各科病历书写格式
病历书写模板

病历书写模板
1. 患者信息
•姓名:
•性别:
•年龄:
•联系方式:
2. 就诊日期
•就诊日期:
3. 主诉
患者主要症状及就诊原因的简要描述。
4. 现病史
•发病时间:
•症状及表现:
•疼痛程度及部位:
•伴随症状:
•有无就诊过程及结果:5. 既往史
•外伤史:
•手术史:
•药物过敏史:
•家族史:
6. 体格检查
•一般情况:
•皮肤粘膜:
•头颅:
•眼科:
•耳鼻喉:
•口腔:
•颈部:
•心肺听诊:
•胸腹部:
•四肢及关节:
•神经系统:
•其他体征:
7. 辅助检查
•实验室检查:
•影像学检查:
•其他检查:
8. 诊断
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果,给出初步诊断。
9. 治疗方案
•药物治疗:
•手术治疗:
•其他治疗措施:
10. 随访计划
根据患者的病情和治疗方案,制定相应的随访计划,并在每次随访时记录相关内容。
以上是病历书写模板,根据个人情况和临床医生的要求,适当调整和补充相应的内容。
务必仔细记录患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果,以便于诊断和治疗的进行。
同时,在治疗过程中要及时记录治疗方案和随访计划,便于跟踪和评估疗效。
口腔颌面外科病历书写格式及范文

精心整理口腔颌面外科病历书写格式及范文一、口腔科病历书写要求(一)病史病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历,但须注意以下各项:1.2.3.1.((2(者为Ⅱ°,(((6)咬合关系记录正常、反、锁(跨)、超、深复、对刃、开及低间隙等。
(7)缺牙情况缺牙数目位置,拔牙创口愈合情况。
2.牙龈(1)形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管,色泽是否正常,是否易出血。
(2)盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种,记录其部位及范围,并测量其深度,以mm计算,盲袋内有无分泌物。
(3)牙石分为龈上及龈下两类,注意其部位及程度,龈上牙石可分为少量(+),中等量(++),大量(+++)(牙石多或面亦附有者)。
3.唇及粘膜注意有无色泽、形态异常,有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等,记录其部位、大小及范围。
4.舌注意舌体大小、颜色,有无硬结、溃疡、肿块、印迹,是否松软、肿胀,有无舌苔及其颜色、厚薄,舌背有无裂纹、角化,乳头有无异常,舌的运动及感觉功能有无障碍,舌系带是否过短。
5.6.7.8.9.10.1.(((3)颌面部凡需在全麻下手术者,如需要多次手术的患者(如整形、肿瘤等),下颌骨植骨,上颌骨或下颌骨截除等手术患者,术前均须作肝、肾功能检查。
(4)凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者,应测定血沉及碱性磷酸酶。
(5)外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者,除作出血、血凝时间及血常规检查外,尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。
(6)口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内,每周至少作白细胞计数1~2次及胸透1次。
2.门诊患者(1)凡颌面急性炎症患者,应测体温、脉搏,并作白细胞计数及分类计数。
(2)门诊须行手术的患者,根据过去史及全身情况,测定出血、血凝时间及白细胞计数。
如有需要,术前应测体温、脉搏、血压等。
(3)疑有血液病的患者,应作出血、血凝时间及血常规检查。
护理各科病历范文

1.护理病历书写范文一、首页首页多为表格式,主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等(表23-2)。
在记录中应注意:2.避免难以确定的用词,如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。
二、计划护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录(表23-3)。
1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。
2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。
3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。
4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。
护理计划书写尚无完全统一的规范,大致有:①个体化的护理计划;②标准化的护理计划;③计算机制定的护理计划三大类。
三、病程记录病程记录频率取决于病人的状况,一般病人3-4天记录1次,危重病人每天记录,特殊情况随时记录。
四、护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。
包括病人入院时的状态,护理措施实施情况,护理效果是否满意,护理目标是否达到,护理问题是否解决,有否护理并发症,护理经验教训和存在的问题等。
五、出院指导出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。
出院指导是住院护理计划的继续,有助于病人从医院环境过度到家庭环境,使病人获得自理能力,巩固疗效,提高健康水平。
出院指导的原则:根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出,通俗易懂,因人施导,达到个体化要求。
出院指导的内容:针对患者身心现状与对疾病的认识程度,提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。
责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结(出院小结)之后,另写一份交给病人。
表23-2护理病历首页姓名冠* 性别男年龄 72 床号 13 住院号 179872民族汉职业离休干部文化程度高中婚姻已婚入院时间94.9.1311入院诊断支气管哮喘出院诊断记录时间 94.9.13.3pm 通知军医时间√入院方式:卧位、坐位、步行√入院处理:洗澡、更衣、未处理。
病历书写排版和基本格式要求

病历书写排版和基本格式要求
页眉:
小4号宋体,每字间1个空格键;
病历记录小2号宋体描黑,每字间1个空格键;
姓名、住院号,第*页5号宋体。
入院记录和转入记录:标题均3号宋体描黑
一般项目10项(姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者)、主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、最后诊断等小标题均小4号宋体描黑。
病程记录:
病程记录、术后记录、手术记录等标题均3号宋体描黑;
病程记录、术后病程、手术记录、均另页书写。
病历与病程记录正文:
字体:宋体
字号:小4号
字形:常规
段落:特殊格式首行缩进度量值:2字符
行距:固定值设置值:20磅
页边距设置:上2.5cm 下2cm 左2.5cm 右2cm
对齐方式:两端对齐。
各科完整病历书写范文

