病案信息学
第5篇病案信息学
第5篇病案信息学病案信息學第一章当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历当病案已回收到病案科，经过整理加工、装订成册是，可称为病案。
记录病人健康情况的记录可为文字形式，也可以是图标、图像、录音等其他形式。
它们的载体可以是智障、微缩胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。
病案信息学时一个实用性的边缘学科。
病案信息学的研究对象是病案管理、病案部门组织、信息加工技术、方法和标准。
病案信息管理工作的基本范畴：p2~5(一)收集(二)整理(三)加工(四)保管(五)质量控制(六)服务病案信息的作用：p5~7 ① 医疗作用② 临床研究与临床流行病学研究作用③ 教学作用④ 医院管理作用⑤ 医疗付款作用⑥ 医疗纠纷和医疗法律依据作用⑦ 历史作用病案管理向病案信息管理方向发展的具体表现是电子化病案。
第二章病案科属于医技科室根据我国的现状和卫生部医院评审文件的有关规定，初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。
二级以上医院病案管理科室应直屬医院院长、副院长领导。
比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院处登记这两个与病案信息流程密切相关的业务部门。
病床与病案管理人员的合理配比不应少于50:1.卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%。
病案管理工作人员：技士、技师、主管技师的技术职称病案管理专业技术工人：分为初级病案员、中级病案员、高级病案员三个等级。
二级以上医疗单位应当设立病案委员会。
P25病案委员会的组织P26病案委员会的职责第三章病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的索引。
病人姓名索引的内容：① 病人的姓名② 病人的联系地址③ 病案号④ 病人的身份证号⑤ 病人的出生日期（年、月、日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息）⑥ 国籍、民族、籍贯、职业P28~30病人姓名索引最常见、最有效的编排方式是使用字母顺序进行排列。
汉语拼音方法适用于普通话发音，四角号码方法则适用于我国南方地区的医院手工编排姓名索引。
病案信息学成人本科
病案信息学是指运用信息学原理和技术来管理、分析和利用医疗病案数据的学科领域。
它涉及到病案的收集、存储、编码、分类、分析和利用等方面。
在现代医疗领域，病案信息学扮演着重要的角色，对于提高医疗服务质量、优化医疗资源配置、支持医学研究等方面都具有重要意义。
1.什么是病案信息学？病案信息学是一门运用信息学原理和技术来管理、分析和利用医疗病案数据的学科领域。
它涉及到病案的收集、存储、编码、分类、分析和利用等方面。
通过病案信息学的应用，医疗机构可以更加高效地管理和利用病案数据，为医疗决策和研究提供支持。
2.病案信息学的重要性是什么？病案信息学在现代医疗领域扮演着重要的角色。
首先，病案信息学可以提高病案数据的质量和准确性。
通过信息化手段，可以实现病案数据的自动采集和存储，减少人为错误的发生。
其次，病案信息学可以支持医疗资源的优化配置。
通过对病案数据的分析，可以了解不同疾病的发病情况、用药情况等信息，从而帮助医疗机构合理安排医疗资源。
此外，病案信息学还可以为医学研究提供大量的数据支持，促进医学科研的进展。
3.病案信息学的应用领域有哪些？病案信息学的应用领域非常广泛。
首先，它可以应用于医疗机构的病案管理系统。
通过建立电子病案系统，可以实现病案数据的追溯、管理和共享，提高医疗服务的效率和质量。
其次，病案信息学可以应用于医疗质量评价和监控。
通过对病案数据的分析，可以评估医疗机构的绩效水平，并发现存在的问题，从而改进医疗服务质量。
此外，病案信息学还可以应用于医学研究和临床决策支持等领域，为医学科研和临床实践提供支持和指导。
4.病案信息学的未来发展趋势是什么？随着信息技术的不断发展，病案信息学也将面临新的发展机遇和挑战。
首先，随着电子病案系统的普及和完善，病案信息的整合和共享将成为未来的趋势，这将有助于提高医疗服务的连续性和协同性。
其次，随着人工智能和大数据等技术的应用，病案数据的分析和利用将更加深入和精细化，为医学研究和临床决策提供更有力的支持。
复习资料病案信息学
复习资料病案信息学1、疾病分类：是根据疾病的病因、解剖部位、临床表现和病理等特性，将疾病进⾏排列分组，使其成为⼀个有序的组合，即在⼀个编码下放⼀组疾病，需要时可以及时找出来疾病分类就是将疾病诊断和其他健康问题的词句转换为编码，从⽽易于对数据进⾏储存、检索和分析，实现数字化管理、国际间的交流、医学科研检索等功能。
国际疾病分类(International Classification of Diseases，ICD)把疾病诊断和其他健康问题的词句转换成字母＋数字的混合编码。
2、疾病命名：是给疾病起⼀个特定的名称，使之可以区别于其它疾病。
理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，⼜是唯⼀性的。
国际疾病命名法(international nomenclature of diseases，IND)临床⼯作中疾病命名的⼀些问题1、⼀种疾病有⼏种不同的名称：川崎病(急性发热性粘膜⽪肤淋巴结综合症)。
2、以⼈名或地名命名的疾病：克⼭病(饮⾷性硒缺乏病)、威尔逊病(肝⾖状核变性)。
