA
ACD-A
• 枸橼酸抗凝液
– 4%枸橼酸三钠200 ml/袋
heater
– 四川南格尔生物科技有限公司
BLD UF R
• 准备输液泵
• 将输液管路与血滤管 路的动脉端相连接
– 最接近患者处 (血泵前)
• 根据患者病情, 设置血 滤机的常规参数
枸橼酸局部抗凝方案
2020/3/18
33
谢谢
2020/3/18
34
代谢快，30分钟即可代谢完全
实际工作流程
常规肝素盐水预冲 根据病情需要选择模式及参数设置 前稀释方案 置换液中不含钙*
2020/3/18
9
枸橼酸局部抗凝方案说明
• 血滤机常规预冲
– 肝素盐水
• 根据患者病情选择适当治疗模式
– CVVH – CVVHD – CVVHDF
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枸橼酸局部抗凝方案
2020/3/18
枸橼酸局部抗凝方案: 代谢监测
• 抗凝剂 • 缓冲剂
1mmol 枸橼酸钠 3mmol碳酸氢钠 10ml 4%枸橼酸钠=7ml 5%碳酸氢钠
2020/3/18
局部枸橼酸抗凝带来的临床代谢问题
代谢性碱中毒常见于体内的枸橼酸钠过负荷 常见于违反操作规程或意外导致大量枸橼酸钠进入 体内经充分代谢后产生
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
• 每次更换输液部位或管路后1 – 2小时内应监测离子钙 • 若血泵停止数分钟以上
– 必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) – 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
• 若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手术, 凝血或 更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置 ACD-A及葡萄糖酸钙泵速
枸橼酸
Kidney International (1999) 56, 1578–1583
• 将抗凝局限在体外，出血风险降低
2020/3/18
Intensive Care Med (2012) 38:20–28
2020/3/18
凝血因子 血小板 钙离子
• 螯合离子钙 • 过程可逆
2020/3/18
heater BLD
ACD-A
UF R
动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
2020/3/18
枸橼酸抗凝监测
Q2h x 4
上机前
Q4h
如需延长时间则按照Q4h频度进行动静脉血 气分析监测
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枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
2020/3/18
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
枸 橼 酸 抗 凝 原 理
6
局部枸橼酸抗凝原理
血液进入 体外管路 时加入 枸橼酸
枸橼酸螯 合作用， 使体外循 环中的 Ca++↓，血 不凝
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
在血液回 端补充 Ca++
使回到体 内血的 Ca++
凝血象接 近正常
2020/3/18
7
枸橼酸的代谢
枸橼酸钠
部分枸橼
酸通过滤
器清除
钙剂
滤器
2020/3/18
回到体内的枸橼酸在肝脏、肌肉、 肾皮质被快速代谢，释放出钙离子
CRRT的局部枸橼酸抗凝
ACD anticoagulation in CRRT
中南大学湘雅三医院重症医学科
局部枸橼酸抗凝
• 用于CRRT抗凝已有20余年历史
Kidney Int 1990; 38:976–981. 2
局部枸橼酸抗凝的优点
• 使滤器和管路寿命延长
抗凝时的 滤器中空纤维
肝素
2020/3/18
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄 糖酸 钙
PV V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
• 常规情况下选择前稀 释方式
UF R
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄 糖酸 钙
PV V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
• 置换液中不含钙
UF R
肝素
4%枸橼酸钠
2020/3/18
A液：0.9%氯化钠3000ml 注射用水1100 ml 5%葡萄糖100ml 10%葡萄糖酸钙 30ml 10%氯化钾14ml 25%硫酸镁3ml
B液： 5%碳酸氢钠125ml
A液：0.9%氯化钠3000ml 注射用水1100 ml 5%葡萄糖100ml 10%氯化钾14ml 25%硫酸镁3ml
B液：10%葡萄糖酸钙
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄 糖酸 钙
PV V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
UF R
• 准备10%葡萄糖酸钙 溶液及注射器泵
代谢性酸中毒则出现在体内的枸橼酸无法代谢导致 枸橼酸的蓄积产生
2020/3/18
枸橼酸抗凝：代谢监测
若HCO3增加> 10 mmol/L 若患者血Na上升10 mmol/L或> 155 mmol/L
• 需要确认
– ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内
• 降低ACD-A泵速25%
– 2 – 4小时后测定Na或HCO3
2020/3/18
枸橼酸蓄积
枸橼酸在 体内蓄积
循环中 游离钙 离子水 平下降
心肌收缩力下降、 血管张力下降
血液低凝状态
• 测量体内游离钙子水平被用于监测是否存在体 内枸橼酸蓄积
2020/3/18
“钙离子隙”
2020/3/18
2020/3/18
• 总钙/游离钙 比值与血清 中的枸橼酸 水平有良好 的相关性
2020/3/18
技术要点
• CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙 • 离子钙<1.0 mmol/L，考虑在CRRT前推注Ca
• 选用前稀释 • 置换液中不加钙 • 枸橼酸浓度（4％）
2020/3/18
32
技术要点
• 维持体内游离钙1.00 – 1.20 mmol，体外游离钙 0.20 – 0.40 mmol/L
– 枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
• 代谢性酸中毒的存在也是枸橼酸蓄积的重要标志 • 治疗
– 降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 – 然后按照之前70%的速度开始
• 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
2020/3/18
容易出现枸橼酸蓄积的人群
• 肝功能衰竭患者 • 持续存在的严重心衰患者 • 缺血性肝损伤的患者 • 肌肉灌注不足的患者
• 将输液管路连接至血 滤管路静脉端
• 葡萄糖酸钙溶液初始 泵速为8.8 – 11.0 ml/hr (ACD-A泵速的 6.1%)
局部枸橼酸抗凝的治疗监测
2020/3/18
17
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
PV
枸橼 酸钙
V SAD V PA
Critical Care 2012, 16:R162
枸橼酸抗凝监测
上机前 上机前 基
Q2h x 4
Q4H
2020/3/18
CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙
• 离子钙<1.0 mmol/L，考虑在CRRT前推注Ca 每4-6小时测量总钙水平，计算tCa+2/iCa+2
并发症:枸橼酸蓄积
• 总钙增加, 而游离钙不变或降低
葡萄 糖酸 钙
PV V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
UF R
• ACD-A初始泵速为血 液流速(BFR)的2.0 – 2.5%
– 泵速(ml/hr) = 1.2 – 1.5 x BFR (ml/min)
• 例如
– BFR = 120 ml/min – ACD-A泵速 = 144 –
180 ml/hr
葡萄 糖酸 钙
PV V SAD
V PA
ACD-A
• 枸橼酸抗凝液
– 4%枸橼酸三钠200 ml/袋
heater
– 四川南格尔生物科技有限公司
BLD UF R
• 准备输液泵
• 将输液管路与血滤管 路的动脉端相连接
– 最接近患者处 (血泵前)
• 根据患者病情, 设置血 滤机的常规参数
枸橼酸局部抗凝方案