各科完整病历书写范文----病案书写病案系病历及其它医疗护理文件的总称。
病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。
----第一节病案书写的一般要求及注意点1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。
有实习医师者,除入院记录外,另由实习医师系统书写入院病历。
入院病历不可代替入院记录。
在病史询问及体格检查时,住院医师应指导实习医师进行。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写。
所有内容与数字须确实可靠简明扼要,避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。
各种症状和体征应用医学术语记录,不得用诊断名词。
患者提及以前所患者疾病未得确诊者,其病名应附加引号。
对与本病有关的疾病,应注明症状及诊疗经过。
所述各类事实,应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详询发病时刻。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外,对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。
所有未愈伤病,不论病史久暂,均应列入现病史中;已愈或已久不复发者方可列入过去病史。
在列述诊断中,也应将当前存在,尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者,均应按新入院患者处理。
由他科转入者应写转入。
由本科不同病区或病室转入者,只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成,最迟须在患者入院后24小时内完成。
如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时,则详细病程记录务须及时完成;入院病历可待情况许可时补足。
大批收容时,由主任医师酌情规定完成病历的时间。
5.除产科及大批同类病患者入院外,不可采用表格代替病历;如需用表格式病历,须经院长批准。
6.疾病诊断和手术名称及编号,采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》(最新版),便于统计和分析。
骨科病历书写范文

骨科病历书写范文-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One11.现病史(1)损伤:损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿势),局部及全身症状,现场救治情况。
(2)炎症:发病缓急、发热情况、肿块性质,窦道有无死骨排出及畸形情况。
(3)有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者,要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。
(4)肿块:发现时间、部位、大小、生长速度,有无疼痛及与运动的关系等。
2.过去史(1)结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。
(2)有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。
(3)损伤史:了解既往损伤情况及治疗结果。
3.个人史与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式,有无毒物接触史及同车间工人健康状况。
4.家族史(1)先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。
(2)结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。
5.体格检查1)一般情况(1)视诊:病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面(肉芽及分泌物性质)、窦道、瘢痕、皮下静脉等,患肢的姿势、步态和活动情况。
(2)触诊:压痛及其范围,有无放射痛,肿块(部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系)、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。
(3)运动:自主运动与被动运动,静态和动态的检查(需与健侧对比)。
上肢包括手功能的检查,下肢包括步态检查,脊柱包括站立活动检查。
(4)测量:肢体:测量长度和周径。
关节活动:角度以关节中立位为0°,以此为起点,测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。
记录方法:膝、肘关节记录如下:0°(伸)←30°(屈) 25°(收)← 30°(展)→→脊柱活动:记录如下:肌力测定:可用6级分类法。
感觉消失区测定法:触觉边缘标记用断续直线(——————),痛觉边缘标记用锐角(ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ),温度觉边缘标记用断续波浪线(~~~~~~),深感觉边缘标记用圆圈(○○○○○),位置感觉边缘标记用三角(△△△△△)表示。
住院病历书写范例

住院病历书写范例住院病历三种形式:1、住院病历2、入院记录3、表格式住院病历住院医师规范化培训要求学员手写住院病历,现将住院病历书写范例举例如下,供参考。
例1:住院病历住院病历姓名:张××出生地:上海市性别:女民族:汉族年龄:40岁入院日期:2008年8月6日婚姻:已婚记录日期:2008年8月6日职业:家庭妇女病史陈述者:患者本人现住址:长春市供电局宿舍可靠程度:可靠工作单位:无电话:0431-××××××××病史主诉劳累后心悸、气促7年,下肢水肿4天。
现病史患者于7年前开始每于过劳或登楼时即有心悸、气短,休息后可减轻。
当时曾在重庆某医院透视发现“心脏扩大”,因症状并不严重故未治疗。
5年前来长春,因天气寒冷经常“感冒”,咳嗽较剧,休息时亦心悸、气促、夜间喜睡高枕,曾因发热入市一医院,经注射“青霉素”、“葡糖糖”,卧床休息两周治疗,症状消失。
近两年来自觉腹部逐渐胀大,但从无下肢水肿。
1月前因劳累和受凉,感咽痛、咳嗽、痰中带血,心悸、气促、不能平卧,在本单位卫生所治疗,经服“止咳剂”并注射“青霉素”,无效。
近3~4天下肢出现水肿,尿少色深,大便每日1次,成形,食欲下降,有恶心感。
病程中从未用过“洋地黄”。
精神差,有时失眠。
既往史患者一向体质较弱,自幼经常有咽痛发作。
11年前曾患“疟疾”,隔日发冷、发热、头痛。
服“奎宁”一周后症状消失,以后不久又复发1次,经同样治疗痊愈,无游走性关节痛史。
无药物和食物过敏史,无输血史,无外伤及手术史。
系统回顾头颅五官:无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统:除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外,无胸痛、盗汗。
循环系统:见现病史,余无血压增高、晕厥史。
消化系统:无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
病历书写-普通病历书写

