CRRT的抗凝
CRRT治疗中的抗凝技术
如果PTT > 45秒；每小时减少肝素用量 100单位；
如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;
医学课件ppt
8
肝素是一组糖蛋白构成，首先与抗凝血酶III （ATIII）结合，进而结合凝血酶、凝血因子Xa、 IXa、XIIa结合而灭活
Replacement (pre or
I
post dilution)
Effluent
SCUF
Effluent
CVVH
Effluent
CVVHD
医学课件ppt
Effluent
CVVHDF
2
CRRT抗凝要求与标准:
尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激 活效应; 长期保持滤器与体外血路的开放功能; 最低的出血风险和发生率;
CRRT治疗中的抗凝技术
首都医科大学附属北京友谊医院
医学课件ppt
1
CRRT治疗常用方法：
Access Return
Access Return
Dialysate
Replacement (pre or post dilution)
Access Dialysate Return
Access Return
医学课件ppt
22
滤器的功能失常的早期判断：
➢滤器的开放可以通过测定每小时滤过率 来进行评估；
➢监测跨膜压力变化；
Hale Waihona Puke 医学课件ppt23
更换滤器的原因可能是：
血滤器凝血，同时伴有明显的血路凝血 （13.6%）;
滤器有效率下降（23.5%);
更换血管通路（20.8%)；
选择性更换（8.5%)；
CRRT中的抗凝治疗
Van de Wetering 1996
(二) 枸橼酸抗凝
(Regional Citrate)
• 是一种局部抗凝方式，成人应用较多 • 抗凝原理及过程： 加入体外血循环，通过螯合钙离子达到抗凝效果 大部分枸橼酸钙可通过滤膜排至废液袋中(小分子) 回流的枸橼酸钙在肝、肾、肌肉中进行代谢分解 回输部分钙重新释放至血液中 • 膜后离子钙（iCa++）降至 <0.35 mmol/L可达最佳效果 • 血浆离子 Ca++ = 0.96 ~ 1.20 mmol/L • 需要对病人静脉补充钙剂补偿抗凝过程中的丢失
• 枸橼酸钠置换液: 3%枸橼酸钠 13.3 mmol/L
• 血流量 120～160 ml/min，超滤 250ml/h
• 置换液 2 L/h （枸橼酸钠 25 mmol/h) • 持续性补钙: 10 %葡萄糖酸钙 15～30ml/ h
• 另一静脉补镁: 25 %硫酸镁 0. 6 ml/ h
局部枸橼酸抗凝
• 在CRRT治疗开始时必须使病人处于抗凝状态
• 给予肝素 30~100 u/kg，随后维持 5~15 u/kg/h • 活化凝血时间(ACT)达到并维持在180~220秒 • 凝血活酶生成时间(APTT) 提高至 55~80 秒(1.5~2倍) • 监测凝血指标：血小板，凝血功能 • 根据凝血监测结果调整治疗：肝素剂量，补充凝血因子 • 治疗期间禁止深静脉穿刺，手术等创伤性操作 • 治疗结束前20min停止抗凝治疗。停CRRT后酌情给予鱼精蛋白
有解救药物
• 抗凝监测： 监测方法简便可行：床旁，准确，即刻出报告
目前可用的抗凝方法
普通肝素 (Unfractionated heparin)
CRRT抗凝的护理进展
汇报人：可编辑
2024-01-11
目录
• CRRT抗凝技术概述 • 当前CRRT抗凝的护理现状 • 新型CRRT抗凝技术的护理应用 • 未来CRRT抗凝的护理发展趋势 • 结论
01
CRRT抗凝技术概述
CRRT抗凝技术的定义
定义
CRRT抗凝技术是指在持续肾脏替 代治疗中，使用抗凝剂来防止血 液凝结的方法。
并发症处理
及时发现并处理抗凝过程 中的并发症，如出血、凝 血等。
患者沟通
加强与患者的沟通，提高 患者对治疗过程的认知和 配合度。
护理效果的评估与反馈
护理效果评估
定期评估CRRT抗凝的护理效果， 包括治疗效果、患者舒适度等。
反馈机制
建立有效的反馈机制，及时收集和 处理患者及医护人员的意见和建议 。
持续改进
未来CRRT抗凝技术的创新和改进
新型抗凝剂的研发和应用
01
针对现有抗凝剂的不足，研发新型抗凝剂，提高抗凝效果和安
全性。
抗凝技术的优化和改进
02
通过技术手段优化和改进抗凝过程，降低抗凝并发症的发生率
，提高患者的生存率和生活质量。
智能化监测系统的应用
03
利用智能化监测系统实时监测患者的生理指标和抗凝效果，及
感谢您的观看
THANKS
护理技术的发展方向和趋势
智能化护理
利用先进的信息技术，如大数据、人工智能等，实现护理过程的 智能化和自动化，提高护理效率和准确性。
个性化护理
