晕厥

结果判断
按规范化操作TTT中，患者出现血压下降和（或）心率减漫伴晕厥或近似晕 厥者，判断TTT结果为阳性。异丙肾上腺素激发试验的阳性判断标准暂定与 基础倾斜试验相同。 晕厥是指试验中突然发生的短暂意识丧失伴不能维持自主体位。晕厥之前可 伴有或不伴有近似晕厥的先兆症状。恢复平卧位，意识可在几秒后自行恢复， 5min内应完全恢复正常。近似晕厥，指试验中出现面色苍白、出汗、胸闷、 过度换气、继之黑蒙、听力减退、反应迟钝、但无意识丧失、恢复平卧位后 症状立即消失。如不恢复平卧位，可能很快发生意识丧失。 血压下降标准为收缩压≤80 mmHg和/或舒张压≤50mmHg。或平均 动脉压下降≥25%。有的患者即使血压未达到此标准，但已出现晕厥或近似 晕厥症状，仍应判断为阳性。仅有血压和/或心率下降，而无晕厥或近似晕 厥，不判为阳性结果。 心率减慢包括窦性心动过缓（<50bpm）、窦性停搏代以交界性逸搏心律、 一过性二度以上房室阻滞或长达3s以上的心脏停搏。
治疗： 治疗：
晕厥跨越多个专业，不同原因的晕厥 预后迥异。
血管抑制性晕厥
口服β受体阻滞剂如美多心安，可减少发作， 因此类病人系左室容量减少与心脏肾上腺 素能神经张力增加而导致反射性心动过缓 与血压下降之故。反复发作伴心动过缓和 心脏停搏者，可植入起搏器防止再发。
预后： 预后：
预后取决于病因。心源性晕厥颈后险恶， 易猝死；血管抑制性晕厥虽可反复发作， 但一般不危及生命。治疗对晕厥的预后有 极重要的影响，如心律失常引起的晕厥在 植入起博器后预后显著改善，而由粘液瘤 或瓣膜狭窄性病变所致的晕厥，在成功手 术后预后也可明显改善。
分别在立位和卧位5min后测量血压和心率， 如立位收缩压下降30mmHg或平均动脉压 下降超过20mmHg, 则支持体位性低血压 的诊断。有时需多次测量，起立后心率不 增快，均反映自主神经系统功能失调。
瓦氏试验（Valsalva test）
先让病人取直立姿势，做深呼吸3次，再作 1次深呼吸后屏气，然后慢慢下蹲，同时用 力做呼气动作至屏不住时，突然直立，如 有晕厥先兆或晕厥发作，提示患者血管运 动调节有缺陷。
心电生理wk.baidu.com查
心率变异性分析
心率变异性（heart rate varibility,HRV）是评 估自主神经系统功能的一项重要指标。心脏节律 的变化受神经体液因素调节，交感神经兴奋使心 率加快，迷走神经兴奋则使心率减慢。交感神经 系统引起心率变化发生缓慢，心率明显改变常需 20s或更长的时间；而迷走神经引起心率变化发 生迅速，心率的加快或减慢常在1至数个心搏中 即完成。这种内在调节机制失常，则可导致HRV 异常。 测定HRV的现代技术是应用动态心电图记录和计 算机回放分析。定量分析方法有两种：
（二）机械性（梗阻性）
1主动脉及主动脉瓣狭 窄 2肥厚型梗阻性心肌病 3肺栓塞 3 4夹层动脉瘤 5心肌梗塞 6二尖瓣狭窄 7左房粘液瘤 8肺动脉及肺动脉瓣狭 窄 9心脏压塞 10人工瓣膜功能障碍 10 11心绞痛 12肺动脉高压 13法洛四联症与艾森 曼格综合症
二、非心脏性晕厥
（一）血管性功能障碍
（三）血液与内分泌、代谢异常
1贫血 2缺氧 3低血糖 4嗜铬细胞瘤 5类癌 6铅中毒
（四）精神障碍
1重症抑郁性精神症 2癔症
（五）药物性
1血管扩张剂 2交感神经能拮抗剂 3利尿剂 4抗心律失常药物等等
临床表现
典型的晕厥发作分发作前期、发作期和发 作后期。
发作前期
病人开始感头晕、全身不适、视力模糊、 耳鸣、面色苍白和出汗。此期多见于非心 源性晕厥，而心源性晕厥患者可缺乏此期 的表现而直接进入发作期。
血管神经功能的检测方法
