动物实验伦理审查申请表
实验动物伦理预审申请表
实验动物伦理预审申请表一、基本信息1.项目名称：__________________2.项目负责人：________________3.联系电话：__________________4.邮箱地址：__________________5.所在单位：__________________二、项目简介（请简要描述实验项目的背景、目的、研究内容及预期成果。
）三、实验动物使用信息1.实验动物种类：__________________2.实验动物数量：__________________3.实验动物来源：__________________4.实验动物饲养环境：__________________5.实验动物处理方法：__________________四、伦理考量与风险评估（请详细说明实验中涉及伦理问题和潜在风险的考量，包括但不限于动物的福利、痛苦、生存及生活质量。
）五、伦理预审声明我/我们，作为项目负责人，郑重声明：1.本项目将严格遵守国家及地方关于实验动物伦理的相关法律法规。
2.在项目实施过程中，将尽可能减少实验动物的痛苦与不适。
3.项目完成后，将按照相关规定对实验动物进行妥善处理。
4.同意接受伦理审查委员会的监督与检查。
六、伦理审查委员会意见（由伦理审查委员会填写，包括是否同意项目开展、提出的建议或要求等。
）七、其他（可附上与项目相关的其他文件或材料。
）八、申请人签名我确认以上所填写的内容真实有效，并愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：__________________日期：__________________九、伦理审查委员会成员签名（伦理审查委员会成员签名及日期）注意：本表仅作为实验动物伦理预审申请表的参考范文，具体申请表格应根据实际情况和机构要求进行适当调整。
实验动物福利伦理审查表
实验动物福利伦理审查表
1、课题负责人、执行人及合作单位负责人均需在声明人签字栏签字。
2、申请表（包括必要的审查资料）纸质版两份递交到抗菌检测心中心办公室，同时发送电子版。
要求写明课题的意义、必要性、项目中有关实验动物的用途、饲养管理或动物实验操作和观察步骤、实验终结标准、减少动物痛苦伤害措施的程序和方法等涉及动物福利和伦理问题的需要详细描述，可以增加附页。
3、需在外单位完成课题的，请同时填写所外实验动物设施使用证明。
实验动物福利伦理审查表
Supplementary instruction or any auxiliary documents for investigate
信息公开和保密要求：说明哪些信息需要保密，哪些信息可以公开
Declaration for the information disclosure and confidentiality requirements, declaring the information need to be kept secret, the information can be disclosed.
课题负责人
Name of Principal Investigator
科室
Department
动物实验负责人
Contact Person
电话和信箱
Contact . and Email
课题实施动物实验的人数
Number of Implement
经专业培训的人数
Number of certificate
参与动物实验操作人员姓名、相关专业证书编号，经验、培训、资质和能力的描述
Name and certificate number, Description of experience/training/competency of the individuals carrying out the research.