3、随意命名疾病：珍贵⼉、盆底综合征(便秘)等。
4、与国际上命名有冲突的特定含义命名：例如：颈椎病国际：颈椎管狭窄、颈椎管裂、颈椎突出、颈椎⾻性关节炎等等。
我国：颈椎⾻性关节炎(⾻质增⽣)。
9、疾病分类轴⼼疾病分类轴⼼：分类的标准或尺度，即分类时所采⽤疾病的某种特征。
国际疾病分类采⽤多轴⼼(混合轴⼼)分类病因、解剖部位、临床表现(症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症、发病时间等)和病理。
ICD坚持以病因为主、其他标准为辅的原则。
例如：浸润型肺结核这⼀诊断术语就采⽤了三个分类轴⼼：临床表现、解剖部位、病因。
国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进⾏编码的标准分类⽅法。
⽬前使⽤的是国际疾病分类第⼗次修订版《疾病和有关健康问题国际统计分类》(International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems.10th evision，简称ICD—10) 。
病案信息学重点
病案信息学复习要点第一章绪论（P2）病案信息管理工作的基本范畴和作用：1、基本范畴：收集、整理、加工、保管、质量控制、服务2、作用：病案具备备忘、备考、守信、凭证的功能。
①医疗作用（病案的医疗作用主要是备忘）②临床研究和临床流行病学研究作用（备考）③教学作用（备考）④医院管理作用（备考）⑤医疗付款作用（凭证）DRGs单病种结算⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用（守信）⑦历史作用（备忘、备考）第二章病案管理部门的组织与职责机构设置与领导机制1、整合型2、附属或挂靠型3、独立科室型（P18）病案管理工作人员：从事病案管理的专业人员应掌握本专业的基础理论、专业知识和实践技能，有崇高的职业道德，能刻苦学习，了解国内外卫生信息管理发展动态，对工作和失业极端负责，认真执行各项规章制度，不断探索和改进工作。
（P25）病案委员会的组织：病案委员会由医院院长或业务副院长、临床科室、护理、医技、职能科室的专家及病案科（室）主任组成。
第三章病案基础管理第一节病人姓名索引病人姓名索引是永久性的资料，它是医疗信息系统中最重要的索引，通过它可以链接所有的医疗信息，因此被称为病人主索引（PMI）。
因为病人的姓名索引是查找病人病案的关键，所以它被认为是医院、诊所或初级卫生保健中心医院所使用的最重要的工具之一。
一、病人姓名索引的内容二、病人姓名索引的应用1、查找病案2、支持医院信息系统主索引3、支持病人随诊4、支持某些统计研究三、建立病人姓名索引的流程1、病人信息的采集2、核对病人身份证明资料3、填写病人姓名索引卡4、病人姓名索引的保存四、病人姓名索引的排列方法病人姓名索引最广泛、有效的方式是使用字母顺序进行排列。
（一）我国病人姓名索引的排列方法1、汉语拼音法索引的编排皆以汉字的拼音字母（即英文字母）为排列顺序。
2、四角号码法四角号码是以中国汉字的笔形，给每个字形的四个角按规定编号。
克服了对汉字读音的困难。
3、汉语拼音与四角号码法合用的编排方法（二）国外病人姓名索引的排列方法1、字母顺序排列法2、语音顺序排列法3、语音索引系统五、病人姓名索引卡的一般排列规则1、使用规定2、连续编排3、规范检索4、核对检查患者姓名索引的初次编排5、索引卡信息的变更6、掌握索引建立流程7、查重处理第二节病案的编号病案号是病案的唯一标志。
病案信息学病案现代化技术
病案信息学病案现代化技术
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计算机应用于病案管理方 面主要有
病案首页信息管理系统 病人姓名索引信息系统 病案出入库管理系统 影像病案网络管理系统 电子病案系统
病案信息学病案现代化技术
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总结
当代化信息技术在病案管理 中应用
缩微技术 数字影像技术 IC卡 条形码 光盘存放技术 射频识别技术 计算机技术
一．挂号信息登录：包含科别、序号、病案号 二．病案出库登录：计算机内存放供查询使用 三．病案回库登录：主要是病案回收后注销 四．病案流向查询：显示病察流动情况及去向 五．门诊信息统计：显示各科门诊量及病案使
用情况(如未找到病案及朱交病案) 六．制表打印：将输入各种信息，依据需要自
动统计形成报表后打印出清单
我 密
码
！
病案信息学病案现代化技术
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就诊卡和传统门诊流程区分
挂号室排队 无卡办卡 候诊室侯医 医生初诊(收费) 收费处划价 科室检验(收费) 收费处缴费 医生确诊(收费) 科室检验 药房取药 药房取药 无用退卡
病案信息学病案现代化技术
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IC卡优越性及应用中困难
提升工作效率 方便病人就诊 有利病案管理 易于发觉错误 对应电子病案
病案信息学病案现代化技术
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二维码技术优势
高密度编码，信息容量大
比普通条码容量高几十倍
编码范围广 容错能力强，含有纠错功效
损毁面积达50%仍可恢复信息
译码可靠性高
误码率不超出千万分之一
可引入加密办法 成本低，易制作，持久耐用
病案信息学病案现代化技术
