慢性心衰的发生机制及其药物治疗
慢性心力衰竭考点总结
慢性心力衰竭考点总结一、病因1.原发性心肌损害（1）缺血性心肌损害：包括冠心病、心肌梗死。
是目前我国心力衰竭最常见的病因。
（2）心肌炎、心肌病：包括病毒性心肌炎、扩张型心肌病较多见。
（3）心脏代谢障碍性疾病：如糖尿病心肌病、维生素缺乏、心肌淀粉样变性等。
经典例题在慢性心力衰竭的病因中最主要的是A.机体代偿机制障碍B.心室充盈受限C.原发性心肌损害D.心律失常E.诱发因素存在『正确答案』C2.心脏负荷过重（1）后负荷（阻力、压力）：指心脏收缩以后遇到的负荷。
而后负荷增加：记忆：两个瓣膜狭窄，两根血管及两个循环压增高。
门窄压高（2）前负荷：指心脏收缩之前遇到的负荷。
而前负荷（容量）增加：如：瓣膜关闭不全、间隔缺损、贫血、甲亢。
理解：甲亢和贫血导致左、右心室都增多的原因1.甲亢时，心率快，心输出量增大，从而导致了静脉回心血量增加，即前负荷增加。
2.贫血是单位体积血液携氧能力减小，导致心脏的心率增快。
思考：1.二尖瓣狭窄是否加重左室负担？2.能否增加右心室负担？经典例题心脏后负荷过重不包括A.高血压B.主动脉瓣狭窄C.甲状腺功能亢进症D.肺动脉高压E.肺动脉瓣狭窄下列哪项引起右室压力负荷过重A.主动脉瓣关闭不全B.肺动脉瓣关闭不全C.三尖瓣关闭不全D.肺心病、COPDE.严重贫血『正确答案』D注意题的变换左室引起左室后负荷增高的主要因素是A.肺循环高压B.体循环高压C.回心血量增加D.主动脉瓣关闭不全E.血细胞比容增大二、诱因1.感染：呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。
2.心律失常：特别是快速房颤和其他快速心律失常。
3.血容量增加：如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等。
4.过度体力劳累或情绪激动。
5.治疗不当：如不恰当停用利尿药物或降血压药等。
6.原有心脏病变加重或并发其他疾病：如冠心病发生心肌梗死，合并甲状腺功能亢进或贫血等。
经典例题在慢性充血性心力衰竭加重的诱因中最常见的是A.严重心律失常B.妊娠与分娩C.肺部感染D.过劳和情绪激动E.输液过量和过快『正确答案』C三、心力衰竭的病理生理1.心力衰竭早期代偿机制：只是暂时的。
慢性心力衰竭的治疗
四、利尿剂-3
2、 Na+-K+-2Cl- 转运抑制剂 (襻或高效力尿剂) 包括呋喃苯胺酸 ( 速尿 ) 、丁苯氧酸 ( 丁尿胺 ) 、 托拉噻咪。 作用于亨利氏襻升支厚段的上皮细胞面对管 腔的细胞膜，能可逆性的抑制 Na+-K+-2Cl- 转运， 引起 Na+ 和 Cl- 的排出明显增加，间接引起 Ca2+ 和 Mg2+ 的排出增加；通过抑制髓质内溶质浓度，降 低集合管内水重吸收，最终引起尿的生成。
三、血管扩张剂的使用-2 2、硝酸甘油： 推荐剂量： 开始：10 ug/min，然后根 据血液动力学反应，缓慢向上调整剂量。 主要副作用：血管搏动性头痛、头晕、 皮肤潮红，大量使用可引起高铁血红蛋白血 症。
三、血管扩张剂的使用-3
• 其他静脉用血管扩张剂 1、乌拉地尔：作用于a1受体，扩张血管，降 低外周阻力，具有外周和中枢双重降压作用。 推荐剂量：12.5 mg/次缓慢静脉推注，然后按 2-4 ug/min的速度持续静脉点滴。
心衰发生发展的基本机制是心肌重塑。重 塑指由于一系列复杂的分子和细胞机制导致的 心肌结构、功能和表型的改变。包括：心肌细 胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质的再表达， 心肌细胞外基质量和组成的变化。结果心肌质 量、容量增加，心脏球样变形。
如何诊断心力衰竭？
心力衰竭的临床评价
1. 2. 3. 4. 5. 6. 临床特点：病史、症状和体格检查 心电图：左心肥厚、心律失常、心肌梗死； 超声心动图：LVEF 40%、LVEDV增加等 X线胸片：心脏大、肺淤血、肺水肿和原发肺疾病 冠状动脉和左心室造影： 同位素心血池显像和核素心肌灌注显像:左室容量 和EF、室壁运动; 心肌缺血和心肌梗死 7. 心肌活检：心肌炎、浸润性心肌病等
慢性心力衰竭
ACEI同时干预RAS和KKS系统， 发挥双系统保护作用
激肽原 激肽释放酶
抑 制
缓激肽
ACE抑制剂
血管紧张素原 肾素
抑 制
Ang I
BK B2受 体
ACE
旁
Ang II 路
肽链 内切酶
Ang-(1-7)
ACE
AT1受体 AT2受体 AT3受体 AT4受体 血管舒张 无活性肽
AT(1-7)受体
无活性肽
37
• 放射性核素检查： •心室腔大小、EF值 •记录放射活性-时间曲线 计算心室最大充盈速率、反映心脏舒张功能
• 心脏磁共振（CMR）： 评价心功能 诊断基础心脏病
• 冠状动脉造影
左心衰竭诊断及鉴别诊断
诊断：
症状---呼吸困难 体征---双肺啰音、左心扩大、心率快 辅助检查---左心扩大、肺淤血
一氧化氮 前列腺素
EDHF
血管收缩 血管舒张 增殖 抗增殖
基质形成 凋亡
？ 血管完整性
PAI-1
血管舒张 抗增殖
醛固酮分泌
Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.
