健康评估作业参考答案

《健康评估》作业练习一答案三、名词解释1.健康评估(Health assessment)健康评估是从护理的角度研究诊断病人对现存的或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科，是在学习医学基础课程、护理学基础课程之后，为过度到临床各专科护理课程学习而先期开设的护理专业基础课程。

2.护理诊断是护士关于个体、家庭、社区对现存或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的一种临床判断。

护理诊断为护士在其职责范围内选择护理措施提供了基础，以达到预期的结果。

或：是诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应，这里所指的反应涉及到生理、心理和社会等诸方面。

护理对象不仅是病人，也包括健康的人，护理的范围也从个体发展到家庭和社区。

此外，护理诊断不仅关注病人现有的健康问题，同时也关注其尚未发生的潜在的健康问题，反映出护理的预见性。

3.发热：在致热原作用下，体温调节中枢体温调定点上移，或各种原因引起的体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热（fever）。

4.“三凹征”：吸气时，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙和腹上角凹陷，称为～。

5.发绀(cyanosis)亦称紫绀，是指血液中脱氧血红蛋白（还原血红蛋白）增多（＞50克/L）或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤粘膜青紫。

发绀在皮肤较薄、色素较少，且毛细血管丰富的末梢部位，如舌、口唇、结膜、鼻尖、颊部和指(趾)、甲床表现较为明显。

四、简答题1.发热的相关护理诊断？（1）体温过高与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关。

（2）体液不足与体温下降出汗过多和（或）液体量摄入不足有关。

（3）营养失调：低于机体需要量与长期发热致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关。

（4）潜在并发症：意识障碍；惊厥。

2.呕血与咯血的区别？咯血与呕血的区别见表：区别要点咯血呕血消化性溃疡、急性胃粘膜病变、肝硬化等病史肺结核、支气管扩张、肺炎肺脓肿、肺癌、心脏病等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血的颜色鲜红棕黑色、暗红色，有时为鲜红色血内混有物泡沫、痰食物残渣液酸碱反应碱性酸性黑便无(咽下血液时可有) 有，可持续数日出血后痰的性状痰中带血无痰3.心肌梗死时心电图基本图形有哪些变化心肌梗死发生后，在心电图上可先后出现缺血、损伤和坏死3种基本图形的改变。

表现为：①病理性Q波（宽≥0.04s,深≥1/4R）或QS波；②S-T段弓背向上抬高；③对称性T波倒置。

4.压疮的分期及临床表现？临床根据组织损伤程度，将压疮分为4期。

表现：1期：皮肤完整，有不变色的红斑形成及其他皮肤溃疡的先兆损害，在不同个体可表现为皮肤发黑、变色和皮肤温度改变、水肿或硬化；2期：表皮和（或）真皮缺失、出现表层水泡、破皮或浅表溃疡；3期：皮肤溃疡扩展，通过真皮层达脂肪组织，溃疡表面出现较深凹陷，可继发感染。

4期：皮肤全层广泛坏死，累及肌肉、骨骼和其他支撑组织，形成窦道、坏死。

5.二尖瓣狭窄的主要症状？呼吸困难：劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸。

咯血：血性痰或血丝痰。

急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫痰。

咳嗽：干咳多见。

声音嘶哑：少见五、论述题：1.自我形象紊乱高危人群包括那些？各举一例。

影响自我形象紊乱因素或高危人群包括：①外貌的变化：如用糖皮质激素质量的病人（满月脸、继发性肥胖）；②成熟因素或偶发事件、危机：如衰老过程中皮肤弹性的丧失与脱发、妊娠等，均影响个体对自我的感知；例如乳腺癌乳房切除术后的病人认为自己不是个完整的女人。

③生理功能障碍或丧失：如疾病、手术、外伤等，可造成自我尤其体像的暂时或永久改变；④性发育过程的问题，如青春期第二性征的出现；健康状况：⑤感知觉和沟通功能缺乏，职业和个人角色；文化、人际关系和社会经济状况。

⑥精神因素或精神疾病；⑦他人评价的影响，尤其是自己所崇敬的权威性人物或对自己有重要意义的亲朋好友的评价，可改变对自我的评价。

2.举例说明情绪和情感的种类？①基本情绪情感：为最原始的情绪，包括满意、喜悦、快乐、紧张、焦虑、抑郁、愤怒、恐惧、悲哀、痛苦、绝望等。

②与接近事物有关的情绪情感：包括惊奇、兴趣、轻蔑、厌恶等。

惊奇与兴趣是学习的动机，有接近事物的倾向。

③与自我评估有关的情绪情感：包括犹豫、自信、自卑。

④与他人有关的情感体验：分为肯定和否定两种，其中爱是肯定情感的极端，恨是否定情感的极端。

⑤正情绪情感与负情绪情感：凡能提高人的工作效率，增强人的体力和精力的积极情绪情感为正情绪情感，如快乐、愉悦、惊奇、满意、自信等；凡是抑制人的活动效能，削弱人的体力和精力的消极情绪情感为负情绪情感，如抑郁、痛苦、悲哀、绝望、自卑等。