年上六个月查杀到手机恶意软件17676款，而其中二维码技 术成为手机病毒、钓鱼网站传输新渠道
病案信息学(第二版)第三章病案基础管理课件(下)
05 病案管理的未来发展
病案管理的发展趋势与挑战
电子病历的普及
标准化和互操作性
随着信息技术的发展，电子病历将成 为病案管理的主要形式，能够实现病 历信息的数字化存储、传输和利用。
为了实现不同医疗机构之间的信息共 享和交流，病案管理需要建立统一的 标准和规范，提高信息的互操作性和 可读性。
数据安全与隐私保护
原则
病案质量控制应遵循依法依规、质量第一、预防为主的原则，建立完善的质量控 制体系，确保病案信息的真实、完整、可用和安全。
病案质量控制的流程与方法
流程
病案质量控制应从源头抓起，对病案 的收集、整理、编码、录入等各个环 节进行全程监控，及时发现并纠正问 题，确保病案质量。
方法
采用多种方法进行质量控制，如定期 抽查、专项检查、实时监控等，对病 案进行全面评估，发现问题及时整改。
病案质量评价的标准与指标
标准
制定科学、合理的病案质量评价标准，包括完整性、准确性、规范性和及时性等方面，为评价病案质 量提供依据。
指标
建立完善的病案质量评价指标体系，包括病案内容、书写质量、信息提取等关键指标，对病案质量进 行量化评价。
04 病案的信息化管理
病案信息化管理的概念与意义
总结词：基本概念
区块链技术
区块链技术能够实现病历信息的不可篡改性和可追溯性， 为病案管理提供更加可靠的技术支持。
病案管理的人才培养与学科建设
跨学科人才培养
病案管理涉及到医学、信息管理 等多个学科领域，需要培养具备 跨学科背景的复合型人才，以适
应病案管理的未来发展需求。
学科体系建设
加强病案管理的学科体系建设，提 高病案管理专业的学科地位和影响 力，推动病案管理事业的持续发展。
[整理版]病案信息学
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第一章1.病案：有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析，诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书，单据2.病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收，整理，装订，编号，归档和提供等工作程序3.病案信息管理工作的基本范畴：收集，整理，加工，保管，质量控制，服务4.病案信息的作用：医疗作用，临床研究与临床流行病学研究作用，教学作用，医院管理作用，医疗付款作用，医疗纠纷和医疗法律依据作用，历史作用第二章1.医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊，住院）的收集，整理和保管工作2.病案科属于医技科室3.初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。
二级以上医院病案管理科室应直属医院院长，副院长领导4.比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室，住院处登记5.病床与病案管理人员的合理配比不应少于50:1门诊，急诊日均诊疗人次与病案管理人员的合理配比不应少于100:16.卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%7.病案管理人员可以获得技士，技师，主管技师的技术职称8.病案管理工人分为初级病案员，中级病案员，高级病案员9.各医院建立病案委员会10.病案委员会由专家和病案科主任组成，每年至少召开1~2次会议第三章1.病人姓名索引的内容：姓名（包括曾用名），联系地址（包括工作及家庭住址），病案号，身份证号，出生日期（年，月，日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息），国籍，民族，籍贯，职业2.身份证号是鉴别病人最可靠的信息3汉语拼音法：将拼音相同的姓分别按笔画的多少顺序排列，按字母顺序排除前后，拼音相同的姓再按名第二个字的字母顺序排列，不用的名字拼写出的第一个字母相同时，应按第二个字母排（P29见例子）4.病人姓名索引卡的一般排列规则（了解），重点看索引卡信息的变更5.病案号是病案的唯一标志6.病案号：根据病案管理的需求，以编码的方式制定的，有规则的病人身份识别码，是在没有使用计算机前人工管理病案的标志码，也是一种ID7.病案编号系统：系列编号，单一编号，系列单一编号（知道每种编号是什么情况）P328.病案编号的分派：集中分派和分散分派的优缺点P34~P359.病案集中管理方式：一号集中制，两号集中制，一号分开制和两号分开制。
病案信息学
病案信息学
内容简介：《病案信息学》以创精品教材为目标，在编写中注重与国际接轨，引进国外先进的管理技术；与国家的卫生改革和发展同步，纳入社区医疗、医疗保险等相关内容；注重能力培养，满足应用型人才培养的要求。
《病案信息学》系统地介绍了病案的国内外发展情况、病案管理部门的组织结构、病案信息的管理技术和方法、国际疾病分类和手术操作分类美国国际疾病分类临床修订本第三卷、社区病案、病案与医疗保险以及与病案管理有关的法律法规等内容。
本教材适用于卫生信息管理、卫生事业管理、医疗保险专业、医事法学专业的本科教学，也可作为病案管理人员、医院管理人员、医疗保险工作人员等的学习教材。
病案信息是卫生信息的一个重要组成部分，在医疗实践、教学、科研以及医院管理、医疗保险、医疗纠纷和法律等方面都发挥着举足轻重的作用。
近年来，随着我国医疗卫生事业和信息技术的快速发展，病案信息管理工作也有了长足的进步。
