学生心理健康状况排查表资料
XX镇中小学生心理危机排查表
XX镇中小学生心理危机排查表XX镇中小学生心理危机排查表单位（公章）。
填表时间：为了更好地关注学生的心理健康，我们制定了这份心理危机排查表。
请在相关情况下打“√”。
序号班级姓名心理健康测评筛查中发现有心理障碍、心理疾病遭遇突发事件（如家庭重大变故、自杀、自然或社会意外刺激）人际关系失衡，如受排斥、受歧视、被误解等研究压力过大、研究困难性格过于内向、孤僻，社会交往很少，缺乏社会支持身体出现严重疾病，经济负担倍感痛苦，治疗周期长严重环境适应不良导致心理或行为异常正在服用精神类药物控制病情曾因患心理疾病休学、病情好转后复学注：删除明显有问题的段落。
改写后的每段话：1.为了更好地关注学生的心理健康，我们制定了这份心理危机排查表。
请在相关情况下打“√”。
2.请填写学生的班级和姓名，以便我们更好地了解学生的情况。
3.请在“心理健康测评”一栏填写学生的测评情况。
4.请在“遭遇突发事件”一栏填写学生是否遭遇过家庭重大变故、自杀、自然或社会意外刺激等突发事件。
5.请在“人际关系失衡”一栏填写学生是否受到排斥、歧视、误解等不良影响。
6.请在“研究压力过大、研究困难”一栏填写学生是否面临过大的研究压力或研究困难。
7.请在“性格过于内向、孤僻”一栏填写学生是否过于内向、孤僻，社会交往很少，缺乏社会支持。
8.请在“身体出现严重疾病”一栏填写学生是否出现了严重的身体疾病，经济负担倍感痛苦，治疗周期长。
9.请在“严重环境适应不良导致心理或行为异常”一栏填写学生是否因为环境适应不良而导致心理或行为异常。
10.请在“正在服用精神类药物控制病情”一栏填写学生是否正在服用精神类药物控制病情。
11.请在“曾因患心理疾病休学、病情好转后复学”一栏填写学生是否因为患有心理疾病而休学，病情好转后复学。
学生心理健康状况排查表资料.doc
学生心理健康状况排
查表
精品资料
周营乡张营小学学生心理健康状况排查表
排查时间
排查范围
本班学生心理健康总体状况
出现心理异常现象的学生及异常情况
个案交谈
记录应对措施
第周星期负责人
_____年级人数
学习状况生活状况情绪状况
A、学习困难A、整体适应良好A、平稳
B、学习倦怠B、整体适应不良B、浮躁
C、平稳C、懒散怠惰C、沉闷
D、人际冲突D、兴奋
学号姓名主要表现采取的措施结果
班主任签字：
心理指导教师签字：仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢 2。
心理健康排查记录表范文
心理健康排查记录表范文一、基本信息。
1. 姓名：[姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[X]岁。
4. 年级/班级（如果是学生）：[具体年级/班级]5. 联系方式：[电话号码]二、排查日期。
[具体日期]三、排查人员。
[排查者姓名]四、排查方式。
[例如：面对面访谈、问卷调查、日常观察综合等]五、近期生活状况。
1. 家庭方面。
家庭氛围：这家庭氛围就像天气一样，有时候晴朗有时候多云。
他说家里最近还算和谐，没什么大的争吵，就偶尔爸妈会因为谁做家务有点小拌嘴，不过这就像炒菜放盐一样，放少了没味，放多了咸得慌，这种小拌嘴倒也不影响家庭的大和谐。
家庭重大事件：最近家里没什么惊天动地的大事儿，就是他爷爷生病住院了一段时间。
他说当时有点担心，不过现在爷爷已经出院了，就像一场小风波过去了。
2. 学校/工作方面。
学业/工作压力：要是把学业/工作压力比作一座山的话，他觉得自己现在背着个小土坡。
学习上，课程难度有点像小怪兽，不是特别好对付，但还能应付得来。
工作上呢，最近项目有点多，就像一群小蜜蜂嗡嗡嗡地围着他转，不过还没到被压垮的地步。
人际关系：在学校/单位里的人际关系还不错。
就像一群小动物在森林里，有自己的小伙伴。
和同学/同事偶尔也会有小分歧，比如说在小组作业或者项目合作的时候，会对一些想法有不同意见，不过就像一阵小风，吹过就没了，大家还是嘻嘻哈哈的。
六、情绪状态。
1. 情绪类型及频率。
高兴：这家伙说高兴的时候就像小太阳，一周能有个三四天吧。
比如和朋友一起出去玩，吃到了特别美味的食物，或者在学习/工作上取得了一点小进步的时候，就会特别开心，感觉整个世界都亮堂堂的。
悲伤：悲伤的时候就像小雨滴，一个月可能有那么一两次。
比如考试没考好或者和朋友闹了点小别扭的时候，就会有点小难过，不过这种情绪来得快也去得快，就像一阵雨，下一会儿就停了。
焦虑：焦虑这玩意儿呢，就像个小幽灵，时不时会冒出来。
尤其是在临近考试或者重要任务要交的时候，会担心自己做不好。
班级学生心理健康状况调查表
