给药错误案例分析及预防
给药错误及防范
错误的剂量
案例7： 医生口头医嘱为吗啡针3mg，IV，床边护士误将吗
啡10mg/支错看为1mg/支，未进行用药剂量复述 核对，抽取吗啡30mg给患者IV
案例8： 一位患者曾将一天的氯化钾口服液一餐服用
措施：防止药物剂量错误
注意查对用药剂量 熟悉药物剂量 加强特殊用药如镇静药、强心药等安全意识，确保
等）滴注药物时使用非静脉用药标识，与 输液尽量不在同侧
m IV H br ivgtt po
胃管注入，胃造瘘管注入……
药物漏执行
案例4： 患者下午自其它科室转入，护士交接后以为4PM的
抗生素已用，未加以关注，次日治疗班核对时发现 该药未用。
案例5： 20:00患者按铃，夜班护士王某到患者床前发现输
原因分析
主观因素 客观因素
➢ 年龄、健康状况、 专业素质等
环境因素
药品或给药装 置因素
系统因素
➢ 工作环境不 良、缺乏有 效管理制度
➢ 外观类似或 药品发音相 似等
➢ 医师、药师、 护士、患者 系统各环节
措施：防止将药物给予错误的病人
有效核对。 使用EDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。 当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头
6、及时报告科主任、护士长、护理部。24-48小时 内上报护理部，对重大事故，应做好善后工作。
7、 妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验 报告、药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和 药物送检，以备鉴定。
给药错误防范小结
严格按给药流程操作 将正确名称、浓度、剂量的药物通过正确的途径， 在正确的时间给予正确的患者
2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于 给药错误造成的不良后果，配合医生抢救。
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇分析1：药物给予错误事件错误事件情况：在给药过程中，护士误将药物A给予了患者，但是该患者实际上应该接收药物B。
事件原因分析：1. 护士没有仔细核对药物的标签，导致错误给予了药物A。
2. 医院没有实施严格的药物管理制度，监督责任不明确。
整改措施：1. 加强药物管理培训，提高护士的药物使用技能和责任意识。
2. 强化护士对药物标签的核对，确保给予正确的药物。
3. 建立药物管理制度，明确每个环节的责任，并加强监督和管理。
4. 引入药物管理软件，提高药物配发的准确性和可追溯性。
5. 加强患者的药物教育，提醒患者核对药物和用法。
分析2：剂量错误事件错误事件情况：在给药过程中，护士给予了患者较高剂量的药物，超出了推荐剂量。
事件原因分析：1. 护士没有仔细核对药物的剂量，导致错误给予了较高剂量的药物。
2. 护士缺乏对剂量计算的准确理解。
整改措施：1. 加强药物剂量计算培训，提高护士的计算能力和责任意识。
2. 引入智能药物管理系统，通过计算机自动计算药物剂量，减少人为错误。
3. 建立剂量核对制度，确保每一次给药前都有其他护士进行核对。
4. 加强护士之间的沟通和协作，提高对剂量的共识。
5. 强调患者的个体差异性，给药前仔细评估患者的情况，调整剂量。
分析3：给药时机错误事件错误事件情况：护士在给药时机上发生错误，给药时间与医嘱不符。
事件原因分析：1. 护士对医嘱的时间要求不清楚，导致错误给药时机。
2. 医嘱在传达过程中出现了信息传递错误。
整改措施：1. 强调护士对医嘱的仔细阅读，确保了解医嘱的所有要求。
2. 建立明确的医嘱传达流程，确保医嘱的准确传递给相关人员。
3. 引入电子医疗记录系统，提供对医嘱的准确时间记录和提醒。
4. 强调护士的责任感和时间管理能力，确保按时给药。
5. 定期进行给药时机错误的检查和整改，保持给药时机的准确性。
分析4：配伍错误事件错误事件情况：在药物配伍过程中，由于护士的错误操作，导致发生了药物不良反应。
给药错误不良事件分析及整改措施
给药错误不良事件分析及整改措施给药错误是医疗行业常见的不良事件之一，如何分析和整改这些错误对患者的安全和治疗效果至关重要。
本文将分析一起给药错误不良事件，总结整改措施。
一、事件描述和背景该不良事件发生在某医院的呼吸科病房，患者郭先生，男性，46岁，患有慢性阻塞性肺疾病。
在住院期间，由于患者病情稳定，医生将其转入普通病房继续观察治疗。
由于病房调度不及时，导致一名新入院的患者张女士被安排入住了原本属于郭先生的病床。
在某天晚上，值班护士Li在确认张女士无特殊情况后，根据病历准备给郭先生一次特殊的雾化吸入治疗。
然而，在给药过程中，Li使用了错误的药物，将一瓶注射用盐酸沙丁胺醇喷雾剂喷入了郭先生的气管。
当事后意识到错误后，立即进行了紧急处理，但不良事件已经发生。
二、原因分析1. 人为因素（1）病房调度不及时：由于病区管理混乱，导致张女士入住了本该是郭先生的病床，使得护士Li错将药物给了错误的患者。
（2）护士疏忽：Li在给药时未细致核对药物信息，导致错误发生。
2. 管理方面（1）医疗机构对药物管理流程不完善：医疗机构在药品管理流程上存在漏洞，未能有效防止给药错误的发生。
（2）人员培训不足：医护人员对药物管理和安全知识的培训不够充分，缺乏对给药错误的风险意识。
三、整改措施为了防止类似事件的再次发生，医疗机构应该采取以下的整改措施：1. 加强管理（1）优化病房调度流程：建立科学合理的病房调度制度，确保病区床位安排准确无误，防止因为调度不及时而导致患者混乱，减少给药错误的风险。
（2）规范药物管理流程：完善药品采购、存储和使用的管理制度，严格按照规定的程序进行药物的计量与配药，确保给药过程的准确性。
（3）建立药物溶液标签标识规范：在药物瓶上标注清晰的药物名称、剂量、适应症等信息，避免给药时药物的混淆。
2. 加强培训（1）加强药物管理培训：组织定期的药物管理培训，包括药品计量、配药、给药等方面的知识和技能培训，提高医护人员的药品管理水平。
15个临床护理安全案例分析及整改措施