但病案信息管理的学科教育刚刚起步，远远落后于一些发达国家。
为了提高我国病案信息管理学科的教学水平，促进病案管理事业的发展，中国医院协会病案管理专业委员会适时组织专家们编写了本教材，阐述了病案信息学的理论和实践。
058-062病案信息学
(3)仅保存基本资料。
(4)更容易找到有关资料。
3.选择性保留病案的缺点(1)不能使用完整的病案。
(2)需花费一定时间及人力用于挑选保留的资料。
4.保存部分病案只保存病人的身份证明资料和摘要，此种方法仍需要少量的存放空间，但可减少病案封皮，将10""-'20份省略后的病案集中放在一个病案封袋内，并做好标记。
5.缩微和光盘存储病案(1)缩微胶片储存病案:目前我国已有一些医院采用缩微技术储存病案，但并没有规定统一使用缩微技术的要求。
有的医院缩微死亡病案，有的医院缩微20""-'30年前的病案。
总之，采取缩微储存病案必须考虑到制作缩微胶片及从事这项工作的工作人员等方面的费用，并做好缩微前的各项准备工作。
(2)光盘存储病案:详见"病案的现代化管理技术"。
另外，在病案管理中，各种索引和登记，如病人姓名索引、分娩室的登记、出生及死亡登记、各种证件的复印件都应永久保存。
其他索引(疾病、手术分类和医师索引)按医院的需要保存，这些索引和登记随着科技的发展越来越多地计算机化了。
从储存空间的观点看，虽然解决了储存问题，但必须有特殊的预防性措施，如果使用磁性材料，应保证不被抹掉或失真。
四、病案的销毁将超过规定期限的病案全部销毁，如保存25""-'30年后的病案。
这种销毁是一种彻底的销毁，可能会影响医学、法律和科研方面的需要，因此一定要慎重和有计划地进行。
(一)销毁病案的原则销毁病案应持审慎的态度，由病案委员会讨论，医院领导部门作出决定。
病案管理人员不得擅自决定销毁病案，对一些有历史价值的病案资料，更应请示有关国家档案管理部门后再做决定。
在销毁病案之前，首先应做好选择性地处理淘汰，一般不应硬性地以年度为界限进行销毁。
(二〉销毁病案的万法1.销毁病案之前，应做好规划和测算(1)病案库的储存空间和可容纳的病案数量。
(2)病案的年扩展率。
病案信息学
绪论病案：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
病案载体：纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。
电子病历：是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
病案的种类①门诊病案(包括急诊观察病案)：一级医院必须建立和保管门诊病历，大部分二级以上医院未对门诊病案进行管理，北京协和医院例外。
②住院病案(包括家庭病床病案)：我们经常讲的病案主要是指住院病案。
病案的属性①病案的原始性：②病案的保密性：③病案的证据性④病案的真实性：⑤病案的完整性病案密级分类标准：一级保密：军以上(或地方相当职务)在职干部，来访的外国元首、政府首脑及重要外宾，在社会上有一定影响的著名人士的信息，20年。
二级保密：具有特殊或最近发现的疾病，疑难、罕见病例，正在研究中、未公开发表的新型治疗方法、新药、新的手术方式，具有爆发性的流行病的信息，15年。
三级保密：未经卫生行政部门公布的传染病疫情，自然灾害，战争，特殊事件病例为三级保密设置。
医学统计数字如病源分布、平均住院费用、单病种治疗质量的信息，10年。
四级保密：具有医疗纠纷争议，涉及到病人隐私，如艾滋病、性病、生理上的缺陷、心理疾病的信息，5年。
五级保密：死亡病人的信息，3年。
六级保密：普通病人的信息，1年。
完整性：是指凡已形成的或属于归档的病案材料，都应当全部集中管理起来，并要求保持病案材料的有机联系。
病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。
病案信息管理：除对病案的物理性质管理外，还包括对病案记录内容的深加工，由病案资料中提炼信息，对病案中的有关资料分类加工、分析统计，对收集资料质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供卫生信息服务。
病案信息学
第一章绪论病历：当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历，如医师书写病程记录称之为病历。
病案：是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书、单据。
载体：纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。
病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。
病案信息管理工作的基本范畴：1.收集：病案资料的收集是病案信息管理工作的第一步，也是基础工作。
对于门诊病案，资料源头通常始于建卡中心或挂号室。
对于住院病案，工作流程应始于住院登记。
2.整理：3种排列方式：一体化病案（IMR）（按日期先后顺序）、按资料来源排列的病案（SOMR）、按问题出处排列的病案（POMR）资料装订为书本式装订（左装订）。
3.加工：主要是对病案首页内容的加工4.保管：防火为第一位5.质量控制（病案质量管理与病案内容质量管理）6.服务病案信息的作用：1.医疗作用：备忘。
病案资料可以维系医疗团体内或医疗机构之间的信息传递。
2.临床研究与临床流行病学研究作用3.教学作用4.医院管理作用5.医疗付款作用6.医疗纠纷和医疗法律依据作用7.历史作用第二章病案管理部门的组织与职责1982年卫生部颁发的≪全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责≫规定，医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。