拟使用动物信息Animal to be used
动物来源
Animal origin
许可证编号
Certificate number
质量合格证□有
Certification of fitness
□无
品种/品系
最新整理华东师范大学动物实验伦理审查申请表SUS.doc
项目资金
研究目的(阐明动物实验的科学性、前瞻性)
动物实验的必要性
研究过程与方案
动物品种品系
动物规格（周龄/体重）
动物性别、数量
动物微生物学级别
实验研究方案（亦可使用示意图）
实验动物分组处理情况
详细实验过程（同时指出实验过程中减轻动物痛苦的措施）
实验过程中减轻动物痛苦的措施
实验结束后对动物的处理
xxx体育学院科学研究伦理委员会
动物实验伦理审查申请表
登记编号：审核日期：
该表必须打印，并须送至伦理委员会。如在填写过程中有疑问，请发送邮件至或致电021-。
协议/研究题目
课题组成员
所在单位
xxx
负责人
（负责人必须是老师）
申请人
（申请人为动物实验的操作人员，包括研究生）
合作研究者（研究生可作为合作研究者）
动物实验地点
课题人员遵守实验动物福利伦理原则的声明
本课题组郑重承诺：本动物实验方法和目的符合人类的道德伦理标准和国际惯例，在动物实验期间遵守有关的法规、实验动物伦理福利原则和实验动物中心的规章制度。
签名栏（课题组全体成员签名）
伦理委员会审查意见
xxx体育学院科学研究伦理委员会
年月日
本申请表一式两份，申请人及伦理委员会各执一份。
2021年国家自然基金申报科研立项项目动物伦理审查申请表
（5）动物规格：(动物的体重或者日龄、周龄)；
（6）动物数量：只(♀只；♂只)注：(无充分理由，不使用单性别动物！否则不符合实验动物伦理要求。动物数量不宜过大！大小鼠的国家自然科学基金申请很少写到500只以上！犬、猪、猴等大动物，每个实验组数量在3-5只为宜，不能填写过多！猴的单价目前已经超过5万元人民币，请在申请时核算经费是否充足。)
（9）实验结束后处死动物的方法：(建议使用过量麻醉或者CO2吸入法处死动物，不建议使用颈椎脱臼法、空气栓塞法处死。)
（10）动物替代、减少动物用量、降低动物痛苦伤害的主要措施等：(请务必填写动物实验设计中这些方面的考虑和做法，比如通过统计优化减少动物使用量、麻醉状态采血等）
（二）项目负责人承诺：
（1）本人自觉遵守国际中华人民共和国科技部发布的《关于善待实验动物的指导性意见》及中华人民共和国国家标准GB/T35892-2018《实验动物福利伦理审查指南》和我院开展临床研究相关管理办法。
（2）动物来源：（请填写“广西医科大学实验动物中心”或其他购入单位，如“上海斯莱克实验动物有限责任公司”）；
（3）动物品种品系：(例:C57BL/6J小鼠，SD大鼠，新西兰兔;请严格核实品系名称，不能随意改动大小写和增减字母！品系名称错误属于低级错误，特别不能出现在基金申请书中，如果拿不准，请从参考文献中严格复制出来！)；
广西医科大学第一附属医院医学伦理委员会
科研立项项目动物伦理审查申请表
NO: 2021-KY-国基-
项目名称：
项目负责人
科室
电话（手机）
预期研究期限：2022.1.1～
动物实验伦理审查申请书(科研项目开发申报专用)
5、为辅助实验操作而进行饮食和身体限制（附件说明具体操作和目的及如何监控实施过程）
□禁食 □限饲 □禁水 □限水 □器械保定
6、行为学项目（附件说明具体操作等）
□水迷宫 □高架十字迷宫 □穿梭箱 □旷场
□其他项目（请说明）
动物品系
动物等级
□普通级□清洁级□SPF级□无菌动物□悉生动物□其他（请说明）
月龄/体重
动物用量
雄性只，雌性只
动物来源
□采购 供应商生产许可证号
□实验室自繁 实验室所属单位
□赠与 赠与单位和赠与人生产许可证号
动物实验设施
1、设施单位：使用许可证号
2、设施设备类别：□单纯屏障设施 □屏障设施+IVC □普通设施
□其他（请说明）
饲养管理
1、动物到达实验室开始实验前：观察和适应性饲养天
2、实验期间：每笼只；□常规饲养 □特殊饲养（请注明）
实验终点（可多选，按需文字说明）
□动物死亡
□特定临床症状/体征：
□固定时间点：
□特定实验室指标：
□其他：
实验操作（本栏仅供选择操作项目，每项操作均请按提示以附件形式提交详细步骤）
7、心理应激项目（附件说明具体操作及如何监控实施过程等）
□光刺激 □声刺激 □昼夜颠倒 □电击 □制动 □冷刺激 □热刺激 □饮食剥夺 □社交剥夺
□其他项目（请说明）
8、其他操作：请列出操作项目名称，附件逐一说明操作步骤和部位、药物及其用法、针灸穴位及方法、实施频率、次数等
（没有请填“无”）
预期本实验对动物的伤害及其处理预案（没有请填“无”）
动物实验拟开展的地点
模板 (动物)伦理审批申请表
附表1：
***医院医学研究
伦理审查委员会审批申请表
***医院涉及动物的医学研究
伦理审批表
动物实验方案
项目名称：
依托单位：
研究者
项目负责人：移动电话：
电子邮箱：传真：
动物实验方案：内容来自项目申请书中的动物实验部分，包含有申请书中动物实验的全部内容。
格式不作限制要求。
实验动物福利伦理审查表
Application Format for Ethical Approval for Research Involving Animals
申请日期：年月日受理编号：批准文号：
Appl. Date Y M D Appl. No. IACUC Issue No.