15个临床护理安全案例分析及整改措施一、案例一：药物配伍错误某日，护士小王在为患者输注药物时，将两种药物混合在一起，导致药物反应，患者出现过敏反应。
整改措施：护士在配药时，应严格遵守药物配伍原则，避免将可能发生不良反应的药物混合使用。
同时，加强护士的药物知识培训，提高护士对药物配伍的认识。
二、案例二：输液反应某日，护士小张在为患者输注液体时，未严格执行无菌操作，导致患者出现输液反应。
整改措施：护士在输液操作时，应严格执行无菌操作规程，确保患者安全。
同时，加强护士的无菌观念培训，提高护士的无菌操作能力。
三、案例三：用药错误某日，护士小李在为患者用药时，未仔细核对患者信息，将甲患者的药物错给了乙患者，幸被及时发现。
整改措施：护士在给患者用药时，应严格执行三查七对制度，确保患者用药安全。
同时，加强护士的用药知识培训，提高护士的用药安全意识。
四、案例四：压疮发生某日，护士小王在为患者进行护理时，未及时为患者翻身，导致患者发生压疮。
整改措施：护士应严格执行翻身制度，根据患者情况，按时为患者翻身，预防压疮发生。
同时，加强护士的压疮预防知识培训，提高护士的压疮预防能力。
五、案例五：跌倒事故某日，患者在卫生间滑倒，导致骨折。
整改措施：医院应加强安全设施建设，在卫生间等易滑倒区域设置防滑垫，并加强患者的安全教育，提高患者的安全意识。
六、案例六：火灾事故某日，医院发生火灾，导致患者和医护人员受伤。
整改措施：医院应加强消防安全管理，定期进行消防安全培训，确保医护人员和患者的安全。
七、案例七：医疗器械故障某日，医院使用的医疗器械发生故障，导致患者受伤。
整改措施：医院应加强对医疗器械的维护和管理，确保医疗器械的正常运行。
同时，加强医护人员的医疗器械使用培训，提高医护人员的医疗器械使用能力。
八、案例八：患者信息泄露某日，护士小张在整理病历时，将患者的隐私信息泄露给他人。
整改措施：医院应加强对患者隐私的保护，对医护人员进行保密教育，确保患者隐私安全。
用药错误原因分析和整改措施(共5篇)
用药错误原因分析^p 和整改措施〔共5篇〕第1篇：整改措施及原因分析^p篇一：如何进展原因分析^p 和拟定整改措施如何进展原因分析^p 和拟定整改措施注：常常看到很多企业写工作不符合或质量问题原因分析^p 及拟定整改措施存在各种各样的问题。
有的问题可能是培训不到位问题，有的问题可能是理解不到位问题。
针对种种问题特拟定本文进展培训。
一、原因分析^p 方法〔一〕象钻头一样一层一层往问题的深处钻下去，深究原因〔注：这是美国通用汽车公司精益消费要求〕1、第一钻：正确的过程〔操作者自查〕〔略〕2、第二钻：正确的工具〔操作者自查〕〔略〕3、第三钻：正确的零件〔操作者自查〕〔略〕4、第四钻：零件的质量是否合格5、第五钻：工艺是否合理、正确6、第六钻：产品设计是否合理、适用7、第七钻：排除1~6钻外的需结合各部门或高层一起商讨的复杂问题〔二〕用提问的方式，问5个why ，以找到问题产生的原因1、持续地问“为什么？”直到找到问题的原因为止。
此过程有时亦称为“问5次为什么”因为问了5次为什么，就很有开掘问题原因的时机。
2、视问题的复杂程度，质疑“为什么”的次数可能多于或少于5次。
举例来说，假设你看到一位工人，正将铁屑洒在机器之间的通道地面上。
? 你问：“为何你将铁屑洒在地面上？” ? 他答：“因为地面有点滑，不平安。
” ? 你问：“为什么会滑，不平安？” ? 他答：“因为那儿有油渍。
” ? 你问：“为什么会有油渍？” ? 他答：“因为机器在滴油。
” ? 你问：“为什么会滴油？” ? 他答：“因为油是从联结器泄漏出来的。
” ? 你问：“为什么会泄漏？” ? 他答：“因为联结器内的橡胶油封已经磨损了。
”如上所示，经常地利用问5次为什么，就可以确认出问题的原因以及采取对策。
如上例的纠正措施，可采用金属油封来取代橡胶油封，以断然地阻止继续漏油。
〔三〕复杂问题的原因分析^p可采用穷举法的检查表来找出原因1、案例一：过程质量问题原因检查表〔略〕2、案例二：顾客投诉问题原因检查表〔略〕〔四〕原因分析^p 的统计技术方法可以用鱼翅图来找〔略〕二、拟定整改措施整改措施顺序：1、纠正2、纠正措施3、预防措施〔一〕纠正1、纠正的意思，跟我们平时发现写错别字后，把它改正过来是一样的道理2、纠正的方法1〕应急措施〔即当场控制方法〕针对产品质量问题或国家认可实验室出具的检测报告出现问题，需要立即采取的纠正及补救措施，可称为应急或临时性措施，以防止不合格品或不合格报告继续流出到下道工序或顾客处。
发错药不良事件分析及整改措施(通用6篇)
发错药不良事件分析及整改措施(通用6篇)第1篇: 发错药不良事件分析及整改措施 1.与人相关的因素1.1护士的护龄有研究报道0～1年工作经验的护士给药错误的发生率最高[2] 。
同时，有研究显示护龄在3年以下的护士给药错误发生率为69.0%，3～5年为23.1%，5年以上为7.9%[1] 。
1.2护理人员数量Kourosh 等[3] 研究发现病人与护士的比例高、护士工作量增加，超负荷劳累是影响给药错误发生率的最重要因素，导致的给药错误发生率分别为57.3%、51.1%、40.4%，由于护理人力资源的短缺，护士为了满足患者的需要和完成工作，有可能省略步骤、走捷径或偏离工作标准，而护士人均分管患者过多、患者床位周转快、调床频繁会造成护士对所分管患者的基本信息了解不足。
1.3患者的年龄随着患者年龄的增加，护理给药错误的发生也呈上升趋势[2]。
这可能与部分高龄患者随着年龄的增加，听力语言能力有所下降，认知能力减弱有关。
此外，儿童由于沟通能力有限，他们在表达自己的需求方面存在困难，所以遇到给药错误的风险很高。
2. 与环境相关的因素2.1工作时间段交接班时间段是护理给药事件差错的高发时间段，交接班时间段正处于前后班次的衔接时段，既要延续前一班次交代下来的工作，又要接纳新的工作任务，与此同时，交接班给药物执行过程带来了工作环境和人为因素的干扰[ 2]。
此外，研究发现给药错误主要发生在工作日，在7时至15时之间发生率为52.0%，在周末的发生率为20.6% [ 4] 。
2.2重症监护室重症监护室是导致护理给药错误事件的危险因素，可能与其收治的患者病情重、常伴意识障碍、无家属陪护、无法主动参与药物安全核查相关[ 2]。
此外，拥挤和嘈杂的环境是导致用药差错的最常见原因。