目前在我国医疗机构中病案科的组织隶属关系不统一。
初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。
二级以上医院病管理科室应直属医院院长、副院长领导。
比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院处登记这两个与病案信息流程密切相关的业务部门。
病床与病案管理人员的合理配比不应少于50：1。
门诊、急诊日均诊疗人次与病案管理人员的合理配比不应少于100：1。
病案信息学
病案信息學第一章当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历当病案已回收到病案科，经过整理加工、装订成册是，可称为病案。
记录病人健康情况的记录可为文字形式，也可以是图标、图像、录音等其他形式。
它们的载体可以是智障、微缩胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。
病案信息学时一个实用性的边缘学科。
病案信息学的研究对象是病案管理、病案部门组织、信息加工技术、方法和标准。
病案信息管理工作的基本范畴：p2~5(一)收集(二)整理(三)加工(四)保管(五)质量控制(六)服务病案信息的作用：p5~7①医疗作用②临床研究与临床流行病学研究作用③教学作用④医院管理作用⑤医疗付款作用⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用⑦历史作用病案管理向病案信息管理方向发展的具体表现是电子化病案。
第二章病案科属于医技科室根据我国的现状和卫生部医院评审文件的有关规定，初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。
二级以上医院病案管理科室应直屬医院院长、副院长领导。
比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院处登记这两个与病案信息流程密切相关的业务部门。
病床与病案管理人员的合理配比不应少于50:1.卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%。
病案管理工作人员：技士、技师、主管技师的技术职称病案管理专业技术工人：分为初级病案员、中级病案员、高级病案员三个等级。
二级以上医疗单位应当设立病案委员会。
P25病案委员会的组织P26病案委员会的职责第三章病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的索引。
病人姓名索引的内容：①病人的姓名②病人的联系地址③病案号④病人的身份证号⑤病人的出生日期（年、月、日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息）⑥国籍、民族、籍贯、职业P28~30病人姓名索引最常见、最有效的编排方式是使用字母顺序进行排列。
病案编号系统：p32①系列编号②单一编号③系列单一编号病案供应的种类：p43 病案可供复印的范围：②住院志（即入院记录）③体温单④医嘱单⑤检验报告单⑥医学影像检查资料⑦特殊检查（治疗）同意书⑧手术同意书⑨手术及麻醉记录单(10)病理报告单(11)出院记录住院病案保存期不得少于30年。
病案信息学第一章绪论ppt课件
过程所记录的文件。它客观地、完整地、连 续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，是 临床进行科学诊断治疗的基础材料，也是医 学科学的原始资料
比较精准的定义
• 病案是由参与病人医疗的卫生专业人员所 记载的关于病人生活史和保健史的事件汇 编，它包括病人过去和现在病史及治疗史。 病案必须及时撰写，要有充分的资料鉴别 病人，支持诊断，评判治疗并准确记录结 果。
作业
1. 病案、病历和电子病案 2. 病案的特点、作用和价值 3. 病案管理和病案信息管理 4. 病案管理部门的基本任务 5. 病案的发展历史和趋势 6. 病案信息管理的学术组织
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病案与电子病案
• 一份合格的病案应能准确回答谁、什么、 为什么、什么地方、怎么样
• 越来越多的医院采用医院信息系统(HIS)， 电子病案的概念也就应运而生，并成为HIS 的发展趋势。
• 电子病案是指计算机化的病案，它的内容 包括纸质病案的所有数据和信息。电子病 案不仅指静态病案数据和信息， 还包括提 供的相关服务信息。
一、病案
• 病案又称“病历档案”，社会上一般称其 为“病历”或“病历资料”等
• 我国的传统医学将其称为“诊籍”、“医 案”或“脉案”。
• 国际上，一般称之为Medical Record(医疗 记录)或health Record(健康记录)或Case History(病例历史)等
病案定义
• 定义一 • 病案是指医务人员在医疗活 Nhomakorabea过程中形成
好对病人的随诊工作 • 对医疗用的各种簿册表单进行审核，保证格
GDPU信管复习 病案信息学
第一章绪论1、什么叫病案？（注意英文）病案（medical records）：是在医疗活动过程中，医务人员对病人的健康状况、疾病的发生发展情况以及诊疗经过所做的、以不同载体形式记载并由医疗机构集中归档保管的诊疗记录。