ACEI的规范化应用
常用的ACEI及其剂量
开始用药后1～2周 内监测肾功能与血 钾，以后定期复查， 长期维持终身用药
心力衰竭的定义
• 心功能不全（cardiac dysfunction）： 又称心功能障碍，是一个更广泛的概 念。包括心力衰竭及器械检查已有心 脏收缩或舒张功能异常而尚未出现临 床症状的状态。伴有临床症状的心功 能不全称之为心力衰竭。
心力衰竭的分类
急性心力衰竭 慢性心力衰竭
左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭
[CHFS2009]慢性心衰左室重构药物治疗
![[CHFS2009]慢性心衰左室重构药物治疗](https://img.taocdn.com/s3/m/00f78df226fff705cc170afd.png)
[CHFS2009]慢性心衰左室重构的药物治疗作者:曲鹏大连医科大学附属二院心内科慢性心衰（CHF）是各种器质性心脏病终末期的一种临床表现。
心室重构是指心肌原发性损害或心脏负荷过重后基因表达，分子、细胞和心肌间质的变化，临床表现为心脏大小、形状和功能变化。
心室重构是慢性心衰发生发展的基础，也是决定患者心功能及其预后的主要因素之一。
冠心病、心肌梗死、高血压、病毒感染、毒素作用、瓣膜病、糖尿病、贫血等原发病和心衰危险因素可造成心肌损害和/或心脏负荷过重，机体会出现一些代偿性反应，包括迅速启动的代偿机制（功能性调整）和缓慢持久的适应机制（结构性重塑）。
这些适应性变化最初对于维持心脏泵血功能、血流动力学稳态及重要器官的血流灌注等方面，有很重要的代偿作用。
但随着时间的推移，它们反而成为推进心力衰竭进展的重要因素。
不同危险因素和病因所产的左心室重构特点不同，概括起来有三种情况：高血压心室重构，有四种类型：正常构型、向心型重构、向心型肥厚、离心型肥大（图1）；心肌梗死后心室重构，主要表现为梗死部位心肌变薄，局部心腔扩张、室壁运动减弱、消失、矛盾运动或室壁瘤形成，健康心肌或非缺血部位心肌活动增强、室壁增厚（图2 A）；扩张型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎、弥漫性心肌缺血所致的缺血性心肌病等，左心室将逐渐扩大、扩张（图2 B）。
最终无论是哪一种情况都会造成左心室由椭圆形变为球形、二尖瓣关闭不全、左心室扩张、心肌细胞和细胞外基质的组成发生变化。
心室重构是一个多因素相互作用的连续过程共同的病理生理过程，与导致心力衰竭进展的病理生理机制如血流动力学、神经激素、遗传因素、能量代谢等的变化均有关。
临床上针对心室重构病理生理机制采取相应的治疗措施在心力衰竭的治疗中具有重要作用。
图1 高血压左室重构类型图2 心肌梗死后（A）和收缩性及舒张性心衰（B）左室重构的变化一．影响心室重构的因素除高血压、心肌缺血等多种危险因素外，参与调节心室重构的因素主要集中在神经体液因素和其它生物活性分子的激活与表达，包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、肾上腺素能系统(SNS)、细胞外基质（ECM）重构、炎性细胞因子系统和其他调节机制等。
慢性心力衰竭规范化诊断和治疗-N
近30年心衰各种治疗的效果
无（80年代末） ACEI/ARB β-阻滞剂 醛固酮拮抗剂 非药物治疗
CRT、ICD、CRT-D
Omega 3FA 总体情况
相对危险
↓23% ↓35% ↓30%
2年病死率
35% 27% 18% 13%
↓36%
↓9% ↓50%
8%
7% 15-20%
证据
CHF，抑制神经内分泌治疗试验
0.95
0.90
0.85 P<.00001
0.80
NT-proBNP <5,180 ng/L
0.75
NT-proBNP >5,180 ng/L
0.70
0
10
20
30
40
50
60
70
80
发作天数
Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330
心衰治疗后NT-proBNP 下降达30%是一个合理的目标
心衰加重时的处理
鉴别是否与β阻滞剂的应用相关？
如与β阻滞剂应用无关，无需减量或停用 确与β阻滞剂应用有关, 常发生在启用或剂量调整时。
心衰轻至中度加重：加大利尿剂和ACEI用量 心衰恶化较重：酌情暂时减量或停用β阻滞剂，待临床 状况稳定后，再加量或继用,否则将增加死亡率。 避免突然撤药，以免引起反跳和病情显著恶化。
ACE
AngⅡ
ARB （中等剂量-大剂量） AT受体
Ald-A （小剂量）
醛固酮
治疗
利尿剂
✓ 唯一控制液体潴留的药物，标准治疗中必不可少 ✓ 阶段 C、D 患者，曾有液体潴留者均应尽早先用 ✓ 首选袢利尿剂，小剂量开始，控制后小剂量维持 ✓ 每日体重变化是检验效果和调整剂量的可靠指标
《药理学》抗慢性心功能不全药
六、洋地黄中毒的表现和防治 表现：胃肠道反应
中枢神经系统反应 心脏毒性
11
预防： 1、防止诱发强心苷中毒的各种因素
如低血钾、高血钙、低血镁、心肌 缺血、肝/肾功能不良等 2、警惕中毒的先兆症状 室性早搏、二联律 窦性心动过缓，心率 < 60次/分 色视障碍（黄视、绿视）
处理： 1、停药或减量并补钾 2、快速心律失常用苯妥英钠或利多
利尿药目前仍作为一线药物广泛用于 各种心衰的治疗。对轻度CHF，可单 独应用噻嗪类，对中、重度CHF，可 用呋塞米或噻嗪类 + 留钾利尿药，对 严重CHF、慢性CHF急性发作、急性 肺水肿或全身水肿，噻嗪类常无效， 需用呋塞米静脉给药
因低血钾为CHF引起心律失常的诱发 因素（尤其与强心苷合用），故应用 排钾利尿药应注意补钾或与留钾利尿 药合用
3、增加β受体数目、增加心钠素的 分泌，提高压力感受器的敏感性
4、中止、逆转组织重构（remodeling） 对已发生肥大的心肌有逆转作用
ACEI目前已成为治疗CHF的一线药 物广泛应用于临床，其对舒张性心力 衰竭者疗效明显优于地高辛
利尿药 利尿药促进水钠排出，减少血容量， 降低心脏前负荷，改善心功能；降低 静脉压，缓解或消除静脉淤血及其引 发的肺水肿好外周水肿
某些患者在转为房颤后，停用强心苷， 有可能恢复窦性心率。原因：停用强心 苷等于取消其缩短心房不应期的作用， 可使折返冲动落入较长的不应期内而停 止折返，窦性心率恢复