研究结果显示，危重病人数量多、拥挤嘈杂环境给药错误的发生率分别为42.7%、32% [ 3] 。
3. 与沟通相关的因素3.1书面沟通书面沟通有关的给药错误涉及关于仿制药和商标名混淆的细节以及对标签和参考材料的担忧，最常见的与书面沟通不良是病历记录的问题（17.9%），其中包括卫生专业人员没有检查记录在案的过敏反应，配发产品的标签有时有不正确的细节记录。
给药错误不良事件分析及整改措施范文(精选篇)
给药错误不良事件分析及整改措施范文(精选篇)给药错误是医疗工作中常见的不良事件之一，严重情况下可能会对患者的健康造成严重影响甚至致命。
本文将对一起给药错误不良事件进行分析，并提出相应的整改措施。
一、事件回顾某医院产科病房，某患者因生产需要被医生开具了一份药物医嘱，医嘱上写明了需给予孕妇静脉注射头孢菌素，剂量为1.5g。
然而，在执行过程中，护士错误地给予了患者1.5mg的头孢菌素。
二、事件分析1.护士专业知识不足：护士在给药时对药物剂量的单位mg和g混淆，显示她对药物的知识和药学计算能力有误差。
2.医嘱写法不明确：医嘱中标注的药物剂量单位过小可能会引起护士的误解，应当标注更明确的单位。
3.医疗环境因素：繁忙的工作环境和多任务的处理压力可能导致医护人员在执行医嘱过程中出现疏忽。
三、事件后果由于该患者给药错误，出院后出现了感染症状，需要进一步的治疗，导致患者的康复时间延长，并对患者的生活造成不便。
四、整改措施1.改进护士药学知识：医院要加强对护士的培训和继续教育，提高其对常见药物的了解和计算能力，确保给药准确无误。
2.医嘱书写规范化：医院应当制定明确的医嘱书写规范，规定药物名称、剂量、单位等明确标示，并在医嘱核对环节加强护士的培训，以降低护士的错误率。
3.改善工作环境：医院应当提供适当的工作环境，减轻医护人员的工作压力，合理分配工作任务，避免因工作疏忽导致的医疗错误发生。
4.加强事件管理和沟通：医院要建立健全的事件上报与管理机制，及时记录和分析事件发生的原因，对类似事件进行汇总和归纳，制定相应的改进措施，并及时与相关人员进行沟通和反馈。
五、预防措施1.实施双核对制度：在执行药物医嘱过程中，医护人员应当进行双核对，确保药物的名称、剂量和给药方式等信息的准确性和一致性。
2.提高医护人员的风险意识：医护人员应当时刻保持对不良事件的警惕性，对于患者的医嘱执行过程中出现的异常情况，应当立即停止并及时上报。
3.加强药物计算的培训和考核：医院应当定期组织药物计算的培训和考核，提高医护人员的计算能力和错误识别能力。
一例给药错误的护理不良事件案例分析
一例给药错误的护理不良事件案例分析引言：护理是医疗事业中不可或缺的一环。
然而，在医疗护理过程中，护士们也难免会出现一些错误。
本文将结合一个给药错误的护理不良事件案例，对其进行详细分析，探讨错误原因、影响及预防措施，旨在提高护理质量及安全性。
事件经过：某医院A科室，护士小明在给一名病人输液过程中，错误地给予了错误的药物。
该名病人原应给予抗生素A，但小明错将两个药瓶弄混，给了病人抗生素B。
错误分析：1.医护人员沟通不畅：在该事件中，护士小明并未核对药物瓶上的标签，也未与医生确认。
这种不畅的沟通是造成错误的重要因素之一。
2.药物相似性：抗生素A和抗生素B在外观上相似，容易混淆。
药物的相似性往往会导致给药错误。
3.工作压力大：医院工作环境紧张忙碌，护士可能会因为过度劳累而失去专注力，进而导致错误的发生。
错误影响：1.病人安全受损：由于给予了错误的药物，病人可能会出现药物过敏反应或不良反应，甚至可能导致严重后果。
2.医疗机构声誉受损：药物错误给予事件在公众中产生不良影响，影响医院的声誉和信誉。
3.医护人员内部关系受损：医护人员之间的相互合作和信任将受到严重破坏，那会给整个医疗团队的工作效率和质量带来负面影响。
预防措施：1.加强沟通与协作：医护人员在给药过程中应当相互配合、及时交流。
例如，护士在给药前应与医生核对药物类型及剂量。
2.药物标签清晰明确：医院应制定药物标签的规范，确保标签上的药物名称、剂量、注射途径等信息清晰明确，减少混淆。
3.加强药物知识培训：医护人员应接受系统的药物知识培训，并进行定期考核，提高他们对药物的辨识能力和专注力。
4.疗程评估与跟进：医院应建立完善的疗程评估与跟进机制，及时监测病人对药物的反应和不良反应。
教训总结：本案例提醒我们护理工作者应时刻保持警惕，认真负责地履行自己的职责，遵循规范和流程，建立正确的用药意识。
医疗机构也应重视护理人员的培训和管理，确保护理工作的质量和安全。
结语：本文通过一个给药错误的护理不良事件案例，分析了错误的原因和影响，并提出了相应的预防措施。
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇给药错误不良事件分析及整改措施范文一：事件描述：某医院6月1日发生了一起给药错误的不良事件。
具体情况是，护士在给一位患者静脉注射药物时，错误地将剂量计算单位换算错误，导致药物剂量过高，患者出现了药物过量的不良反应，表现为头晕、心悸等症状。
分析原因：该不良事件的发生主要与以下因素有关：1. 护士缺乏对药物剂量单位换算的正确理解和操作技能；2. 缺乏标准操作流程和规范的药物给予指导；3. 医院对护士的药物安全培训和监督不够到位。
整改措施：为了防止类似事件的再次发生，可以采取以下整改措施：1. 增加护士的药物安全培训内容，包括剂量单位换算的理解和操作技巧；2. 确立标准操作流程和规范，明确药物给予的具体步骤和注意事项；3. 规定护士在给药前必须进行双人核对，确保药物剂量的准确性；4. 加强对护士的监督和考核，定期进行药物安全知识和技能的培训评估。
给药错误不良事件分析及整改措施范文二：事件描述：某医院发生了一起给药错误的不良事件。
具体情况是，一个手术室护士在给一位患者输液时，注射了错误的药物，导致患者出现了严重的过敏反应。
分析原因：该不良事件的发生主要与以下因素有关：1. 护士未进行药物核对，导致药物选错；2. 护士对该药物的过敏反应不了解，没有及时判断和处理。
整改措施：为了防止类似事件的再次发生，可以采取以下整改措施：1. 强调护士在给药前必须进行药物核对，确保药物的准确性；2. 加强对护士的过敏反应知识培训，提高其对各种药物过敏反应的识别和处理能力；3. 导入药物管理系统，在输液前通过系统进行双人扫描核对，确保药物的正确性；4. 加强团队协作，建立有效的沟通机制，及时向医生、药师等反馈药物相关信息。