2、病案信息学概念病案信息学是研究病案资料发生、发展、信息转化、信息传递、信息系统运行规律的学问。
3、关于病历、病案和病史病历：是指病人在诊治过程中，还未经病案人员加工整理的医疗记录。
病案：是指经过病案人员整理过的医疗记录。
病史：是对病人疾病发生发展史的描述，是病案记录的重要组成部分。
现代医学对病人的诊疗记录称为：病案、病历、病史4、病案信息的价值和意义①医疗作用（主要作用为备忘）⑤医疗付款作用②临床研究与临床流行病学研究作用⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用③教学作用⑦历史作用④医院管理作用第二章病案管理部门的组织与职责1、论述SA程序系统分析（SA）是在对系统问题现状及目标充分挖掘的基础上，运用建模及预测、优化、仿真、评价等方法，对系统的有关方面进行定性与定量相结合的分析，为决策者选择满意的系统方案提供决策依据的分析研究过程。
SA是SE的核心内容、分析过程和基本方法。
SA的特点及原则：（1）问题导向（2）以整体为目标（3）多方案模型分析和选优（4）定量分析与定性分析相结合（5）多次反复进行2、病案科室的人员编制发达国家：病床：人员=10~15：1我国：20世纪80年代：每100张病床至少配2~3人，每增加100张增加1人。
病床：人员<=50：1门诊、急诊日均诊疗人次：人员〉=100：13、我国的病案科室隶属关系初级医疗机构隶属主管医疗工作的部门，如医务科；二级而上映直属院长、副院长领导。
病案部门应包括：门诊挂号室和住院登记处。
第三章病案基础管理1、病人姓名索引的排列方法之一-------汉语拼音法（简答or填空）2、病案编号系统有？系列编号(serial numbering) 一次一号单一编号(unit numbering} 一人一号系列单一编号(serial unit numbering) 多次多号，但归于一上位号3、病案编号的分派(一)集中分派病案科集中分派(二)分散分派若干个登记处同时发放(负责发放的人越多，号码重复使用的可能性越大，应严格控制）4、p pt上的思考题病案编号的方法有哪些？使用的号码类型有哪些？病案登记的种类？病人姓名索引包括哪些项目？第四章门（急）诊挂号与病案管理1、挂号处的基本任务①收集病人的基本信息，建立病人在医院的ID索引。
病案信息学
2.光的热效应对磁记录病案的影响很大。
3.化学效应对病案纸张材料的危害很大。
千4.光对书写病案使用墨水作用，使病案字迹褪色。
所以病案库房应该注意防止光线过于强烈。
(六〉防不适宣的温度和湿度出1.不适宜温度对病案材料的破坏高于300e或低于ooe的库房温度称为不适宜温度。
吁30o e，称为高温;低于ooe，称为低温。
库房的温度对病案的有效保存影响很大，当库房温度过高时，纸质材料中的水分受热蒸发，造成脱水，改变纸张的物理性能，使纸张的耐折度降低、脆性增强。
高温会使字斗图像模糊不清;高温还影响胶片的片基与乳剂层分离，影响了影像的清晰度，使胶片连在一起。
高温可以促使害虫及有害微生物的滋生和繁殖。
库房温度过低会使纸张失去安全水分，发干、变脆。
胶片中的明胶膜变脆、强度低。
库房的温度应保持在标准范围内，如果温度经常波动二会使病案的纸张、胶片、磁盘嗨随之受到不同温度的影响，出现热胀冷缩，使其稳定性降低，减少各病案制成材料的命。
当库房温度低于ooe时，可采用暖气或空调增温的方法。
2.不适宜湿度对病案的危害不适宜湿度是指高于70%或低于35%以下的库房相对立程度。
相对湿度高于70%，称为高湿;低于35%，称为低湿。
病案库房的湿度对病案制成材料含水量影响极大。
在高湿状态下，纸质病案的含水量攒多，会加速纸张纤维素的水解，同时高温可以使纸张纤维吸水性膨胀，结合力下降，机i被强度降低;缩微胶片在高湿状态下造成乳剂层吸水膨胀，出现永久变性，影响影像的清'街度;湿度过高会使耐久性差的纯蓝墨水、红墨水、印台油字迹扩散，严重时字迹模糊;高湿还可以有利于害虫及有害微生物的生长繁殖。
对病案的安全有极大的威胁。
低湿会使纸张水分减少，发干、变脆，造成纸张的强度降低，也能够造成胶片的带基变形，降低柔软性，引起乳剂层脱落。
不适宜温度和湿度对病案的长久保存带来不利的影响，使病案的寿命降低。
因此在日常工作中应注意保持恒定的温度、湿度，经常测量库房的空气状态参数，是非常重要的工作。
病案信息学第一章
中华人民共和国卫生部
十三、“诊疗技术”列出开展主要 技术项目名称以及近五年开展的总 例数。
十四、“特色技术及其先进性说明” 列举能够独立开展的3-5项特色技术， 说明其临床效果以及在国内外所处 的地位。
十五、“住院病种”指根据《国 际疾病分类》（ICD-10）中的病 名确定，按照出院第一诊断进行 统计，本专业住院患者排位在前 5位的病种。患者总例数、急危 重症比例、疑难症比例、治愈率、 平均住院日、人均费用是指针对 所填写的某一病种的相应指标。
十六、“医疗水平和医疗服务指标” 指在专科申报近五年本专业的指标， 先填写年度，然后在年度栏下方填 写相应指标情况。
十九“特色技术应用比例”指应用 特色技术治疗住院（或门诊）患者 数量占本专业住院（或门诊）患者 总数量的比例。
绪论
第一节 病案与病案信息管理的定义
一、病案的定义
病案 是有关病人健康情况的文件资料， 包括病人本人或他人对病情的主观描述和医 务人员对病人的客观检查结果及医务人员对 病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以 及与之相关的具有法律意义的文书、单据。 能回答“谁”“什么”“为什么”“什么地 方”“怎么样”等问题，还要强调记录的完 整性、及时性和准确性、合理性、科学性