3）阵发性室上性心动过速 用药依据：兴奋迷走神经，减慢传导
五、相对禁忌症 1、预激综合症伴有房颤或房扑 2、Ⅱ度以上房室传导阻滞 3、流出道梗阻 4、重度二尖瓣狭窄
地高辛正性肌力作用示意图
正性肌力作用伴有的三个特点： 1、增强心肌收缩效能 2、增加衰竭心脏排出量 3、降低衰竭心脏耗氧量
慢性心力衰竭及药物治疗
心力衰竭的临床表现与诊断
右心衰竭体征
心力衰竭程度和心功能分级
表2 NYHA心功能分级
分级
症状
Ⅰ 活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸
Ⅱ 活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏 或心悸
Ⅲ 活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著气促、 疲乏或心悸
心力衰竭程度和心功能分级
6分钟步行试验
重度心功能不全 <150m 中度心功能不全 150-425m 轻度心功能不全 426-550m 本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评
价心衰治疗的疗效。
心力衰竭程度和心功能分级
心肺运动试验
根据峰耗氧量PVO2和无氧酵解阈值AT将心力衰竭 分为四级： A（无或轻度心功能不全）PVO2˃20， AT˃14 B（轻、中度心功能不全）PVO216-20 AT11-14 C（中、重度心功能不全）PVO210-15 AT8-11 D（严重心功能不全） PVO2˂10 AT˂8
呋塞米、布美他 尼、托拉塞米
泮利尿药
阿米洛利、氨苯 喋啶
保钾利尿药
噻嗪类利尿药
氢氯噻嗪、吲达帕 胺、美托拉宗
血管加压素V2受体拮抗剂
托伐普坦
常用的各种治疗心力衰竭药物——利尿药
适应症
有体液潴留证据的所有心力 衰竭患者均应给与利尿药
应用方法
从小剂量开始，逐渐增加剂量 至尿量增加，以体重每天减轻 0.5-1.0kg为宜。
Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加） 心肌肥厚（主要针对后负荷增加） 神经-体液-细胞因子的代偿机制
慢性心力衰竭诊断与治疗PPT课件
CRT适用于QRS波群宽度≥120ms、窦性心律且左心室射血 分数≤35%的症状性心力衰竭患者。通过双心室起搏改善心 室间不同步，增加心室排空和充盈，减少二尖瓣反流，提高 射血分数。
效果评价
多项研究表明，CRT能显著改善心力衰竭患者的生活质量、 运动耐量和生存率。然而，仍有部分患者对CRT无反应或反 应不佳，可能与患者选择、电极位置、程序设置等因素有关 。
慢性心力衰竭诊断 与治疗
汇报人：xxx
2024-05-02
目录
Contents
• 慢性心力衰竭概述 • 慢性心力衰竭评估方法 • 药物治疗策略与实践 • 非药物治疗手段探讨 • 并发症预防与处理策略 • 康复管理与生活质量提升途径
01 慢性心力衰竭概述
定义与发病机制
慢性心力衰竭（CHF）是一种持续存在的心力衰竭状态，主要由于心肌损伤导致心肌结构和功能变 化，进而引发心室泵血或充盈功能低下。
临床表现与分型
临床表现
主要症状包括呼吸困难、乏力、 体液潴留（如水肿）等。病情严 重时，可出现端坐呼吸、肺水肿 等症状。
分型
根据心力衰竭的部位和程度，可 分为左心衰竭、右心衰竭和全心 衰竭。其中，左心衰竭最为常见 。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
结合患者的病史、体格检查、心电图、超声心动图等 检查结果，可作出慢性心力衰竭的诊断。具体标准包 括左心室射血分数（LVEF）降低、心室扩大或肥厚 等。
定义
发病机制
心肌损伤可由多种原因引起，如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等。这些因素导致 心肌细胞凋亡、心肌纤维化、心室重构等病理过程，最终影响心脏的泵血功能。
流行病学及危险因素
流行病学
慢性心力衰竭是一种常见的心血管疾病，发病率和死 亡率较高。随着年龄的增长，发病率逐渐上升。
慢性心力衰竭的病理生理机制及治疗
离 心 性 肥 厚
（三）神经体液的代偿机制
心排血量（）↓时，机体神经体液代偿机制包括： 1.交感神经兴奋性增强 心衰时血中去甲肾上腺↑ （1）作用于心肌β受体→心肌收缩力↑、心率↑，提 高心排血量。 （2）周围血管收缩→心脏后负荷↑，心率↑→心肌氧 耗量↑。
2.肾素 -血管紧张素系统（）激活
利尿剂
慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂
药物 袢利尿剂
丁尿胺 速尿 托塞米
噻嗪类利尿 剂
氯噻嗪 氯噻酮 氢氯噻嗪 吲哒帕胺 美托拉宗
起始剂量（日）
0.5-1, 1-2 次 20-40,1-2 次 10-20,1 次
250-500,1-2 次 12.5-25, 1 次 25, 1-2 次 2.5, 1 次 2.5, 1 次
慢性心力衰竭的病 理生理机制
内容介绍
? 心功能不全的病因、诱因 ? 慢性心力衰竭的代偿机制 ? 慢性心力衰竭的失代偿机制
定义
?心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种 综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降， 使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织 血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环 淤血的表现
1.利尿剂
? 机制：降低心脏前负荷 ?础 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基 ?潴留（1）唯一能够最充分控制心衰的液体 ? （2）能最快的缓解心衰症状 ?的基（础3），适但当不使能用单利尿剂是其它药物治疗 ? 独用于心衰的治疗 ? 原则：长期小剂量维持 ?等）不、良神反经应内：分电泌解激质活紊（乱)（、低低钾血、压低、钠氮 质血症
功能恶化 疾病进展
心衰会有什么感觉?
