鲍曼不动杆菌耐药机制的研究进展

药基因，其中含３２个外排基因。已在此菌中发现转座子携带 的Ｉ类整合子，也发现菌中的插入序列ＩＳ Ａｂａｌ，可过表达
７８、ｏＸＡ－７９、０ＸＡ．８０、ｏＸＡ一８２，并且新的酶仍不断被发现。 ｏＸＡ酶首先与药物底物相互作用形成复合体或组成一个短暂 的酰基酶中问体，继而ｒｏ丝氨酸位点攻击ｐ内酰胺环碳酰基 的碳原子，随后中间体迅速脱酰基化释放出完整的酶和一个开
形成的生物被膜的耐药屏蔽作用。４）药物靶位如青霉素结合
蛋白（ＰＢＰｓ）的变异导致与药物亲和力降低。５）产生多种灭活
另外还有ＤＨＡ＿１型酶等。侯天文等［５３等发现此菌携有ｂｌａ ＤＨＡ－ｌ基因，同时还有ｂｌａ ＴＥＭ－１型基因。其ＤⅡＡ＿１型 ＡｍｐＣ酶是一种质粒介导的头孢菌素酶，与摩氏摩根菌染色体
ＡｍｐＣ酶氨基酸序列一致率达９８．１７％～９９．１０％。首次发现
４．氯霉素酰基转移酶（ｃａｔFra bibliotek）索外排基因（ｃｍｌｌ）可增强外排泵的作用，从『『｜ｊ造成对氯霉素的 耐药。据史伟峰等【ｌ¨报道，该院鲍曼不动杆菌对氯霉素的耐 药率高达９２．７％。
喹诺酮类药物的耐药机制
米卡星等的敏感性减低。日本发现此菌的ＡｄｅＭ系统可能是 多药及毒物外排（ｍｕｌｔｉｄｒｕｇ
ａｎｄ ｔｏｘｉｃ ｃｏｍｐｏｕｎｄ ｅｘｔｒｕｓｉｏｎ，
的存在，故名金属酶。ＩＭＰ类金属酶在此菌中已发现有ＩＭＰ－
１、ＩＭＰ－２、ＩＭＰ－４、ＩＭＰ．＆、ＩＭＰ－６、ＩＭＰ－１。此外还发现有ＶＩＭ一２ 型种ＳＩＭ－１型金属酶等。３）Ｃ类酶：代表酶为不动杆菌来源的 头孢菌素酶（ａｃｉｎｅｔｏｂａｃｔｅｒ＿ｄｅｒｉｖｅｄ ｃｅｐｈａｌｏｓｐｏｒｉｔｉｎａｓｅｓ，ＡＩ）Ｃｓ），
对抗此菌有希望的药物。
就是由不动杆菌发现的。此菌的外排泵以Ａｄｃ ＡＢＣ为主【ｌ“。 其结构与耐药结节分化（ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｎｏｄｕｌａｔｉｏｎ ｄｉｖｉｓｉｏｎ，ＲＮＤ）
的三联多药外排系统相似，由ＡｄｅＡ（（）ＲＦ４），ＡｄｅＢ（０ＲＦ５）， 可钝化氯霉素而且氯霉 Ａｄ以（ｏＲＦ６）组成，分别位于细菌的细胞膜内、膜Ｅ和膜外。 此系统可排出多种底物，有氨基糖甙类、氟喹诺酮类、四环素 类、米诺霉素、氯霉素、红霉素、甲基苄胺啼啶等。但对利福平、 磺胺、阿莫西林、头孢他啶没有排除作用。此外。还发现有Ａｄ— ｅＤＥ系统，可使对喹诺酮类、哑胺培南、庆大霉素、奈替米星、阿
ＭＡＴＥ）系统的成员，可使对喹诺酮类、庆大霉索、柔红霉素、阿 霉素等的敏感性减低。另有发现ＡｂｘＭ外排系统的报道。 鲍曼不动杆菌如此复杂的耐药机制常使临床对感染者，尤 其是重症患者可选用的药物非常有限。常用药物包括阿米卡 星、亚胺培南、美罗培南、头孢他定和喹诺酮类。曾有的推荐治 疗方案包括：单用美罗培南或亚胺培南；联合使用喹诺酮类种 阿米卡星；或联合使用喹诺酮类和头孢他定。多黏菌素是治疗 鲍曼不动杆菌感染的有效药物。但因其肾毒性和神经毒性而限 制ｒ临床应用。Ｔｉｇｅｃｙｃｌｉｎｅ可能是一种有希望的药物。 对于泛耐药株，在体外的抑菌试验证明多黏菌素和亚胺培 南及与利福平间有协同作用，此三者合用也有协同作用。黏菌 素与利福平间，哑胺培南与氨苄西林一舒巴坦间、利福平与氨苄 西林一舒巴坦间有协同作用，可依患者情况选用。在临床上以