学院：药护学院填报人：填报日期：年月日
班级
辅导员
班级人数
总数：男：女：
1、学习情况：成果、不足、学习氛围如何、影响学习的因素；
2、生活状况：是否有规律、生活习惯、生活状态积极或消极何解决不和谐问题；
4、情感交流：同学中出现的情感问题、能否自我调节、是否需要他人帮助；
5、娱乐导向：班级同学主要娱乐活动及项目；
综合评价：
班级心理健康总体情况：优（）；良（）；中（）；差（）
本周内班级发生的重大事件，需关注的普遍问题：
本周内个别(特殊)同学情况描述（问题及产生原因）：
针对以上出现的问题，你的解决方案及实施成果：
本周班级开展心理健康教育活动情况及感想
工作建议：
备注：
说明：班级心理委员每周周末填写此表交至学院心理健康教育负责人，学院每月月底将此表汇总，并将总表交至学校心理健康教育中心。
校园心理健康问题排查记录表
校园心理健康问题排查记录表编号：______ 日期：______ 填表人：______被调查对象信息：姓名：______ 性别：______ 年级：______ 班级：______问题描述：1.研究压力问题：a.被调查对象是否有过多的研究压力？b.研究压力来源有哪些？c.研究压力对被调查对象的心理健康状况和研究成绩有何影响？2.人际关系问题：a.被调查对象是否遇到人际关系问题？b.人际关系问题的具体情况是什么？c.人际关系问题对被调查对象的心理健康状况有何影响？3.情绪问题：a.被调查对象是否存在情绪问题？b.情绪问题的表现有哪些？c.情绪问题对被调查对象的日常生活和研究有何影响？4.自我认可问题：a.被调查对象是否存在自我认可问题？b.自我认可问题的表现有哪些？c.自我认可问题对被调查对象的心理健康状况和自尊心有何影响？5.其他问题：a.是否有其他相关心理健康问题需要记录？b.请描述其他相关心理健康问题的具体情况。
建议和措施：1.针对研究压力问题的建议：a.提供适应性的研究方法和技巧。
b.鼓励被调查对象积极参与课外活动以缓解压力。
2.针对人际关系问题的建议：a.提供沟通技巧培训或交流小组活动。
b.促进校内友善氛围的建立。
3.针对情绪问题的建议：a.提供情绪管理的方法和策略。
b.鼓励被调查对象寻求适当的心理支持和辅导。
4.针对自我认可问题的建议：a.提供积极自我肯定的教育和培养。
b.鼓励被调查对象参与积极肯定的活动。
5.其他问题的建议：就具体问题提供适当的建议和解决方案。
备注：请填写完整并详细记录被调查对象所述问题和建议措施，以便后续跟进和辅导。
学生心理健康总体状况排查月报表
学生人数
男生
女生
城镇学生
农村学生
双亲家庭
单亲家庭
重组家庭
孤儿
学院学生心理健康总体状况
心理教育工作记录
本月对心理普查中筛选出的心理问题学生，有心理/精神疾病家族史、诊疗史，以往出现过心理危机，日常需定期关注等重点学生进行排查后，
心理问题严重学生基本情况
基本信息
（姓名、学号、性别、年级、联系方式等）
症状表现
（情绪、行为、社会功能、自知力、认知、时间等）
相关家族史、疾病史、诊疗史、服药史
干预措施
效果评估
注：须在本表后附本月心理问题严重学生谈话记录。
填表人：主管领导：学院公章：
小学生心理健康状况普查表
中小学生心理健康状况普查表该测验是调查心情和感受的，不是测验能力和学习能力，与学习成绩无关，答案也没有好坏之分，请按平时所想的如实回答。
本测验每一问题都只有“是”和“不是”两种可供选择的答案，在每题的后面用“1”表示“是”，“2”表示“否”。
(时间：30分钟)1、你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课2、老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安3、你是否一听说“要考试”心里就紧张4、你考试成绩不好时，心里是否感到不快5、你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆6、考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑7、你考试后，你没有知道成绩之前，是否总是放心不下8、你是否一遇到考试，就担心会考坏9、你是否希望考试能顺利通过10、你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务11、你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错12、你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的13