新呼吸机应用相关知识

呼吸机的应用与护理相关理论知识机械通气支持是在病人自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。

根据是否建立人工气道分为有创机械通气和无创机械通气。

一、有创机械通气指通过建立人工气道（经鼻或口气管插管、气管切开）进行的机械通气方式。

【适应证和禁忌证】1、适应证包括：（1）阻塞性通气功能障碍：如COPD急性加重、哮喘急性发作等。

（2）限制性通气功能障碍：如神经肌肉病变、间质性性肺疾病、胸廓畸形等。

（3）肺实质病变：如ARDS，重症肺炎、严重心源性肺水肿。

(4)心肺复苏：任何原因引起的心跳、呼吸骤停进行心肺复苏时。

(5)需强化气道管理：如需保持呼吸道通畅、防止窒息和使用某些呼吸抑制药物时。

（6）预防性使用：如心、胸外科手术短期保留机械通气以帮助病人减轻因手术创伤而加重的呼吸负担，减轻心肺和体力上的负担，促进术后的恢复。

2、使用指征尚无统一的标准。

有下列情况存在时，宜尽早建立人工气道，进行人工通气，不要等到呼吸心脏频临停止甚至已停止后再考虑机械通气：（1）严重呼吸衰竭和ADRS 病人经积极治疗，情况无改善甚至恶化者；（2）呼吸型态严重异常：成人呼吸频率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸不规则、自主呼吸微弱或消失；（3）意识障碍；（4）严重低氧血症，PaO2≤50 mmHg，且经过高浓度氧疗仍≤50 mmHg；（5）PaCO.进行性升高，PH动态下降。

3、禁忌证机械通气治疗无绝对禁忌症。

正压通气的相对禁忌症为：（1）伴有肺大泡的呼吸衰竭；（2）未经引流的气胸和纵膈气肿；（3）严重肺出血；（4）急性心肌梗死；（5）低血容量性休克未补足血容量者。

【机械通气的实施】1、人体连接方式（1）气管插管：气管插管有经口和经鼻两种途径，两者的优缺点分别为：经口插管优点：易于插入，适用于急救。

官腔大，便于吸痰，气道阻力小。

缺点：容易移位、脱出不宜耐受，不宜长时间使用，一般留置3~7天不便于口腔护理可引起牙齿和口腔出血经鼻插管优点：不通过咽喉部三角区，不刺激咽反射，病人易于接受，可在清醒状态下进行可留置较长时间，一般7~14天，最长可达2个月易于固定，不易脱出，便于口腔护理缺点：管腔较小，吸痰不方便不易迅速插入，不宜用于急救已发生鼻出血、鼻骨折可并发鼻窦炎、中耳炎等（2）气管切开：适用于需长期使用机械通气或头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞、解剖无效腔占潮气量比例较大而需使用机械通气者。

缺点为：①创伤较大，可发生切口出血或感染；②操作复杂，不适用于紧急抢救；③对护理要求较高，且痊愈后颈部留有瘢痕，可能造成气管狭窄等一般不作为机械通气的首选途径。

2、通气模式指呼吸机在每一个呼吸周期中气流发生的特点，主要体现在吸气触发方式、吸-呼切换方式、潮气量大小和流速波形。

常用的通气模式有：(1)持续强制通气(controlled ventilation．CMV)：是指呼吸机完全代替患者的自主呼吸。

即患者的呼吸方式(呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速)完全由呼吸机来控制。

(2)问歇强制通气(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)：自主呼吸的频率和潮气量由患者控制，若在等待触发期内无自主呼吸，在触发期结束时呼吸叽白行给予正压通气。

(3)压力支持通气(pressure support ventilation，PSV)：是一种由病人自主呼吸触发，并决定呼吸频率和吸/呼比例（L/E)的通气模式。

用于有一定自主呼吸能力、呼吸中枢驱动稳定的病人或用于准备撤机的病人。

(4)持续气道正压(continuous positive airway pressure,CPAP)：CPAP指气道压在吸气相和呼气相都保持相同相同水平的正压。

