食管癌随访表格

早期食管癌及癌前病变患者的搜集资料

患者姓名：性别：年龄：民族：

首次就诊发现早期：既往有无肿瘤病史：

既往有无治疗（手术、化疗、放疗、中药、免疫、介入等治疗）：1）有2）无

首次内镜治疗时间：

内镜治疗的方式：1）内镜下黏膜切除术；2）内镜下黏膜剥离术食管黏膜病变的个数：

食管黏膜病变的位置：1）胸上段；2）胸中段；3）胸下段

食管黏膜病变的大小：纵向长度cm；横向长度cm

食管黏膜病变直径是否为2cm-3cm：1）是；2）否

内镜治疗术中有无出血：1）有；2）无

内镜治疗后有无迟发性出血：1）有；2）无

内镜治疗术中有无出现穿孔：1）有；2）无

随访情况：

有无狭窄出现有无复发术后一个月

术后三个月

术后六个月