甲亢治疗与核素检查

内分泌
①成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上。 ②ATD治疗失败或过敏。 ③甲亢手术后复发。 ④甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病。 ⑤甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细
胞减少。 ⑥老年甲亢。 ⑦甲亢并糖尿病。 ⑧毒性多结节性甲状腺肿。 ⑨自主功能性甲状腺结节合并甲亢。
MIRD . J Nucl Med,1975,16:857-860 ICRP Publications 53.1987,18(1-4) Stabin MG.ORISE Publication,April 30,1996
13
二. ATD的使用对131I治疗Graves病疗效的影响
老年、甲亢合并心脏病、发热、全身症状重以及衰竭的患者131I治疗前使用 ATD 减少甲状腺激素的贮存避免甲状腺毒症的加重。 ATD 导致甲状腺组织放射性抵抗、碘的转换加快有效半衰期缩短需增加 治疗剂量。
2．方法 静脉注射99mTc 74～185MBq（2～5mCi）20min（或口服后1～2h）后 进行采集，采用针孔型准直器或通用平行孔准直器。常规采用前位平面采集， 必要时增加斜位。
异位甲状腺显像则在空腹口服131I 1.85～3.7MBq（50～100μCi）后24h分别 在拟检查的部位和正常甲状腺部位显像，采用高能通用型准直器。
主要用于： 1. 甲状腺毒症病因鉴别：甲状腺功能亢进型甲状腺毒症131I摄取率增高；非甲
状腺功能亢进型甲状腺毒症131I摄取率减低。 2. 131I治疗甲亢时放射性活度计算。
3
（一）原理及方法
1．原理 甲状腺组织特异性摄取/浓聚碘，放射性131I与食物中的稳定性碘具有 相同的生化性质和生物学特性，胃肠吸收甲状腺碘的代谢。
16
131I治疗后是否使用抗甲状腺药物？
PTU、MMI均不影响治疗最终结果，使甲状腺功能更快恢复正常。
17
Walter等2007年meta分析（纳入14项随机对照试验共1306名患者）
Conclusion
------Walter MA, Briel M, Christ-Crain M, et al. Effects of antithyroid drugs on radioiodine treatment: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2007;334:514–517.
核医学
（1）Graves甲亢患者*。 （2）抗甲状腺药物过敏、或抗甲状腺药
物疗效差、或用抗甲状腺药物治疗后 多次复发、或手术后复发的青少年及 儿童Graves甲亢患者。 （3）Graves甲亢伴白细胞或血小板减少 的患者。 （4）Graves甲亢伴房颤的患者。 （5）Graves甲亢合并桥本氏病，摄碘率 增高。
7
Generally, only nodules >1 cm should be evaluated, since they have a greater potential to be clinically significant cancers.
RECOMMENDATION Measure serum TSH in the initial evaluation of a patient with a thyroid nodule. If the serum TSH is subnormal, a radionuclide thyroid scan should be performed. Recommendation rating: A
5
甲状腺显像（Thyroid Imaging）
（一）原理及方法 1．原理 甲状腺组织摄取碘或锝（99mTc），显像观察甲状腺内显像剂的分布， 甲状腺的位置、形态、大小以及功能状况。
锝不能被有机化，故99mTc甲状腺显像只能反映甲状腺的摄取功能。 99mTc的物理特性优于131I，图像质量更好，是目前最常用的甲状腺显像剂。但 寻找异位甲状腺和甲状腺癌转移灶时，宜用123I或131I为佳。
甲状腺疾病的放射性核素检查及治疗
1
甲状腺疾病的放射性核素检查 甲状腺摄131I功能测定 甲状腺显像
2
甲状腺摄131I功能测定
RAIU（radioactive iodine uptake）：诊断甲亢/甲减的传统方法，目前已经被激素 测定技术所代替。131I摄取率已经不作为诊断甲亢/甲减的必备检查。
20
Graves甲亢治疗方案的选择调查
内科医生首选 131I （%） ATD（%）
美国 欧洲 日本 中国
69
31
43
57
12
88
0.6
98.9
21
------Walter MA, Briel M, Christ-Crain M, et al. Effects of antithyroid drugs on radioiodine treatment: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2007;334:514–517.
18
三. 131I在甲亢治疗学上的地位及适应症
GD的发病机制：自免疾病 治疗方法：没有以病理生理为基础的治疗方法，目前所有方法均为治
“标”，而不治“本”。
19
1991年，Wartofsky等人以问卷的形式进行调查： 美国甲状腺协会（American Thyroid Association, ATA） 69%首选RIT，30.5%首选ATD（其中72%使用PTU，28%使用Tapazole） 欧洲甲状腺协会（Europe Thyroid Association, ETA） 22%首选RIT， 77%首选ATD 日本甲状腺协会（Japan Thyroid Association, JTA） 11%首选RIT，88%首选ATD
9
Ectopic thyroid：lingual thyroid
Thyroid imaging demonstrates a hot nodular radioactivity in the left lobe, the right lobe is not visualized, indicating suppression of the pituitary feedback loop.