根据患者的具体情况和需求，制定个性化的护理方案，提供更，通过科学合理的预防措施，降低患 者并发症的发生率，提高患者的生活质量。
新型CRRT抗凝技术能够减少患 者的痛苦和不适感，提高患者的
CRRT治疗中的抗凝技术课件
枸椽酸
出血最少，代谢 最好
PTT/AC
失调，需特殊液
T
体
•CRRT治疗中的抗凝技术
与钙离
•31
无肝素CRRT治疗：
• Smith对25名患者进行了为期1年的无肝素治疗 观察，68％患者的血小板计数低于8万，或凝 血酶原时间（PT）大于18秒。进行缓慢持续超 滤时滤器的开放平均时间为17.6h，
• Bellomo等进行的随机对照性研究发现，存在 凝血病理与出血倾向，无肝素与低剂量肝素 （500U／h）的滤器寿命没有区别；
•CRRT治疗中的抗凝技术
•23
血滤器凝血（或管路凝血）的判定：
➢血压正常，超滤率减少：
➢ 计算滤液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值 小于0.6，判定凝血；
➢ 体外循环部分的血液颜色变暗；
➢ 静脉回路的血液变冷；
➢ 体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆 分离。
➢监测跨膜压力变化；
•CRRT治疗中的抗凝技术
的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，
复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；此
多数学者认为CRRT患者应谨慎使用前列腺
素抗凝。
•CRRT治疗中的抗凝技术
•17
前列腺素抗凝法:
方法：初始量为5ng/（kg.min); 维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)； 最大剂量：10－20ng/(kg.min)
•28
肝竭的患者的抗凝：
• 肝衰竭患者体内存在AT-Ⅲ缺陷；
• 肝素的一个严重并发症就是肝素诱发的 血小板减少症(HIT),
• 无抗凝剂CRRT的方案,
1肝素预冲;
2提高血流量;
3使用生物相容性好的透析器;避免透析过 程中输血和脂肪乳剂等。
CRRT的局部枸橼酸抗凝
将枸橼酸钠与枸橼酸混合，配制成一定浓度的枸 橼酸盐溶液。
启动血液滤过
将患者血液引入血液滤过器，启动滤过速度，根 据患者病情和医生建议设置适当的血流速度和滤 过时间。
连接管路
将枸橼酸盐溶液与血液滤过器、血液管路连接， 确保密封不漏气。
监测和记录
在血液滤过过程中，监测患者的生命体征、电解 质、凝血功能等指标，记录滤过时间、滤过量、 使用的枸橼酸盐溶液量等信息。
详细描述
肝素是一种多糖类物质，通过与抗凝血酶结合而发挥抗凝作用。虽然肝素在CRRT治疗中应用广泛， 但其抗凝效果不甚理想，出血风险相对较高。局部枸橼酸抗凝则通过在透析器和血液管路中形成枸橼 酸钙，抑制凝血因子激活而发挥抗凝作用，具有更高的抗凝效果和更低的出血风险。
与华法林比较
要点一
总结词
华法林是一种口服抗凝药物，可有效预防血栓形成。 局部枸橼酸抗凝与华法林相比，起效更快、出血风险 更低。
04
局部枸橼酸抗凝的未来 发展趋势
新型局部枸橼酸抗凝剂的研究进展
新型局部枸橼酸抗凝剂的研发
01
目前，研究人员正在积极研发新型的局部枸橼酸抗凝剂，以进
一步优化其抗凝效果和安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的实验研究
02
在实验中，新型局部枸橼酸抗凝剂已经显示出更加优越的抗凝
效果和更高的安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的临床研究
CRRT的局部枸橼酸抗 凝
汇报人： 日期:
目录
• 局部枸橼酸抗凝概述 • 局部枸橼酸抗凝的临床应用 • 局部枸橼酸抗凝与其他抗凝方法的比较 • 局部枸橼酸抗凝的未来发展趋势 • 总结与展望
01
局部枸橼酸抗凝概述
定义与背景
定义
CRRT的无肝素抗凝讲解
➢CRRT中的抗凝简介 ➢CRRT的无肝素抗凝适应症和禁忌症 ➢CRRT无肝素抗凝的具体方法 ➢特殊病例介绍 ➢无肝素抗凝的注意事项 ➢无肝素抗凝评述
Page 9
适应症： 1、对肝素过敏的患者 2、凝血机制障碍 3、血小板减少症 4、各种新近手术伴有出血并发症或有术后出
血危险的患者 5、有活动性出血或出血倾向(如：活动期消化
在有出血倾向的患者中并不是所有方 法都适用，其中小剂量肝素法、鱼精蛋白 中和的局部肝素法，低分子量肝素、前列 环素、重组水蛭素等，均有不同程度的全 身抗凝作用，从而增加了出血的危险。此 次主要介绍CRRT的无肝素抗凝。
Page 8
Oudemans HM;etc.Intensive Care Medicine.2006,32(2),188.