3.举例说明压力源有哪些？压力源（stressor）是指使机体产生压力反应的因素。

常见的压力源有：①外部环境（机体以外）压力源温度、光、射线、声、空气污染等。

②内部环境（机体内部）压力源与机体生理功能有关的因素，如：颅内高压、基因问题、感觉功能障碍等。

③心理社会环境压力源涉及社会环境、工作压力、个人成就、经济收入、人际关系、社会支持、家庭、住房、子女和个人生活。

包括正性和负性、可预料和不可预料、可控制和不可控制生活事件。

4.家庭评估包括那几方面的评估？家庭人口结构、角色结构、权利结构、沟通过程、家庭价值观等，重点评估家庭功能。

5. 护理问诊要点：（1）病史资料；有无服用泻药史。

有无受凉、劳累及不洁饮食史等诱发因素。

（2）腹泻次数，粪便的量及性状。

加重或缓解因素。

（3）腹泻对功能性健康型态的影响有无脱水、消瘦、肛周皮肤糜烂、破损等营养与代谢型态的改变，有无睡眠与休息型态的改变。

（4）诊断、治疗及护理经过主要的护理诊断：（1）腹泻与疾病所致肠道功能紊乱有关。

（2）体液不足或有体液不足的危险与腹泻丢失液体过多有关。

（3）营养失调：低于机体需要量与长期慢性腹泻有关。

（4）有皮肤完整性受损的危险与排便次数增多及排泄物对肛周皮肤刺激有关。

六、病例分析试述：（1）该疾病的临床诊断。

支气管哮喘，哮喘持续状态（重症哮喘）（2）该疾病的病理征改变特点T37.6℃，P124次/MIN，R32次/MIN，BP100/60MMHG。

急性危重病容，端坐体位表情痛苦，口唇发绀颈静脉怒张，胸廓较膨满双侧语颤减弱叩诊过清音，双肺满布哮鸣音，湿罗音少许。

（3）肺源性呼吸困难的常见类型，该患属于那种类型的呼吸困难常见类型：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难。

本例病人属于呼气性呼吸困难（4）相关护理诊断：1）低效性呼吸型态与呼吸道梗阻有关。

2）活动无耐力与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关。

3）气体交换受损与气道高反应性、支气管痉挛有关4）自理能力缺乏与呼吸困难有关5）语言沟通障碍与严重喘息有关。

作业练习二答案三、名词解释1.直接与间接对光反射对光反射：是检查瞳孔功能活动的测验。

通常用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。

正常为当光源照射受检瞳孔时立即缩小，移去光源后迅速复原，称直接对光反射。

当光源照射一侧瞳孔时，对侧未受照射瞳孔也立即缩小，称为间接对光反射。

描述：瞳孔对光反射以迅速、迟钝、消失加以描述。

病理意义：瞳孔对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。

2.功能性健康型态评估：由Gordon1987提出的带有明显护理特征的、被称为功能性健康型态（functional heatlth patterns，FHPs）的收集和组织资料的框架。

FHPs的11方面内容包括：健康感知与健康维持、营养与代谢、排泄、活动与运动、认知与感知、睡眠与休息、自我概念、角色与关系、性与生殖、压力与压力应对、价值与信念等11个方面。

FHPs使有明显护理特征的、系统的、标准化的资料收集和分析方法成为可能。

FHPs的概念框架，有利于培养“以人为中心”的整体评估观念，增强专业意识。

3.呼吸困难(dvspnea)既是症状，又是体征。

因通气需要量超过呼吸器官的通气能力，患者自觉呼吸费力、空气不足和不适，表现为呼吸频率、深度和节律的异常，严重者出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动。

4.强迫坐位（compulsive position）（端坐呼吸，orthopnea）：指病人坐位，双手置于膝上或扶持床边，以使膈肌下降增加肺容量及下肢回心血量减少，减轻心脏负担，见于心、肺功能不全者。

5.颈静脉怒张：病人30°～45°的平卧位时颈静脉充盈超过正常水平，提示静脉压及右房压力升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉压迫综合征。

四、简答题1.肝硬化的症状？答：（1）代偿期仅出现消化道的症状，肝功能正常或轻度异常。

（2）失代偿期主要表现为肝功能减退和门静脉高压所致的症状和体征。

1）肝功能减退：患者表现为一般状况差，厌食、恶心、呕吐、食欲减退等消化道症状；同时伴有出血倾向、贫血、内分泌紊乱（表现为肝掌、蜘蛛痣等）及水钠潴留。

2）门脉高压症主要包括：①脾肿大、脾功能亢进；②侧支循环的建立和开放；③腹水是本病最突出的临床表现。

3）并发症：晚期可有上消化道出血、感染、肝性脑病、原发性肝癌等。

2.Babinski征的阳性表现？Babinski征检查时被检查者仰卧、下肢伸直，检查者左手持被检者踝部，右手用钝头竹签划足底外侧，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。

1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理性。

3.常用的血清酶学检验包括哪些内容，标本应如何采集？常用的血清酶学检验包括：（1）转氨酶测定（ALT、AST），标本采集抽静脉血（清晨空腹）1ml送检，不加抗凝剂，注意标本不要溶血，采血前避免剧烈运动及饮酒等。

（2）碱性磷酸酶（ALP）测定，标本采集与ALT采集方法相同。

（3）γ-谷氨酰转移酶（γ-GT/或GGT）测定，标本采集与ALT采集方法相同。

（4）单氨氧化酶测定（MAO）4.价值观与健康保健的关系？通常价值观与健康行为是一致的。

价值观能帮助个体认识自己的健康问题，左右个体决策健康问题的轻重缓急，影响个体对健康问题的认识，对治疗手段的选择以及对疾病和治疗、护理的态度。

5.健康教育计划包括那些内容？健康教育的内容主要包括：①疾病的诱因、发生发展过程；②可采取的治疗、护理方案；③有关检查的目的及注意事项；④饮食与活动的注意事项；⑤疾病的预防及康复措施；⑥出院后的康复指导。

五、论述题：1.怎样评估营养状态？判断肥胖的指标是什么？答：（1）一般资料：每日活动量、饮食状况（有无饮食限制）、心理社会情况。

（2）测量身高体重（3）皮脂厚度测量（4）肌肉厚度测量（5）综合判断：依据皮肤黏膜、毛发、皮下脂肪及肌肉发育状况评定，分为良好、中等、不良三个等级。