重症慢性病认定申请表
慢性病申请
徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表
单位名称（公章）：
1、填写“申报病种”时、在相应选项的“□”中打“√”,每申报一个病种填写一张审批表。
2、单位申报时间：1、2病种为随时申报，
3、4病种为每月1-5日前申报，5至38病种为每季
度最后10天申报。
3、报告及资料粘贴处：各种检查报告及相关资料由鉴定医院负责。
申报人员无须粘贴。
徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表
（个人续保、灵活就业等个人缴费人员）
户口所在地区办事处个人缴费代码
1、填写“申报病种”时、在相应选项的“□”中打“√”,每申报一个病种填写一张审批表。
2、单位申报时间：1、2病种为随时申报，
3、4病种为每月1-5日前申报，5至38病种为每季
度最后10天申报。
3、报告及资料粘贴处：各种检查报告及相关资料由鉴定医院负责。
申报人员无须粘贴。
2020年重症慢性病鉴定申请表
病）
风湿关节炎; 系统性免疫疾病（系统性红斑性狼疮，硬皮病）；
强直性脊柱炎; 股骨头坏死；艾滋病机会性感染；双向情感障
碍； 癫痫；婴幼儿脑瘫后遗症；再障性贫血。
乡镇参保居民选择定点医院为：县人民医院县中医
定点医院 院； 四个办事处参保居民选择定点医院为：县人民医院
县中医院协和医院恒春医院仁爱医院
乡镇卫生 院（社区 卫生服务 中心）初 审意见
公章
签字： 年月日
县中医院 复核意见
专家组人员签字： 年月日
XX 县门诊重症慢性病鉴定申请表来自姓名家庭 住址性别
身份证 号码
乡镇（办事处）
村
联系 电话
照片
慢性肾功能衰竭；异体器官移植；恶性肿瘤；糖尿病并
发症；冠心病（心衰）;支架植入术、心脏瓣膜置换术或冠脉搭
申请疾病 名称（最
桥术后；脑血管意外后遗症；高血压合并症；帕金森病；慢
多 两 种 疾 性肺原性心脏病；肝硬化(失代偿期); 结核病;精神分裂症; 类
个人重症慢性病申请书
尊敬的领导：
您好！我是某单位的职工，我写此信的目的是为了申请重症慢性病救助。
我深知这份申请书的分量，因此在此，我将会详细地阐述我的病情以及我家庭的经济状况。
首先，我患有严重的心脏病，这是我申请重症慢性病救助的主要原因。
多年来，我一直在与心脏病作斗争，病情反复无常，给我的生活和工作带来了极大的困扰。
我曾多次接受住院治疗，药物维持，但病情仍然没有得到根本的改善。
根据医生的诊断，我的病情已经达到了重症的标准，需要长期的治疗和观察。
其次，我的家庭经济状况十分困难。
我原本是家庭的主要经济支柱，但自从我生病以来，我已经无法继续工作，家庭的经济来源受到了严重影响。
我的医疗费用高昂，每个月的药物费用就需要几百元，而且我还需要定期接受检查和治疗。
这些费用对于我的家庭来说，已经是一个沉重的负担。
我知道，这份申请书的重要性，我也知道，这份申请书对于我来说，意味着希望。
我希望能够得到组织的帮助，得到社会的关爱。
我坚信，只有通过社会的帮助，我才能够有勇气和信心去面对病魔，去战胜病魔。
在此，我真诚地希望领导能够批准我的申请，让我能够有足够的经济支持去治疗我的疾病。
我也承诺，在得到帮助的同时，我会尽我所能去回报社会，去帮助那些需要帮助的人。
最后，我想感谢组织，感谢社会，感谢所有关心和帮助我的人。
我相信，只要我们团结一心，我们就能够共同战胜一切困难。
此致，
敬礼！
申请人：（姓名）
日期：（年月日）。
漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表
漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定年审表漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病汇总表单位名称：（盖章）申报时间：年月日注：本表一式两份，一份交市医疗工伤生育保险管理处，一份留单位。
（职工类别：在职或退休）单位经办人：联系电话：漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病定点医院注：以上为我市市直基本医疗保险门诊重症慢性病定点医院，每人仅限选一家医院做为慢性病的定点医院，有效期内不再变更。
漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病病种指征一览表门诊重症慢性患者享受的医疗待遇门诊重症慢性病，是指患重病需长期门诊治疗或药物支持，其医疗费用按规定比例由统筹基金支付的病种。
经认定的重症慢性病患者，每年自愿选一家慢性病定点医院，持本人医保证、门诊慢性病就医证、医保门诊病历及医保处方到所选的定点医院就诊。
属于重症慢性病认定病种所发生的符合规定的医疗费，一个自然年度内，按规定承担起付标准以内的费用554元，起付标准以上的费用属于甲类药品的由统筹基金支付80%；属于乙类药品的先自付一定比例后，再由统筹基金支付80%。
重症慢性病病种用药执行《漯河市重症慢性病用药目录》，超出用药范围的医疗费从个人账户支付或由个人自付。
重症慢性病病人属认定病种需住院治疗者，仍按《漯河市城镇职工基本医疗保险暂行规定》及《实施细则》有关规定执行。
重症慢性病人在一个自然年度内发生的符合规定的医疗费，累计超过统筹基金最高支付限额以上的，按照《漯河市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法》有关规定执行。
漯河市医疗工伤生育保险管理处关于开展2011年度医疗保险门诊重症慢性病鉴定工作的通知【大中小】编辑：市政务信息中心时间：2011-05-03 17:27:06 浏览 673人次市直各参保单位、定点医疗机构：为保障我市重症慢性病参保人员的基本医疗和鉴定工作的顺利进行，现将2011年度门诊重症慢性病鉴定有关事项通知如下：一、初次申请鉴定门诊重症慢性病的参保人员，由本人填写《漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表》，单位加盖公章，附近期同版免冠1寸照片两张，由单位医保经办人汇总后，于2010年11月1日至11月5日将需鉴定人员汇总表（附件3）交市行政服务中心一楼劳动和社会保障局医疗保险服务窗口，由市医疗工伤生育保险管理处统一组织专家鉴定。
慢性病申请表格
宣城市《慢性病就诊证》申请表
备注:1、附病历，化验、检查报告单，疾病诊断证明书；
2、免冠二寸照片一张
3、市规定的部分慢性病病种：(1)Ⅱ期以上高血压病(含Ⅱ期)；(2)心脏病、心功能不全；(3)饮食控制无效的糖尿病；(4)失代偿期肝硬化；(5)脑出血、脑梗塞恢复期；(6)慢性肾功能衰竭需透析治疗；(7)恶性肿瘤门诊放、化疗；(8)慢性肝炎(乙、丙、丁)；(9)慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘；(10)活动性结核病；(11)类风湿关节炎；(12)系统性红斑狼疮；(13)慢性再生障碍性贫血；(14)甲状腺功能亢进(减退)；(15)人体器官移植术后(维持治疗)；(16)精神病；（17）癫痫；（18)慢性萎缩性胃炎；（19）前列腺增生；（20）视网膜黄斑变性；（21）帕金森综合症；（22）肾功能不全；（23）克隆氏病；（24）脑瘫；（25）强直性脊柱炎；（26）慢性脊髓炎；（27）重症肌无力
宣城市人力资源和社会保障局制。
新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表
新乡市城镇职工基Biblioteka 医疗保险门诊重症慢性病申请表（表一）
姓 名 工作单位 联系电话 申请病种 性 别 年 龄 个人编号
病 情 摘 要 副主任医师以上人员签字： 年 定点医疗机构审核意见： 参保单位负责人审批意见： 月 日
医疗机构盖章：
签字： 年 月 日
单位盖章：
签字： 年 月 日
申报门诊重症慢性病需报送的材料 1、《新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表》一份； 2、《新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请情况登记表》两份； 3、本人社会保障卡和身份证复印件； 4、三个月以上两年以内相关病情的检查报告单、诊断证明以及完整的住院病历复印件。 申报时所需的表格、复印件必须使用A4纸张。由参保单位统一报送。
恶性肿瘤等6种重症慢性病审批表
濮阳县城镇职工重症慢性病
鉴定申批表
单位： 姓 名 性别
年龄 照片 医疗卡号 职 别
家庭住址 联系方式
身份证号
申请鉴定病种：（请在编号上打√）
1、慢性肾功能不全；
2、器官、骨髓移植术；
3、恶性肿瘤；
4、糖尿病并发症；
5、脑血管意外后遗症；
6、慢性阻塞性肺疾病；
7、再生障碍性贫血；