在各种文献报道中，血流量相差较
大，最小100～200ml/min，血流量最 大
可达400ml/min，但总体来说血流量 大于
200ml/min为好，可以尽量避免凝血 的发
生。
Page 20
5、置换液：
置换液量大多4000ml/h，我们推荐 4000ml/h-6000ml/h置换液行前稀释， 前稀 释法以高血流量降低血液粘滞度和血流阻 力延长滤器的使用寿命，并且供血流量是 防止凝血的关键。
道溃疡出血、严重脑外伤、脑出血、严重 鼻衄、其他部位出血)
Page 10
禁忌症： 无绝对禁忌症，相对禁忌症：高凝
状态、血流动力学不稳定的患者。
Page 11
➢CRRT中的抗凝简介 ➢CRRT的无肝素抗凝适应症和禁忌症 ➢CRRT无肝素抗凝的具体方法 ➢特殊病例介绍 ➢无肝素抗凝的注意事项 ➢无肝素抗凝评述
一，肝素的不良反应有出血的风险、血栓性血 小板减少症等。
crrt枸橼酸抗凝原理
crrt枸橼酸抗凝原理Crrt（Continuous Renal Replacement Therapy）是一种连续性血液净化技术，用于危重病患者的肾脏替代治疗。
枸橼酸是Crrt中常用的抗凝剂，其作用原理包括以下几个方面：1. 抗血小板聚集作用：枸橼酸可抑制血小板聚集，减少血小板与血管内皮细胞的黏附，从而防止血小板凝结物的形成。
这对于Crrt中的血液循环至关重要，因为凝血过程中产生的血小板聚集会导致滤器堵塞，降低血液流动性能。
2. 钙离子络合作用：枸橼酸可以与血浆中的游离钙离子发生络合反应，产生可溶的钙盐，阻断血液凝固过程中依赖于钙离子的酶促反应。
这种络合作用可以有效地抑制血液凝固系统的活化，从而减少Crrt过程中的凝血风险。
3. 抑制补体激活：枸橼酸还可以抑制补体激活，减少炎症反应。
在Crrt过程中，炎症反应往往是导致滤器失效的主要原因之一、枸橼酸的抑制作用可以降低血液净化系统与宿主免疫系统的接触，减少炎症因子的释放和补体系统的激活。
4. pH调节作用：枸橼酸在体内代谢后会释放出碳酸氢根离子，使尿液呈现碱性，从而有助于调节体内酸碱平衡。
Crrt过程中，患者常常出现代谢性酸中毒的情况，通过使用枸橼酸作为抗凝剂，并调整枸橼酸的剂量，可以帮助纠正酸中毒状态。
总的来说，枸橼酸在Crrt中的抗凝原理主要包括抗血小板聚集、钙离子络合、补体激活抑制和pH调节等多个方面。
通过这些作用，枸橼酸可以有效地减少滤器堵塞和血凝块形成的风险，同时降低炎症反应的程度，提高Crrt的安全性和稳定性。
因此，枸橼酸被广泛应用于Crrt中，成为一种重要的抗凝剂。
CRRT的抗凝(共21张PPT)
局部枸橼酸抗凝：并发症
3）高钠血症： 处理方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 – 4小时后测定血 Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS
4）低钙血症 •没有补充足够Ca2+
长期使用无严重不良反应。
廉价。
CRRT常用的抗凝方式
全身抗凝： 普通肝素
低分子肝素
局部抗凝： 枸橼酸钠
肝素/鱼精蛋白
无抗凝
CRRT抗凝的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
监测凝血状态 处理并发症
调整剂量
透析治疗前 透析过程中 透析结束后
评估治疗前患者凝血状态
抗Xa因子活性维持在； 2）枸橼酸蓄积（Citrate Lock）
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
每次更换输液部位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度；
局部枸橼酸抗凝：并发症
CRRT常用的抗凝方式
严重创伤或外科手术后24小时内
严重创伤或外科手术后24小时内
每血次风更险换的输疾液部病位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度； 梗死等血栓栓塞性疾病
•调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生
或 负荷严剂重量创2伤5～或3外0 科IU手/kg术静后注2，4小维时持内剂量 5～10 IU/（kg·h）。 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝
局部枸橼酸抗凝：并发症
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
crrt枸橼酸抗凝原理
crrt枸橼酸抗凝原理
CRRT（连续肾脏替代治疗）是一种用于治疗重症患者肾功能不全的血液净化方法。
在CRRT中，为了防止血液在血管内部凝结，通常需要使用抗凝剂。
其中，枸橼酸是常用的抗凝剂之一。
枸橼酸抗凝原理主要有两个方面：
1.钙离子螯合作用：枸橼酸可以与血液中的钙离子结合，形成不
溶性的络合物，降低血液中的游离钙离子浓度。
钙离子在凝血
过程中起着重要的作用，通过降低钙离子浓度，可以抑制凝血
酶的形成，减少血液凝块的风险。
2.抑制凝血因子活化：枸橼酸可以抑制凝血酶的生成。
凝血过程
中，凝血酶是一个关键的酶，能够促使血浆中的凝血因子激活，
最终形成血凝块。
通过抑制凝血酶的生成，枸橼酸可以延缓凝
血过程，减少血液在CRRT过程中的凝聚风险。
需要注意的是，枸橼酸作为抗凝剂使用时需要注意剂量和监测患者的凝血功能。
过量的枸橼酸使用可能会导致出血等副作用。
因此，在CRRT过程中，医护人员需要根据患者的具体情况和凝血功能监测结果，调整枸橼酸的使用剂量，以确保适当的抗凝效果和凝血安全。
CRRT的抗凝策略