• 颈部 • 对称,强直,有无颈静脉怒张,肝-颈静脉回 流征、颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺( 大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音) 。
• 胸部 • 胸廓(对称、畸形,有无局部隆起或塌陷、压 痛),呼吸(频率、节率、深度),乳房(大小, 乳头,有无红肿、压痛呾肿块),胸壁有无静 脉曲张、皮下气肿等。 • 肺: • 视诊 呼吸运动(两侧对比),呼吸类型, 有无肋间隙增宽或变窄。 • 触诊 呼吸活动度、语颤(两侧对比), 有无胸膜摩擦感、皮下捻収感等。
• 叩诊 叩诊音(清音、过清音、浊音、实 音;鼓音及其部位)。肺下界及肺下界移 动度。 • 听诊 呼吸音(性质、强弱,异常呼吸音 及其部位),有无干、湿性啰音呾胸膜摩 擦音。语音传导(增强、减弱、消失)等 。
• 心:
• 视诊 心前区隆起,心尖搏动戏曲脏搏动位置, 范围呾强度。
• 触诊 心尖搏动的性质及位置,有无震颤(部位 、期间)呾摩擦感。 • 叩诊 心脏左、右浊音界。可用左、右第二、三 、 四、五肋间距正中线的距离(Cm)表示。须注 明左锁骨中线距前正中线的距离(cm)。
现 病 史(六)
6、诊疗经过: (1)病后曾在何时、何地就诊?作过何种检 查?结果诊断如何? (2)作过什么治疗:药名、剂量、途徂、疗 效,有无丌良反应。
现病史(七)
⑦病程中的一般情冴 包括収病以来的精神状态、睡眠情冴、 饮食(食欲、食量)、尿、便、体重变化 等情冴。咯血、収热等丌能放在此处描述 有利亍决定辅助治疗措斲。 在现病史最后另起一殌书写。
• 听诊 心率,心律,心音的强弱,P2呾A2 强度的比较,有无心音分裂、额外心音、 杂音(部位、性质、收缩期或舒张期或连 续性、强度、传导斱吐以及不运动、体位 呾呼吸的关系;收缩期杂音强度用六级分 法,如描述3级收缩期杂音,应写作“3/ 6级收缩期杂音”;舒张期杂音分为轻、 中、重三度)呾心包摩擦音等。
病历书写模板

病历书写模板患者基本信息。
姓名,XXX 性别,男/女年龄,XX岁。
病历号,XXXXXX 住院号,XXXXXX。
入院日期,XXXX年XX月XX日出院日期,XXXX年XX月XX日。
主治医生,XXX。
主诉。
患者XX岁,主要症状为XXXXX,XX天/周/月前开始,逐渐加重,伴有XXXXX,未就诊于他院。
现病史。
患者XX天/周/月前出现XXXXX症状,初时为XXXXX,后逐渐加重,伴有XXXXX,未予特殊处理。
近日因XXXXX加重,就诊于我院。
既往史。
1. 个人史,生于XX年,平素体健,无慢性病史。
2. 家族史,无遗传病史。
体格检查。
一般情况,患者神志清楚,精神状态良好,面色苍白/潮红/黄染,无呼吸困难/心悸/乏力等。
生命体征,体温XX℃,脉搏XX次/分,呼吸频率XX次/分,血压XX/XXmmHg。
辅助检查。
1. 实验室检查,血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等。
2. 影像学检查,X线、CT、MRI等。
3. 病理检查,组织活检等。
诊断。
根据患者的症状、体格检查及辅助检查结果,结合临床经验,初步诊断为XXXXX。
治疗过程。
患者入院后给予XXXXX治疗,观察病情变化,监测生命体征,定期复查相关检查项目。
出院情况。
患者在我院治疗XX天/周/月后,症状明显好转/痊愈,生命体征稳定,无不适感,建议出院,给予XXXXX治疗,定期复查。
随访计划。
患者出院后,建议定期复查XXXXX项目,遵医嘱,注意休息,生活规律,避免劳累,保持心情舒畅。
总结。
本例患者经过我院治疗后症状明显好转/痊愈,生命体征稳定,出院情况良好,随访计划如上。
以上为本例患者病历书写模板,具体病历内容可根据实际情况进行调整。
病历书写格式模板

病历书写格式模板
病历书写格式模板如下:
患者信息:
患者姓名:XXX
性别:X
年龄:XX岁
就诊日期:XXXX年XX月XX日
主诉:
记录患者就诊的主要原因,如疼痛、发热、咳嗽等症状的描述。
现病史:
详细记录患者发病时间、病情变化、诊疗经过等信息,特别是与本次就诊相关的病史。
体格检查:
详细记录患者的生命体征,如体温、脉搏、呼吸、血压等。
同时,对患者的全身情况进行描述,如皮肤、淋巴结、心肺听诊等。
诊断:
对患者的病情进行诊断,明确疾病的名称和程度。
治疗方案:
根据患者的具体情况,制定合适的治疗方案,包括药物治疗、手术治疗、其他治疗等。
同时,需注明治疗方案的理由和依据。
注意事项:
对患者的生活习惯、饮食、运动等方面提出建议,以帮助患者更好地
康复。
同时,提醒患者按时服药、定期复查等注意事项。
医生签名:
医生签名需清晰可辨,注明签名日期。
以上是一个简单的病历书写格式模板,具体格式可能因医院和科室而有所不同。
在实际应用中,应根据具体情况进行修改和完善。
病历书写规范-范本模板

1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏,须用红笔标明.病历不得涂改、补填、剪贴。
医生应签全名。
(2)各种症状、体征的均须应用医学术语,不得使用俗语。
(3)病历一律用中文书写,疾病名或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(4)简化字应按国务院公布的”简化字总表"的规定书写。
(5)度量衡单位均用法定计量单位,书写一律采用国际符号.(6)日期和时间写作举例:2002.1。
26。
4/20/am或5pm.(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期.(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色.2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要,患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等,均需记载于病历上,由医师签全名。
(2)初诊必须系统检查体格,时隔3个月以上复诊,应作全面检查,病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(3)重要检查化验结果应记入病历。
(4)每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上”同上”或"同前"。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考。
(5)病历副页及各种化验单,检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写.年龄要写实足年龄,不准写“成"字。
(6)根据病情给患者开诊断证明书,病历上要记载主要内容,医师签全名,未经诊治患者,医师不得开诊断书。
(7)门诊患者需住院检查治疗时,由医师签写住院证,闻病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。
(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要.3、急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点:(1)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时详至时、分。
肿瘤科住院病历书写模板

