第十一章 全科医学中的医患关系与沟通(2011)

在1995年世界医学教育高峰会议上，医学教育
专家们达成共识：“要为21世纪重新设计医生……
新时代的医生必须是细心的观察者、耐心的倾听者
和敏锐的交谈者。”
四、良好的医患关系对全科医学的重要性
1. 全科医学对病人实行持续性医疗保健
2. 全科医生对病人实行个体化的医疗保健 3. 全科医生给予病人的应该是可亲近性的医疗保健时 间上、地域上、经济上的亲近，对病人心理和社会 层面上的关怀
责任心不强、缺乏同情心、同理心
道德因素：金钱至上
（二）病人方面的原因
1、患者对医疗服务期望值过高 2、病人的法律意识、自我保护意识在增强 3、对医务人员缺乏信任 4、人文素质的缺失 不理解医方的辛苦劳动
（三）社会方面的原因 1、过高的医疗费用让不少患者不堪重负 2、以药养医的医院经营模式
3、社会舆论的错误引导
医疗服务合同关系---医患关系的法律化，双方约
定权利义务，共同参与的医患关系。
传统上医患关系定位在“以疾病为中心”
的医学模式之上，关系是不平等的，容易产
生纠纷并激化矛盾。而现代的医患关系建立
在“以病人为中心”的新型医学模式之上， 促进医患关系的平等，首先要加强医患之间 的沟通。
医患关系的本质

医学最根本的存在理由是：一个人在沮丧 中和危机中呼吁帮助，另一个人怀着关切 的心情想来帮助他。 求助和提供帮助的愿望促成了医患关系：
最后，国王说：我得走了，要不然我会把所有的财富
都给你的。
医患交流—语言交流

理解对象，语言个体化
朋友式交流
开放式提问
引导病人描述
避免不同观点直接暴露与交锋 语言通俗易懂 必要的重复 及时表扬和鼓励 适时的打断和引导 支持和消除顾虑 强调，引起病人重视 增加信心与勇气 提高效率，直奔主题 对诊断和提供支持程度的把握
1、定义：医患关系是医务人员与病人在医疗过程中产
生的特定医治关系。
狭义的医患关系是指行医者与患者的关系。这是一种个 体关系，属于传统医学道德研究的内容，也是最古老的

医疗人际关系；

广义的医患关系是指以医务人员为一方的群体与以患者 及其家属等为一方的群体之间的医疗人际关系。这是一
种群体关系，属于现代医学伦理学研究的内容。
脸色苍白、眼呆张、出汗、毛发竖起 眼朝下、头低下 冷笑、嘴角朝上 皱眉、咬紧牙关、面部发红、眼裂狭窄
面 部 表 情 （ 1）
1. 2. 3. 4. 眼睛睁大表示集中注意。 直接对视表示感兴趣、真诚。 逃避眼神表示心虚、缺乏自信。 眼睑下垂表示顺从、抑郁，四处张望表示心不 在焉。
面 部 表 情 （ 2）
(三)医师及病人道德模式（信托性模式）：
医患双方平等，都有主动性，共同参与、配合。
多见于慢性疾病诊疗过程。 其中带有契约性。
三、影响医患关系的因素
（一）医务人员方面的原因 1、传统的医疗观
2、服务意识缺乏：服务态度的好坏对医患关系影响
极大，一直是患者不满和引起医疗纠纷的主要原
因
3、医学人文精神的缺乏
２９、“我就这态度，有意见，找头去！”
３０、“机器（仪器）坏了，谁也没辙！”
３１、“哪儿凉快哪儿歇着去！”
３２、“嫌慢，你早干什么来着！”
３３、“你这人怎么事这么多，讨厌！”
３４、“都停下来，我们要检查了！”
３５、“瞧这破血管，扎都扎不进去！” ３６、“怕疼，别来看（治病还能不疼）！” ３７、“没什么，死不了！” ３８、“到这撒野来了！” ３９、“你这样的见多了，有什么了不起的！” ４０、“我解决不了，愿意找谁找谁去！”
而我的树却一下子结了两次果。
国王问：你多大年纪了。
农夫说：我12岁了。
国王说：这怎么可能呢？
农夫说：以前战争连
年不断，老百姓生活在水深火热之中，以至于 我都没有把那些日子算做我生命的一部分。从 国王您登基12年以来，百姓安居乐业，生活幸福，所 以我也才过了12年真正的生活。我就当自己才12岁。
国王听后心花怒放，又给了他一些钱币……
５１、“价签上都写着呢（墙上贴着呢）， 你不会自己看呀！”
５２、“不能换，就这规矩。”
５３、“挤什么挤！”
５４、“后边等着去！”
请看一段医患对话： 患者：大夫，我到底是什么病呢？
医生：神经衰弱。
患者：那你说我这病到底是什么原因引起的呢？ 医生：那原因可多了，（写完处方）取药去吧。 患者：那我在服药期间还应注意什么？ 医生：平常少胡思乱想。
１８、“在这签字，快点！”
１９、“把证件（证明、资料）都拿出来，让我看看！” ２０、“瞧着点儿，没长眼睛！”
２１、“快点儿，真面（面瓜）！”
２２、“干嘛起这名字，就为让人不认识！”
２３、“材料不齐，回去补去！” ２４、“这地方写得不对，找ＸＸ改去！” ２５、“上面都写着呢，自己看去！” ２６、“谁和你说的，（谁答应你的），找谁去！” ２７、“这事儿别找我，我不管（不知道）！” ２８、“嫌这儿不好，到别处去！”
护士与护士
医生与护士 ……
古代医患关系----称医术为仁术，是说医学是一
种“救人生命”“活人性命”的科学。
医者---神仙、上帝、医生为患者看病是恩赐施舍。
新中国医患关系---医学宗旨“救死扶伤、实行革命 人道主义”，有病求医，传统的生物医学模式。
现代转变
生物---心理---社会医学模式
医生是服务---征得患者的同意
调查显示：
♦ 美国著名学府普林斯顿大学对1万份人事档案进行分析，结果
发现：智慧、专业技术和经验只占成功因素的25%，75%决 定于良好的人际沟通。 ♦ 哈费大学就业指导小组1995年调查结果显示，在500名被解职
的男女中，因人际沟通不良而导致工作不称职者占82%。
♦ 医生与患者是一对亲密的合作伙伴，他们共同面对的是疾病 这一敌人，医患之间不能良好沟通，就难以发现善于伪装的 疾病真相。没有良好的沟通，就无从建立信任。没有信任， 一切矛盾由此而产生。
医患关系
医者：医生、护士、全体医务 工作者、 医疗单位
广义
患者：病人、家属、全社会人
社会伦理关系 （群体关系）
狭义
(法律角度)
医者：医护人员
患者：病人、家属
合同关系 （个体关系）
医疗关系 医务人员与病人 （医患关系A） 医务人员之间
医生与病人 (医患关系B)
护士与病人 医技人员与病人 医生与医生 ……