全身肝素化法
通常将1000-10 000U 的肝素加入1-2L的生理盐水作为 预冲溶液
首剂：30U/kg（2000-5000u） 维持剂量：5-10U/( kg - h)（500-1000u/h） 监测：活化凝血时间（ACT)和APTT
ACT结果易受干扰 APTT值维持在34-45秒或者正常值的1.5-2倍
无抗凝剂的优缺点
优点
缺点
出血风险低
超滤未达标 血液丢失多 凝血几乎是必然的 护士工作量增大
枸橼酸钠是KIDGO指南推荐首选
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸钠抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸钠抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
全身肝素法
监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT 40-45秒; 如果PTT > 45秒；每小时减少肝素用量100单位； 如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;
局部肝素化法:
于动脉端输注肝素，速度为1000U/h, 同 时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为 10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间 (PTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微。
血液透析 通过血管注射 对于无出血危险或血透持续4小时左右的患者，应在透析开始时通过 动脉端单次注射大约65IU/kg剂量的低分子肝素。 可依据患者体重范围调整使用剂量
如有必要，可依据患者个体情况或血透技术条件调整使用剂量。 如有出血危险，可将标准剂量减半。
低分子肝素 vs. 肝素
低分子肝素 抗Ⅱa（大片段）和Xa（小片
Liu et al. Critical Care (2016) 20:144
枸橼酸抗凝和肝素抗凝并发症的比较
枸橼酸抗凝
CRRT抗凝技术
CRRT抗凝技术首都医科大学附属北京友谊医院冀晓俊CRRT 是连续肾脏替代疗法的英文缩写。
1995 年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性 CRRT 学术会议上， CRRT 被正式定义为‘所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术 '，又名 CBP 或者床旁血液滤过。
CRRT 治疗过程中理想的抗凝技术始终是一个难以解决的问题 , 虽然现在抗凝方式逐渐丰富，但始终都不那么完美，理想的抗凝方法仍然在探索之中。
一、体外循环的凝血机制如（ ppt4 ）图片所示，血栓形成主要包括两个机制：一是通过血液与利器表面接触，起动内外源性凝学途径，进而一系列反应放大，最终凝血酶活化，纤维蛋白凝集；另一个机制是血小板黏附和活化，释放 ADP 、血栓素等，血小板积聚收缩最终形成血栓。
无论是哪种抗凝方法，都是通过上述凝血机制的某一个或者某几个环节而起作用。
二、抗凝方法常用的抗凝方法有普通肝素、低分子肝素、局部枸橼酸方法和局部肝素鱼精蛋白方法。
除了以上四种常用的抗凝方法，其它几种应用比较少的抗凝方法有直接凝血酶抑制剂、 Xa 因子抑制剂以及抗血小板聚集剂等。
（ ppt6 ）图片显示的是 2007 年在一项范围涉及 23 个国家的大规模的调查研究显示，在急性肾衰病人进行 CRRT 治疗时，普通肝素是最多被采用的抗凝方案，比例高达42.9% ，其余的依次是枸橼酸、低分子肝素等，但使用的比例均不超过 10% 。
另外，约三分之一的采用无抗凝的策略。
（一）普通肝素：普通肝素分子由 5,000-30,000Da 的片段组成。
如（ ppt8 ）图片所示，普通肝素与抗凝血酶酸结合，主要通过抑制 FIIa 和FXa 发挥作用，另外，它也能抑制 XII 、 XI 、 IX 因子活性，而且还能抑制血小板极聚集，通过多个作用靶位，起到抗凝作用。
普通肝素的半衰期大约为90 分钟。
通过肾脏代谢，肾功能不全的患者中，其半衰期可以延长到 3 个小时。
CRRT的抗凝策略
枸橼酸抗凝的并发症: 高钠
若患者血Na上升10 mmol/L或> 155 mmol/L • 需要确认 • ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 • 降低ACD-A泵速25%
枸橼酸 Ca2+
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质 三羧酸循环
碳酸氢根
1分子枸橼酸三钠生成3分子HCO3-+3个Na+
血液中钙的三种存在形式
占血清总钙50% 具有钙的生理活性 占血清总钙40% 无生理活性
离子钙
蛋白结合钙
占血清总钙10% 无生理活性 小分子阴离子 结合钙
►蛋白钙主要与白蛋白结合无法被透析器清除
肝素是目前最为常用经典的抗凝方式
ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果
APTT/ACT并不能准确预测抗凝效果 局部肝素化抗凝（静脉端泵入鱼精蛋白）并不推荐，大量鱼 精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事 件。
滤器寿命理想（30h）三分之一
低分子量肝素