肿瘤科住院病历模板1、原发性支气管肺癌主诉:反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月现病史:X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰,痰中带血,伴有发热、胸痛、呼吸困难,厌油、纳差明显,不伴有盗汗、咯脓痰,无吞咽呛咳、声音嘶哑。
查体:消瘦,右侧呼吸动度及语颤减弱,叩浊,右侧呼吸音减弱,可闻及干湿鸣音,心律整齐,腹软,双下肢不肿诊断: 原发性支气管肺癌2、食道癌主诉:进行性吞咽困难X月现病史:X月前无明显诱因出现吞咽不适,随后出现进行性吞咽困难,初为固体食物,后进食半流质、流质饮食时亦可出现,伴有咽下时疼痛,恶心呕吐不适。
无声音嘶哑及呛咳、咯血。
查体:消瘦、贫血貌,声音嘶哑,双肺呼吸音清,无干湿鸣,心律整齐,腹软,压痛,移动性浊音阴形。
诊断:食道癌3、胃癌主诉:腹痛、纳差X月,呕血X天,现病史:X月前无明显诱因出现上腹不适,继之出现上腹隐痛,伴有早饱、腹胀,进食量明显减少,伴恶心呕吐,无吞咽呛咳,入院前X天出现呕血,伴有黑便。
查体:消瘦、贫血貌,双肺无干湿鸣,心律整齐,腹软,未见胃肠型及蠕动波,腹软,上腹部剑突下压痛,扪及质硬肿块,肝脾无肿大,肝肾区无叩痛,移浊阴性。
诊断:胃癌4、大肠癌主诉:大便习惯性改变X月现病史:X月前,患者无明显诱因出现大便次数增多,性状改变,腹泻与便秘交替,伴有粘液血便,无规律,伴有明显腹痛,扪及腹部包块。
伴有进行性消瘦,低热、全身乏力不适。
查体:消瘦、贫血貌,双肺无干湿鸣,心律整齐,腹软,未见胃肠型及蠕动波,腹软,腹部扪及约xcmXcm大小包块,质硬,活动度差,压痛明显,肝脾无肿大,肝肾区无叩痛,移浊阴性。
诊断:大肠癌5、原发性肝癌主诉:腹痛、腹胀伴纳差X月现病史:入院前X月,患者出现腹痛,右上腹为主,持续性隐痛、向右肩放射,腹胀明显,伴有食欲减退、恶心、呕吐,进行性乏力,消瘦,无畏寒发热,无胸闷胸痛,无少尿。
查体:巩膜黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,颈静脉无怒张,双肺无干湿鸣,心律整齐,腹部膨隆,腹壁浅表静脉无曲张,右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块,质地坚硬、表面呈结节样,压痛,脾脏肿大,移动性浊音阳性,双下肢不肿。
病历书写规范范文

住院病历书写范本╳ ╳ ╳ 医院入院记录(非表格式,仅供参考)患者 xxx,男性,65岁,汉族,已婚,农民,xx市xx县xx村人。
病史陈述者:患者本人。
入院日期:2005-9-1 16:00;记录日期:2005-9-1 18:00。
主诉腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天。
现病史患者缘于1年前出现腹胀,以上腹为主,劳累或食用高脂食物尤为明显,当时无腹痛、腹泻,烧心反酸。
曾在当地县医院诊治未明确诊断,间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗,腹胀症状时轻时重。
8个月前,腹胀加重,并伴腹部隐痛,以下腹明显,无腹泻,腹部较前胀大。
同时出现下肢浮肿,无排尿困难。
就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”,诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。
用“氨体舒通”等治疗。
腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。
此后间断用药,腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现,近10天来,以上症状加重,饭后着凉出现腹痛、腹泻,每日3~4次,大便呈稀水样混有少量黏液,无脓血,无里急后重感,食欲明显减退。
无发热。
无胸闷、心慌、气短。
口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少,但出现尿黄、量减少,遂腹部很快涨大伴持续性隐痛,逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。
患者自发病以来,睡眠欠佳,体重无明显减轻。
既往史既往体健,“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不祥,系统回顾无特殊。
个人史生于原籍,久居当地,未到过血吸虫病流行区和牧区。
无不良嗜好,偶尔接触农药,居住条件好,无性病冶游史。
23岁结婚,爱人体健。
家族史父亲于60岁去世,死于“肝病”,母亲于70岁去世,死于“脑溢血”。
一弟体健,一儿、一女均健康。
家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
体格检查T 37℃ P 76次/分 R 19次/分 Bp 140/60 mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,反应迟钝,查体合作。
全身皮肤黄染,有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。
中医住院病历与中医门诊病历书写规范格式以及范例