给药错误不良事件分析及整改措施范文三：事件描述：某医院发生了一起给药错误的不良事件。
具体情况是，一个护士在给一位患者口服药物时，错误地将两种药物放在了同一个药杯中一起服用，导致药物相互作用，患者出现了严重的不良反应。
一例给药错误的护理不良事件案例分析全
目录
1 事情经过 2 原因分析 3 整改措施 4 案例总结
01
事件经过Βιβλιοθήκη 件经过某天下午交班前，护士长核对液体发现43床两条 相同的临时医嘱:NS1001+美罗培南0.5g静脉点滴st， 在备注上间隔12小时输入，其中一条临床医嘱已执行 ，另一条临时医嘱没有执行但没有药物，经调查发现 是A护士配置第一袋时多加了一支，将美罗培南0.5g (1支)配成1g(2支)
整改措施
加强慎独精神： ①提高护士各方面素质 ②增强自觉性和责任感
整改措施
强化护理风险管理： ①建立护理差错报告制度 ②加强警示教育 ③优化人员配置
04
案例总结
案例总结
护理工作，安全第一，将规章制度置顶于日常工作之上， 才是护理工作安全进行的保障。所以，此次不良事件的发 生对于是一次警醒，在以后的工作中会不断提醒我们该怎 么做，能怎么做。鲁迅先生说过，我们只有认真反思，寻 找错误后面的深刻根源，认清问题的本质，才能给集体和 自己一个交待，从而得以进步
02
原因分析
原因分析
01 02 03 04
03
整改措施
整改措施
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严格执行医嘱和落实查对制度： ①保证给药流程正确： ②学习核心制度并考核 ③监督医嘱执行正确性和查对制度落实
给药错误案例分析
感谢您的观看
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给药错误案例分析及预防
给药错误案例分析及预防在医疗领域中，给药错误是一个不容忽视的问题，它可能给患者的健康带来严重的影响，甚至危及生命。
为了提高医疗质量，保障患者的安全，我们有必要对给药错误的案例进行深入分析，并探讨有效的预防措施。
先来看一个典型的给药错误案例。
在某医院的内科病房，一位患有高血压的患者_____被医生开具了每天服用一次、每次 20 毫克的硝苯地平缓释片。
然而，护士在执行医嘱时，误将剂量看成了每次40 毫克，导致患者在服用药物后出现了低血压的症状，如头晕、乏力等。
幸运的是，经过及时的发现和处理，患者的症状得到了缓解，没有造成更严重的后果。
这个案例反映出了多个方面的问题。
首先，护士在核对医嘱时不够仔细，没有认真确认药物的剂量。
这可能是由于工作繁忙、疲劳或者责任心不强等原因导致的。
其次，医嘱的书写不够清晰规范，容易造成误解。
比如，数字 20 和 40 的写法可能不够明显，增加了误读的风险。
此外，医院的药品管理也可能存在漏洞，没有对相似药品进行明确的区分和标识，使得护士在拿药时容易混淆。
再来看另一个案例。
在儿科病房，一位患有肺炎的患儿_____需要静脉输注抗生素。
医生开具的医嘱是使用头孢曲松钠，但护士在准备药物时，误将头孢噻肟钠当作了头孢曲松钠给患儿输注。
这两种药物虽然都属于头孢类抗生素，但在适用范围和副作用等方面存在一定的差异。
患儿在输注后出现了过敏反应，表现为皮疹、瘙痒等症状。
经过紧急的抗过敏治疗，患儿的症状逐渐减轻。
这个案例中，护士在拿药和配药环节出现了错误，可能是对药物的名称和规格不够熟悉，也可能是没有严格按照三查七对的原则进行操作。
同时，药品的摆放和标识也可能不够清晰，导致护士拿错了药物。
通过以上案例的分析，我们可以总结出给药错误的常见原因主要包括以下几个方面：一是人为因素。
医护人员的疏忽、粗心大意、责任心不强是导致给药错误的重要原因。
比如，在核对医嘱、拿药、配药、给药等环节没有严格按照操作规程进行，或者在工作中受到外界干扰，注意力不集中等。
用药错误不良事件案例分析
用药错误不良事件案例分析引言用药错误和不良事件是现代医疗中普遍存在的问题，不仅给患者带来健康风险，还可能导致患者的生命安全受到威胁。
本文将通过分析一个实际的用药错误不良事件案例，探讨其原因、后果以及防范措施，以期为医疗机构和临床医生提供借鉴和启示。
案例背景一位70岁的女性患者，在某医院外科进行腹腔镜手术。
手术后，医生为患者开具了多种药物，包括镇痛药、抗生素、抗凝药和抗胃酸药等。
患者在住院期间一直服用这些药物，但在出院后不久，患者突然感觉胸闷、气短，并出现了严重的呼吸困难和心慌的症状。
患者紧急被送往急诊科，并最终诊断为药物过敏性休克。
分析1. 用药错误的原因：1.1 医生处方错误：医生可能没有充分了解患者的过敏史和药物过敏风险，导致开具了患者不能耐受的药物。
1.2 药物配伍错误：有些药物不适合同时使用，或者需要间隔一定时间使用，但医生可能没有充分考虑到这些细节。
1.3 药物剂量错误：医生可能没有合理计算患者的体重、年龄等因素，或者选择了不合适的剂量。
2. 不良事件的原因：2.1 药物过敏反应：患者可能对其中某种或多种药物过敏，导致严重的过敏反应，并发生了休克。
2.2 药物相互作用：部分药物在同时使用时可以相互影响，增加了不良反应的风险。
2.3 药物不良品质：可能存在药物质量问题，引发了不良反应。
3. 不良事件的后果：3.1 患者生命安全受到威胁：由于药物过敏性休克的严重程度，患者可能在短时间内出现呼吸停止、心脏骤停等生命威胁。
3.2 患者住院时间延长：患者由于不良反应需要转往重症监护室治疗，住院时间延长，增加了医疗资源消耗。
3.3 患者心理负担增加：这类严重的不良反应不仅给患者带来生理上的痛苦，更给心理上带来了负担，影响了患者的恢复和治疗效果。
防范措施1. 加强医生用药知识培训：医生应接受系统的用药知识培训，提高对药物的选择、剂量计算和配伍等方面的准确性。
2. 提供更全面的患者信息：医生在处方之前应了解患者的过敏史、药物使用情况等相关信息，以确保开具合理的处方。
给药错误案例分析
给药错误案例分析引言给药错误是临床工作中常见的错误之一，是指医务人员在给予药物时发生的操作失误，包括剂量、给药途径、给药时间等各方面的错误。
