2-1 细菌污染性输血反应及案例分析-田兆嵩

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小结
血小板细菌污染是一个非常严峻的问题，应当引起 各血站高度重视；
在没有病原菌灭活办法时，美国实行细菌筛查，我 国也应采取适当措施，如改进消毒，去除供者最初 部分血液等；
目前的筛查方法虽不尽如人意，但做比不做好，不 久会有改进的细菌筛查方法问世。
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病例讨论
患者男，36岁，诊断为急性粒细胞白血病。大剂 量化疗使患者出现全血细胞减少，需要多次输注红 细胞和血小板。有一次输入1单位机采血小板之后 15分钟出现发热和寒战，2小时后发生休克，高热 40℃，面部潮红，皮肤粘膜充血。6小时后出现痉 挛性腹痛伴腹泻，全身肌肉酸痛。经积极抢救无效， 3天后死于急性肾功能衰竭。
细菌培养是检测血小板污染的主要检测手段，最好 在单采血小板的同时即开始细菌培养。
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预防
使用旋光（ｓｗｉｒｌｉｎｇ）现象也可以检 查血小板是否受到污染。 另外美国ＦＤＡ 还批准了两个方法，分别是耗 氧量测定和通过快速免疫扩散法检测细菌抗原。
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预防
去除／灭活血液中细菌的技术：去除或灭活血液中 的细菌，能够大大减少细菌污染性输血反应的发生。
纠正休克、防治ＤＩＣ和急性肾衰竭。 加强支持治疗，必要时使用ＩＶＩＧ治疗。
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预防
详细了解献血者情况并进行仔细的体检： 应详细 了解献血者感染相关情况并进行仔细的体检，以排 除患者是否处于菌血症状态，如是否存在扁桃体炎、 副鼻窦炎、尿路感染、慢性胆囊炎等慢性感染灶。
但是到底哪些病史表明献血者有潜在菌血症尚不清 楚。
一种方法是储存前去除白细胞，该方法的原理是如 果血液中存在细菌将被白细胞吞噬，因而可以使用 白细胞过滤器通过过滤的方法去除白细胞，从而去 除了细菌。
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预防
另一种方法是直接针对核酸的病原体去除与灭活技 术，如Ｓ５９光化学法等。
在病毒被灭活的同时，细菌的核酸也被破坏。但是 这些技术尚未普及。
血症供者，但较少见；
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血小板的细菌污染相对常见
污染的菌种多为革兰阳性菌（如类白喉杆菌，表皮 葡萄球菌），少数为革兰阴性菌（如大肠杆菌，阴 沟肠杆菌）；
目前国外报道被细菌污染的血小板引起的输血风险 要比其它原因引起的输血风险高出10～100倍，
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血小板的细菌污染相对常见
AABB标准22版增加了5.1.5.1条款，要求血站或输 血科应具有防止和检测所有血小板细菌污染的措施。 2004.3.1开始执行。
美国每年大约输注400万袋血小板，其中有1000～ 4000袋被细菌污染，1/4～1/6的污染会导致败血症 （330～1000例），推测死亡病例有250例/年；
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临床表现
输注细菌污染的血制品往往在输血过程中或输血结 束后的很短时间内出现症状，但也有报道可以在１ 天之后才出现症状。
其症状的严重程度与细菌的数量相关。 最常见发热、畏寒、低血压、恶心、呕吐等症状。
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血小板的细菌污染相对常见
血小板在室温下保存，适合细菌生长与繁殖;
血小板悬浮在血浆中，其介质是细菌的理想培养 基；
机采血小板无足够的中性粒细胞吞噬细菌；
血小板贮存时间愈长，污染细菌的数量愈多；
从血小板中分离出的细菌大多是正常皮肤菌群，说
明细菌多来源于供者的皮肤，其次是来自无症状菌
反复献血可能使肘窝形成瘢痕从而使皮肤的消毒效 果不佳，增加细菌污染的风险。
菌血症：若献血时献血者处于无症状菌血症状态， 则所献血液可能受到细菌污染。
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病因
操作不当：血液加工、制备过程中操作不当，没有 严格执行无菌操作。
采输血器具不合格：血袋破损或血袋、采血器具和 输血器具毒不彻底。18诊断
该疾病应与溶血反应、ＦＮＨＴＲｓ、ＴＲＡＬＩ 以及和输血无关的败血症等疾病鉴别。
另外，由于可能并非血袋中血液受到污染，而是输 血管路受到污染，因此不能仅仅对血袋中血液进行 细菌培养或染色而将输血管路中血液遗漏，否则可 能得到假阴性结果。
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治疗
应立刻停止输血，更换输液器，使用生理盐水继续 维持静脉通道。
细菌污染性输血反应及案例分析
广州血液中心 田兆嵩
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概述
细菌污染性输血反应虽然少见，但是一旦发生，后果 严重，甚至致命。
红细胞和血小板都有可能被细菌污染。 其中，红细胞发生细菌污染的概率是１:３１００００，
血小板发生细菌污染的概率是１:４０００。
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概述
假单胞菌可在２～６℃条件下生长，多见于血液加 工过程中操作不当、血袋破损以及在水浴中解冻冰 冻血浆或冷沉淀时受到污染。该菌可以在储存于冰 箱中的红细胞中生存和繁殖。