血管神经功能受自主神经系统调节，交感神经和 迷走神经张力的平衡失调是血管神经源性晕厥的 重要原因。血管神经源性晕厥包括血管抑制性晕 厥、体位性低血压晕厥、生理反应性晕厥等。血 管神经功能的检测对血管神经性晕厥的诊断有重 要价值。下列检测方法有助于血管神经源性晕厥 的诊断。
卧位和立位血压及心率的测定
颈动脉窦按摩试验（CSMT）
是检测颈动脉窦晕厥的有效方法。病人取平卧位， 头颈部伸屈呈自然位置，稍偏离检查者。在连续 心电和血压监测下，于颈动脉搏动最强处，纵向 按压或向颈椎方向压迫颈动脉，时间不超过15s, 两侧颈动脉窦按摩分别进行，不能同时按压。连 续两次刺激至少间隔15s,，阳性反应以右侧多见。 如为窦性静止或心房激动不能下传致心室停搏3s 以上，则可诊断为心脏抑制型；如收缩压下降 ≥50mmHg或下降30mmHg并出现神经系统症 状，则可诊断为血管抑制型。禁忌证有：颈动脉 杂音、脑血管病变和新近心肌梗死者。
分类：
根据病因可将其分为二大类：非心源性晕 厥和心源性晕厥。
一、心脏性晕厥
（一）心电性（心律失常）
1病态窦房结综合征 2房室阻滞 3室上性快速心律失常 4室性快速心律失常 5长QT综合征：先天 性和获得性 6 Brugada综合征 7起搏器相关性：起搏 7 器功能障碍、起搏器 诱发心律失常、起搏 器综合征
直立倾斜试验
直立倾斜试验（head-up tilt test, HUT） 原理：正常人突然改变体位致静脉容积增 加，使心室前负荷降低，心输出量减少， 主动脉弓和颈窦压力感受器张力减弱，迷 走神经传入张力消失，交感神经传出信号 增加，通过心率加快和外周血管收缩来代 偿以增加心输出量。
直立倾斜试验
因此，正常生理反应是心率稍加快，收缩压稍降 低，舒张压增加，平均动脉压不变。 在血管迷走性晕厥患者，由平卧位变成倾斜位时， 身体下部静脉的血流淤积程度较健康人更为显著， 回心血量突然过度减少，左室强力收缩，刺激左 室后下区的机械感受器C纤维，由此感受器产生 强烈冲动传至脑干，反射性引起交感神经活性减 低，迷走神经兴奋亢进，导致心率减慢和外周血 管扩张，心排出量减少，血压下降，发生晕厥。
直立性低血压晕厥（即体位性低 血压晕厥）
仅发生于直立位，特别是由卧位转为立位 时； 无明显诱因； 多无前驱症状； 发作时血压明显降低而心率无变化； 特发性直立晕厥多见于中老年人，系植物 神经功能障碍所致，尚有阳萎、无汗、膀 胱直肠功能障碍。
颈动脉窦过敏性晕厥
多发生于中年以上者； 晕厥发作与颈部受压或颈部突然转动有关； 按压颈动脉窦可诱发晕厥发作。发作时心率慢、 血压低，但无恶心、苍白等前驱症状； 部份病人颈脉窦周围有致其反射过敏病变，如颈 部淋巴结肿大、肿瘤或甲状腺手术瘢痕组织压迫 等。
血管迷走神经性晕厥（单纯性晕 厥）
多见于青春期体质较弱的女性，常有家族晕厥史 和明确的诱发因素和情绪紧张、疼痛、恐惧、疲 劳、站立过久、饥饿、目睹出血、各种穿刺和小 手术、天气闷热、空气污浊等； 常有短暂的前驱症状如恶心、苍白、冷汗等，继 而意识丧失、跌倒； 一般性发生于立位，少数发生于坐位，于平躺后 迅速缓解； 发作时心率减慢、血压下降； 恢复快，无后遗症。
发作后期
病人苏醒后可有短时间的意识模糊和反应 迟钝，感到腹部不适、恶心、便意，甚至 呕吐和大小便失禁。面色苍白和出汗症状 可持续一段时间，可有极度疲劳和嗜睡。
体征
仔细体检常能对晕厥及其病因诊断提供重 要线索，以下几点尤应注意：①神志状态； ②血压、心率、心律有无改变；③心脏大 小、心音有无、杂音有无；④神经系统有 无异常体征，注意瞳孔大小及对光反射、 有无病理反射。
1体位性：特发性、获得性、家属性 2反射性：血管迷走性； 颈动脉窦性、 咳嗽性、吞咽性、吞咽神经痛性 排尿、排便、下腔静脉综合性 Valsalva动作、眼-迷走神经性等
（二）神经源性