给药错误可能导致患者的不良反应、药物副作用增强、药物疗效下降甚至危及患者生命。
本文通过对某医院的给药错误案例进行分析，旨在总结经验教训，提供给药安全实践的参考。
案例介绍某医院日间手术中心一位35岁女性患者因阑尾炎行阑尾切除术，术后需给予消炎药物。
在给药过程中发生了医务人员的给药错误，患者出现了严重的过敏反应，经抢救后恢复平稳。
事后对此次事件进行了深入调查。
案例分析1.错误发生原因及责任分析在药物给予过程中，医务人员给患者注射了错误药物。
经过调查发现，错误的原因主要有以下几个方面：(1) 人为行为因素：医务人员在准备药物时未核对患者身份和药物信息，没有仔细查看处方，以及在给药时未仔细核对药物，并未按照规定的程序进行验证。
(2) 工作环境因素：手术室工作环境复杂，医务人员工作压力大，容易出现注意力不集中、疲劳等情况。
(3) 系统因素：医院在药物管理方面存在缺陷，缺乏规范的操作流程、缺乏对医务人员的培训和考核制度等。
责任分析：该事件发生后，医院对责任进行了认定。
医务人员作为责任主体，应对自己的错误负有一定的责任。
同时，医院的管理制度和工作环境也存在一些问题，应当对医院的相关管理人员进行追责。
2.不良反应分析该患者出现了严重的过敏反应，主要表现为发热、荨麻疹、呼吸急促、血压下降等。
经抢救处理后，患者病情得到稳定。
根据临床表现和药物过敏反应的特点，可以初步判断患者可能对给予的药物产生了过敏反应。
3.总结经验教训根据这一案例，我们得到以下经验教训：(1) 医务人员应该严格按照规定的程序和操作流程进行药物给予，切忌马虎和疏忽大意。
(2) 医务人员在给药过程中应该仔细核对患者身份、药物信息以及处方，确保给予的药物正确无误。
(3) 医院应加强对医务人员的培训和考核，提高医务人员的药物管理水平和责任意识。
PDCA在给药错误不良事件中的案例析
PDCA在给药错误不良事件中的案例析
第2页
P 计划
2、分析缺点各种原因或影响原因
3、找出影响主要原因
（1）执行医嘱不准确，未能严格按医嘱给药。 （2）查对制度落实不到位。护士在执行医嘱时未能严格执行“三查
八对”制度。尤其药品包装、名称相同，凭主观印象发药。 （3）交接班时未将主要口服药作为交接重点。 （4）护理人员缺乏对惯用药品相关知识了解和掌握，不能给患者做
（3）责任护士下班前认真查对医嘱，做好交接班。患者外出不在时 做好交接班，必要时电话通知患者返回病房。如有疑问（病人或 家眷），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。
（4）勉励患者有疑问时及时提出，及时反应用药后反应。一些特殊 药品使用及时与医师沟通。
PDCA在给药错误不良事件中的案例析
第5页
（5）加强药品知识培训，对重点药品如降糖药、降压药、抗心律 失常药等知识进行强化培训，对较少用到非专科类药品，利用信 息系统及时查看临床用药指南，并向开具医嘱医生问清，掌握药 品相关知识。
PDCA在给药错Βιβλιοθήκη 不良事件中案例分析PDCA在给药错误不良事件中的案例析
二诊内一科 -10-10
第1页
口服药给药错误
P（计划）
1、分析现实状况，找出存在问题
依据科室近期发生不良事件汇总分析，口服药给药错误存在主要缺 点为：
（1）病人错误 （2）剂量错误 （3）频次错误 （4）时间错误 （5）路径错误 （6）药品漏执行
准确用药指导。 （5）医护、护患沟通不到位，交流不及时。 （6）科室对低年资护士关于口服给药培训、督导不到位，科室给药
流程还存在漏洞。
PDCA在给药错误不良事件中的案例析
第3页
P 计划
运用PDCA分析给药错误案例
运用PDCA分析给药错误案例引言：在医疗护理实践中，给药是护理工作的一项重要内容。
然而，由于医护人员繁忙、工作强度大、环境复杂等原因，给药错误时有发生。
给药错误不仅可能对患者的健康造成严重威胁，还对医疗机构和医护人员本身造成不良影响。
因此，对给药错误进行PDCA分析，找出原因并采取有效措施防范再次发生，具有重要意义。
一、案例描述某市某三甲医院的A科室于2021年1月在一例病患给药过程中出现了错误。
病患为一名45岁女性，主要诊断为上呼吸道感染，需经鼻胃管给予氨茶碱口服液。
在给药过程中，该科室护士将患者的氨茶碱口服液与其他药物混淆，误将患者使用的药物从设备中取出并给予了患者。
患者后续出现了明显的不适症状，病情迅速恶化。
经全力抢救，患者生命体征恢复平稳，但已造成了一定的身体损伤和心理创伤。
二、PDCA分析1. P（Plan）——计划阶段（1）给药过程规范性不足。
护士在给予患者药物时，没有准确核对患者的医嘱，以及核对患者个人资料、身份标识等，导致错误用药的发生。
（2）患者信息记录粗糙。
该科室没有建立严格的患者信息管理制度，没有详细记录患者的基本信息、病情变化情况等，导致错误发生后无法及时准确地分析和追踪。
2. D（Do）——实施阶段（1）加强员工培训。
对科室护士进行药物给予的培训，加强对用药过程中准确核对医嘱、患者身份等规范操作的培训，提高护士的专业水平和工作技能。
（2）优化患者信息管理。
对科室的患者信息管理进行改进，建立规范的患者信息录入和管理制度，对患者的基本信息、医嘱信息、病情记录等进行详细记录，以便于错误发生后的追踪和分析。
3. C（Check）——检查阶段（1）建立药品标识系统。
通过建立药品标识系统，对不同药品进行明确标识，避免了药物混淆和用错的风险。
（2）开展药品核对机制。
在药品给药过程中，引入药物核对机制，包括医嘱核对、护士双签名核对、设备核对等环节，确保给予患者的药物与医嘱一致。
（3）建立患者信息确认流程。
给药错误不良事件分析及整改措施
给药错误不良事件分析及整改措施药品的正确给药是医院工作的重要环节之一，但由于多种原因，给药错误和不良事件在临床工作中时有发生。
本文将分析一起给药错误不良事件，并提出相应的整改措施，以期引起医务人员的重视并减少类似事件的发生。
事件描述：在某医院的内科病房，一位患者因高血压和糖尿病住院治疗。
护士在给药时，错误地在患者的静脉通路中注入了高浓度的钾盐溶液，导致患者发生心脏停搏，并最终不幸死亡。
事件分析：1. 护士操作失误：护士在给药时，没有仔细核对患者的医嘱和药品标签，也没有正确阅读药品说明书，导致错误给药。