ｋＤａ的外膜蛋白缺失。这类耐药机制常与其他机制
共同形成多重耐药。
外排系统的重要作用
受氨基糖苷类药物攻击Ｈ］．
３．四环素的耐药酶
此菌耐四环素的基因ＴｅｔＡ和
鲍曼不动杆菌可形成药物的外排泵使进入菌体的药物浓 度明显减低而失效。外排系统（ａｃｉｎｃｔｏｂａｃｔｅｒ
ｄｒｕｇ ｃｆｆｌｕｘ，Ａｄｃ）
ＴｅｔＢ基因与它的外排作用有关。它的ＴｅｔＭ基因有保护核糖 体免受四环索类药物攻击的作用，可同时使多西环素，米诺环 素失效。新型四环素类药物Ｔｉｇｅｃｙｃｌｉｎｅ可抵抗酶的作用，是
２．氨基糖苷类修饰酶（ＡＭＥｓ）
ＡＭＥｓ分为乙酰转移
酶（ＡＡＣ）、核苷转移酶（ＡＮＴ）和磷酸转移酶（ＡＰＨ）３大类共
５０余种，可修饰氨基糖苷类的特定基团，降低或丧失对靶似核 糖体的亲和力。此类基因借助于整合子、转座子、质粒等町移 动性遗传元件在同种或不同种细菌间传播。酶的修饰作用导 致了高水平耐药［”］。现已从鲍曼不动杆菌中检出ａａｃ（３）一Ｉ、
染者的重要杀手。
酶的基因：１）Ａ类酶：此菌町产生以ＴＥＭ－１酶为代表的多种超 广谱酶，以ＣＴＸ＿Ｍ－２为代表的ＣＴＸ－Ｍ型酶。以ＳＨｖ＿１２为 代表的ＳＨＶ酶。常见的酶还包括ＳＨｖ－１２、ＰＥＲ．１、ＶＥＢｌ
等，多为超广谱酶。国内外报道已很多，不再赘述。２）Ｂ类酶： 主要为耐碳青霉烯的金属酶（ＭＢＬｓ）。此酶的活性依赖锌离子
酶，如争内酰胺酶中的金属酶、ＡｍｐＣ酶、碳青霉烯酶、超广谱
８－内酰胺酶等【２］。氨基糖苷类修饰酶、氯霉素水解酶以及氟喹
诺酮类耐药基因。多重耐药株均为数种机制共存。现就此方
向的进展综述如下。 鲍曼不动杆菌的基因组较大：可容纳多种耐药基因移动元件‘３】 近期测得该菌的基因组为３．９８ Ｍｂ，有３ ８３０个开发读码
Ａｍｐｃ酶和ｏｘＡ ５１／６９酶。鲍曼不动杆菌较大的基因组是其 易出现多重耐药的结构基础。 产生多类药物的灭活酶或修饰酶 １．ｐ内酰胺酶
动杆菌属对湿热、紫外线、化学消毒剂和外界环境有较强抵抗
力。该菌可引起血流感染、肺炎、软组织或伤ｌｌ感染、插管相关
此菌具有或可获得编码各类｝内酰胺
感染、尿路感染等。感染的致死，率呵达３０％，是危、急、重症感
Ｐｅｒｅｚ Ｆ，Ｈ
或机体黏膜表面后，分泌多糖基质、纤维蛋白、脂蛋白等多糖蛋 白复合物，使细菌相瓦粘连并将其自身克隆聚集缠绕其中形成 的膜样物。其中的藻酸盐多糖可吸附部分抗菌药物；同时，许 多易于固定在ＢＢＦ多糖蛋白复合物上的细菌产生的水解酶等 也吸附其上而水解或钝化一部分抗菌药物，从而使渗入菌体的 抗菌药物明显减少，达不到抑菌、杀菌浓度，而使药物失效。另 外，多糖蛋白复合物还可以延缓大多数抗菌药物的扩散。有研 究表明，某些抗生索可诱导ＢＢＦ内细菌产生ｐ内酰胺酶的水 平显著升高，而使细菌显示出高度的耐药性。鲍曼不动杆菌可
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・综述・
鲍曼不动杆菌耐药机制的研究进展
李新综述王金良审校
【摘要】鲍曼不动杆菌引起的医院和社区感染日益增多且耐药性严重，给临床治疗带来严重挑 战。它有多重耐药机制，现已出现泛耐药荫株。其在世界各地的蔓延已对全球构成威胁。本文对近 年来国内、外有关不动杆菌的耐药机制相关资料进行归纳，以期根据耐药机制，采取相应的措施，控制
细菌生物被膜（ＢＢＦ）是细菌为适应自然环境、有利于生存