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进一步检查： 血小板输注后抽取患者血液作4次血培养，其中2
次见产气荚膜梭状芽孢杆菌生长。 血袋剩余血也培养出产气荚膜梭状芽孢杆菌。 （所用血小板为超过5天保存期6小时） 问题：1.该患者是什么输血反应？
2.如何预防？
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谢 谢！
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细菌培养： 取血袋剩余血并抽取患者血液，分别 在４℃、室温（２２℃）和３７℃进行细菌培养， 二者细菌一致可确诊。
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诊断
血常规： 抽取患者血液行血常规检查，如与输血 前相比白细胞计数和中性粒细胞增多，提示出现细 菌污染。
其他检查：取血袋剩余血并抽取患者血液行内毒素 测定或微生物ＤＮＡ 检测。
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临床表现
通常发热以高热伴寒战为主。 也可出现呼吸困难、发绀、头痛、腹痛、腹泻、面部
潮红、皮肤及黏膜充血、烦躁不安以及血红蛋白尿等。 严重细菌污染可引起休克、肾衰竭、ＤＩＣ等严重并
发症，甚至导致患者死亡。 手术麻醉状态下可能只有血压下降、手术切口渗血等
表现。
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临床表现
细菌污染性输血反应的病死率与输注血制品类型、 细菌种类、细菌毒力、细菌数量、患者的临床状况 （例如血小板减少、全血细胞减少）等因素相关。 其他与死亡相关的因素包括：革兰阴性杆菌感染、 受血者年龄较大以及输注较少血制品即出现明显症 状。
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诊断
临床表现：如高热、寒战、皮肤及黏膜充血、低血 压以及休克等。
手术麻醉状态下可能只有血压下降、手术切口渗血 等表现。
血袋内血液物理外观性状改变： 如血袋内血液浑 浊，出现膜状物、絮状物、气泡、溶血、血凝块， 红细胞变成暗紫色等情况，应警惕细菌污染可能。
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诊断
血涂片观察： 取血袋剩余血并抽取患者血液涂片 染色找细菌，应包括革兰染色、亚甲基染色和吖啶 橙染色。但阴性结果不能排除细菌污染。
解冻时污染：冰冻血浆或冷沉淀在水浴中解冻时 也可能受到污染。
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全血和红细胞的细菌污染少见或罕见
全血中有中性粒细胞，能吞噬可能被污染的细菌； 全血和红细胞在４℃保存，能抑制细菌生长或不能
长期存活； 有人培养４℃下保存２４ｈ的库存血，发现2.2%阳
性，多为葡萄球菌，但输血反应不常见。
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预防
正确的储存和运输血制品：不正确的储存和运输血 制品会增加细菌污染血制品的发生概率。
因此应加强输血科（血库）的管理，尽可能缩短血 制品在输血科（血库）中的周转时间，缩短储存时 间，同时应确保血制品在规定的温度下储存和运输。
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预防
细菌检测：细菌检测是理想的减少细菌污染血制品 的方法。如血制品外观有受到污染的迹象，禁止使 用。
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预防
丢弃采血时最初少量血液： 采血时针头穿刺皮肤 形成的皮肤碎片可能会随着血液进入血袋。这就有 可能将皮肤组织中的细菌带入血袋，造成细菌污染。 因此有学者认为将最初收集的２０～３０ｍｌ血液 丢弃或做检测标本可以减少５０％细菌污染的风险。 目前机制尚不清楚，推测可能是通过避免皮肤表面 的菌群进入血制品从而减少了细菌污染机会。
全血和红细胞的细菌污染少见或罕见
文献报道的细菌污染性严重输血反应多为革兰嗜冷 菌（如假单胞菌、大肠埃希杆菌）等或利用枸橼酸 作为能源的细菌（如耶尔森菌）；
嗜冷菌的内毒素大量产生有３周“迟滞期”，缩短 红细胞的贮存期可避免严重输血反应。
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全血和红细胞的细菌污染少见或罕见
受细菌污染的全血或红细胞往往出现肉眼可见的溶 血或血凝块（细菌消耗枸橼酸），发放时注意观察 也能避免严重输血反应。
而葡萄球菌多在温暖环境中生长。
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概述
血小板一般储存在２０～２４℃的室温条件下，适 宜该细菌生长繁殖。
由于各种细菌均可在室温条件下快速增殖，故血液 从冰箱取出后，细菌将快速增殖。
血液在室温下放置的时间越长，风险性越大。 这也是血小板发生细菌污染风险较高的原因。
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病因
献血者和受血者皮肤污染：献血或输血时，细菌可 以通过静脉穿刺部位进入血液。
将正在输注的血制品、输血器及已输完血液的血袋 送输血科（血库）进行细菌培养及微生物涂片染色。 注意应从患者其他部位采血进行血培养。
立即予以呼吸、循环支持，纠正低血压。
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治疗
在得到微生物学结果前，即应尽早开始予以广谱抗 生素（如β-内酰胺类加氨基糖苷类）治疗。
如血制品为红细胞，抗生素应覆盖假单胞菌属。一 旦确定病原体，应根据药敏结果改用敏感抗生素。