2. 医院管理不到位：医院对护士的培训和监管不够严格，没有建立完善的给药操作规范和培训机制，对护士在给药过程中的失误未能及时发现和纠正。
整改措施：1. 加强护士培训：医院应加强对护士的培训，特别是给药操作方面的培训。
包括正确核对医嘱和药品标签，阅读药品说明书等操作技能的培训，提高护士的操作水平和安全意识。
2. 建立完善的给药操作规范：医院应制定详细的给药操作规范，规定给药过程中的各项操作流程和注意事项，明确责任分工，确保每一位患者的给药过程严格按照规范执行。
3. 强化医院管理：医院应加强对护士的监管和管理，建立健全的工作考核制度和安全风险管理制度。
对于给药过程中的错误操作要及时发现和纠正，并进行相应的教育和培训，提高护士的工作水平和责任意识。
4. 使用电子医疗记录系统：医院可以考虑引入电子医疗记录系统，用于医嘱的录入和核对，提高患者信息的可视化和准确性，降低给药错误的发生率。
结论：药品的正确给药对患者的治疗和康复至关重要。
医院应重视给药过程中的风险管理和质量控制，不断加强相关的培训和管理工作，提高医务人员的操作技能和安全意识。
只有通过全面的整改措施，才能减少类似事件的发生，保障患者的安全和权益。
用药错误案例分析
用药错误案例分析用药错误是指在药物治疗过程中，由于医务人员、患者或其他相关人员的疏忽、错误或犯罪行为导致的药物使用不当或错误的情况。
用药错误可能会对患者的健康造成严重的影响甚至危害生命，因此对用药错误进行深入分析是非常重要的。
本文将结合实际案例，对用药错误进行分析，以期提高医务人员和患者对用药安全的重视和警惕。
案例一：药物过量使用导致肝功能损伤患者张某因患有慢性肝炎，长期接受肝炎治疗。
在一次就诊中，医生开具了一种新的抗病毒药物给张某，并告知他每日服用一次。
然而，由于张某对药物的疗效心存疑虑，他在服用药物的时候不仅按照医嘱服用，还额外增加了一倍的剂量。
长期以来，张某的肝功能逐渐恶化，最终导致了肝功能衰竭。
经过调查，发现张某是因为对药物疗效的不信任和自行增加剂量导致了药物过量使用，从而导致了严重的肝功能损伤。
分析：这是一个典型的药物过量使用导致的用药错误案例。
在这个案例中，患者因为对药物疗效的不信任而自行增加了剂量，最终导致了严重的肝功能损伤。
医生在开具药物处方时，应该充分告知患者药物的用法和用量，并对患者的疑虑进行解答和引导，以避免患者因为疑虑而自行增加剂量。
另外，患者在服用药物时也应该严格按照医嘱进行，避免自行增加或减少剂量，以保证用药的安全性和有效性。
案例二：药物相互作用导致不良反应患者王某因患有高血压和糖尿病，需要长期服用多种药物。
在一次就诊中，医生为王某开具了一种新的降压药，并告知他可以和其他药物一起服用。
然而，由于王某没有告知医生自己正在服用的其他药物，导致了新开的降压药与其他药物发生了相互作用，最终导致了严重的低血压和心脏不适的不良反应。
分析：这是一个典型的药物相互作用导致的用药错误案例。
在这个案例中，患者没有告知医生自己正在服用的其他药物，导致了新开的降压药与其他药物发生了相互作用，最终导致了严重的不良反应。
医生在开具药物处方时，应该充分了解患者的病史和正在服用的药物，以避免新开的药物与其他药物发生相互作用。
给药错误不良事件分析及整改措施
医疗成本增加
给药错误不良事件需要进行调查、处 理和整改，增加了医疗成本。
法律纠纷和赔偿
给药错误不良事件可能引起法律纠纷 和赔偿，给医疗机构带来经济损失。
02
给药错误不良事件分析
事件原因分析
用药指导不足
在给药过程中，没有向患者或 其家属提供足够的用药指导， 导致患者对药物的使用方法、
剂量、时间等产生误解。
给药错误不良事件不仅包括药物处方、配置、给药等环节的 错误，还包括药品标识、药品存储、药品运输等环节的问题 。
给药错误不良事件的类型
配置错误
包括药品配置过程中出现的错 误，如药品剂量、浓度、给药 方式等不准确。
药品标识错误
包括药品标签、说明书、包装 等不准确或缺失。
处方错误
包括药物种类、剂量、给药途 径、频率等不正确。
详细描述
抗生素药物错误使用事件包括使用抗生素药物不当、使用抗生素药物时间过长 、使用抗生素药物剂量过大等。这些错误可能导致患者出现不良反应、耐药性 增加以及治疗失败的风险。
案例二：药物剂量错误事件
总结词
药物剂量错误事件是由于医生处方或药剂师配药时出现失误而导致的。
详细描述
药物剂量错误事件包括使用药物剂量过大或过小，这可能导致患者出现不良反应 、治疗失败或药物过量风险。此外，一些药物剂量错误事件还可能导致患者死亡 。
案例三：药物品种错误事件
总结词
药物品种错误事件是由于医生处方或药剂师配药时出现失误而导致的。
详细描述
药物品种错误事件包括使用错误的药品品种，这可能导致患者出现不良反应、治疗失败或药物过量风险。此外， 一些药物品种错误事件还可能导致患者死亡。
05
总结与展望
给药错误不良事件防范的重要性
给药错误案例分析及预防
• 给药错误案例介绍 • 给药错误原因分析 • 给药错误预防措施 • 给药错误应对策略 • 结论与展望
01
给药错误案例介绍
案例一：给药时间错误
总结词
给药时间错误是指未按照医生的指示或药物说明书上的规定 时间给药，可能导致药物疗效降低或产生不良反应。
详细描述
例如，有些药物需要在饭前或饭后服用，如果患者在饭前或 饭后立即服用，可能会影响药物的吸收和疗效。此外，有些 长效药物只需要每天固定时间服用一次，如果服药时间不固 定，也会影响药物的作用。
预案应包括对患者的紧急处理措施、对错误事件的报告程序 以及后续改进措施等，以确保患者安全。
加强监测与报告
建立健全的给药错误监测体系，通过日常巡查、患者反馈 等方式及时发现给药错误风险，并采取相应措施。
鼓励医务人员主动报告给药错误事件，建立无责报告制度 ，减轻报告者的负担，同时对报告者给予适当的奖励和激 励。
总结给药错误案例的教训
严格遵守给药流程
加强药品管理
给药过程中应遵循医疗机构的给药流 程，确保每一步操作都准确无误，避 免因操作不当导致的给药错误。
药品的储存、保管和发放必须规范， 确保药品的质量和安全，同时应建立 严格的药品管理制度，防止药品的误 用和错发。
提高医护人员专业素养
医护人员是给药行为的主体，必须具 备丰富的专业知识和技能，医疗机构 应加强对医护人员的培训和教育，提 高其专业素养和责任心。