与肝素相比，并未体现出独特的抗凝优势 对于合并低蛋白血症的重症患者，优于肝素 抗凝 仅部分可被鱼精蛋白中和，CRRT结束后滞后 的抗凝效果可长达4h。
无肝素
• 凝血功能障碍、血小板明显减少，新近有出血、 肝功能衰竭患者应采用无肝素技术。
• 只要无肝素绝对禁忌症，建议应用大剂量肝素 预冲管路和滤器 • 每半小时用生理盐水100-300ml冲洗管路 • 应用前稀释法和提高血流量降低滤器凝血 • 严密观察，及时处理
Liu et al. Critical Care (2016) 20:144
枸橼酸抗凝和肝素抗凝并发症的比较
枸橼酸抗凝
Liu et al. Critical Care (2016) 20:144
crrt抗凝方法
crrt抗凝方法CRRT的抗凝方法主要包括以下几种：1.局部枸橼酸抗凝：这是国内外指南推荐的CRRT首选抗凝方案。
采用4%枸橼酸钠溶液，动脉端以血流速度（ml/min）的1~1.3倍泵入，维持体外循环中的枸橼酸浓度为3.0~4.0mmol/L，滤器后游离钙水平控制在0.25~0.35mmol/L，静脉血游离钙控制在1.0~1.35mmol/L。
在实际应用中，需要根据患者CRRT治疗前的基础游离钙水平进行调整。
为避免滤过分数过高，推荐采用连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)及连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)的治疗模式。
若采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，应尽量保证滤过分数控制在30%以内。
采用局部枸橼酸抗凝时，如使用无钙置换液，需要在静脉端持续泵入钙剂(10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙)；如使用含钙置换液(1.5mmol/L)，则不需要常规静脉端补钙。
对于存在肝功能障碍、严重低氧血症、组织灌注差（乳酸大于4mmol/L）及高钠血症的患者，尽量不用局部枸橼酸抗凝。
2.普通肝素抗凝：普通肝素的分子量在5～30 kd，半衰期在1～1.5h，不能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗。
这种抗凝方式分为全身抗凝和局部抗凝两种方案。
全身抗凝方案适用于无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者，一般首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h）的速度持续静脉输注。
需每4～6 h 监测一次APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。
局部抗凝方案适用于有出血风险的患者，但有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。
3.低分子量肝素抗凝：由普通肝素水解得到，分子量为2～9 kd，主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期3～4h，出血风险较低，常用于全身抗凝。
crrt枸橼酸抗凝标准化流程
crrt枸橼酸抗凝标准化流程一、概述随着临床医学的不断发展，尤其是重症医学领域的不断深入研究，连续性肾脏替代治疗（CRRT）在重症患者的治疗中扮演着越来越重要的角色。
而在CRRT治疗中，枸橼酸抗凝被广泛应用于防止滤器的凝血，从而保证治疗效果。
但是由于枸橼酸的使用需要严格的标准化流程，以确保患者的安全和治疗的有效性。
本文将对CRRT枸橼酸抗凝标准化流程进行详细介绍和分析。
二、枸橼酸抗凝的作用机制1. 枸橼酸作为抗凝剂的作用原理枸橼酸是一种被广泛应用于血液透析和连续性肾脏替代治疗中的抗凝剂。
其作用原理是通过与钙离子结合，形成可溶性的钙盐，从而减少游离钙离子的浓度，进而抑制血液的凝血过程。
这种抗凝机制可以有效地防止CRRT治疗中滤器的血栓形成，保证治疗效果的稳定和可靠。
2. 枸橼酸抗凝与传统抗凝剂的比较与传统的肝素抗凝剂相比，枸橼酸具有作用持久、作用稳定、副作用少等优点。
尤其是在重症患者的治疗中，枸橼酸作为一种有效的抗凝剂，受到了医生和患者的广泛青睐。
三、CRRT枸橼酸抗凝标准化流程的重要性1. 保证患者的安全在CRRT治疗中，枸橼酸抗凝的标准化流程可以有效地降低滤器的凝血风险，从而保证治疗的安全性。
过高的抗凝剂使用量会增加出血的风险，而过低则会导致滤器的凝血，影响治疗效果。
严格的标准化流程可以帮助医生合理地控制枸橼酸的使用量，保证患者的安全。
2. 提高治疗效果标准化的抗凝流程可以确保抗凝剂的均匀输注，保证滤器表面的稳定抗凝状态，从而提高了CRRT治疗的效果。
合理的抗凝剂使用量可以有效地延长滤器的使用寿命，减少滤器更换的次数，降低治疗成本。
3. 便于临床监测和评估标准化流程可以使抗凝剂使用的情况更加透明化，便于临床医生进行监测和评估。
对于患者的抗凝剂使用情况可以进行及时的调整和优化，从而更好地满足患者的治疗需求。
四、CRRT枸橼酸抗凝标准化流程的具体实施步骤1. 患者评估在进行CRRT治疗之前，首先需要对患者的病情进行全面评估，包括血液凝血功能、肝肾功能、病史等。
CRRT抗凝方式的选择及注意事项
柠檬酸三钠代谢
分子量294.1 枸橼酸钙在体内分解，
通过肝脏、骨骼肌和 肾脏代谢为碳酸氢盐。 1mmol枸橼酸转化为 3mmol碳酸氢盐。 枸橼酸-钙复合物半衰 期为5分钟
目前我科使用枸橼酸钠成品液： 4%枸橼酸三钠 （8g/200ml/袋）
上 机 确 定 枸 橼 酸 规 格
谢谢！