入院记录姓名:出生地:性别:常住地址:年龄:单位:民族:入院时间:年月日时婚况:病史采集时间:年月日时职业:病史陈述者:发病节气可靠程度:主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.1 / 366.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀,腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.2 / 36有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为:月经生育史:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄).月经周期(天)3~6天、间隔天数28~30天生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性3 / 36疾病等病史应详细询问记录.不允许只写"无特殊记载".体格检查T:℃,P:次/分,R:次/分,B P:/m m H g,H:c m,W:k g.一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球4 / 36(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球(外型和运动).耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.口腔:口唇(颜色,疱疹,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质,舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音).颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音).胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律,深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等).肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄.触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音,浊鼓音),肺上界,肺下界移动度.听:呼吸音(性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理5 / 36性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.触:心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位,期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.右(c m)肋间左(c m)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9M C L=8-10(c m)(锁骨中线居正中线)听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期),杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征.触:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇6 / 36脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).肝脏:大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊:大小,形态,压痛,墨菲征(M u r p h y s i g n),库瓦西耶征(C o u r v o i s i e r s i g n).脾脏:大小(以左肋缘下多少厘米(c m)表示,巨脾可以画图表示),质地,表面形态,有无压痛及摩擦感.肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压痛点(季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰点);膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块(部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系).叩:肝浊音界(上,下界),肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛,肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,T r a u b c s鼓音区.听:肠鸣音(4-5次/分钟)(正常,增强,减弱或消失),振水音,血7 / 36管杂音,摩擦音,搔弹音.脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形(梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻),形态异常[杵状指(趾),匙状甲],静脉曲张,骨折,关节(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指(趾)甲(荣枯,色泽,形状)等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器(根据病情需要作相应的检查).神经系统:脑神经:嗅神经,视神经(视野,眼底),动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉(痛觉,温度觉,触觉),深感觉(运动感觉,位置感觉,振动感觉),复合感觉(定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉).运动功能:随意运动,被动运动,不随意运动.神经反射:角膜反射,腹壁反射,提睾反射),肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射),巴彬斯基征(B a b i n s k i s i g n),奥本海姆征(O p p e n h e i m s i g n),戈登征(G o r d o n s i g n),查多克征(C h a d d o c k s i g n),贡达征(G o n d a s i g n),霍夫曼征(H o f f m a n n s i g n),肌阵挛(m y o c l o n u s,8 / 36髌阵挛,踝阵挛)]。
医院病历格式
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一、病历的组成(一)、病历包括门(急)诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
普通分门(急)诊病历(含急诊观察病历)及住院病历。
1 、门(急)诊病历,是病人在门(急)诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历:是病人办理住院手续后,由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
(二)、门诊病历有以下内容组成:1 、门诊病历首页;2 、门(急)诊病历记录。
3 、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
(三)、住院病历有以下内容组成(以出院病历装订排序);1 、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录,住院病历(即实习医师写的大病历)。
