医保违规处理制度

医保违规处理制度

为了保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险资金使用，根据《上海市基本医疗保险监督管理办法》、《上海市执业医师医保政策》培训手册的相关规定，针对不规范的医疗行为，制定如下违规处理规定。

1、临床医生应根据参保人员的病情，按照基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施

以及处方管理、用药范围的规定，合理选择诊疗项目，合理确定用药。

2、为参保人员提供医疗服务，应当遵守基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施、

用药范围、支付标准的规定以及物价部门确定的各项收费标准，向参保人员提供医

疗费用结算单据。

3、门诊挂号人员和门诊临床医生在为参保人员提供相关医疗服务或者提供配药服务

时，应当核验参保人员的基本医疗保险凭证。

4、有下列行为之一的，医保管理小组应当责令改正，同时报告主管领导，经院医保管

理小组讨论后，可处以警告或经济处罚。

（1）未按照规定核验基本医疗保险凭证，未规定使用基本医疗保险凭证就医或者配药的个人，进行基本医疗保险费用结算的；

（2）采用为参保人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解等方式，虚构医疗服务或者提供不必要的医疗服务，进行基本医疗保险费用结算的；

（3）违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进

行基本医疗保险费用结算的；

（4）相关科室或者工作人员严重违反基本医疗保险规定的，市人力资源社会保障局可以采取暂停其基本医疗保险费用结算按支付的措施。