CRRT抗凝方式的选择及注意事项
ICU-Ⅱ室 顾晓峰
内容提纲
简单介绍CRRT CRRT的抗凝方式及注意事项
CRRT包括的各种治疗方法
CVVH CVVHD CVVHDF SCUF HVHF TPE HP
连续（静）静脉血液滤过 连续（静）静脉血液透析 连续（静）静脉血液透析滤过 缓慢连续超滤 高容量血液滤过 血浆置换 血液灌流
生物利用度高。 抗凝作用理想，出血风险降低。
低分子肝素
低分子量肝素阻断 Xa 因子的作用强于阻断 IIa 因子的作用
抗Xa活性为主，且存在显著量效关系。 抗II因子活性较小，FIIa活性由APTT反映，故对
APTT影响不大。
低分子肝素抗凝方法
低分子肝素浓度高不利于同血 液充分混合。 建议40ml+4100U低分子肝素。 首剂15-20U/kg,追加每小时 7.5-10U/kg。
局部肝素化---滤器后鱼精蛋白拮抗。 1mg鱼精蛋白拮抗100U肝素。滤器中APTT 130秒
左右
肝素抗凝优缺点：
优点：价廉，易操作，易监测，有对抗药 物，半衰期短。
缺点：出血、HIT、醛固酮减少、血脂异常 、耐药。
低分子肝素
由标准肝素提取，分子量集中，约 4000~6000d， 常规血透清除极少，半衰期显著高于标准肝素， 约为2~5 小时。
《crrt的抗凝》课件
禁忌症
患者有活动性出血或高出血风险的禁忌症。
溶酶体血管活化因子（rAT）
rAT通过抑制血小板的黏附和激活来防止血栓形成。
曲马多
曲马多通过抑制凝血因子的活性来减少凝血和纤溶激活。
CRRT中的抗凝剂作用机制
了解抗凝剂如何在CRRT中发挥作用，维持滤器通透性，降低凝血风险，防止血栓形成。
抑制凝血因子
抗凝剂可以干扰凝血因子的活性，阻止凝血级联反 应。
CRRT中抗凝剂的副作用和风险
了解CRRT中抗凝剂的副作用和风险，包括出血风险、过敏反应和药物积累等。
1 出血风险
抗凝剂使用增加了出血的风险，特别是在高风险患者中。
2 过敏反应
个别患者可能对某些抗凝剂出现过敏反应，需要密切监测。
3 药物积累
某些抗凝剂需要根据患者肾功能进行剂量调整，以防止药物的过度积累。
血液凝固指标的监测，如aPTT、ACT和凝血酶原时间。
2
调整策略
根据监测结果，调整抗凝剂剂量或更换抗凝剂。
3
风险评估
评估患者的出血风险和血栓形成风险，及时采取合适的措施。
抗凝剂的适应症和禁忌症
介绍CRRT中的抗凝剂适应症和禁忌症，确保患者在治疗过程中的安全和有效性。
适应症
患者具有高凝血风险或有明确的血栓形成倾向的适 应症。
《crrt的抗凝》PPT课件
在CRRT治疗中，选择适当的抗凝剂至关重要，它们在维持滤器通透性的同时， 减少了凝血并防止血栓形成。本课件将详细介绍CRRT的抗凝剂类型及其作用 机制。
CRRT的抗凝剂类型
了解CRRT中常用的抗凝剂类型，包括肝素、溶酶体血管活化因子（rAT）和曲马多。
肝素
肝素是最常用的抗凝剂，通过抑制凝血酶的活性来阻止血栓形成。
CRRT抗凝
在CRRT中，适量的肝素是标准的抗凝方法。
肝素被广泛使用是操作简单并造成医源性得出血可能性小。
其他抗凝剂包括枸橼酸盐，前列环素，甲磺酸卡萘司他。
抗凝疗法 (1)临床状况抗凝疗法没有出血/凝血正常低剂量肝素出血, 凝血正常局部使用枸橼酸出血, 血小板计数<60,000/ mL, 高凝状态盐水冲洗肝功能不全: 抗凝血酶III <50% 抗凝血酶III,肝素肝素诱导的低血小板血症: 血小板计数t <25,000 mL 局部使用枸橼酸抗凝的基础对大部分CRRT操作来说，肝素(500-700 U/hr) 被输入进入滤器前的动脉血中。
这个剂量的肝素和预防血栓性并发症的剂量相似，并能被由严重出血倾向的病人所耐受。
对CRRT 的抗凝可能会导致严重的有很高发病率和死亡率得出血并发症。
在这部分病人中3.5%到10%的死亡病人和25%的新发出血事件被直接归因于抗凝。
枸橼酸抗凝是一种比较困难得方式但是对于肝素介导的血小板减少症来说是唯一的选择。
最后，当抗凝血酶III减少是给以补充是合适的。
通用的抗凝方法肝素在CRRT中的抗凝祖尧依靠给以药物来干扰血小板的功能。
在血流中，肝素结合着抗凝血酶III，可以使凝血酶，X因子，XI因子失活。
肝素可以这样被给与:•和盐水一起用于预冲•在治疗开始的时候给与一个负荷量，然后再治疗中持续给与。
•在治疗中持续给与（一开始不给负荷量）• 在滤器已经预冲过了的时候，大部分的时候间断性输注。
持续或间断的肝素输注然后被释放到滤器前的体外循环中。
剂量根据患者凝血的实验室检查调整。
一个持续输注的标准计量是300-1000 U/hr 。
枸橼酸局部枸橼酸抗凝是靠在体外循环中和钙离子的螯合完成的，并通过在体外循环另外输入钙离子来维持凝血的正常。
当在体外循环中使用枸橼酸抗凝时:•透析液不应当有钙; 输入4%的枸橼酸钠从滤器前的动脉端。
• 输入钙（从静脉端）。
20毫升氯化钙加入40毫升盐水配制，并以40毫升/小时的速度输注。
CRRT枸橼酸抗凝 详细讲解
CRRT枸橼酸抗凝详细讲解CRRT（连续性肾脏替代治疗）是一种用于重症患者的治疗方法，特别是那些有急性肾脏损伤（AKI）的患者。
这种治疗方法主要通过滤过患者体内的废物、过滤液和电解质来维持患者的水电解质平衡，以及排除体内积聚的代谢产物。
然而，在进行CRRT治疗时，由于血液与透析液经常接触，会导致血液与透析润滑液的不相容性，以及凝血的问题。
因此，在CRRT治疗中，通常需要使用一种抗凝剂，以预防或减少血液凝固的发生。
而枸橼酸就是一种常用的抗凝剂，被广泛用于CRRT治疗中。
枸橼酸是一种有机酸，具有一定的酸性特性。
它主要通过与钙离子结合来发挥抗凝效果。
在机体内，钙离子是血液凝固的关键成分之一。
当枸橼酸与钙离子结合时，会形成一种不可溶的络合物，从而抑制了凝血酶的活性，阻止了凝血因子的正常活化，从而抑制了凝血的发生。