8、肝硬化；
9、慢性心力衰竭；
10、类风湿性关节炎；11、精神类疾病；12、系统性红斑狼疮；13、结核病；14、心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置放术后；15、强直性脊柱炎；16、干燥综合症；17混合型结缔组织病；
18、重症肌无力；19、帕金森病；20、血友病
治疗情况：（确诊医疗机构、时间，住院及门诊治疗情况）
本人或家属签名： 年 月 日
提供病史资料名称：（县级以上医疗机构诊断证明书和病历资料）
本人或家属签名： 年 月 日
单位意见：
印章：
年 月 日
医疗专家鉴定意见：
签名：
年 月 日
填表说明：人员基本信息、申报病种、治疗情况、提供病史资料名称与单位意见应由本人和实填写 备用照片 粘贴处。
慢性病申请书范文
慢性病申请医保中心: 本人XXX，是xxxx公司退休职工，城镇职工基本医疗保险参保人员。
身患高血压、心血管等疾病，常年进行服药治疗，现病情无好转，程度达到并超过本市医保规定的高血压病重症(慢性病)标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理高血压疾病的重症(慢性病)。
申请人:XXX
居民医保慢性病申请表
芜湖市市区城镇居民基本医疗保险参保人员门诊慢性病准入申请表编号：姓名身份证号码家庭住址选择定点医疗机构名称性别人员类别联系电话受理时间：申请病种定点医疗机构意见认定慢性病名称：确认依据：科别：医师签字：医保办(盖章) 年月日经办机构意见认定慢性名称：确认依据：经办人说明：1、此表一式二份，由医疗机构医保办或经办机构负责发放。
2、参保人员进行准入认定及确认时需携带此表，并附与申请病种近期相关的住院或门诊病历、相关检查报告单和身份证原件及复印件。
3、人员类别分为：在校学生、18 周岁以下未成年人、按 20 元缴费其他非从业居民、按 200 元缴费其他非从业居民。
3、患门诊慢性疾病的参保人员限选两家定点医疗机构就诊、购药，选定后原则上壹年不变。
4、患两种及两种以上慢性病需分别进行准入认定。
慢性病申报个人申请书
尊敬的医保中心领导：您好！我是XXX，是一名退休职工，也是城镇职工基本医疗保险的参保人员。
我写这封信是向您申请办理高血压疾病的重症（慢性病）。
我患有高血压、心血管疾病等疾病，这些疾病需要长期服药治疗。
近年来，我的病情没有好转，反而有加重的趋势。
根据我市医保规定的高血压病重症（慢性病）标准，我的病情已经达到并超过了这个标准。
这给我带来了巨大的经济负担，为了减轻家庭的负担，所以我决定申请办理高血压疾病的重症（慢性病）。
我的高血压病情已经持续了多年，期间我一直在进行药物治疗。
然而，病情并没有得到有效控制，反而出现了多种并发症。
我曾多次到医院进行检查和治疗，医生告诉我，我的血压值已经超过了正常范围，属于高血压重症。
根据医生的建议，我需要长期服用药物来控制病情，以防止出现严重的心血管事件。
我申请办理高血压疾病的重症（慢性病），希望能够得到医保中心的帮助和支持。
我了解到，慢性病医保可以减轻我在药物治疗上的经济负担，使我能够更好地接受治疗，改善我的病情。
同时，我也希望能够通过医保的渠道，获得更优质的医疗服务和药品保障。
在此，我真诚地希望医保中心能够审核通过我的申请，给予我这个帮助。
我将积极配合医保中心的工作，提供所需的病历和检查报告等相关资料。
同时，我也会继续关注我的病情，按照医生的建议进行治疗，努力控制病情的发展。
感谢您在百忙之中阅读我的申请，期待您的回复。
希望医保中心能够给予我这个支持，让我能够更好地面对病魔，重拾健康的生活。
此致敬礼！申请人：XXX通讯地址：XXX邮政编码：XXX联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
佳木斯市基本医疗保险指定慢性病申报表
佳木斯市基本医疗保险门诊慢性病（大病）申报表姓名疾病名称申请日期佳木斯市医疗保险管理局城镇职工医疗保险门诊慢性病认定标准一、Ⅱ—Ⅲ期原发性高血压病：A级1.收缩压≥180mmHg，舒张压≥110 mmHg；2.有脑出血、脑梗塞、高血压脑病、心功能Ⅰ-Ⅲ级、心肌梗塞病史、血肌酐轻度升高（男≥115umol/L、女≥107umol/L)、眼底出血或渗出的Ⅲ期高血压。
同时具备1及2中的至少一项。
B级1.收缩压160-179mmHg，舒张压100-109 mmHg；2.有左室肥大、肌酐升高、蛋白尿、眼底动脉狭窄、腔隙性脑梗塞的Ⅱ期原发性高血压。