而特有的生命现象，系指细菌吸附于惰性物体如生物医学材料
参考文献
［１］乇金良．密切注视鲍曼不动杆菌的耐药发展趋势［Ｊ］．中华检验医 学杂志，２００５，２８（４）：３５５—３５６． ［２］王辉，孙宏莉，廖康，等．北京和广州地区网家医院不动杆菌碳青 霉烯酶基因型研究［Ｊ］．中华检验医学杂志，２００５。２８（６）：６３６—６４１． ［３］
鲍曼不动杆菌易发生多重耐药且已出现泛耐药菌株…，已
有“革兰阴性杆菌中的ＭＲＳＡ”之称。其耐药机制复杂且多种 耐药机制共存。大体上包括：１）设菌的基因组较大，可容纳下
万方数据
众多的携有多种耐药基冈的移动元件，如质粒、整合子、转座
子、插入序列等。２）膜耐药。如外膜蛋白丢失从而造成通透性 下降以及主动外排系统形成使细菌内有效浓度减少。３）细菌
４４、４７、４３
数种基因同时存在。不同国家和地区细菌的修饰酶基因分布
有很大差异，如美国以ａｎｔ（２”）、ａａｃ（３）、ａａｃ（６’）最为常见，而日
本则以ａａｃ（６’）多见。氨基糖苷类抗菌药物与Ｂ－内酰胺类药物 合用过去曾作为治疗此菌感染的一线药物。然而近年国内的
分子生物学研究发现。它可以通过获得氨基糖苷类修饰酶免
３’端为ｓｕｌ Ｉ（耐磺胺基因）和ｑａｃＥ△１（耐消毒剂耐药基因）。
细菌获得ｑａｃＥ△ｌ基因并表达可将季铵类化合物（如新洁尔 灭、苯扎溴铵、苯扎氯铵、度水芬）、双胍类化合物（洗必泰等）、 腙类化合物、碱性染料等排出菌体。周月清等［‘］等检测鲍曼不 动杆菌ｑａｃＥ△１基因的携带率为９０．ｏ％。 国外的研究表明，鲍曼不动杆菌的基因组中有ＡｂａＲｌ耐 药岛，含４５个耐药基因。一株多重耐药株的耐药岛有７４个耐
ａａｃ（３）一Ⅱ，ａａｃ（３）一Ⅲ、ａａｃ（３）一Ⅳ、ａａｃ（６’）一Ｉ、ａａｄ Ａ１、髓ｄ Ｂ、ａｎｔ （２”）一Ｉ、ａｎｔ（３“）一Ｉ、ａｐｈ Ａ１、ａｐｈ Ａ６等多种修饰酶基因。多为
制生物膜的形成，可提高喹诺酮类药物刘ＢＢＦ的渗透性和对
被膜下细菌的杀菌活性。
药物作用靶位的改变和外膜蛋白的缺失 已有研究表明鲍曼不动杆菌膜上的青霉素结合蛋白（Ｐ昏 Ｐｓ）可因基因变异而改变，如ＰＢＰ２的表达减低，使青霉素和头 孢类药物无结合位点而难以进入菌体。 对多重耐药的鲍曼不动杆菌研究发现其可有２２、３３、３７、
的产ＤＨＡ－ｌ型ＡｍｐＣ酶细菌是１９９２年白沙特阿拉伯Ｄｈａ— ｈａｍ医院一个患者大便标本中分离的肠炎沙门菌。产质粒介 导的ＡｍｐＣ酶革兰阴性杆菌临床可选用第４代头孢菌素和碳 青酶烯类药疗¨】。４）Ｄ类酶：即Ｂｕｓｈ分类的２Ｄ类酶。０ＸＡ－ ２３型酶是第１个从鲍曼不动杆菌中分离出来的Ｄ类碳青霉烯 酶＇ｂＩａ０ＸＡ－２３基因位于质粒或者染色体上。目前在耐碳青霉 烯的鲍曼不动杆菌中已经发现了２０余种０ＸＡ酶［７’８］，主要有 位于质粒的０ＸＡ．２３、ｏＸＡ－５８，位于染色ＯＸＡ－２４、ＯＸＡ－２５、 ｏＸＡ－２６、０ＸＡ＿４０和可自然出现的类似０ＸＡ・５１／６９酶的
用利福平与黏菌素并用较多。
酶，阻断了细菌的生长和分裂，起到杀菌作用。当编码ＤＮＡ 回旋酶ｇｙｒＡ基因和编码Ⅳ型拓扑异构酶的ｐａ以基因发生突
变时，细菌产生耐药。ＧｙｒＡ的基因突变多数发生在氨基酸密
码子第６７～１０６位，因此该区也被称为喹诺酮耐药决定区
（ＱＲＤＲ）［”］。国内对喹诺酮类药物的耐药机制研究大多集中 在ｇｙｒＡ基因突变。而对ｐａｒｃ基因突变较少报道。ｇｙｒＡ基因