限制患者日常生活能力…
临床表现
左心功能不全 症状：呼吸困难
慢性心力衰竭的药物治疗
- 缬沙坦 – AT1R阻断剂
沙库巴曲缬沙坦 的3D结构1,4
AT1R=血管紧张素1型受体；ARNI= angiotensin receptor-neprilysin inhibitor;血管紧张素受体-脑啡肽酶抑 制剂；NEP=脑啡肽酶
1. Bloch and Basile. J Clin Hypertens 2010;12:809–12 2. Gu et al. J Clin Pharmacol 2010;50:401–14 3. Langenickel and Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 012;9:e131–9 4. Feng et al. Tetrahedron Lett 2012;53:275–6
2018中国心衰指南：对于NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI／ ARB，推荐以ARNI替代ACEI／ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率(Ⅰ，B)。
需要注意的是，患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI 36h，因为脑 啡肽酶抑制剂和ACEI联用会增加血管神经性水肿的风险，且从小剂量开始。
禁忌证：(1)从无液体潴留的症状及 体征；(2)痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证； (3)已知对某种利尿剂过敏或者存在不良 反应。
新型利尿剂托伐普坦是血管加压素 受体拮抗剂，选择性阻断肾小管上的精 氨酸血管加压素受体，具有排水不排钠 的特点，能减轻容量负荷加重诱发的呼 吸困难和水肿，并使低钠血症患者的血 钠正常化，其不良反应主要是口渴和高 钠血症。
McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004
慢性HFrEF的药物治疗
心力衰竭的病理生理机制和药物作用
4．其他
•利尿（增加肾血流量和肾小球滤过功能 ） •扩张血管
[体内过程]
不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表
药物 羟基 吸收率 蛋白结合 肝肠循环 生物转化 肾排出 血浆
(%) (%)
(%)
(%)
(%) t1/2
洋地黄毒苷 1 90~100 97
27
30~70
10 5~7d
地高辛
2 60~85 <30 6.8
继发于强心苷的正性肌力作用
特点: 对正常心率影响小 对心率加快者可显著减慢心率
机制：1)输出量↑--迷走N↑--心率↓ 2)↑心肌对迷走神经敏感性
强心苷
3.对心肌电生理特性的影响：
窦房结自律性 房室传导速度 缩短心房有效不应期
机制：迷走神经活性 －－加速K+外流
减慢Ca2+内流
发生缓慢型心律失常
强心苷
(1)细胞内Na+↑ Na+-Ca2+ 交换 细胞内Ca2+↑--收缩力↑ “以Ca2+释Ca2+
（2）细胞内K+ 心肌细胞的自律性提高产生各种心律失常
3Na+ 2K+ 钠泵
强心苷的作用机制
[K+]i
AP
[Na+]i
[Ca2+]i
钠钙交换
2.减慢心率作用 负性频率（negative chronotropic action)
二.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 早期有一定的代偿作用 长期的RAAS激活 AngⅡ 醛固酮 心脏的负荷 引起心肌肥厚、心室重构 加重CHF
三、心脏重构 1．心肌细胞的变化
心肌细胞内 Ca2+超载，心肌细胞凋亡 2．心肌细胞外基质的变化 心肌组织纤维化 3．心肌肥厚与重构
16 心力衰竭的药物治疗-new
地高辛抗体Fab片段:
对危及生命的极严重中毒者，静脉注射，能 迅速结合并中和地高辛，使后者脱离Na+-K+ATP酶而解除毒性.