3、病程记录(以时间顺序罗列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等)。
4 、出院记录或者死亡记录及死亡讨论。
5 、化验及其他辅助检查报告单。
6 、体温单。
7 、医嘱单。
8 、护理记录。
9 、手术报告单或者手术知情允许书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情允许书等。
二、病历书写注意事项(一)、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写(打印病历可用黑体字)。
血型、过敏药物,化验异常者用红墨水笔或者红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
(二)、病历书写文字要求通顺简炼、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白,要求用斜线标志,不能再加其他内容。
(三)、病历书写内容要求真实完整,重点突出,条理清晰,有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
(四)、入院记录或者住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X 次入院记录;对入院不到24小时出院的病人,可写入出院记录,格式同出院记录。
门诊病历书写规范模板
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门诊病历书写规范模板一、患者基本信息。
1. 姓名,(必填)。
2. 性别,(必填)。
3. 年龄,(必填)。
4. 职业,(必填)。
5. 地址,(必填)。
6. 联系电话,(必填)。
二、主诉。
患者主诉,(必填)。
三、现病史。
1. 发病时间,(必填)。
2. 主要症状,(必填)。
3. 发病前后情况,(必填)。
4. 治疗情况,(必填)。
四、既往史。
1. 既往病史,(必填)。
2. 既往治疗情况,(必填)。
五、个人史。
2. 饮酒史,(必填)。
3. 过敏史,(必填)。
六、家族史。
1. 家族遗传病史,(必填)。
2. 家族其他病史,(必填)。
七、体格检查。
1. 一般情况,(必填)。
2. 皮肤粘膜,(必填)。
3. 淋巴结,(必填)。
4. 头颅,(必填)。
5. 眼,(必填)。
6. 耳鼻咽喉,(必填)。
7. 口腔,(必填)。
8. 颈部,(必填)。
9. 胸部,(必填)。
10. 心脏,(必填)。
11. 肺部,(必填)。
12. 腹部,(必填)。
14. 生殖系统,(必填)。
15. 腹股沟,(必填)。
16. 肛门直肠,(必填)。
17. 四肢,(必填)。
八、辅助检查。
1. 实验室检查,(必填)。
2. 影像学检查,(必填)。
3. 特殊检查,(必填)。
九、诊断。
(必填)。
十、治疗方案。
1. 一般治疗,(必填)。
2. 抗感染治疗,(必填)。
3. 对症治疗,(必填)。
4. 注意事项,(必填)。
十一、随访及预后。
1. 随访计划,(必填)。
2. 随访结果,(必填)。
3. 预后评估,(必填)。
以上是门诊病历书写规范模板的内容,医务人员在书写门诊病历时应当严格按照以上模板的要求进行填写,确保病历的准确、完整、规范。
同时,医务人员在书写门诊病历时应当注意用词准确、简洁明了,不使用口语化、方言化的词语,避免造成信息混淆或误解。
希望广大医务人员严格按照规范要求书写门诊病历,为患者的诊疗提供有力支持。
完整病历书写模板
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完整病历书写模板基本信息1. 患者姓名:_______2. 性别:_______3. 年龄:_______4. 婚姻状况:_______5. 职业:_______6. 住址:_______7. 电话:_______8. 就诊日期:_______主诉患者自述:_______现病史1. 起病情况:_______2. 主要症状:_______3. 伴随症状:_______4. 病程发展:_______5. 诊治经过:_______既往史1. 既往疾病史:_______2. 手术史:_______3. 药物过敏史:_______4. 传染病史:_______个人史1. 出生史:_______2. 成长史:_______3. 生活习惯:_______4. 饮食习惯:_______家族史1. 父母:_______2. 兄弟姐妹:_______3. 子女:_______体格检查1. 生命体征:_______2. 身高:_______3. 体重:_______4. 头颈部:_______5. 胸部:_______6. 腹部:_______7. 四肢:_______8. 神经系统:_______辅助检查1. 实验室检查:_______2. 影像学检查:_______3. 其他检查:_______初步诊断1. 主要诊断:_______2. 次要诊断:_______治疗计划1. 药物治疗:_______2. 手术治疗:_______3. 康复治疗:_______4. 其他治疗:_______医生签名_______病历书写要点1. 准确性:病历书写应确保所有信息的准确性,包括患者的基本信息、病史、体格检查结果等。
避免因信息错误导致诊断和治疗的失误。
2. 及时性:病历应在接诊后及时完成,避免因延迟书写导致重要信息的遗漏。
3. 完整性:病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等,确保病历的完整性。
门急诊病历书写范例
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门诊、急诊(留观)病历书写注意事项一、门诊病历:内容及要求:1、封面填写完整2、文字通顺,字迹清晰,不随意涂改格式:(一)初诊格式1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等;2.辅助检查结果不要求写详细内容,可只写结论或诊断;3.“处理与建议”栏,建议:除写明“随诊”外,尽可能写明什么时候、什么情况下随诊4.避免“定期复查”,要写明何时复查(二)复诊格式1.详细记录上次诊治后的情况2.可以更改或补充诊断3.签名一定要清晰二、急诊(留观)病历:病历要求1.必须是专用病历本2.封面填写清楚、完整、清晰,必要时分诊护士协助完成3.三无患者一定要记录护送者详细情况4.内容基本同门诊病历5.必要时请相关科室会诊,并做好记录6.用药时间不超过3天7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写8.急诊病历本去向:①自行保管;②急诊科保存。
三、留观病历书写要求原则:科学严谨,及时准确1.急诊病历可作留观病历2.病志内容同住院病志3.由普通门诊转到急诊科,应更换急诊病历;急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4.应执行三级医师查房制度5.最后的病志应写明去向: 住院或回家6.留观时间不超过72小时;出院带药量不超过3天;病假休息不超过7天郴州市第四人民医院质控科郴州市第四人民医院门(急)诊病历书写要求及格式一、门(急)诊病历书写要求1.门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页[门(急)诊手册封面]、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
(1)门(急)诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
(2)门(急)诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2. 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
3. 门(急)诊病历应标注页码。
门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
门诊病历书写模板