申报说明：申报时，请提交本表一式两份及电子版，受理文号和批准文号由伦理委员会填写。
Notice: Summiting the Application Forum in duplicate and a electronic edition.
The Appl.No. and IACUC Issue No. are make out by Jury.。
实验动物福利伦理审查申请表
声明：1：我将自觉遵守实验动物福利伦理相关法规和各项规定，同意接受伦理委员会和动物实验室管理人员的监督和检查
2.本人保证本申请表中所填内容真实，详尽。
课题组负责人签名：
动物实验负责人签名：
日期：
申报部门意见：
实验动物设施意见：
设施负责人：
日期：
福利伦理委员会审批意见
实验动物福利伦理审查申请表
申请日期批号
课题名称：
课题来源：
课题负责人：
部门：
动物实验负责人：物实验设施许可证编号：
动物实验地点：
参与动物实验操作的人员姓名，相关专业证书、经验、培训、资质
现有动物实验设施条件是否与拟开展动物实验的规范性要求相匹配的描述
拟试验时间：年月日至年月日
动物实验的目的、必要性、意义
使用动物信息
动物来源：
许可证编号：
是否有质量合格证：
品系：
等级：
数量：♂：♀：
月龄
选择该动物种类和数量的原因
拟开展动物实验的详细信息
主要观察的指标
实验终结的指标
动物处死方法
非处死动物的处置方式
动物替代、减少动物用量、降低动物痛苦伤害的主要措施
是否使用有毒（害）物质
利害分析的小结，说明为何预期的利益多于害处
动物实验伦理审查表编号(No)FJMUIACUC
年月日
补充资料(Addition Document)
审查结果
(Results of
Inspection)
◇实验动物中心主任意见(CommentsDirectorofLaboratoryAnimalCenter)：
□同意(Agree)□不同意(Disagree)
签名(Signature)：
◇伦理委员会回避成员名单（Name of Avoidance member）:
申请人声明(Applicant Statement)
◇声明(Statement):
我保证以上所填内容真实可靠，并将严格遵守上述实验方案，保证研究过程中严格遵守相关标准操作规程、遵守国家及地方相关法律法规，随时接受伦理委员会的监督与检查。
【符合□ 不符合 □】
♦该项目是否符合动物福利原则。实验动物运输及饲养过程中是否能够享有最基本权利，享有免受饥渴、生活舒适自由，享有良好饲养和标准化的生活环境的要求；
【符合□ 不符合 □】
♦该项目实验操作中是否符合实验动物伦理原则，包括合理的实验终点，麻醉方案、减少实验动物应激、痛苦和伤害的措施以及实验结束后动物处理和动物安死术方案等；
年月日
实验动物福利伦理委员会填写（Writtenby Laboratory Animal Welfare&Ethics Committee):
审查内容（Contentsof Inspection）
◇是否符合如下要求（Doesthe study accord with following Requirements）:
动物实验伦理审查表编号（No）：FJMU IACUC
TheTable of Animal Experimental Ethical Inspection
动物伦理审查申请书
附件：
动物实验申请表
一、项目负责人信息：
姓名：所在单位：所在科室：
手机：办公电话：电子信箱：
二、动物实验项目基本信息：
1、实验名称：
2、经费来源：
3、实验周期：年月日至年月日
4、联系人姓名：手机：岗位证书编号
5、参与该动物实验的其他人员信息：
6、所需实验动物：