24
强心苷类药物的相互作用
抗心律失常药（奎尼丁、胺腆酮 、钙通道 阻滞药、普罗帕酮等）提高地高辛血药浓度， 故需减少地高辛用量 苯妥英钠 降低地高辛血药浓度 拟肾上腺素药 提高心肌自律性
心收缩性减弱，心搏出量减少，通过压力感受器反射性提高 交感神经张力，引起心率加快。 强心苷作用于多个部位的结果： 敏化窦弓压力感受器、 兴奋迷走中枢而增强迷走神经传出冲动、 增敏心肌对Ach的敏感性等。 心率减慢：舒张期延长，静脉回流增加，心输出量增加， 心脏更充分休息，更多冠脉供血 强心苷的迷走效应是其减慢心动频率和治疗室上性心律失 常的主要依据。
心力衰竭的药物治疗
1
慢性心功能不全
（chronic or congestive heart failure, CHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病 的终末阶段，是指在适当的静脉回流下， 心脏排出量减少，不能满足外周组织所需 的一种病理生理状态，临床特征为组织血 液灌流不足以及体循环或肺循环淤血。
传统认为强心苷的主要作用是:
增强心肌
收縮性。
晚近研究表明， 强心苷具有直接和间接
改善CHF时神经体液异常的作用，
也是其治疗CHF的重要机制，可视其为
“神经激素调节剂”。
11
药理作用
1．正性肌力作用（positive inotropic action） 即加强心肌收缩性
(1) 心脏收縮敏捷，收縮期缩短，舒张期延长，使心脏 得到充分供血和休息 (2) 增加心脏排出量 (3) 降低心肌耗氧量，提高心脏效率（ CO ↑，室壁张力↓， 心肌耗氧↓ ）
心衰的原理和治疗方法
心衰的原理和治疗方法心衰是一种心肌功能不全的疾病，常见症状包括呼吸困难、乏力和水肿等。
心衰的发生原理复杂，主要包括心肌损伤、心脏负荷过重和激素失衡等多个方面。
治疗心衰主要采用药物治疗、非药物治疗和手术治疗等综合手段，在治疗过程中需要根据患者的具体情况进行个体化的治疗方案。
心衰的发生机制主要包括以下几个方面：1.心肌损伤：心衰的主要原因之一是心肌损伤，例如心肌梗死导致的局部心肌缺血坏死。
梗死区域的心肌损伤会导致心肌组织减少，心脏收缩力降低，从而导致心衰。
2.心脏负荷过重：心衰的另一个常见原因是心脏负荷过重，例如长期的高血压导致心脏扩大、增厚，增加了心脏泵血的负担。
心脏负荷的增加会使心肌收缩力逐渐下降，最终引起心衰。
3.激素失衡：某些激素的分泌异常也与心衰有关。
例如，肾素-血管紧张素系统（RAAS）的活化会导致血管收缩、水钠潴留和心肌肥大，从而加重心衰。
此外，交感神经系统的功能亢进和血管活性肠肽的水平升高等也与心衰的发生发展密切相关。
治疗心衰的方法主要包括以下几个方面：1.药物治疗：目前，药物治疗是心衰最主要的治疗方式。
常用的药物包括ACE 抑制剂、β受体阻断剂、利尿剂等。
ACE抑制剂可以抑制RAAS系统的活化，减少心肌的负荷；β受体阻断剂可以减慢心率、降低心脏收缩力，减轻心脏负荷；利尿剂可以减少水钠潴留，缓解水肿症状。
2.非药物治疗：非药物治疗包括改变生活方式、限制盐分摄入、控制体重等。
改变生活方式包括戒烟、限制酒精摄入、增加运动等，有助于改善心衰患者的生活质量。
限制盐分摄入有助于减轻水肿症状，并减轻心脏负荷。
控制体重可以改善心衰患者的代谢状态，减轻心脏负荷。
3.手术治疗：对于一些严重的心衰患者，可能需要进行手术治疗，包括心脏移植、心脏起搏器植入等。
心脏移植是一种极端情况下的治疗手段，适应症严格；心脏起搏器植入可以改善心脏的节律，提高心脏的收缩力。
总之，心衰是一种临床症状复杂、病理生理机制多样的疾病。
最新慢性心力衰竭治疗指南
心衰通用的推荐类别和证据水平的分级
推荐类别： Ⅰ类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、 有用和有效。 Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不 一致或存在不同观点。 Ⅱa类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有 效； Ⅱb类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和 有效。
心衰通用的推荐类别和证据水平的分级
防治策略 控制危险因素和积极治疗高危人群原发病； 有多重危险因素者可应用ACEI(II a类，A级)、ARB (II
心力衰竭的阶段划分和防治策略
阶段B：前临床心衰阶段 患者从无心衰的症状和(或)体征，发展成结构性心 脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以 往有MI史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或 NYHA心功能Ⅰ级。由于心衰是一种进行性的病变， 心肌重构可自身不断地发展，因此，这一阶段病人 的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓 心肌重构。
心力衰竭患者的临床评估
心力衰竭患者的临床评估
其他生理功能评价
1．有创性血流动力学检查：如漂浮导管血液动力学的监测 ，主要用于 严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血 压休克作鉴别诊断的患者。 2．血浆脑钠肽 (BNP) 测定：有助于心衰诊断和预后判断。CHF包括症 状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。BNP可用于鉴 别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。 血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。多数心衰患者 BNP在400pg/ml以上。BNP＜100pg/ml时不支持心衰的诊断；BNP在 100～400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾 病、心衰代偿期等。 3．心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运 动不同步。房室不同步表现为心电图中P-R间期延长，使左室充盈减少； 左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内