门诊病历书写模板患者基本信息:姓名,XXX 性别,男/女年龄,XX岁职业,XXX 住址,XXX。
主诉:患者XXX因XXX原因,XXX天前出现XXX症状,XXX天前出现XXX症状,就诊于我院门诊。
现病史:患者XXX天前出现XXX症状,XXX天前出现XXX症状,伴XXX表现,就诊于我院门诊。
病情逐渐加重,XXX症状逐渐加重,XXX症状逐渐加重。
未在其他医院就诊。
既往史:患者无高血压、糖尿病、心脏病等疾病史,无手术史,无输血史,无特殊药物过敏史。
个人史:患者无吸烟、酗酒等不良嗜好,无特殊接触史,无特殊饮食史。
家族史:患者无家族遗传性疾病史。
体格检查:一般情况,患者神志清楚,精神状态良好,面色苍白,无黄染、紫绀等特殊表现。
生命体征,生命体征平稳,血压XXXmmHg,心率XXX次/分,呼吸频率XXX次/分,体温XXX℃。
头颅,头颅无畸形,无外伤,无头痛、头晕等不适。
眼科,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,未见明显异常。
口腔,口唇无紫绀,口腔无溃疡、出血等情况。
心肺,心率齐,无明显心音增强或减弱,呼吸音清晰,未闻及明显异常杂音。
腹部,腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未触及包块,肝、脾未及下缘。
四肢,肢体无浮肿,无感觉异常,无明显畸形。
辅助检查:XXX检查,XXX结果正常/异常。
XXX检查,XXX结果正常/异常。
XXX检查,XXX结果正常/异常。
初步诊断:根据患者主诉、现病史及体格检查,结合辅助检查结果,初步诊断为XXX。
治疗方案:1. 对症治疗,XXX药物治疗,XXX剂量,XXX频次,XXX途径。
2. 营养支持,合理膳食,补充营养。
3. 心理护理,XXX心理疏导,XXX心理支持。
随访计划:患者需于XXX时间复诊,XXX检查复查。
医生签名,XXX 日期,XXX。
以上为患者XXX的门诊病历,详细情况请查阅。
(以上内容仅供参考,具体情况需结合实际情况进行调整)。
病历书写规范5版
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门(急)诊病历
增加:开具疾病诊断证明及休息证明应 记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素 墨水书写(原为圆珠笔书写)。 增加:法定传染病应注明疫情报告情况。 增加:收住院病人写明收住院科室。
住院病历
【主 诉】包括症状(或体征)(增加内容)及持续 时间。 增加:主诉应能导致第一诊断,原则上不得超过20 个字。 【现 病 史】若患者存在两个以上不相关的未愈疾 病时,虽与本次疾病无紧密关系,但仍需治疗的其 他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。 (增加内容) 【既 往 史】增加:1.一般健康状况及疾病史。 单列【婚育史、月经史】,增加:结婚年龄、配偶 健康状况、性生活情况等。
门(急)诊病历
增加:开具疾病诊断证明及休息证明应 记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素 墨水书写(原为圆珠笔书写)。 增加:法定传染病应注明疫情报告情况。 增加:收住院病人写明收住院科室。
住院病历
【主 诉】包括症状(或体征)(增加内容)及持续 时间。 增加:主诉应能导致第一诊断,原则上不得超过20 个字。 【现 病 史】若患者存在两个以上不相关的未愈疾 病时,虽与本次疾病无紧密关系,但仍需治疗的其 他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。 (增加内容) 【既 往 史】增加:1.一般健康状况及疾病史。 单列【婚育史、月经史】,增加:结婚年龄、配偶 健容(关于住院时间超过30天): (8)“对住院时间超过30天的患者每隔30天应有科主任或 副主任主持的以科室为单位的大查房,参加人员应为全科 或全病区医师、护士长及相关人员,重点内容应对患者目 前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析,并评价 治疗措施是否合理,以利于患者下一步治疗方案的修订。 记录方式可以在病程记录中续写,在病程记录居中位置写 “科室大查房记录”,也可以在阶段小结的“诊治经过” 中记录上述科室大查房相关内容,同时应在病程记录居中 位置写明“阶段小结及科室大查房记录”,但阶段小结不 可以替代以科室为单位的大查房。“
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各科病历书写格式一、呼吸内科病历1.现病史(1)起病的时间及缓急。
(2)咳嗽:性质,发生与加剧的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽、咳痰的关系,持续的时间。
(3)咳痰:性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。
(4)咯血:量和颜色,持续时间。
(5)呼吸困难:性质、程度及出现的时间。
(6)胸痛:部位、性质,与呼吸、咳嗽和体位的关系。
(7)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。
’2.过去史、个人史有无吸烟嗜好(吸烟的时间长短及每天几支)、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。
3.体格检查(1)神志状态,有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。
(2)皮肤有无皮下结节及红斑;浅表淋巴结,尤其是锁骨上淋巴结是否肿大,有无压痛和粘连;有无杵状指(趾)。
(3)气管的位置,有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征,颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感(音)。
(4)胸廓检查,肺及心脏的四诊(视、触、叩、听)检查。
(5)有无肝脾肿大。
二、消化内科病历1.现病史(1)食欲情况,有无吞咽困难(发生及持续时间,对流质和固体食物咽下反应,自觉咽下困难的部位,进展速度)。
(2)腹痛:部位、性质、发生时间,有无节律性、周期性和放射痛,缓解因素,疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。
(3)恶心、呕吐:发生的时间、诱因、程度,与进食的关系;与其他症状或体征,如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系;呕吐物的性质、数量、颜色,和气味。
(4)呕血和便血:数量、颜色,有无伴发全身症状,并注意便血与粪便的关系。
(5)腹部肿块:发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性。
(6)大便:次数、性质、颜色和气味,有无里急后重。
(7)有无发热、体重减轻等。
2.过去史、个人史、家庭史有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况,烟酒嗜好程度及年限;家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。
3.体格检查(1)皮肤、粘膜:有无黄染、色素沉着,有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张,有无肝臭。
(2)有无腮腺,甲状腺和锁骨上淋巴结肿大,有无男子乳房发育及睾丸萎缩。
(3)腹部四诊(视、触、叩、听)检查。
(4)腹部肿块:部位、大小、质地、表面情况,边界是否清楚,有无压痛,可否移动,与呼吸的关系。
(5)肛门指检。
三、心血管内科病历1.现病史(1)胸痛:开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位,与活动关系,引起疼痛的诱因及缓解方法。
(2)心悸:诱因及时间。
(3)呼吸困难:诱因、发作时间,有无端坐呼吸,是否伴有咳嗽与咯血。
(4)水肿:开始出现的部位及发展顺序,是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变,有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。
(5)有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。
(6)近期用药情况,特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。
2.过去史有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。
3.家族史有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。
4.体格检查(1)体重、体位、神志状态,血压(必要时应测四肢血压),卧位血压与坐位有无区别。
(2)有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。
(3)心、肺的四诊(视、触、叩、听)检查。
(4)末梢动脉搏动情况,有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。
(5)有无肝、脾肿大,腹部血管杂音。
(6)有无四肢关节红肿、强直及杵状指(趾),皮肤有无环形红斑、皮下结节等。