一. 原 理
（1）碘是合成甲状腺激素的物质之一，甲状腺滤泡细胞钠/碘共转运子（Na+/Isymporter, NIS）摄取131I 。甲亢患者甲状腺滤泡细胞的NIS过度表达，对131I的摄 取明显高于正常甲状腺组织（无可比拟的天然靶向）。 （2）131I 甲状腺内有效半衰期3.5~4.5d 停留时间较长。131I的物理半衰期为 8.04d，衰变过程中释放的射线占99%（最大能量0.61MeV，平均能量 0.192MeV）。131I 射线甲状腺组织中的平均射程为0.8mm，几乎全部被甲状 腺组织吸收，对甲状腺周围正常组织的影响极小。 （3）适当剂量的131I 射线电离辐射生物效应抑制和破坏作用甲状腺细 胞数量减少甲状腺激素的合成分泌减少治疗目的。
6
适应证 (1) 了解甲状腺的位置、大小、形态及功能状态； (2) 甲状腺结节的诊断与鉴别诊断； (3) 异位甲状腺的诊断； (4) 估计甲状腺重量； (5) 判断颈部肿块与甲状腺的关系； (6) 寻找甲状腺癌转移病灶，以助选择治疗方案，评价131I治疗效果； (7) 甲状腺术后残余组织及其功能的估计； (8) 各种甲状腺炎的辅助诊断等。
卵巢 睾丸 肝脏 胃壁 肾脏 全身
13 000.00 2.60 1.40 0.88 4.80
14.00 -----7.10
13320.00 2.60 1.60 0.99 1.30
17.0 2.10 -----
13000.00 3.10 1.80 1.00 3.90 13.0 1.30 ----
1次<600,可再生 500-1000,不育 500-1000,不育 3000,放射性肝炎 1500/10天,无损伤 2000,放射性肾炎 100,WBC减少
口服131I 摄取的量、速度、甲状腺内停留时间与甲状腺的功能密切相关。 体外利用γ射线探测仪测定不同时间点甲状腺部位的放射性计数绘制甲 状wk.baidu.com摄131I时间-放射性曲线，评价甲状腺的功能状态。
2．方法 检查前停食含碘丰富的食物（如海带、紫菜等）2~4周，停用含碘药物 （如复方碘溶液、含碘的造影剂等）2~8周，停用影响甲状腺功能的药物（如 抗甲状腺药、甲状腺片等）2~4周。
8
Fig. Thyroid imaging in patient of Graves‘ disease. The gland is uniformly enlarged with homogeneous tracer distribution and increased uptake.
Fig. Thyroid imaging in a patient of subacute thyroiditis. Thyroid is faintly visualized.
14
PTU治疗对同位素疗效的影响 MMI治疗对同位素疗效的影响
15
综合文献，131I治疗前使用过ATD（特别是PTU）的Graves病患者，进行131I治 疗时，应考虑下列因素： 硫氧嘧啶类药物对131I 疗效的影响大于咪唑类药物 131I 治疗前停用ATD（特别是PTU），时间（？） 适当增加131I 的用量，减少治疗失败率
10
甲亢131I规范化治疗 → 131I治疗Graves病
131I治疗甲亢核素治疗学最古老、最成熟、应用最广泛的典范性治疗方法。 近70年、300万例（国内30万例）以上的治疗国家之间、不同地区和单位之 间仍有较多争论（ 在治疗学上的地位、适应症、治疗剂量的计算、治疗目标、 治疗后甲减等）。
11
空腹口服131I溶液74~370kBq（2~10μCi），服后继续禁食1小时；4、6、24 小时 γ射线探测仪测定甲状腺部位放射性计数，同时需取与病人等量的131I 配制标准源，并测定室内放射性本底计数。
4
Fig. Thyroid 131I uptake test curve normal uptake function peak ahead, seen in Graves’ disease increased uptake function, seen in simple goiter or Graves’ disease decreased uptake function, seen in hypothyroidism
Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer
The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer THYROID, Volume 19, Number 11, 2009
22
《内科学》 第6版-2005-叶任高，陆再英
在美国，RAI治疗是年龄>21岁GD患者的首选方法。我国和日本较为保守： 1. 中度甲亢； 2. 年龄25岁以上； 3. 经ATD治疗无效或对ATD过敏； 4. 不宜手术或不愿接受手术。
《内科学》 第7版-2009-陆再英，钟南山
-----滕卫平
23
12
131I的生物学作用特点
131I 主要蓄积在甲状腺内,其余多由尿排出,其他脏器的吸收剂量很小
成人131I 370 MBq(10mCi)后脏器吸收剂量(rads, RAIU25%)
脏器
MIRD (1975)
ICRP (1987)
Oak Ridge (1996)
损伤剂量和效应 (rads)
甲状腺 红骨髓