*：若由实验动物中心统一采购，则无需填写。
7、动物饲养：□由动物中心负责□由项目人员负责
□饲料要求：
三、动物实验风险评估
四动物实验福利伦理审查报告
有□；见附件
无□
五所有需进入动物中心的实验人员的“北京市实验动物从业人员岗位证书”复印件附后。
———————————————————————————————————————本人保证以上所填数据完全属实。
项目负责人签字：
申请日期：。
温州医科大学实验动物中心动物实验伦理审查表
温州医科大学实验动物中心动物实验伦理审查表
The Tab of Animal Experimental Ethical Inspection of Laboratory Animal Centre, Wenzhou Medical University
填表说明：
1、全部填写完后，如果表格变成3页，调整一下，并删除此页的填表说明。
所填内容需要中英文对照。
2、实验动物使用许可证号填写如下：
大鼠、小鼠等实验动物用：SYXK（浙）2015-0009
兔子、豚鼠、犬等实验动物用：SYXK（浙）2019-0009
3、申请人可以填写为硕士研究生等经办人，项目负责人应该填写为导师、项目申请负责人等，联系电话填手机全号。
4、动物数量一定要填写，要严格控制数量。
5、伦理审查表，要求在实验过程中要善待动物，饲养、操作规范，采用安乐死处死，不能直接断头、颈椎脱臼等残忍方式处死动物，必须麻醉，尸体打包，统一焚烧处理，否则难以通过审查。
6、本审查表仅用于2020年度国家自然科学基金项目申请。
目前国家自然科学基金申请关于动物实验伦理审查不是强制性要求。
温州医科大学具有实验动物使用许可证的动物为：大鼠、小鼠、兔子、豚鼠、犬，因此除此之外的动物不予受理。
7、实验动物伦理委员会审查需提供的附件材料：（1）实验动物伦理委员会审查表（2）项目实验方案。
动物伦理审查申请书
附件：
动物实验申请表
一、项目负责人信息：
姓名：所在单位：所在科室：
手机：办公电话：电子信箱：
二、动物实验项目基本信息：
1、实验名称：
2、经费来源：
3、实验周期：年月日至年月日
4、联系人姓名：手机：岗位证书编号
5、参与该动物实验的其他人员信息：
6、所需实验动物：
*：若由实验动物中心统一采购，则无需填写。
7、动物饲养：□由动物中心负责□由项目人员负责
□饲料要求：
三、动物实验风险评估
四动物实验福利伦理审查报告
有□；见附件
无□
五所有需进入动物中心的实验人员的“北京市实验动物从业人员岗位证书”复印件附后。
———————————————————————————————————————本人保证以上所填数据完全属实。
项目负责人签字：
申请日期：。
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Institutional Animal Care and Use Committee
（IACUC ）Sun Yat-Sen University
地址: 中国 广州大学城外环东路132号中山大学 邮编：510006
动物实验伦理审查同意书
Affidavit of Approval of Animal Ethical and Welfare
编号Approval No. IACUC-
本《动物实验方案》经过实验动物伦理委员会审核，符合动物保护、动物福利和伦理原则，符合国家实验动物福利伦理的相关规定。
方案的相关信息如下：
The animal use protocol listed below has been reviewed and approved by the Animal Ethical and Welfare Committee （AEWC ）.