此外，枸橼酸还能够抑制血小板的黏附和聚集，进一步减轻了凝血的风险。
在CRRT治疗中，枸橼酸的使用通常是通过将其添加到透析液中来实现的。
透析液是用于与患者的血液接触，通过半透膜滤器来进行废物和液体的交换的液体。
透析液中加入枸橼酸后，可以达到抑制血液凝固的效果。
但是，尽管枸橼酸是一种常用的抗凝剂，但在使用过程中也会存在一些问题。
首先，枸橼酸本身具有一定的毒性，特别是对肝脏和中枢神经系统有一定的损害作用。
因此，在使用枸橼酸时，需要注意适当的剂量控制，以避免潜在的毒副作用。
此外，还需要注意枸橼酸与其他药物的相互作用，以及与其他治疗方法的配合使用等问题。
此外，CRRT治疗中的抗凝剂选择还有其他的选项。
除了枸橼酸外，常用的抗凝剂还包括肝素、低分子肝素等。
这些抗凝剂的选择应根据患者的具体情况、血块和出血的风险以及治疗的需要等进行评估。
总之，枸橼酸是一种常用的抗凝剂，在CRRT治疗中发挥着重要的作用。
它通过与钙离子结合来阻止血液凝固的发生，并减轻凝血的风险。
然而，在使用枸橼酸时，需要注意剂量控制和潜在的毒副作用，同时还需要根据患者的情况选择适当的抗凝剂。
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每次更换输液部位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度； 血泵停止数分钟以上，须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内)
及钙泵(防止过量钙进入患者体内)；
任何原因（如诊断、更换导管、 手术、凝血或更换管路等）停止 CRRT，在重新开始时，按照停止前的速度设置枸橼酸钠抗凝剂及 钙。
适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积。
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局部枸橼酸抗凝：并发症
3）高钠血症： 处理方法 •需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者
体内 •保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 – 4小
时后测定血Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS 4）低钙血症 •没有补充足够Ca2+ 5）高钙血症 •罕见，见于严重肝衰者
或 负荷剂量 25～30 IU/kg静注， 维持剂量 5～10 IU/（kg·h）。
（30-60）
（12-30）
监测：(4-6h）
APTT（31-43）: 45-55s （60-80）（1～1.4倍）
ACT（120-150）: 200-250s （250-300）
注意：保证封管液全部抽出，回血前b30-60分钟停止泵入肝素。
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 ~4小时后测定 HCO3—若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%
•增加酸负荷：生理盐水(pH 5.4)
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局部枸橼酸抗凝：并发症
2）枸橼酸蓄积（Citrate Lock）
•总钙增加, 而游离钙不变或降低(总钙/游离钙>2.5)
主要原因
•枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
治疗方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体 内
•适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积和护理负荷
•降低枸橼酸钠抗凝剂速度或停止枸橼酸抗凝剂10 – 30分钟，然后按 照之前70%的速度开始
•注意是否忽略大量输血时血浆中的枸橼酸负荷
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结论
凝
CVVH：首次负荷量20-50U/kg，维持量1020U/(kg.h)
抗Xa因子活性维持在0.25-0.35IU/ml；
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局部枸橼酸抗凝
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局部枸橼酸抗凝
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局部枸橼酸抗凝
用量：
设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT血流 速度的2%～2.5%ml/h（1.2-1.5倍ml/min）
调整剂量
透析治疗前
监测凝血状态
透析过程中
处理并发症
透析结束后
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评估治疗前患者凝血状态
（一）评估患者出血性疾病
发生的风险
有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物或 抗血小板药 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮 等潜在出血风险的疾病 严重创伤或外科手术后24小时内
