神经外科镇静镇痛

国际现状
•欧美国家在临床上应用镇痛镇静十分广泛。美国一项研究发现， 2001-2007年在所有ICU中，神经ICU应用镇静药物的比例排名第 3。 •2002年一项北美和欧洲15国2177例TBI患者的流行病学调查发 现，90%以上的TBI患者应用过镇痛镇静药物，并且无论是轻度[ 颅内压（ICP）<20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]、中度（ ICP<30 mmHg）还是重度患者（ICP≥30 mmHg），均应用了 镇痛镇静药物。
以及其他生理指标等。
TBI患者用镇痛镇静药物目的脑保护
•TBI患者应用镇痛镇静药物还可以保护中枢神经系统，主要包括 ：（1）降低脑代谢、控制ICP;（2）辅助低温治疗。 • 降低脑代谢、控制ICP:重度TBI患者（GCS评分<9）中，当其 他控制ICP、降低脑代谢手段无效，临床应用巴比妥类药物。 2011年The Cochrane系统评价报告示，巴比妥类药物预后改善 无效，导致低血压事件增多，临床中已不再大规模应用。美国《 脑创伤基金会重症颅脑损伤（BTFTBI）指南》推荐认为，不建议 预防性巴比妥类药物，但当内/外科治疗手段无效时，可巴比妥类 药物为挽救性治疗措施。需强调，在应用过程中必须密切监测患 者循环状况，并依据EEG监测药物剂量调整。尽管巴比妥类药物 基本否定，但其他对循环影响相对轻微镇静药物也缺乏临床证据
未来
（1）推广镇痛镇静的评估，加强镇静评估和颅内病情判断的整合 。 •（2）整合评估、滴定式调整剂量、镇痛为基础的治疗方案，开 展相关的临床对照研究。 •（3）深入研究并逐步普及疼痛评估手段。机械通气气管插管患 者无法向医生主诉疼痛，疼痛行为学评估量表是否适用于此类患 者，还有待进一步研究，因此开展这部分工作至关重要。 •（4）生理学指标和EEG在疼痛评估中的作用值得进一步研究。 由于ICU中意识清醒的患者EEG监测存在大量干扰，现有指南没有 明确推荐这两项评估内容，但ICU昏迷的患者中干扰被屏蔽。因 此其应用价值有待进一步阐明。
镇静益处：
•第一，镇静镇痛的基础益处，缓解疼痛、缓解焦虑和躁动，不管 是重症颅脑损伤，或在颅脑损伤恢复期都有很多病人躁动， 尤其 这种躁动非常难处理。还可以降低应激反应，减少并发症；提高 人工气道和机械通气的耐受性，患者不耐管，有的时候相对浅一 点，也躁动；利于医疗和护理操作。 • 第二，它可以提高癫痫持续状态的控制，国际常用的几个药。 第一个是硫贲妥钠，它的控制率是 64%，第二个是咪达唑仑，是 78%，第三个是丙泊酚，它的控制率是 68%。 现在看来常用的 控制癫痫咪达唑仑比较多一些。 • 第三，镇静可以防治低温造成的寒战。
•重度TBI患者ICP控制不良时，患者无法向医生进行主诉，并可能 诱发癫痫、躁动等并发症，预防性应用镇痛镇静药物或可避免此 类事件的发生。因此，国外TBI患者应用镇痛镇静药物并不少于其 他疾病患者，其应用的目的不仅是镇痛镇静，还有器官保护作用 。 •然而，由于缺乏临床研究资料，现有的指南均未包括TBI患者应 用镇静镇痛药物的相关推荐指导意见。
隆德概念-预后影响
•重症患者现在治疗，除应用大量的脱水剂，亚低温等治疗方法。 还有隆德概念，概念就是控制脑容量，控制脑容量就是一个控制 脑血流量，降低颅内压。 怎么降低颅内压，就是通过控制脑容量 从而达到控制颅内压的一种方法。 隆德可以明显降低颅脑创伤的 死亡率，改善预后。
隆德-降低应激及脑代谢
TBI患者用镇痛镇静药物目的镇痛镇静