课题名称Protocol Title 申请人 Applicant 职称/学位Title/Degree 邮箱Email
课题负责人Principle
Investigator (PI) 职称/学位Title/Degree
邮箱Email
院系(部门) Department 申请日期Application date
动物种系 Species or Strains 动物数量Quantity
计划执行时间Period of Protocol
实验动物使用许可证 Number of Animal use permit SYXK （粤）：
审查意见Results of inspection □符合动物福利伦理要求，可以进行实验Agree □调整方案后，可以进行实验Agree after modify 兽医师Chief Veterinary Officer
日期Date
中山大学实验动物伦理委员会
Animal Ethical and Welfare Committee of SYSU
主席(Chairman)：
日期(Date)：
实验动物使用和伦理审查申请表
编号No. IACUC-
申请日期
Date
年月日
课题名称
Protocol Title
项目来源Fund Source 拟实验时间Period of Protocol
动物种系Species or Strains 动物数量
Quantity
只
申请人姓名Applicant 职称/学位
Title/Degree
电话
Tel
院系(部门) Department 邮箱Email
课题负责人Principle Investigator 职称/学位
Title/Degree
电话
Tel
院系(部门) Department 邮箱Email
课题执行人职称/学位
动物实验
资格证书编号
电话邮箱
本课题动物实验目的、内容概述、本项目对人类健康或生命科学的意义及本项目进行动物实验的必要性）：
主要参考文献
1、
2、
3、
本项目是否与已通过审查的课题（项目)相关联（重复或类同）？如果有，请注明具体的课题（项目)名称与受理号并附加说明：
拟使用的动物信息来
源
☑中山大学实验动物中心
□其它（具体说明）
质量合格证：
☑有□ 无
品种/品系：
等级：□ 普通□ 清洁
☑SPF□无菌
数量：♀只，♂只体重：（Kg/ g）月龄：M
拟用饲养设施地点：中山大学实验动物中心（□东校区，□北校区）
□其它：设施名称
许可证号
设施：
□屏障设施□普通设施
□其他（请填写具体设施
类型）_______________
拟开展动物实验信息1 主要实验操作（包括动物数量分组说明、麻醉药使用、手术路径、给药剂量和方法等）：
主要观察指标：
预期实验会对动物造成的伤害：□肿瘤生长，□体重增加或减少，□丧失饮食饮水能力，□死亡，□其它异常临床症状（请详细说明）：
动物因疾病、伤害、无法进食导致无法继续进行试验时如何处理？
动物实验终结标准？
如何处死动物？
拟开展动物实验信息2 实验动物尸体处理：
□临时存放实验动物中心东校区尸体暂存冰柜，统一收集后进行无害化处理□临时存放实验动物中心北校区尸体暂存冰柜，统一收集后进行无害化处理□其他处理方式（请阐述原因及理由）：
减少动物痛苦伤害措施（如麻醉措施等）：
是否使用有毒（害）物质（感染、放射、化学毒、其他）：□否
□是，请说明原因和理由：
如对伦理审查有特殊要求，请说明(例如需要某一委员回避等)：
备注（如动物无质量合格证需在此处说明理由或其他需要告知伦理审查委员会的便于判断是否审批的事项等）：
声明
本人将自觉遵守实验动物福利伦理原则，同意接受委员会或实验室管理者的监督与检查。
（请书面抄写声明内容：_____。
声明人：课题负责人（签章）年月日
课题执行人（签章）年月日
审查依据1、该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验
2、表中所填实验相关人员资格和实验相关单位是否合适
3、表中所填实验所用动物能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量
4、能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物
5、实验设计、实验技术方法及用于本实验的动物数量是否合理可行
IACUC和动物伦理委员会初审意见：（由委员会人员填写）
初审者：
申报单位意见：（由申请者打印后交申请人单位签署意见并盖章）
经手人（签章）：
年月日IACUC和动物伦理委员会审批意见：（由委员会人员填写）
委员签字（盖章）：
年月日备注：
1、课题负责人、执行人及合作单位负责人均需在声明人签字栏签字。
2、申请表（包括必要的审查资料）纸质版两份递交到中山大学实验动物中心东校区，电子版发送到**************。
要求写明课题的意义、必要性、项目中有关实验动物的用途、饲养管理或动物实验操作和观察步骤、实验终结标准、减少动物痛苦伤害措施的程序和方法等涉及动物福利和伦理问题的需要详细描述，可以增加附页。
3、需在外单位完成课题的，请同时填写校外实验动物设施使用证明。
4、凡项目资金来源不确定、课题执行人无动物实验资格证（需在有效期内）的课题原则上不能进行，亦不做伦理审查。