1椎-基底动脉供血不 足 2短暂脑缺血发作 3主动脉弓综合征 3 4锁骨下窃血综合征 5失代偿性脑积水 6延髓性晕厥 7癫痫 8脊髓结核等等
倾斜角度和时间
倾斜角度取60°，但常用70°。倾斜角度 小，阳性率低；倾斜角度大，特异性降低。 基础倾斜试验在成年人或老人通常选用 45min，其依据为VVS者倾斜试验阳性多 发生在45min以内。基础倾斜试验未激发 症状者，加用药物激发。
药物激发
药物倾斜试验是提高敏感性的措施，异丙 肾上腺素是最常用药物。在基础倾斜试验 结束时，若未取得诊断结论，病人恢复平 卧位，静脉滴注异丙肾上腺素1ug/min， 1ug/min 起效后（心率加快10%）再次倾斜70°历 时10min；如仍未激发，增加异丙肾上腺 素的剂量至3 ug/min（心率增加20%）， 重复上述步骤。
实验室检查：
有指征时可查血电解质、血细胞比容、血 糖、肾功能。不必作为晕厥的常规检查， 因为大多数晕厥患者实验室检查无异常发 现。事实上，仅靠询问病史和体检即可识 别45%的晕厥病因。
特殊检查：
所有晕厥病人均应接受12导联标准心电图检查， 注意有无长Q-T综合征、急性心肌缺血、 SⅠQⅡTⅢ（见于急性肺栓塞）和心律失常等。人 工起搏者应注意有否起搏或感知失灵。疑为心源 性者可作Holter、心脏超声、导管和造影检查。 若考虑为神经系统病变所致者，可作脑电图（检 出率不到2%）、头部CT（检出率为4%），经 颅或颈动脉多普勤、颅脑MRI、脑血管造影和脑 脊液检查均少用。胸片对主动脉夹层的诊断有较 大价值，CT或MRI能确诊主动脉夹层。
具体试验方法如下：
受试前禁食4小时，开放静脉通道。若为首 次试验，需停用心血管活性药物5个半衰期 以上，检查前输注普通生理盐水。若为评 价药物疗效，重复试验时应安插在同一时 刻，以减少自主神经昼夜变化所致的误差， 并尽量保持药物剂量、持续时间等其它试 验条件的一致。试验过程中，应连续监测 心率血压，并进行记录。
晕厥
概念
晕厥是由多种原因导致的突然、短暂的意识丧失，能自 行恢复的无神经定位体征的一组临床表现。 晕厥是临床上常见的综合征，其发作时多伴有肌张力降 低，总的机制是由于维持正常意识状态的多种生物调控 机制之间的功能障碍所致，其最终后果为短暂的大脑低 灌注。 晕厥病例占全部住院病例的1-6%，占急诊病人的3%， 女性发病率约3.5%，男性发病率为3.0%。 因为晕厥为一多病因综合病症，因此对晕厥的治疗主要 针对不同的诱因和病因治疗。其预后也与病因直接有关， 一般而言，心脏原因导致的晕厥预后差，一年死亡率 30%，非心脏原因性晕厥一年死亡率0-12%。
低血糖性晕厥
空腹时发生； 常伴冷汗； 血压无明显降低； 发作时血糖<2.8mM/l； 持续时间长，静注葡萄糖后缓解。
心源性晕厥
常有器质性心脏病、心律失常史； 可在任何体位发作，可无任何前驱症状； 可短时间内发作多次。 常伴有抽搐、大小便失禁； 发作时血压为零或明显降低； 神志恢复后可无任何不适。
发作期
近似晕厥和晕厥先兆是指病人有恶心、眩 晕、视物不清、肢体软弱无力而接近意识 丧失的状态。由晕厥先兆进入晕厥表现为 突然发生的意识丧失，伴有低血压、心跳 缓慢、面色苍白、大汗、呼吸表浅，而扩 约肌张力正常。意识完全丧失15-20s可发 生阵挛现象，并可有瞳孔扩大、流延、尿 失禁。晕厥发作期时间短暂，一般持续12min左右。
数理统计指标
主要是对心率变异作时阈测量，即24h正 常R-R间期的标准差（SDNN）。 SDNN<50ms为心率变异程度低； SDNN>100ms为心率变异程度高。 SDNN>100ms
诊断： 诊断：
根据病史结合辅助检查，晕厥的诊断并不 困难，但通过常规处理仍有50%的晕厥病 因不明。现将常见的几种晕厥的诊断要点 作一简要介绍。