四、泌尿内科病历1.现病史(1)水肿:出现的时间、部位及发展顺序。
(2)腰痛或膀胱区疼痛:程度、性质、放射部位及与其他症状的关系。
(3)血尿:同泌尿外科病历。
(4)有无尿量、尿色异常,有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。
(5)有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。
(6)以往用药情况:激素(种类、剂型、剂量、疗程、疗效),细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。
2.过去史有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史,有无肾脏手术及外伤史,有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。
3.家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
4.体格检查(1)一般情况:体重、血压(注明体位,必要时测四肢血压)。
(2)皮肤:色泽,有无水肿(部位、程度、可凹性)、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。
(3)头颈部:有无头皮水肿、眼睑水肿,角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况,耳廓有无尿酸结节,呼吸气味,有无鼻窦压痛和龋齿,口腔粘膜有无发疹和溃疡,扁桃体大小,颈静脉有无怒张。
(4)心、肺:心尖搏动位置,心界大小,心率、心律,各瓣膜听诊区的心音性质,有无杂音、奔马律和心包摩擦音;两肺呼吸音性质。
(5)腹部:肾脏大小(双手合诊),有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛,脾脏大小,有无移动性浊音,血管性杂音的部位、性质和传导性。
(6)其他:有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛,有无关节畸形、肿胀、压痛、积液,有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。
五、血液内科病历1.现病史(1)有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。
(2)有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄,有无酱油色或葡萄色尿。
(3)有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。
(4)有无食用蚕豆或应用氧化性药物,有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物,有无输血史,过去化疗情况。
2.过去史、个人史患者的营养状况、饮食习惯,有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史,有无放射性物质及苯、农药等物质接触史,有无病毒性肝炎史,有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史,有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。
妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况,儿童应注意生长发育情況。
3.家族史有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。
4.体格检查(1)皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸,毛发色泽,舌与指甲的改变。
(2)皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。
(3)口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。
(4)有无浅表淋巴结和肝、脾肿大,有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。
(5)有无特殊面容及血栓性静脉炎。
六、代谢与内分泌科病历1. 现病史(1)有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。
(2)有无头痛、视力障碍和偏盲。
(3)有无震颤、痉挛,有无性格、智力改变,有无性器官发育、第二性征和性功能改变。
(4)特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。
2.过去史、个人史月经情况,有无产后大出血、手术史,有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。
3.家族史有无先天性遗传性疾病或类似疾病。
4.体格检查(1)身高(必要时测指距和上下节)、体重、血压、神志状态、毛发分布,有无特殊面容及体型。
(2)淋巴结有无肿大。
(3)皮肤有无黄色瘤、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡,皮肤粘膜有无色素沉着。
(4)甲状腺:是否肿大(甲状腺肿大分三度。
Ⅰ度:不能看出肿大,但能触及;Ⅱ度:看出肿大、又能触及,但在胸锁乳突肌以内;Ⅲ度:超过胸锁乳突肌),质地,有无结节、震颤、压痛和血管杂音。
(5)有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。
(6)胸部:乳房情况和心脏的听诊检查。
(7)腹部外观和有无肿块。
(8)第二性征状况,外生殖器发育有无异常。
(9)脊柱及四肢:肢体骨骼及关节有无畸形。
(10)神经系统:生理反射、肌张力和感觉有无异常等。
七、传染病科病历1.现病史(1)发病日期、诱因及可疑感染史(如不洁饮食、注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等)。
(2)有无前驱症状:不适、倦怠、食欲减退。
(3)发热及热型的变化,发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。
(4)有无皮疹,出疹时间、顺序、形态、部位。
(5)有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛,大便性质。
(6)有无抽搐、惊厥、意识改变。
(7)征状出现的顺序。
(8)家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎病毒(HBV)标记物阳性者。
2.过去史有关的传染病史和预防接种史。
3.体格检查体温、脉搏、血压、呼吸、神志状态、外貌、皮疹、淋巴结、心、肺、肝、脾、神经系统,慢性腹泻的肛门指检。
八、急性中毒病历1.现病史(1)毒物的种类,侵入途径和时间,吞服剂量,是否经过相应处理。
(2)发病时间和经过,有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛、呕吐(呕吐物的性质、气味)、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状,有无流涎、尿色异常、失眠、耳鸣、耳聋等,患者衣服有无药渍及气味。
(3)非生产性中毒者应注意中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染,是否集体发病;有无使用某种药物,药物的剂量和用法;中毒前后心理状况和精神状态;中毒现场有无可疑毒(药)物容器及其内容物或残留食物等。
(4)生产性中毒应重点了解毒物接触史,包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其他方式的接触等。
2.体格检查(1)神志及精神状况,有无特殊表情及表现。
(2)皮肤及口唇的颜色,有无药渍及药味,有无注射痕迹;有无肌肉抽搐或痉挛;体表温度,有无皮肤出汗或脱水。
(3)血压,瞳孔大小及反应。
(4)呼吸频率、节律、气味,肺部有无湿啰音、哮鸣音;心律和心率。
九、外科病例1.现病史(1)外科感染:发病日期、感染部位、病因或诱因(有无外伤、过劳、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、滥用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗史等),有无红肿热痛和功能障碍等局部症状,有无寒战、发热乏力、头痛、食欲不振等全身症状。
(2)损伤:受伤的时间、地点,致伤的原因、性质、暴力大小,受伤时的姿势、着力点和作用方向,致伤物的种类和性质等;有无躯体被挤压的情况,有无疼痛、肿胀、伤口出血(性质和量)及功能障碍等局部症状,有无意识障碍、呼吸困难及排尿异常等全身症状;受伤后的治疗经过和效果。
(3)甲状腺疾病:肿块发现日期、大小变化,有无疼痛和声音嘶哑、呼吸不畅、吞咽困难等压迫症状,有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热,月经异常等。
(4)乳腺疾病:肿块的发现日期、生长速度,有无疼痛和发热;乳头有无溢液、出血,其性状和量;乳房的症状与月经的关系;有无服用避孕药和其他雌激素药物史及与乳房肿块的关系;有无肝脏和睾丸疾病史,患病后的检查和治疗情况。
2.体格检查(1)神志,四肢末梢循环状态(感染、损伤者应详细描写)。