虽然目前医患关系较为紧张，但是医患双
方是同一战壕的战友，而不是相互对立的 敌人。消除疾病，保障健康的双方的共同 目标。为了这个共同目标，医患双方应共 同营造一个文明的医疗环境，才能维护双 方的利益。
世界医学教育联合会1989年3月
在福冈宣言中指出：“所有 医生必须学会与病人
交流和人际交往的技能。”
第十一章 全科医学中的医患关系与沟通
公共卫生学院社区卫生与全科医学系
江巧瑜
中国医患关系现状
医患关系日趋紧张，暴
力事件不断发生；医生 形象被丑化，变成了 “白狼”“魔鬼”；医 患之间互不信任，相互
38% 44% 2004年中国医师协会医师执 业环境满意度调查 7% 11%
防备。
良好 一般 较差 极差
农夫与国王
一天，国王在田野上碰到一位年迈的农夫在插柳枝，
国王问：你都那么大年纪了，还种树干吗？
农夫说：我们的前人种了树，而收获的是我们。我
是为我们的后代种树。国王听了很高兴，赏了他一
枚钱币。农夫跪谢。 国王问：为什么下跪？ 农夫说：没想到这树马上就结果。国王又赏了他一 枚钱币。农夫又跪下说：别的树一年才结一次果，
（3）互相依赖式沟通
医患之间最高层次的沟通是
相互依赖，从医患间的基本信任，到
共同的价值观，双方通过沟通关系更
为密切，患者依赖医师获得健康，社
区医疗中心依赖患者得到发展。
医患相处的诀窍

有时，去治愈；
常常，去帮助；
总是，去安慰； 最好，去理解！
五、沟通是建立良好医患关系的主要途径
（一）医生与病人沟通的重要性：沟通是心灵 的桥梁 （二）沟通的技巧