、你是否认为你比别人更担心学习14、你是否做过考试考坏了的15、你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦16、你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话17、你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上18、你在游戏或与别人的竞争中输给了对方，是否就不想再干了19、人家在背后议论你，你是否感到讨厌20、你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红21、你是否担心叫你担任班干部22、你是否总是觉得好像有人在注意你23、在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张24、你受到批评时，心情是否不愉快25、你受到老师批评时，心里是否总是不安26、同学们在笑时，你是否也不大会笑27、你是否觉得到同学家里去玩不如在自己家里玩28、你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人29、你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩30、同学们在交谈时，你是否不想加入31、你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人32、你是否讨厌参加运动会和文艺演出33、你的朋友是否很少34、你是否不喜欢同别人谈话35、在人多的地方，你是否觉得很怕36、你在排球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛输了时，心里是否一直认为自己不好37、你受到批评后，是否总认为是自己不好38、别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事39、你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故40、你失败的时候，是否总是认为是自己责任41、大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错42、你在乒乓球、羽毛球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛时，是否一出错就特别留神43、碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付44、你是否有时会后悔，那件事不做就好了45、你和同学吵架之后，是否总是认为是自己的错46、你心里是否总想为班级做点好事47、你学习的时候，思想是否经常开小差48、你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏49、碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁50、你是否非常担心家里有人生病或死去51、你是否在梦里见到过死去的人52、你对收音机和汽车的声音是否特别敏感53、你心里是否觉得好像有什么事没有做好54、你是否担心会发生什么意外的事55、你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决56、你手上是否经常出汗57、你害羞时是否会脸红58、你是否经常头痛59、你被老师提问时，心里是否就是很紧张60、你没有参加运动时，心脏是否经常“扑通、扑通”地跳61、你是否很容易疲劳62、你是否很不愿吃药63、夜里你是否很难入睡64、你是否总觉得身体好像有什么毛病65、你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看66、你是否经常觉得肠胃不好67、你是否经常咬指甲68、你是否舔手指头69、你是否经常感到呼吸困难70、你去厕所的次数是否比别人多71、你是否很怕到高的地方去72、你是否害怕很多东西73、你是否经常做噩梦74、你胆子是否很小75、夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉76、你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否很怕77、你是否喜欢整夜开着灯睡觉78、你听到打雷声是否非常害怕79、你是否非常害怕黑暗80、你是否经常感到后面有人跟着你。