•TBI患者应用镇痛镇静药物，镇痛镇静的首要目的是：（1）缓解 疼痛、焦虑和躁动，降低应激反应；（2）减少并发症；（3）提 高人工气道和机械通气的耐受性；（4）利于医疗和护理操作。 •当以镇痛镇静为主要目的时，对患者的各项指标进行评估尤为重 要，临床评估方法主要有Richmond躁动镇静评分表（RASS） /镇静躁动评分（SAS）、行为疼痛评分（BPS）/重症监护疼痛观 察工具（CPOT）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、脑电图（EEG）
隆德-镇静原则
•镇静原则包括镇静的时机和镇静的目标，镇静的时机应该是在进 入 ICU 前，这个时候主动给予镇痛镇静治疗，能降低机体应激反 应。 进入 ICU 以后，尤其重症 ICU， 要进一步降低机体应激及 儿茶酚胺释放， 给予 α 2 受体激动剂， 一个是应用右美托咪定， 第二个用阿片类药物，β1 阻断剂以及其它镇静剂。 镇静的目标 ，不需要每天进行唤醒，要维持镇静至颅内压稳定至正常水平。 第二就是要降低脑毛细血管静水压，控制血管性水肿，避免低血 容量状态。控制 MAP，要选择一些不扩张脑血管的药物，比如 β1 受体阻滞剂、α 2 受体激动剂、血管紧张素 2 抑制剂，另外头 位要抬高 30°
•隆德概念其中有一个镇静的原则，镇静的目的和方法就是减轻创 伤应激损害和大脑的能量代谢，联合应用镇静、镇痛药物。 镇静 药物的选择，应该是充分镇痛的基础上进行镇静，镇静镇痛是完 全两个概念，顽固性颅内高压要用硫喷妥钠，寒战样症状的患者 ，可以给予哌替啶治疗，丙泊酚不属于隆德概念的部分， 容易发 生丙泊酚输注综合征(propofolinfusion syndrome，PRIS)。 丙 泊酚如果用的量大，快的话容易造成心肌细胞衰竭，易出现高脂 肪血症。
TBI患者应用镇痛镇静药物的 撤除
•《重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识（2013）》建议，重症TBI 患者实施每日镇静中断的有效性和安全性尚待进一步研究证实， 目前不宜广泛开展。 •依据患者病情，对于轻度和中度TBI患者，主要以轻度镇静治疗 为主，监测评估药物对中枢神经系统的影响是重点；对于重度TBI 患者，是否预防性应用镇痛镇静药物还需收集更多循证医学依据 。
•注意：头颅CT动态复查是一切监测手段 所不可替代的。
•临床上常用的药物一个是地西泮， 就是安定，它比较容易引起 呼吸抑制、低血压，尤其引起静脉炎。 •咪达唑仑镇静效果比较好，但是也是容易引起呼吸抑制、低血压 ，有的患者引起谵妄。 •丙泊酚主要是引起注射部位的疼痛，呼吸抑制，容易出现丙泊酚 输注综合征， 高甘油三酯血症， 造成胰腺炎、过敏，长期使用并 发症也显著增多。 •临床应用右美托咪定，相对平稳一些，但会引起心动过缓，引起 低血压，所以说凡用镇静剂都要补充充足的血容量。 右美托咪定 最大的特点，是可以唤醒。
重症颅脑损伤的镇静镇痛
背景
• 我国每年约有60万重症颅脑损伤（TBI）患者，死亡约10万人。 对于TBI患者而言，镇痛镇静治疗是治疗过程中的重要部分。脑损 伤患者的镇静治疗具有特殊性，因为脑损伤患者存在呼吸循环等 重要生命功能的抑制，且需要进行意识评估。
TBI应用镇痛镇静药物现状
•顾虑： •（1）意识评估存在困难； •（2）对呼吸与循环等重要器官功能有抑制作用。这也是临床医 生日常普遍关注的两个问题，尤其是在面对TBI患者时，呼吸系统 的影响可能会对患者造成灾难性的打击。
隆德概念的治疗要点 :
第一是静脉给 予metoprolol 和clonidine降低平均动脉压以达到 控制到降低脑得的灌注压，维持脑的灌注压在50mmHg，降低毛 细血管静水压 ; 给予Midazolam、Fentanyl和Thiopenthal降低 机体的应激反应及脑的能量代谢；通过轻微的过度通气、给以 Dihydroergotamine和Thiopenthal直接降低脑血容量来控制脑 容积。 第二是静脉持续输注呋塞米1~3mg/hr维持适度的液体负荷平衡 ，纠正低蛋白血症和贫血，是血浆蛋白≥40g/l，Hb≥12.5g%， 维持正常的胶体渗透压，增加经毛细血管对组织间水的吸收。
