北京市基本医疗保险跨省异地就医医疗费用手工报销备案登记表

社会保障号码 （身份证号）
工作单位
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省 （市、区）
地区 (市、州)
县（区）
1 异地定点
医疗机构名称 2
异地定点 医疗机构等级
异地定点医疗机构1盖章 异地定点医疗机构2盖章 异地医疗保险部门盖章
本市定点 医疗机构名称
本人签字
填表日期
单位经办人签 字
社保经办机构：
联系电话
办理日期 年 月 日，自办理备案登记次日起生效。
社保经
经办人员：
办机构
盖章：
年月日 本市定点 医疗机构代码
经办日期
年月日
附件2： 北京市基本医疗保险跨省异地就医医疗费用 手工报销备案登记表
单位名称（章）：
统一社会信用代码（社保登记号)：
姓名
性别
险种
□.职工医保 □.城乡居民医保
人员类别
□.异地安置退休人员 □.异地长期居住人员 □.常驻异地工作人员 □.异地转诊人员 □.超转人员 □.离休人员
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
登记类别
□.新增 □.变更 □.取消备案