医护人员之间以及医护人 员与患者及家属之间的沟 通不足，导致信息传递错 误或误解。
专业知识不足
医护人员对药物的药理作 用、使用方法及注意事项 等知识掌握不够，导致给 药错误。
工作疲劳
医护人员长时间工作，疲 劳过度，导致注意力不集 中，容易发生给药错误。
给药错误案例分析及预防
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落实患者安全目标 —提高用药安全
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2.3 药液配置错误
案例5 患者应用西咪替丁和胞磷胆碱两种药物，由于两种药物外包装极为相似，护士配液时误将 胞磷胆碱当做西咪替丁加入液体中，中班护士核对液体时发现剩余一支西咪替丁和胞磷胆碱组液 体，经询问配液护士，得知其将两种药物弄混后配置，与主管医生沟通后，嘱对病人进行观察， 未行特殊处理。
案例6 某护士在配制脂肪乳氨基酸1440ml氯化钾3g时，没有认真查对，把本应该加入下一袋的水 溶性维生素10ml以及脂溶性维生素10ml、50%葡萄糖40ml加入脂肪乳氨基酸中，把配制错的液体 给病人换上，带教老师核对液体时发现，并及时给病人换下。
给药错误案例分析及预防
精选完整ppt课件
•在实习或以前的工作过程中您是否经历 过给药错误？ •事情是怎样发生的？ •您的感受如何？ •您觉得应如何避免发生这样的错误？
精选完整ppt课件
触目惊心、惨痛案例
将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡 错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎 将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果 错将 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿
案例3 某天下午交班前，护士长核对液体发现43床两条相同的临时医嘱：NS100l+美罗培南0.5g 静脉点滴st，在备注上间隔12小时输入，其中一条临床医嘱已执行，另一条临时医嘱没有执行但 没有药物，经调查发现是A护士配置第一袋时多加了一支，将美罗培南0.5g（1支）配成1g（2支 ）。
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• 在实习或以前的工作过程中您是否经 历过给药错误？ • 事情是怎样发生的？ • 您的感受如何？ • 您觉得应如何避免发生这样的错误？
触目惊心、惨痛案例
将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡
错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎
将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果 错将 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿 因用药过量中毒死亡 将去甲肾上腺素加NS注入胃管，却错误注入静脉输液，致患者出现高 血压危象
现液体输注速度有误，随即通知主管医生及护士长。
预防措施
1、严格落实输液泵双人查对制度，凡需输液泵输注的药物 经双人核对后于执行单上双人签字
2、高浓度钾输注时：设置统一警示标识，并标于醒目位置
3、规范床旁交接班内容：病情交接、管路的查看、仪器设备 的检查等
2.6 给药途径错误
案例11 患者腹腔灌注奈达铂，灌注完毕后责任护士误将静脉输注的依托泊苷连 接至腹腔灌注导管，大概输入20ml后被另一护士及时发现，立即停止输入。与主 管医生沟通后更换生理盐水冲管，未行其他特殊处理，向家属做好相关解释。
• •
【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920. 【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27
医院现状
上报的给药不良事件
未发现/上报的隐患和错误！！
2、严格执行三查八对，夜班护士在摆液时，总务护士在摆药时， 主班护士晨核对时，责任护士分组核对时均应有效进行核查 3、对有疑问的医嘱或病人提出的任何质疑，均应与主管医生进行 核实后，方可执行。
2.3 药液配置错误
案例5 患者应用西咪替丁和胞磷胆碱两种药物，由于两种药物外包装极为相似，护士配液时误将 胞磷胆碱当做西咪替丁加入液体中，中班护士核对液体时发现剩余一支西咪替丁和胞磷胆碱组液 体，经询问配液护士，得知其将两种药物弄混后配置，与主管医生沟通后，嘱对病人进行观察， 未行特殊处理。
核实，夜班护士核对医嘱时也未发现，最终导致此条医嘱晨起护士长查房时发现提出疑问。
案例8 病人原定08：00的正台手术，交接班后，由于医生的原因将其调至第二台，责任护士未给 病人进行术前抗生素输入，责任护士不知道主管医生调整了手术顺序，且在发现手术三方核查单
中术前抗炎药物处未签名时，还以为是夜班护士忘记签名，未进行进一步核实。病人被麻醉师接
统计数字惊人
美国：根据美国医学研究院2006年7月《预防用药错误》报告， 在美国，每年受到用药错误危害的人数达到了150万人，造成 的额外医药费损失超过了35亿美元。 英国：因AE产生的费用（不包括住院费）：20亿英镑/年， NHS(英国国家医疗服务体系) 4亿/年的拨款用于处理医疗纠 对于基本上可预防的问题，这一统计数字无疑是惊人的！
3、药名、规格、包装等相似的药物有专用标识，分 开放置，摆药时保留药品的外包装，做到分组摆药
2.4 给药时间错误
案例7 患者xx因双下肢血栓，医生开具临时医嘱低分子肝素钙0.4ml IH 。主班护士于16点00分 36秒核对医嘱，药房于16:00最后一次临时统药，主班护士认为此药在最后一次统药时间内，也 未进行进一步确认，将注射执行单打印后进行常规装订，未告知中班护士，中班护士也未能发现 注射执行单中有未执行的医嘱，并且在与夜班交接过程中针对夜班护士的疑问，两班均未能进行