TBI患者用镇痛镇静药物目的脑保护
•辅助低温治疗：在辅助低温治疗过程中必须进行镇痛镇静，必要 时需要应用肌松剂。研究显示，低温治疗中常用镇痛镇静及肌松 药物的应用方法为：咪达唑仑（57.4%），每小时0.3~5.0 mg/kg;每小时丙泊酚（19.1%）6 mg/kg;芬太尼（48.5%），每 小时0.5~10.0μ g/kg;吗啡（5.9%）；泮库溴铵和顺式阿曲库铵（ 79.4%）。
TBI患者镇静镇痛另一理念— —隆德概念
•瑞典的隆德大学医院神经外科Nordstrom CH.和麻醉ICU的 Grande PO.两位医生1990年共同提出的针对于颅脑创伤提出了 一种全新的治疗概念，又称“隆德概念”： •以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法 （ Volume-targeted therapy of increased ICP），成为隆德概念
隆德观点：
•颅脑损伤的患者需不需要镇静？隆德概念认为术中镇静最重要的 ，要做好监测评估。 一个患者看上去非常安静，实际上不一定， 要看监测结果。 颅脑损伤患者比较容易躁动，躁动以后肯定出现 一些病理的变化， 包括缺血缺氧，包括躁动以后出现血压升高， 胸腔内压升高，导致颅内压升高，静脉回流受阻，最后出现脑血 的容量下降。 镇静有效改善了颅内压，改善了脑里的代谢，尤其 脑氧的代谢，使得脑氧代谢下降，然后使脑血容量减少，相对来 说颅内压也降低。 现在临床神经外科都有一个思路，国际主流的 思想就是颅脑损伤患者应该进行镇静。
•降低机体的应激反应及脑能量代谢，基本上用的捆绑方法就是咪 达唑仑、低剂量的硫喷妥钠加芬太尼，还有 β1 受体阻滞剂，还 可以用 α 2 受体激动剂比如可乐定、硫喷妥钠。 可以用速尿，再 加上血红蛋白要大于 12.5 g。 降低脑血容量， 轻微的过度换气 ，可以用一些硫喷妥钠、二氢麦角胺。
隆德-镇静
•通过隆德概念和相关文献的学习，神经重症患者需要镇
静镇痛治疗，但在临床过程中要做好监测评估。
重症患者镇静评估国内主流观 点：
•镇静不足：频繁无目的动作，人机对抗 •适度镇静：呼唤或轻轻摇动可睁眼 •镇静过度：对有害刺激仅有轻微反应
重症患者镇静评估——RASS评 分
重症患者镇静评估-SAS评分
重症患者镇静评估国内主流观 点：
谢谢！
•颅脑患者的镇静容易出现意识障碍，意识障碍的原因很多，一个 可能镇静过深，也可能是病情进展。 那就要求密切监测评估。 •一个是临床体征评估，临床体征包括神经系统的意识状态，瞳孔 ，肢体活动等等。 •另外一些脑电的监测、脑耗氧的监测、颅内压的监测、意识监测 、氧饱和度等等。
•神经系统评估方法一个是经常用的格拉斯哥方法，包括瞳孔大小 、局灶神经检查等。 客观的评估方法就是脑电，这是格拉斯哥大 家都知道。 瞳孔反射，要求进入 72 h 以内，护士每隔 1 h 要查 一次，医生每 4 h 查一次，神经学症状变化时要查，要进行评估 ，瞳孔缩小的常见原因是应用麻醉药物、阿片类药物和镇静剂， 应用肾上腺药物、阿托品、应激和疼痛等都可以引起瞳孔散大， 包括医生护士要定期去观察瞳孔反应。
评估：
•神经系统评估方法一个是经常用的格拉斯哥源自文库法，包括瞳孔大小 、局灶神经检查等。 客观的评估方法就是脑电。 • 瞳孔反射，要求进入 72 h 以内，护士每隔 1 h 要查一次，医生 每 4 h 查一次，神经学症状变化时要查，要进行评估，瞳孔缩小 的常见原因是应用麻醉药物、阿片类药物和镇静剂，应用肾上腺 药物、阿托品、应激和疼痛等都可以引起瞳孔散大，包括医生护 士要定期去观察瞳孔反应。