由于气道处于持续正压状态，可以防止肺与气道萎缩，改善肺顺应性，减少吸气阻力。

3、呼吸机参数设定(1)潮气量(tidal volume，VT)：是指平静呼吸时每次吸入和呼出的气体量，成人约为8-10ml／kg。

使用机械通气时，首先要确定患者静息状态时的潮气量。

如患者没有呼吸，可根据患者具体情况设定呼吸机通气的潮气量。

(2)呼吸频率(respiratory rate，RR)：一般在初始设定时，成人为12～20次/分，小儿为20---30次／分，新生儿为30--60次／分。

之后根据患者情况进行调整。

(3)吸入氧浓度(Fi02)：吸入的氧气浓度需根据患者的病因或病情不同而选定，通常在21％---100％进行选择。

低浓度氧疗时，Fi02<30％；中浓度氧疗时，Fi02为30％-v50％；Fi02>50％时，应警惕氧中毒。

(4)每分通气量(minute ventilation，MV)：患者需要低流量吸氧时，MV可设在4L／min 以内；需高流量吸氧时，MV可设在4L／min以上。

．(5)呼气末正压(positive end．expiratory pressure，PEEP)：PEEP是指呼吸机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降到零，而仍保持在一定的正压水平。

PEEP主要治疗成人呼吸窘迫综合征(ARDS)的低氧血疗，需根据患者的情况调节其水平的高低。

应用PEEP的不良反应表现为增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝、肾等重要脏器的血流灌注，增加静脉压和颅内压。

一般设定低水平的PEEP为5~10cmH2O左右。

（6）报警参数：设置报警参数可以保证呼吸机使用的安全，常用的报警参数包括：①无呼吸报警：当过了预设时间（通常为10-20秒）而呼吸机未感知到呼吸时，无呼吸报警即启动，可能的情况有呼吸机管路脱开、气道或管道阻塞、病人无呼吸努力等。

②高呼吸频率报警：当病人自主呼吸过快时，需及时处理，防止过度通气。

③低容量报警：当呼出气体量少于预设水平时报警。

④压力限制报警：此参数既作为报警参数，又可确保预防两肺压力过高。

病人的吸气峰压一般为15-20cmH2O，有时可达到30cmH2O，吸气峰压过高容易造成肺的气压伤，并对循环产生不良影响，因此需设置压力上限报警，通常设置在高于病人的吸气峰压5-10cmH2O.4、并发症⑴呼吸机相关性肺损伤：包括气压-容积伤、剪切伤和生物伤。

典型临床表现包括纵膈气肿、皮下气肿、气胸、张力性肺大泡等，早期表现难以发现。

⑵呼吸机相关肺炎：是机械通气病人常见的并发症，占机械通气病人的10％-48％，是最常见的医院内感染，可成为机械通气失败的主要原因，并且是ICU病人的重要死因。

⑶氧中毒：长时间吸入高浓度氧气使体内氧自由基产生过多，导致组织细胞损伤和功能障碍，称为氧中毒。

主要表现为呼吸系统毒性作用，通常在吸入Fi02>50%的氧气6-30小时后病人出现咳嗽、胸闷、Pa02下降等表现，48-60小时后可致肺活量和肺顺应性下降，X线胸片可出现斑片状模糊浸润影，因此应尽早将Fi02降至50%以下。