同时具备1及2中的至少一项。
3.享受A级待遇二年后转为B级二、糖尿病：A级 1.血糖持续在11.1mmol/L以上或空腹血糖≥7.8mmol/L；2.并发视网膜病变Ⅲ期（出现棉絮状软性渗出）以上、肌酐清除率小于50ml/min或血肌酐大于137umol/L、急性心肌梗死、脑血管意外、糖尿病足部溃疡等；3.需注射胰岛素治疗。
同时具备1、3及2中的至少一项；B级1.血糖持续在11.1mmol/L以上或空腹血糖≥7.8mmol/L；2.伴有心、脑、肾、眼部等血管改变、神经病变；3.需口服药物或注射胰岛素治疗。
同时具备1、3和2中的至少一项；三、慢性活动性病毒性肝炎：A级1.肝炎病史一年以上；2.谷丙转氨酶超过80个单位、血浆蛋白减低、白/球蛋白比例异常、丙种球蛋白增高、血清胆红素长期或反复增高等肝功明显异常；3.B超见肝肿大，质地中等硬度以上且有临床体征；4.乙肝病毒DND或丙肝RNA检查有病毒复制需继续抗病毒治疗。
同时具备1、3、4及2中的至少二项。
B级享受A级待遇的二年后转为B级有效期一年。
四、肺结核病：A级经细菌学、痰涂片、痰培养、CT、X线及纤维支气管镜等检查证实并需门诊抗结核治疗。
B级复治患者二年后转为B 级初治患者一年后转为B级，有效期一年。
五、类风湿性关节炎：A级1.关节内或周围晨僵持续至少1小时；2.至少同时有3个关节区软组织肿或积液；3.腕、掌指、近端指间关节区中，至少一个关节区肿胀；4.对称性关节炎；5.血清RF阳性、抗CCP抗体阳性、C反应蛋白升高；6.X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙变窄）或关节MRI改变（关节水肿）。
慢病认定申请表
永城市新型农村合作医疗慢性病及特殊病认定或鉴定申请表
编号：
注：1、村委会负责对申请人的基本情况和疾病现状进行调查认证。
2、乡镇定点医疗机构及农合办对申请人提供的情况进行全面认定。
3、市农合办负责对各乡镇汇总上报的慢性病及特殊病人资料及申请表进行复核。
4、医师和主检医师对申请人病情及材料进行全面认定，符合标准的报经主管领导审批。
5、既往住院的相关证明资料或按病情指征和标准中的要求资料粘贴此表反面。
6、本表格一式两份，一份存各就诊医院，一份存永城市合管办。
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重症慢性病认定申请表
重症慢性病申请注意事项
一、《重症慢性病认定申请表》“姓名”、“性别”、“年龄”栏以身份证为准填写，“人员类别”栏填写在职或退休，“所在单位”栏填写信阳师范学院，“申请就诊医院”栏填写后续就诊、购药的医院或药房。
二、申请病种：（）恶性肿瘤放化疗；（）异体器官移植抗排异；（）肝硬化（失代偿期）；（）糖尿病；（）Ⅱ期以上高血压；（）系统性红斑狼疮；（）肺结核；（）精神病（精神分裂症、狂躁抑郁症）；（）帕金森病综合症；（）类风湿性关节炎；（）强直性脊柱炎；（）阻塞性肺气肿（肺源性心脏病）；（）冠状动脉粥样硬化性心脏病（非隐匿型者）；（）急性脑血管疾病后遗症；（）癫痫病；（）地中海贫血；（）重症肌无力；（）伊文氏综合症；（）干燥综合症；（）慢性肾功能不全（非透析）（《信阳市城镇职工基本医疗保险重症慢性病病种及报销标准》详见“人事信息网——服务指南——社会保险”）。
患有多种重症慢性病的人员可同时申请认定多个病种，每申请认定一个病种填写一份《重症慢性病认定申请表》并附一份病历复印件和病情证明材料。
三、申请人员：新发生的符合规定病种的重症慢性病患者和原已申请但未通过认定病情加重后重新申请的患者。
四、受理单位和时间：重症慢性病申请认定工作受理单位为信阳市医疗保险中心；受理时间为每年月和月。
五、申请人员请按如下程序办理有关手续：（）填写《重症慢性病认定申请表》；（）复印病历（信阳市就诊的须加盖红章）及其他病情证明材料；（）请将上述材料于每年月下旬或月下旬（恶性肿瘤患者不受此时间限制，出院即可申报）送交人事处社保科（综合行政楼室）；（）社保科汇总、整理材料后上报信阳市医疗保险中心。
信阳市医疗保险中心受理时间为每年月和月。
五、异地居住重症慢性病患者在异地门诊治疗时，应在居住地选择一家县级以上的医院作为本人就诊医院，由本人填写《信阳市城镇职工基本医疗保险长期异地居住重症慢性病参保人员门诊就医审批表》（人事信息网——下载中心——社会保险），每年月份报送市医保中心审批备案，所选异地就诊医院一年内不得变动。