(完整版)慢性心衰的诊断与治疗进展
慢性心衰的诊断与治疗心衰是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。
随着年龄的增长，心衰的发病率显著上升。
Framingham研究显示，在45～94岁年龄段,年龄每增加10岁，心衰的发病率约翻一番。
根据我国心衰病因谱显示,高血压病、冠心病与风心病是心衰的主要发病原因.而目前二者的发病率呈逐年增加趋势，这一点与我国目前步入老龄化社会与人民生活水平提高,膳食结构改变是密不可分的。
因此，可以预计，我国的心衰发病率会呈明显上升趋势，人群中心衰患者的人数会不断扩大，从而对我国心血管和老年病防治领域构成了新的更加严峻的挑战.如何进一步降低心衰的发病率,如何改善心衰患者的生存质量，如何进一步降低心衰的死亡率，已经摆在我国医务工作者的面前，成为我们工作的目标。
1 慢性心衰的诊断1.1临床表现：慢性收缩性心衰的临床表现：①左心室增大，左心室收缩末期容量增加及LVEF≤40％；②有基础性心脏病病史，症状及体征；③有或无呼吸困难，乏力和液体潴留（水肿)等症状。
慢性舒张性心衰的临床表现：①左心室正常，LVEF≥50%；②左室舒张末压和容量均升高；③常见于冠心病，高血压和肥厚性心肌病。
1.2 X线胸片，可显示心脏增大，肺淤血的情况有助于判断左心衰竭的严重程度.1.3 超声心动图，可用M型，二维或多普勒超声技术测定左室的收缩和舒张功能:①定量房室内径，室壁厚度，瓣膜狭窄，关闭不全程度等，定性心脏几何形状，室壁运动,瓣膜及血管结构，同时可测定左室舒张末期容量（LVEDV)和收缩末期容量（LVESV）计算LVEF；②区别舒张功能不全和收缩功能不全，LVEF≤50％为左室收缩功能不全；③LVEF及LVESV是判断收缩功能和预后最有价值的指标。
1。
4心电图，可提供既往心肌梗死，左室肥厚，广泛心肌损害及心律失常信息.其主要检测心脏电生理活动和心肌缺血表现，对心脏的机械活动收缩，舒张功能相对性差。
1.5心功能不全判定标准:目前,临床上评估心功能的标准主要有以下三种：①1928年，美国纽约心脏病学会（NYHA）将心功能分为四级（主观分级)：Ⅰ级,有心脏病,日常活动无心衰症状；Ⅱ级，体力活动轻度受限,重体力活动出现心衰症状（呼吸困难,乏力）；Ⅲ级，体力活动明显受限，低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级，体力活动完全受限，休息时出现心衰症状。
慢性心衰的药物治疗
两种药物的合用孰先孰后并不重要，关键是二药合用才能发挥最大 益处。 因而在应用低或中等剂量 ACEI的基础上，及早加用β受体 阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥β受体阻滞剂降低 猝死的作用和两药的协同作用。
治疗药物种类
1．利尿剂 (I类，A级) 2．血管紧张素转换酶抑制剂 (I类，A级) 3．β受体阻滞剂(I类，A级) 4．地高辛 (Ⅱa类， A级) 5．醛固酮受体拮抗剂 (Ⅰ类,B级) 6．血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 7．其他药物
4
1．利尿剂
• 抑制肾小管特定部位钠、氯重吸收，遏制心衰时钠潴留， 减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动 耐量。 • 对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制液体 潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。
5 mg bid
2.5 mg/d 0.5 mg/d 2.5 mg/d
20 mg bid
5 mg bid 或10 mg/d 1-2.5 mg /d 5-10 mg /d
15
3．β受体阻滞剂
慢性心衰患者，肾上腺素能受体通路持续、过度激活对心脏有害。人 体衰竭心脏去甲肾上腺素浓度足以产生心肌细胞损伤，且慢性肾上腺 • 素能系统激活介导心肌重构，而β1受体信号转导的致病性明显大于β2 、α1受体。此为应用β受体阻滞剂治疗慢性心衰的根本基础。 负性肌力药，治疗初期对心功能有抑制作用，LVEF↓；长期治疗(>3 • 个月时 )则改善心功能，LVEF↑；治疗4 ～12个月，能降低心室肌重 和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。 长期治疗改善临床状况和左室功能，降低死亡率、住院率，显著降低 猝死率。黑人患者可能属例外。 •
慢性心力衰竭
作用机理：具有利钠、利尿、舒张血管的作用，与素-血管紧张素醛固酮系统激活呈拮抗作用
临床应用：鉴别心源性呼吸困难和非心源性呼吸困难
不同原因心衰其升高程度不一致 跟LVEF值关联，比LVEF更敏感反映心衰
诊
断
依据：病因、病史、症状、体征、检查
内容：病因（基本，诱因）
心衰的分级
美国纽约心脏病协会（NYHA）分级
I级：体力活动不受限，日常活动不引起心衰症状（疲乏、 心悸、呼吸困难或心绞痛） II级：体力活动轻度受限，日常活动出现心衰症状 III级：体力活动明显受限，轻于日常活动出现心衰症状 IV级：不能从事任何体力活动，静息状态下有心衰症状
心衰的分期（2001美国心衰指南）
禁忌症：
NAHY IV级、窦缓、伴II°及以上房室传导阻滞、活动性哮喘、 反应性呼吸道疾病等
分类
1.高心脏选择性：美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔 2.非心脏选择性：普萘洛尔 3.兼有a或b受体阻滞：卡维地洛
原则：小剂量开始，逐渐加至最大耐受剂量，不宜骤停。 如出现心衰恶化和液体潴留，先加强利尿。