⑷呼吸性碱中毒：当辅助通气水平过高，或采用辅助控制通气模式的病人自主呼吸频率过快时可导致过度通气，出现呼吸性碱中毒，对于II型呼吸衰竭的病人应特别注意。

⑸血流动力学紊乱：持续正压通气可使胸腔内压力升高，回心血量减少，从而导致心输出量减少，血压下降。

⑹气管-食管瘘：由于气囊压迫所致。

⑺呼吸机故障所致的并发症①气管插管脱出和管道脱开：为最常见且比较严重的故障。

气管导管脱出最常见的原因是病人自己将气管插管拔除，少数病人可由导管固定不牢、躁动和头颈部活动幅度过大或医护人员操作不当引起。

管道脱开最常见的位置为Y型管与气管插管或气管切开导管之间的连接处。

②气管插管滑入右主支气管：可因各项操作。

搬动病人、病人自身的活动或固定不当等导致气管插管过深，滑入右侧主支气管，造成单纯右肺通气，导致右肺高容通气造成气压-容积伤，而左肺无通气造成肺不张。

③人工气道堵塞：常因黏痰、痰痂、呕吐物堵塞所致，也可因导管套囊滑脱堵塞而引起，导致通气不足甚至窒息。

④呼吸机管道堵塞：呼吸机管道可因积水、扭曲、连接不当或单向活瓣方向装反等原因造成堵塞，如不及时处理即可造成窒息。

⑤其它：包括断电、呼吸切换障碍、机械故障等。

【机械通气的撤离】机械通气的撤离简称撤机，是指由机械通气状态恢复到完全自主呼吸的过渡过程。

当病人需要进行机械通气的病理基础已基本去除、心血管功能稳定、自主呼吸能维持机体适当的通气时可考虑撤机。

对于机械通气时间较长的病人，撤机是一个比较艰难的过程，在撤机前须做好充分的准备，积极创造条件，并通过评估病人的呼吸泵功能和气体交换功能把握撤机时机。

撤机的方法包括T形管间断脱机、CPAP方式间断脱机、SIMV方式撤机和PSV方式撤机。

撤机过程中需严格执行撤机方案，严密观察病人的撤机反应，确保撤机过程的安全。

【护理】1.气管插管和机械通气的准备⑴确保氧供：多数需进行机械通气的病人常在紧急情况下实施，病人常处于严重低氧血症甚至生命垂危状态，因此在等待气管插管建立人工气道和机械通气之前，需保持气道通畅（体位或放置口咽通气道），如普通高浓度氧疗不能使病人的Pa02或SaO2达到维持生命的水平,需用面罩和简易呼吸器接100%的纯氧进行手动通气，以维持适当氧供和通气,确保生命安全。

⑵物品准备：床边备齐气管插管用品、呼吸机、呼吸机供氧、供气设备、抢救车、吸引器、确保用物完整、功能良好。

按规程连接呼吸机导管，并接模拟肺、开机检查呼吸机功能完好后，按病情需要和医嘱设置通气参数。

⑶病人准备①心理准备：由于严重呼吸困难、生命垂危、对机械通气的效果和安全性不了解等因素，清醒病人常有焦虑和恐惧心理。

因此，需用简单易懂的语言向病人解释气管插管和机械通气的重要性，并指导病人如何配合及如何以非语言方式表达其需要。

有家属在场时，需注意向家属进行必要的解释，缓解家属的焦虑情绪。

②体位准备：将床头移开距墙约60-80cm，取下床头板，使插管医生能够站在病人的头侧进行气管插管操作。

给病人取平卧位，去枕后仰，必要时头下垫小垫枕使口轴线、咽轴线和喉轴线尽量呈一直线。

2.气管插管时的配合①监测：监测病人的生命体征和缺氧情况，注意有无心律失常和误吸发生。

②确保通气和氧供：如插管时间超过30秒尚未成功，需提醒插管医生暂停插管，用简易呼吸器和面罩进行人工给氧和人工通气，防止因严重低氧血症导致心跳呼吸骤停。

③吸痰：插管过程中如分泌物多影响插管和通气时，应及时协助吸引。

④判断气管插管位置：气管插管插入后。

需立即检查气管插管的位置是否正确、恰当。

最常用的方法是听诊法、用简易呼吸器加压送气，先听诊胃部是否有气过水声（如有，说明误插入食管）需防止反复送气听诊造成胃过度充气。

如无过气水声，再听诊双肺有无呼吸音、是否对称。