（二）评估患者血栓栓塞性疾病发
不宜选择肝素或低分子肝素
肝素或低分子肝素过敏史
既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT)
合并明显出血性疾病
血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50%
不宜选择枸橼酸钠
合并严重肝功能障碍
低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足
代谢性碱中毒
高钠血症的患者
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CRRT抗凝的选择
如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身 抗凝；
不影响体内凝血状态。 检测方法简便易行，可床旁进行。 过量时有合适的拮抗剂。 长期使用无严重不良反应。 廉价。
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3
CRRT常用的抗凝方式
全身抗凝： 普通肝素
低分子肝素
局部抗凝： 枸橼酸钠
肝素/鱼精蛋白
无抗凝
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4
CRRT抗凝的工作流程
评估治疗前凝血状态
明确抗凝剂的使用禁忌
选择抗凝剂种类
选择抗凝剂剂量
生的风险
明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、 系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病 既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、 心肌梗死等血栓栓塞性疾病 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿 导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多 是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、 急性感染
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明确抗凝剂的使用禁忌
设定补钙的剂量速度：10%葡萄糖酸钙约为枸橼酸钠 抗凝剂速度的6.1%
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局部枸橼酸抗凝：监测
Q2h x 4
Day 1
Q4h x 4
Day 2 Q 6 –8 h
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局部枸橼酸抗凝：监测
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局部枸橼酸抗凝：监测
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局部枸橼酸抗凝：注意事项
CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙浓度。若离子钙<1.0 mmol/L，考虑在CRRT前补充Ca2+。
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局部枸橼酸抗凝：并发症
1）代谢性碱中毒：
主要原因：
•置换液中5%碳酸氢钠输入过量(低钠、低碱置换液) •枸橼酸螯合物进入体内转化为HCO3(每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠)
处理方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血 症的发生
对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小 板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24 h内曾发生 出血者在接受CRRT治疗时，应首先考虑局部抗凝。 如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。
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普通肝素全身抗凝
用法：
负荷剂量 2 000～5 000 IU静注，维持剂量 500-2 000 IU/h；
CRRT的抗凝
重症医学一区 首都医科大学附属陈北一京道友谊医院
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CRRT抗凝的目的
保持良好体外循环状态 避免体外循环凝血而引起的血液丢失 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合
并血栓性疾病的危险 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应
提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行
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理想的抗凝剂