（二）临床研究与临床流行病学研究作用
利用了病案的备考功能。临床研究主要是对 案例的研究。临床流行病学研究则是对案例 的相关性研究，对疾病在家族和人群中流行、 分布的研究。 上述研究通过统计分类，比较、观察病例之 间的特殊性和关联性，以获得对疾病发生、 发展规律的解释，找出最佳的预防、治疗方 案。
病案信息学
临床重点专科建设
国家临床重点专科经卫生部组织专 家评估产生，入选的专科具有医疗 能力强、医疗质量高、管理规范等 特点，在临床医疗服务体系中居技 术核心地位，也是国家医疗质量管 理、人才培养和技术推广的基地。
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2 700
5 03
约300
不 详
4 200
5 00
(刘爱民)
第二章
病案管理部门的组织与职责
第一节病案科室的设置和隶属关系
病案科负责管理医疗机构的病人医疗档案，即病案。它与医院各个部门有着广泛的、密 切的联系，是医疗信息的收集、加工、存
储、反馈中枢，是医疗机构不可缺少的部门。1982 年卫生部颁发的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》规定，
一、机构设置与领导体制
病案信息管理有其专业理论和技能，涉及医疗、科研、教学、管理、财务等各方面。
因此无论是隶属于门诊部或医务科(处) ，都有其管理的局限性。美国医院的病案科直属 院长领导，有的病案科主任还兼任院长助 理。根据我国的现状和卫生部医院评审文件的有 关规定，初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。二级以 上医 院病案管理科室应直属医院院长、副院长领导。
世界上，除了美国和澳大利亚的病案管理有正规学校教育外，加拿大、印度、以色 列、新西兰、英国、德国、韩国等国家也有相 应的病案管理教育。美国和澳大利亚还设有 硕士和博士教育。
继续教育是知识更新的必要措施。每个专业人员无论其学历、职称多高，都有接受继 续教育的必要性。美国的病案专业人员分为 注册病案管理员(registered record administrator)和注册病案管理技术员( registered record technician)。根据美国卫生信 息管理学会的要 求，自1975年开始病案专业人员每年要分别接受15个和10个学时的继 续教育，否则将取消资格。
第一章结论
大学在北京市崇文区卫生学校开办病案信息管理成人大专教育。2005年北京大学医学 网络学院与北京市崇文区卫生学校联合开办 卫生信息管理专科升本科教育。在一些大 学的本科教育中也设置了病案信息管理课程，如武汉华中科技大学同济医学院医药卫 生管理 学院医学信息学系、中南大学湘雅医学院医药信息系等。山东撵坊医学院将疾 病分类课程作为学生的选修课程。沈阳医学院还设有本 科医学信息专业，其专业的重 点虽然为图书，但其他课程基本与病案信息管理专业的需求相同。
2006太原市病案信息管理与服务167 146 2007海口市病案管理与医疗保险196 124
。 2008天津市病案管理20年170 21
注: 2005年9月25~28日在北京召开第一届亚太地区国际病案信息管理学术会议，同时举办了病 案管理专业委员会第14届学术会议。 1981 间地点 南京市 石家庄市 参会人数论文数 (二)国际病案组织联合会(IFHRO)
15
第二章病案管理部门的组织与职责
姓名索引的建立、统计数据核算以及今后的信息检索和病人随诊等病案科核心工作。
二、物质资源的保障与工作环境及条件
资源是否丰厚，设备是否先进以及职工待遇是否合理是病案管理工作的物质保障。除 了传统的病案架、密集病案架及桌椅 等办公用品外，随着现代化技术在病案信息管理中的 应用，其物资保障还包括大量的电子设备如计算机、打印机、传真机、光 盘刻录机、扫描 仪。病案科的位置是否接近医疗服务区，各岗位工作条件如何，设备是否符合病案管理需 求等都会影响病案工 作的效率。
根据病案科室的业务范围及病案信息专业的技术特性，卫生部在有关的文件中明确指出病 案科属于医技科室。病案科是一个既负 有专业技术管理职责，又有一定行政管理职能的科室。 目前在我国医疗机构中病案科的组织隶属关系不统一，这对病案管理工作有一 定的影响。
随着信息技术的发展以及现代化技术在病案管理中的应用，病案载体已呈现纸张、缩 微胶片、磁卡、光盘及计算机服务器贮存多 样化情况。病案的含义已不再局限于纸张病 案，病案管理巳涉及整个医院HIS系统中的病人信息，这也是一些发达国家早在20世纪 90 年代初将病案管理部门改称为卫生信息服务部门的原因之一。
3.每个岗位制定明确的工作描述，包括工作名称、工作人员负责的部门工作、主要 的工作目标、完成工作的标准以及工作功 能间的相互关系。
4.负责病案资料的收集、整理、归档、存储、借阅供应、分类编码、质量监控、索 引登记和随访登记。
5.为病人的医疗、科研和教学提供信息服务;满足院内、院外及社会的信息需求。
6.依法收集医疗统计数据，进行统计分析，提供各级各类信息和统计报表，参与医 院管理。要求数据准确、及时，正确地反 映工作成绩与存在问题，为领导提供决策服务。
由于电子病案的迅猛发展，某些发达国家已经认识到病案专业教育的迫切性。美国卫 生信息学会提出， 2005年以后病案专业的硕 士教育要作为病案的基础教育;鼓励病案工 作者重返学校学习。
二、病案信息管理学术组织
(一)申国医院协会病案管理专业委员会