护士是给药的直接操作者和给药流程的最后把关者！！！
2、案例分析
2.1 给药患者错误
案例1 某护士于晨起06:00为重症室患者输抗菌素液体，误将59床患者液体给予58床患者输入（
两人为同种抗菌素药液），此家属07：00探视时发现瓶签上姓名与其患者不符，提出异议。
案例2 患儿李红英及胡文英同住一个病房，患儿胡文英呼叫更换液体，当事人误认为李红英换液
走进行手术，手术开始两小时后被护士长发现，经与主管医生协调，将抗生素类药品改为术后静 脉输入，未给病人造成不良影响。
预防措施
1、特殊用药时间需严格交接班，严格落实交接班制度
2、主班护士接到通知性医嘱后应第一时间通知责任护士
3、发现任何疑问时，均需彻底核查清楚后保证病人治疗无误
2.5 给药速度错误
3、给药错误防范小结
• 严格按给药流程操作
将正确名称、浓度、剂量的药物通过正确的途径，在正确的 时间给予正确的患者 • 及时澄清医嘱 • 新药、新剂型详细了解用法和副作用
• 重视患者、家属对药物提出的疑问
• 充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患 • 上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然 • 不良事件及时呈报、分享，避免类似事件在其他部门发生
预防措施
1、按照导管类别有不同的标识：PICC、CVC为蓝色标识； 各种引流管为红色标识；胃肠营养管为绿色标识 2、静脉导管使用前需要评估，抽回血确认导管后给予输液 治疗 3、经其他途径（胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道等）滴注药物时 使用专用标识，与静脉输液尽量不在同侧
2.7 冰箱药自备药引发的问题
案例12 患者路xx，肾上腺术前扩容药物属于患者自备药周六交给责任护士，储存在科内自备药 柜中，但未与总务护士交接，总务护士周一晨发药时未认真核对，导致患者漏服药一次，发现后 及时给予未对患者造成不良影响。
将石蜡油注入胃管，却错误注入静脉输液管
将脑室引流管错当输血管输入血液
未严格执行查对制度！！
目录
1
给药错误(ME)现状
2
给药错误案例分析
3
小结
美国医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至2005 年12月3548例严重医疗不良事件的调查分析：
序 号 1 2 3 事 件 病人自杀 手术部位错误 手术或手术后并发症 例 数 ４６４ ４５５ ４４４
，床旁核对时未严格执行身份核对制度，直接呼叫李红英的名字且患儿家属未予否认，给予更换
液体，致使误将李红英的液体给胡文英换上。换液后再次核对时及时发现，立即更换输液器及液 体。
预防措施
1、床前的有效核对：开放式的询问患者姓名、年龄
2、名字相近的病人尽量不安排住在同一病室；姓名、性别、 年龄都相同的病人需要核对住院号，并由主班在执行单、瓶 签上用荧光笔做好标记 3、当患者暂时不在病房时，护士可以使用提示牌放到患者 床头桌上，提醒患者
案例13 19：00配定点药物，未加入药液前已在配液人一栏签字，药物仍在冰箱放置，自己身体 不舒适离开后，同事误以为药液已加入，给与病人更换该组液体。导致给病人配的奥曲肽泵中未 加入药物。立即将此事件告知组长并及时上报给护士长，遵医嘱密切观察病情变化并给予处理。
预防措施
1、严格落实自备药的管理：医生根据患者自备药物，开医 嘱，责任护士负责督促患者服用，并观察药物反应 2 、严格落实配液流程，建议使用配置液体专用背心，在配 置液体时请勿打扰，液体配置完成后方可离开 3、工作中做好有效沟通
落实患者安全目标 —提高用药安全
案例4 某天夜班摆放长期液体及药品时,将0.9%氯化钠250ml误摆成0.9%氯化钠100ml；总务护士 晨起配置第一组液体时，未查对出液体剂量有误，将抗生素配置在0.9%氯化钠100ml中；责任护 士为病人输注液体前，未核对出液体剂量有误；液体输注完毕，责任组长拔液时，发现此错误。
预防措施
1、当医嘱中的药物剂量属于非常规剂量时，主班护士需要在执行 单上用荧光笔进行标记
案例9 病人血钾3.0mmol/h，主管医生开医嘱NS30ml+10%氯化钾3g，15ml/h经中心静脉泵入，责 护给药时未进行给药速度核对，按输液贴上5ml/h给药。由于输液贴打印有误差，而且给药时未 进行双人核对，下午15:00发现,通知医生,遵医嘱上调速度20ml/h泵入，16:45药物输毕。
2.2 给药剂量错误
案例3 某天下午交班前，护士长核对液体发现43床两条相同的临时医嘱：NS100l+美罗培南0.5g 静脉点滴st，在备注上间隔12小时输入，其中一条临床医嘱已执行，另一条临时医嘱没有执行但 没有药物，经调查发现是A护士配置第一袋时多加了一支，将美罗培南0.5g（1支）配成1g（2支 ）。
案例6 某护士在配制脂肪乳氨基酸1440ml氯化钾3g时，没有认真查对，把本应该加入下一袋的水 溶性维生素10ml以及脂溶性维生素10ml、50%葡萄糖40ml加入脂肪乳氨基酸中，把配制错的液体
给病人换上，带教老师核对液体时发现，并及时给病人换下。
预防措施
1、严格落实分组摆药
2、有效落实三查八对，在治疗室的三查八对主要是对液体、 药物的核查
案例10 病人为FOLFIRI方案化疗第一天，于中班18:10护士为其更换最后一组液体NS500+5fu2250mg时，因同时与其他病人解释化疗相关问题时，误将此病人输液泵滴速调至 175ml/h(实际
应为27ml/h),换液后离去。待20:10病人入厕后输液器针头脱落，另一名中班护士为其处理后随
即离开病房，未发现输液滴速有误。中夜班护士交接班时巡视病房，交接病人口服药品注意事项 ，并观察锁穿导管及输液通畅，也未发现滴速有误。待22:30液体输毕，夜班护士为其拔液时发
4
5
6 7 8 9 10 11
给药错误
由于治疗延误导致死亡
病人跌倒致伤 病人约束中发生死亡 病人被强暴 输血问题 失火 麻醉问题
３５８
２６９
１８９ １３８ １２１ ９４ ６５ ５８
国内现状
国内研究样本量相对较少
– 黄燕【1】等报道用药错误每万名病人发生率0.03% – 陈素平【2】等报道给药错误的发生率0.43%