总结
加深印象，体现对医患交流的把握
临 床 医 学 禁 忌 语
１、“嗨，某床（不称呼姓名）！”
２、“把裤子脱了（把衣服撩起来）！”
３、“躺（坐）那儿，别磨磨蹭蹭的！” ４、“有什么不好意思的，都这份上了！” ５、“这么大人，怎么什么都不懂！” ６、“你这事（手术、病）不太好办呀。” ７、“你的病也就这样了，回家想吃点什么就吃点什么吧！” ８、“好坏谁也不敢说，没准儿。” ９、“看看吧，太快了。”
医患沟通欠缺：
80％医疗纠纷与沟通有关，只有不到20
％的案例与医疗技术有关。打断患者说话： 72%的医生平均23秒后就打断患者说话，患 者不间断陈述的时间只有6秒钟。。
“医闹”现象层出不穷
1. “医闹”以医疗纠纷为借口，通过干扰医
院的正常工作秩序，贬损医院的声誉等非法手 段迫使医院答应其不合理的要求的行为。
2．非语言的沟通：比例 65％
朝向与距离
体势语言
面部表情
辅助语言
一个信息的总效果=7%语句+38%的音调+55%的面部表情
情绪
兴趣-兴奋
愉快 惊奇
不同情绪的面部表情 面部表情
眉眼朝下、眼睛追踪着看、倾听
笑、嘴角朝外朝上扩展、眼笑 眼眉朝上、眨眼
悲痛
恐惧 羞愧 轻蔑、厌恶 愤怒
哭、眼眉拱起、嘴朝下、有泪



两个“我”之间的关系
双主体：发起 提供
二、医患关系的基本模式
(一)医师权威式（家长主义模式）：
医生是完全主动的，处于权威地位。
病人处于被动的地位，听从医生的支配。
昏迷、手术麻醉、精神疾病、休克、催眠状态 下的病人。
(二)病人自主式：
病人主动，医生根据病人的需求提供服务
见于美容整形手术的治疗。
1、见面之初
2、语言的沟通：语言与药物一样都是治病的 工具！比例 占35％。
说话，并不在于你说什么，而在于你是怎么说。
医务人员应该学会说好话，把消极的话说成 积极的，把不好听的话说成好听的，把不容 易被人接受的话说成容易被人接受的话。
话不是蜜，但说得好比蜜还甜 话不是花，但说得好比花还美 话不是剑，说得不好比剑还利 话不是毒药，说得不好比毒药还毒
１０、“也许不要紧（没关系）。”
１１、“别啰嗦，快点讲！”
１２、“现在才说，早干嘛来着！” １３、“怎么不提前准备好！” １４、“活该！没有钱，就不来看病！” １５、“快下班了，明天再说；我下班了，找别人去！没上 班呢，等会儿再说！” １６、“这儿交班（开会、结账）呢，外面等着去！” １７、“没到ＸＸ时间，都出去！”
b. 根据中国医师协会《在全国部分省市调
查“医闹”的分析报告》显示：2006年“医闹” 发生率97.92%。
C.“医闹”的常见表Biblioteka Baidu方式：
（1）聚众静坐干扰正常工作秩序；
（2）以宣传、横幅、贴大字报等形式贬损医院及
医务人员的声誉； （3）围堵办公室干扰正常工作秩序； （4）将伤者抬到医院大厅扰乱就诊秩序； （5）在医院大厅摆设死者棺柩、设置灵堂； （6）打砸医院财务； （7）跟踪、围攻、殴打医务人员；
深圳山厦医院钢盔事件
2005年黑龙江省医院南岗分院医闹事件

呼唤良好的现代医患关系：

从以医生为中心转向以病人为中心；从以疾病
诊疗为中心转向以满足病人的需要为中心；从
主动与被动的需求关系转向需要互补的积极互
动关系；从缺乏感情色彩的“商业关系”转向 朋友式的互助关系。
一、医患关系及其基础


（一） 医患关系概述
４１、“刚才和你说过了，怎么还问！”
４２、“喊什么，等会儿！”
４３、“有完没完！”
４４、“有能耐你告去，随便哪都不怕！”
４５、“这是法律法规规定的，你懂不懂！” ４６、“没看我正忙着吗？着什么急！” ４７、“问别人去！” ４８、“靠边点！” ４９、“你拿药的时侯，怎么不看好！” ５０、“不是告诉你了吗，怎么还不明白？”
4. 全科医生服务是综合性的保健服务
5. 全科医生为病人提供协调性保健服务
医患沟通的重要
“两会”期间，全国政协委员钟南山说，在中华医学 会处理的医患纠纷和医疗事故中，半数以上是因为医 患之间缺乏沟通引起的。没有沟通、不会沟通、沟通 不恰当都在不同程度上加剧了医患之间的紧张对立情 绪。他认为，一名优秀的医生除了有责任感、具有对 病人的关爱之心外，更重要的是学会与 人沟通。
（1）基本信任式沟通
第一层次的沟通为基本信任，患者 通过各种方式表达自己被疾病折磨的痛苦， 希望得到医者的理解，能得到好的医疗；而 医者在给患者诊疗的过程中也同样希望得到 患者及家属的理解和配合，以达到好的疗效。
（2）医患价值观沟通
第二层次沟通为医患价值观的沟通。双 方会在理解的基础上进一步沟通，交流各 自的价值观，寻求共识以达到理想的诊疗 效果。