HF-REF的药物治疗-ACEI/ARB
症状：
腹胀，食欲不振，恶心及呕吐 劳力性呼吸困难
体征：
水肿（低垂部位，对称），胸水 颈静脉征：颈静脉充盈，怒张，肝颈静脉回流征阳性 肝脏肿大 心脏体征：基础心脏病，三尖瓣关闭不全
实验室检查
X线检查
超声心动图 放射性核素检查 心肺吸氧运动试验 有创性血流动力学检查
X线检查
心影大小及外形：病因诊断
心力衰竭的诱因
药物对心力衰竭的调节机制
药物对心力衰竭的调节机制心力衰竭是一种心脏功能减退的慢性病，给患者带来严重的生活负担和健康风险。
近年来，随着医学研究的不断深入，各种药物被广泛应用于心力衰竭的治疗和预防，有效地改善了患者的生活质量和预后。
药物对心力衰竭的调节机制主要包括以下几个方面。
一、抑制交感神经系统交感神经系统的过度激活是心力衰竭发展和恶化的重要原因之一。
药物通过不同的机制抑制交感神经系统的活性，减少交感神经对心脏的刺激，从而减轻心脏负担，改善心力衰竭的症状和预后。
β受体阻滞剂是目前最常用的抗心力衰竭药物之一，它通过竞争性拮抗β受体，减少心脏β-肾上腺素能受体的刺激，抑制交感神经对心脏的作用，从而降低心脏的负荷和能耗，改善心肌收缩力和心脏功能。
二、扩张血管心力衰竭患者常伴有血管紧张状态，血管扩张药物能够通过不同的机制扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷，改善心脏的血液灌注。
血管扩张药物主要有ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和硝酸酯类药物等。
ACE抑制剂通过抑制血管紧张素转化酶的活性，降低血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ的速率，减少血管收缩因子的合成和释放；血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂则通过竞争性拮抗血管紧张素Ⅱ与其受体的结合，减少血管紧张素Ⅱ的活性；硝酸酯类药物则通过释放一氧化氮，激活环磷酸鸟苷合酶，扩张血管。
三、利尿作用心力衰竭患者往往伴有水钠潴留，利尿药物能够促进尿液排泄，减少循环血容量，降低心脏的前负荷，改善心脏的灌注和排泄功能。
利尿药物主要有噻嗪类利尿剂和袢利尿剂。
噻嗪类利尿剂通过抑制肾小管中钠和水的重吸收，增加尿液排泄，达到利尿的效果；袢利尿剂则通过竞争性拮抗肾脏远曲小管中的钠-钾-氯共转运蛋白，抑制钠-钾-氯共转运，促使钠和水的排泄增加。
四、抗血栓作用心力衰竭患者易发生血栓形成，抗血栓药物的应用有助于减少血栓的形成，预防心血管并发症。
抗血栓药物主要有抗凝药物和抗血小板药物。
抗凝药物包括华法林、低分子肝素等，通过不同的机制减少凝血因子的合成和活性，阻断血栓的形成；抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等，通过抑制血小板的聚集和凝集，减少血栓的发生。
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慢性心衰的发生机制及其药物治疗覃亮摘要:本文结合对心力衰竭病理发病机制的认识,探讨了慢性心衰的药物治疗方法。
在传统治疗以血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂的应用的基础上,其他针对心衰生物学机制的新型制剂正在不断问世。
关键词:心力衰竭，机制，药物治疗心力衰竭（简称心衰）的定义是：心脏功能异常导致心脏泵血量不能满足组织代谢需要的一种病理生理状态。
按其起病及病程发展速度分为急性心衰和慢性心衰，后者又称充血性心衰（CHF），目前（CHF）治疗的概念有了根本性的改变，认为慢性衰竭心脏结构和功能的内源性缺陷通过治疗可以有真正的生物学改善[1]。
1 慢性心衰的发病机制的研究20世纪 50- 80年代，医学界一直认为在各种致病因素作用下，心肌损伤引起血流动力学异常是心衰发生发展的机制。
因而研究多集中于循环病理生理，如心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力等如何影响心脏做功。
所以，在治疗和药物作用的评价方面也主要是针对心输出量、左室射血分数、肺毛细血管楔压和外周血管阻力等血流动力学参数的变化。
然而，血流动力学参数仅与症状相关，与心衰进展和长期预后、死亡率无关。
20世纪 80 年代后期，人们认识到神经内分泌—细胞因子的激活（如去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、血管升压素、肿瘤坏死因子等}不仅对血流动力学状况有恶化作用，而且有独立于血流动力学的、对心脏的直接毒性作用。
20世纪90年代以后，认识到心衰的发生发展过程中有一系列神经体液紊乱情况发生。
交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活使去甲肾上腺素、血管紧张素、醛固酮和血管加压素水平增高[2],引起血管收缩、血容量增多、心率增快和收缩力增强。
其他升压因子有内皮素、肾上腺素、生长激素、肿瘤坏死因子、前列腺素、P物质、利钠肽等。
这些神经体液因子除了引起血流动力学方面的改变外,还可通过不同的细胞信号途径干扰正常心肌细胞的活动、诱发细胞凋亡及促进纤维化[3],最终导致心肌细胞的功能异常。
基于心衰时有交感神经系统和RAAS的激活,推测对这些系统进行调控在改变心衰的病理生理进程中起着重要作用。
2 传统药物治疗2.1 洋地黄制剂慢性心衰的治疗长期以来是针对心衰的血液动力学异常,应用正性肌力药增强心肌收缩力,应用利尿剂和血管扩张剂减轻心脏负荷。
而随着对“心室重塑是心衰发生、发展机制”认识的逐步深入,洋地黄制剂已从主导的、首选药的地位降为辅助用药[4]。
过去,用洋地黄治疗慢性心衰过分归因于正性肌力作用。
最近证实其效应部分与抑制非心脏组织的酶有关。
对迷走神经传入纤维Na+-K+ATP酶的抑制使心脏压力感受器致敏,由此使中枢神经系统发出的交感兴奋减少。
