老年肺炎病例
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• 老年人或有基础疾病患者:(1)第二代头孢菌素(头孢 呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等)单用或联用大环内酯类; (2)β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克 拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)单用或联用大环内酯类;(3 )呼吸喹诺酮类
• 需人院治疗、但不必收住ICU的患者:(1)静脉注射第
二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类;(2)静
脉注射呼吸喹诺酮类;(3)静脉注射β-内酰胺类/β-内
酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦
)单用或联用注射大环内酯类;(4)头孢噻肟、头孢曲
松单用或联用注射大环内酯类
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社区获得性肺炎指南
• 初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化,视为治疗无效,其常 见原因和处理如下:
PO2:65mmHg; HCO3-:43.3mmol/L
(吸氧:3L/min)
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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2015年5月1日 胸部CT
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诊断
初步诊断如下:
肺炎 脓毒血症 慢性阻塞性肺疾病
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2015年5月1日—5月9日:治疗计划如下:
呼吸内科护理常规; 普食; 1级护理; 持续氧气吸入、病重、心电监测; 予以美罗培南1g q8h抗感染、祛痰、补液等对症治疗; 完善相关辅助检查评估病情。
检查技术,明确病原学诊断并调整治疗方案。
• (3)出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如 免疫损害),应进一步检查和确认,进行相应处理。
• (4)CAP诊断有误时,应重新核实CAP的诊断,明确是否为非感染性 疾病
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调整治疗
给予莫西沙星400mg ivgtt qd(5.9---5.16)7天, 同时继续给予祛痰止咳等对症处理。
• (1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药,结合实验室痰培养结果并评价 其意义,审慎调整抗感染药物,并重复病原学检查。
• (2)特殊病原体感染,如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人 禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析
并进行相应检查,包括对通常细菌的进一步检测,必要时采用侵袭性
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既往史
既往有 “慢性阻塞性肺疾病,肺源性心脏病”10余年,多次住院明确 诊断,7年前因右侧右粗隆间骨折行 “右侧粗隆间钢板固定术”目前钢板留 置体内。
4年前因 “胆囊结石”行 “胆囊切除术”,否认 “冠心病、糖尿病、高血压 病”等疾病; 否认 “肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。预防接种史 不详。无药物、食物过敏史。无输血史
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痰培养及涂片
痰培养2次: 无细菌生长
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治疗观察(每日最高体温曲线)
39.5 39.0 38.5 38.0 37.5 37.0 36.5 36.0 35.5 35.0 34.5
5.01 5.03 5.05 5.07 5.09 5.11 5.13 5.15
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2015年5月9日 复查:胸部CT
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辅助检查
CRP:C反应蛋白(119.0mg/L); 血常规:
白细胞计数(23.92*10~9/L);中性粒细胞百分(92.4%) 红细胞计(3.38*10~12/L);血红蛋(94g/L); 红细胞压积(29.8%);血小板计数(237*10~9/L); PCT:3.4 肝功能,肾功能正常 电解质:K:3.2mmol/L,Na:125.4mmol/L, 血气分析:PH: 7.39 ; PCO2:60mmHg;
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治疗调整
• 病灶增多,患者体温正常后再次出现发热。 • 原因???
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指南:不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌 药物选择
• 青壮年、无基础疾病患者:(1)青霉素类(青霉素、阿莫 西林等);(2)多西环素(强力霉素);(3)大环内酯类 ;(4)第一代或第二代头孢菌素;(5)呼吸喹诺酮类( 如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等)
病例分享
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病例
患者年龄:92岁 性别:女 已婚 入院日期:2015-05-01 主诉:反复畏寒、发热伴咳嗽20余天,加重10天
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现病史
入院前20天,患者因受凉后间断出现畏寒、寒战、发热不适(具 体体温不详),伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰,活动后气促、四肢乏 力、食欲明显下降。无恶心、呕吐,无腹泻、腹胀,无胸闷,胸痛, 无夜间阵发呼吸困难等。病后社区诊所输液治疗4天症状缓解不明显, (具体用药不详)患者发热、畏寒等症状未缓解,最高体温达39.8 度,于温江康复医院住院,胸部CT可见 右肺散在炎变给予 头孢菌素 等抗感染、退热、降压对症治疗一周(具体不详),症状无明细好 转。门诊以肺炎收入我科。
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2015年5月16日 复查:胸部CT
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2015年5月16日 复查
CRP:C反应蛋白(23.0mg/L); 血常规:白细胞计数(10.34*10~9/L);中性粒 细胞百分(80.1%) PCT:0.078 肝功能,肾功能正常 电解质:K:4.2mmol/L,Na:137.1mmol/L,
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总结 案例是典型老年CAP
院外口服青霉素,头孢类抗生素效果差;
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4
个人史
• 本地务农。 • 吸烟30年,平均20支/日,已戒烟7年。 偶有饮酒,量少,
无其他不良嗜好。
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5
家族史
• 无特殊
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体格检查
T39.0℃,P 110次/分,R 25次/分,BP 90/50mmHg,
营养一般,急性面容,自主体位,轮椅推入病房,神志清晰, 颜面皮肤潮红,皮肤温度高,弹性差。双肺叩诊过清音,听诊 呼吸音低,闻及少许湿罗音, P 110次/分,心律齐,各瓣膜 区未闻及心脏杂音。腹软,无压痛,双下肢无水肿。
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2015年5月9日复查
CRP:C反应蛋白(78.0mg/L); 血常规:
白细胞计数(15.92*10~9/L);中性粒细胞百分 (86.4%)
红细胞计(3.10*10~12/L);血红蛋(90g/L); 红细胞压积(29.8%);血小板计数(211*10~9/L); PCT:1.2 肝功能,肾功能正常 电解质:K:4.1mmol/L,Na:135.4mmol/L,