第一次全国病案统计会议是1981年在南京召开的。从此，病案学术活动逐渐活跃， 各地学术组织纷纷建立，北京率先于1982年由 中华医学会北京分会医院管理学会建立了 病案管理学组。1988年，建立了全国病案学会。1992年，我国病案学会以中华病案学会 (Chinese Medical Record Association， CMRA)的名义加入国际病案协会(International Federation of Health Records Organizations， IFHRO)。目前我国的省级病案学会分布于 北京、天津、上海、河北、黑龙江、辽宁、江苏、江西、福建、山东、湖南、广东、广
1998张家界市面向21世纪病案管理与病案资源的开发利用214 496 2000北京市迈向下一个千年的病案新记录114 221
2001上海市新世纪病案信息管理科室的规范化建设240 255 2002广州市建立健全病案管理行业标准220 412 2003厦门市病案、法律、医疗保险210 270
2004乌鲁木齐医院评审与病案管理规范化130 224 2005北京市挑战与发展211 137
三、科室领导及员工的素质
病案科主任是否具有较高的业务水平及管理能力，对科室及学科建设是否有规划和安 排，员工能否胜任病案科的工作，工 作氛围是否和谐等，都是影响工作质量的因素。
第二节病案科室的职责与功能
1.贯彻执行国家、卫生部颁发的有关法律、法规和相关标准。
2.贯彻执行本单位病案管理工作的各项规章、制度，制定岗位责任与内部合理的工 作流程，用图表方式表明工作的流程。
12
英国爱丁堡
16
美国芝加哥
18
瑞典斯德哥尔摩19 Nhomakorabea澳大利亚悉尼
24
加拿大多伦多 荷 兰 新西兰奥克兰
美国达拉斯
23 不详 17 不详
加拿大温哥华 德国慕尼黑 澳大利亚墨尔本
27 30多 不详
美国华盛顿
28
韩国首尔
38
意大利米兰
14
人
数
3 04
7 23
3 46
1 000
7 000
不 详
2 000
不 详
13
第一意结论
国际病案组织联合会，成为该组织第18个会员国。
时 1952 1956 1960 1963 1968 1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2007 2010
表1-2国际病案学术会议召开情况
间
地 ，点
参加国家、地区
英国伦敦
9
美国华盛顿
病案管理涉及多学科的知识与技能，是一门专业性较强的学科，病案管理人员既要掌 握一定的临床医学、基础医学知识、
医院管理学、信息技术管理学，还必须熟练地掌握疾 病分类、手术操作分类、计算机、统计学、病案管理专业等知识，特别是 信息技术的发展 要求病案管理人员要具备较高的计算机应用能力。人员配备应选用卫生信息(病案)管理
7.负责各种医疗记录表格的管理、审定，严格掌握新表格制定的审核，保障医疗工 作顺利进行，避免表格的重复印刷和资源 浪费。
8.参与建立病案管理信息网络，开展病案管理的科学研究。
9.负责病案管理人员的专业培训，不断提高人员素质和业务水平。
第三节病案科的人员编制 一、病案管理人员的配备
(一)知识与技能要求
会议主题 写好、用好、管好病案 病案管理在组织、技术和质量管理系统方面 应如何深化改革 加强病案管理、发挥病案资料信息优势，为 医、教、研和医院深化改革提供优质服务
1994哈尔滨市深入开展国际疾病分类和手术分类的研讨170 298 1995桂林市我国病案管理的发展与未来340 672
1996成都市病案质量和病案管理质量的规范化和标准化294 589 1997江西庐山面向21世纪培养病案管理专业人才120 300
医院必须 建立病案室，负责全院病案(门诊、住院)的收集、整理和保管工作。2002年4月4日国务 院颁发的《医疗事故处理条例)) ， 第8条明确规定:医疗机构应当按照国务院卫生行政部门 的规定要求，书写并妥善保管病历资料。同年8月2日卫生部、国家中医药管理 局颁发的 《医疗机构病历管理规定》第3条进一步规定:医疗机构应建立病历管理制度，设置专门部 门或者配备专(兼)职人员，具体负 责本机构病历和病案的保存与管理工作。
医院机构的设置是否完整、合理，能否相互协调，是否有病案委员会等问题极为关键。
医疗信息流通涉及多项业务，医疗机构应当强调、保证医疗信息流的畅通，让最关心这个信 息流环节质量的部门来管理。目前病 案与统计分家，门诊病案与住院病案相互独立以及住院 登记与住院结算合并的情况相当普遍。这种组织设置导致工作重复，统计数据 来源复杂、数 出多门，住院登记质量不高，病案重号等等难以克服的问题，影响管理的效率和效果。病案 是医院统计的原始依据，统 计是病案管理的有效手段，病案与医院统计是信息链上两个相互 依赖的环节。住院登记是住院病人信息采集的源头之一。比较理想的 病案部门设置应包括门 诊挂号室、住院处登记这两个与病案信息流程密切相关的业务部门。他们的数据将涉及病人
国际上，第一个病案学术组织成立于1928年，即北美病案管理学会。由于地域因素， 一些加拿大人也参加了这个以美国人为 主的组织。直到1942年，加拿大病案学会才从中 独立出来。由于第二次世界大战的影响，英国病案学会在1948才成立全国性的学 术组织。 1949年澳大利亚的两个州组成了学会， 1952年成立了全国性学会。第一届国际病案学会 于1952年在英国召开，当时有9 个国家参加。国际病案学术会议每4年召开1次，直到 1968年正式成立了国际病案组织联合会(International Federation of Health Record Organizations)。除了世界性的会议外，还召开了一些地区性的学术会议，如欧洲病案学 术会议每两年召开1次。2004年在 美国召开的第十四届会议上决定以后改为每3年召开1 次学术会议，见表1-20 1992年，我国病案学会以中华病案学会(CMRA)的名 义加人