对肾脏的Na+-K+ATP酶的抑制使肾小管对钠的重吸收减少、排出增加,抑制肾脏分泌肾。
因此假设洋地黄对心衰的作用主要是影响神经体液系统的活性,而非正性肌力作用[5]。
2.2 利尿剂以往认为利尿剂以减轻心脏前负荷用于慢性心衰治疗。
目前则认为[6],利尿剂在CHF治疗中是惟一能够完全控制心衰液体潴留的药物,与其他抗心衰药物相比,能更快地缓解CHF 水肿症状。
合理应用利尿剂是其他抗慢性心衰药物取得成功的关键要素。
安体舒通作为传统的保钾利尿剂已被重新认识为醛固酮拮抗剂,与ACE抑制剂合用,起到拮抗慢性心衰患者肾素-血管紧张素醛固酮系统兴奋的作用。
轻度心衰可用噻嗪类,如果肾小球滤过率<30Ml/min(常见于老年心衰患者),噻嗪类的效果降低。
当心衰加重时常需使用襻利尿剂;噻嗪类与襻利尿剂有协同作用,两者可以合用。
2.3 血管扩张剂血管扩张剂特别是硝酸制剂应用于慢性心衰患者,有改善左室射血分数和运动耐量作用,但由于硝酸制剂极易产生耐药性,不宜用于慢性心衰的长期治疗,这是当今对应用血管扩张剂治疗慢性心衰的新认识。
肼屈嗪(hydralazin)与二硝酸异山梨醇酯(isosorbide dinitrate)合用最初是因为两者的扩血管作用互补,但最近证实两者还可能在生物化学和基因水平起作用。
硝酸酯可抑制心肌和血管的异常生长,减轻心室重构[7]。
肼屈嗪在理论上可干扰心衰的生物化学和分子机制,并减轻对硝酸酯的耐受[8]。
3 新概念药物治疗目前认为,慢性心衰治疗的关键是阻滞神经激素,阻断心室重塑的恶性循环,从改善短期的血液动力学措施转变为长期的修复性策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质[9]。
3.1 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的应用CHF时交感-儿茶酚胺系统和肾素-血管紧张素系统(RAS)活性增高,血浆儿茶酚胺、肾素、AⅡ、醛固酮(ALD)水平显著升高。
RAS、ALD等参与了心肌细胞异常的发生和发展,最终导致心室重塑。
ACEI可抑制交感神经活性,减弱RAS激活,逆转恶化的神经体液机制,从而逆转心衰患者的心室重塑。
ACEI还可增加冠脉血流,改善缺血心肌再灌注,从而改善抑顿心肌的功能恢复;缩小梗死面积,抑制再灌注性心律失常;改善缺血心肌代谢,减轻心肌组织中糖原和ATP等供能底物含量的下降及伴有乳酸、H+和脂肪酸的堆积,因为后者又可进一步加重缺血心肌损害;另外ACEI尚可消除再灌注损伤时的氧自由基抑制缓激肽的降解。
总之,ACEI可在心衰的发生、发展及转归的各个阶段发挥作用。
它能逆转左心室肥厚,改善心衰患者预后;AMI时应用ACEI可缩小梗死面积,降低恶性心律失常的发生率,改善左心室重构,防止CHF的发生及发展,预防或减轻心肌缺血再灌注损伤。
3.2 血管紧张素受体拮抗剂(ARB)与ACEI比较,ARB阻滞A更直接!完全(阻滞ACE和非ACE途径产生的A与AT1受体结合)。
用ARB后,血清A水平上升,和A T2受体结合加强,可能发挥有利作用。
对缓激肽代谢无影响,不增加缓激肽。
ARB引起的咳嗽明显低于ACEI。
ELITE试验[10]比较772例老年心衰患者使用洛沙坦(losartan)与卡托普利的安全性和耐受性,随访1年后两组肾功能不全的发生率!因心衰住院率及联合发病和死亡率均无差别。
ELITE试验[11]比较3152例心衰患者(NYHAⅡ~Ⅳ级、LVEF≤40%)用洛沙坦与卡托普利治疗,随访115年,死亡率和住院率无差别。
尽管ARB治疗心衰有效!副作用较少,但迄今为止没有证据显示ARB优于ACEI,不主张用取代ACEI。
ACEI和ARB均阻断RAS系统,但联合应用未见增加疗。
使用过程中可能发生低血压、高血钾及肾功能恶化。
3.3 β受体阻滞剂的应用交感神经兴奋性增强是心衰时机体的重要适应机制之一。
而持久的交感神经兴奋性增强损伤心肌,使心衰恶化。
β受体阻滞剂则通过以下几方面的作用改善心功能,延缓心衰的进程:降低心肌氧需求;降低血浆儿茶酚胺水平;降低肾素及AⅡ水平;抗氧化损伤,扩张血管。
β受体阻滞剂有负性肌力作用,在传统的心衰治疗中属禁用的药物。
自20世纪70年代开始,陆续有人以美托洛尔(metoprolol)治疗扩张型心肌病合并晚期心衰的患者,取得良好效果,但这些试验的样本均较小。
1988年人们首次将卡维地罗(carvedilol用于治疗充血性心力衰竭(CHF)。
继小样本试验取得成功后,进行了一些大规模多中心临床试验。
β受体阻滞剂对心功能的影响是双向的,最初可能减低,继续使用则出现改善。
应在用ACEI和利尿剂后,病情相对稳定的情况下从小剂量开始,每1~2周剂量倍增,直到最大耐受量。
β受体阻滞剂可使血压降低!心率减慢及短暂性心衰加重,故在剂量递增过程中须监测血压、心率及液体潴留情况。
3.4 醛固酮受体拮抗剂（ALDRB）醛固酮（ALD）是RAAS的一个组成部分，除影响肾脏外，有独立于AⅡ以外的对心肌的不良作用。
研究证明心肌组织中不仅存在AⅡ受体，还有大量ALD受体。
螺内酯（安体舒）对心脏具有保护作用，能阻断心脏重构，阻止心衰发展，从而降低死亡率。
因此认为，在常规治疗基础上加用螺内酯可减少严重心衰患者并发症的发生率和死亡率.（比安慰剂组降低30%）。
适用于中、重度心衰在常规治疗基础上使用螺内酯，是一线药物，但轻度心衰是否适用有待进一步研究验证。
小剂量(12.5~25mg/d)的治疗效果优于大剂量。
过去认为螺内酯应避免与ACRI同时应用，但RALES研究认为使用ACRI获益的心血管病患者合用螺内酯可获益更大且初期结果提示，这一联合用药安全、有效，严重高钾血症发生率低。
4 结论近10余年来,随着人们对心衰病理生理机制认识的不断深入,心衰的治疗发生了根本的变化。
心衰现代的治疗不仅着眼于改善症状,而且注重预防症状出现!改变心衰的进程以及降低死亡率。
心衰的当代治疗已不限于单纯改善血流动力学异常,同时注重改善心肌的生物学特性。
ACEI和β受体阻滞剂的使用是心衰生物学治疗的开端,许多方面仍需要深入探讨。
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