深圳市异地就医备案登记表_样表
深圳市社会医疗保险异地就医登记表
深圳市社会医疗保险异地就医登记表深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表姓名张三性别男电脑号 1XXXXXXX 人员状态 ?在职 ?退休XXXXXXXXXXXXXXX身份证号医疗证号 6XXXXXXXXX 户籍状态 ?深户 ?非深户XXXXX异地常住地上海市异地地址上海市XX区XX路XX号联系电话13XXXXXXXXX 经办人非本人办理填写经办人电话 13XXXXXXXXX 申请情况 ?首次 ?增补 ?变更申请期限 ? 半年 ? 一年 ? 两年 ? 常年定点医疗机构名称(盖章):定点医疗机构名称 (盖章): 定点医疗机构名称(盖章):所选择医院盖章及填写所选择医院盖章及填写所选择医院盖章及填写异地第医院或相当等级: 医院或相当等级: 医院或相当等级: 一定点联医疗联系电话: 联系电话: 联系电话: :社机构保地址: 地址: 地址: 机构留存异地社会(医疗)保险经办机构意见: 在职人员的参保单位意见: 深圳市社保机构审核意见:在职人员盖此处需盖章，退休人员不需要上述_____家医院为本地医疗保险定点医疗机构。
(盖章)(盖章) (盖章)年月日年月日年月日须知:1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。
2、此表须与本人社会保障卡、身份证(正反面)复印件一同提交，市社保机构审核备案之日起生效。
3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。
4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话:12333 网址:深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表姓名张三性别男电脑号 1XXXXXXX 人员状态 ?在职 ?退休XXXXXXXXXXXXXXX身份证号医疗证号 6XXXXXXXXX 户籍状态 ?深户 ?非深户XXXXX异地常住地上海市异地地址上海市XX区XX路XX号联系电话13XXXXXXXXX 经办人非本人办理填写经办人电话 13XXXXXXXXX 申请情况 ?首次 ?增补 ?变更申请期限 ? 半年 ? 一年 ? 两年 ? 常年定点医疗机构名称(盖章):定点医疗机构名称 (盖章): 定点医疗机构名称(盖章):所选择医院盖章及填写所选择医院盖章及填写所选择医院盖章及填写异地第医院或相当等级: 医院或相当等级: 医院或相当等级: 二定点联医疗联系电话: 联系电话: 联系电话: :参机构地址: 地址: 地址: 保人留存异地社会(医疗)保险经办机构意见: 在职人员的参保单位意见: 深圳市社保机构审核意见:上述_____家医院为本地医疗保险定点医疗机构。
基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表(个人)
办理长期异地就医备案有关事项说明一、长期异地就医人员需符合以下条件：1、领取基本养老金的异地居住人员；2、在同一异地居住、工作（学习）连续达6个月以上的人员。
二、办理备案登记需提供的资料：（一）属领取基本养老金的异地居住人员，需提供如下资料：1、退休证复印件；2、本人社保卡或身份证复印件；3、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。
（二）属同一异地居住的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。
（三）属同一异地工作（学习）的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、异地工作、（学习）的证明。
三、长期异地就医备案程序。
1、选择就医医院。
申请人按本表要求在异地居住地选择三家定点医疗机构作为异地就医医院，并将所选择医疗机构送异地居住地社保经办机构盖章确认。
2、提交备案资料。
将本表及相关资料提交参保地社保经办机构进行备案。
四、就医费用报销。
申请人所选择的三家医院已开通异地联网实时结算的，医疗费用可在医院联网结算。
未能联网结算的，报销住院医疗费时请携带本表复印件、本人身份证复印件、疾病诊断证明、住院费用明细清单、发票及出院小结等相关资料到参保地社保经办机构办理住院医疗费用报销手续。
待遇标准和相关就医管理按现行医保政策和管理规定执行。
五、其他。
1、经确认办理长期异地就医备案手续后，如需迁回参保地居住（工作）的，应到参保地社保经办机构办理撤销长期异地就医备案手续。
2、长期异地就医备案手续一经受理，当日办结，当日生效。
本表一式两份，申请人及参保地社保局各留一份。
3、贵阳市各级社保经办机构咨询电话：。
贵阳市社会保险基金管理局。
异地就医登记备案表-模板
医疗机构 级别
医疗 类别
住院
慢特病
门诊
备注
参保人所就诊医院须为联网定点医疗机构。
单位经办人 （本人）签名
经办日期
经办机构:
经办人:
经办日期:
附件6
异地就医登记备案表
姓名
性别
险种
□城镇职工
□城乡居民
人员类别
□异地安置退休人员 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员 □异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
□取消备案
□省内□省外
身份证号码
社会保障卡 卡号
参保地 家庭住址
异地联系 地址
联系电话1:
联系电话2
转往省
（市、区）
地区 （市、州）
就医地医疗 机构
深圳市社会医疗保险参保人异地就医
第一联：社保机构留存定点医疗机构登记表姓 名性别电脑号 人员状态 □在职 □退休 医疗证号 身份证号 户籍状态 □深户 □非深户异地常住地 异地地址 联系电话经办人经办人电话申请情况 □首次 □增补 □变更 申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年异地 定点 医疗机构定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级： 联系电话： 地址：定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级： 联系电话： 地址：定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级： 联系电话： 地址：异地社会（医疗）保险经办机构意见:上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。
(盖章) 年 月 日在职人员的参保单位意见：（盖章） 年 月 日深圳市社保机构审核意见:（盖章）年 月 日 须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。
2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备案之日起生效。
3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。
4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：96888 网址：第二联：参保人留存定点医疗机构登记表姓 名性别电脑号 人员状态 □在职 □退休 医疗证号 身份证号 户籍状态 □深户 □非深户异地常住地 异地地址 联系电话经办人经办人电话申请情况 □首次 □增补 □变更 申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年异地 定点 医疗机构定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级： 联系电话： 地址：定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级： 联系电话： 地址：定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级： 联系电话： 地址：异地社会（医疗）保险经办机构意见:上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。
(盖章) 年 月 日在职人员的参保单位意见：（盖章） 年 月 日深圳市社保机构审核意见:（盖章）年 月 日 须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。
深圳市两类人员跨省异地就医直接结算备案登记表
138XXXXXXXX
转往省
（市、区）
北京
地区
(市、州)
海淀
县（区）（选填）
温馨提示
1.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
本人（被委托人）
签名
填表日期
经办机构:
联系电话：
经办日期:
异地联系地址
北京市XX区XX路XXX
联系电话1
139XXXXXXXX
联系电话2
138XXXXXXXX
转往省
（市、区）
北京
地区
(市、州)
海淀
县（区）
温馨提示
1.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
附件
备案编号：
深圳市两类人员跨省异地就医直接结算备案登记表
姓名
张三
性别
男
险种
√基本医疗保险一档
□基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•家庭住址：
•联系电话：
•现工作单位/学校：
•户口所在地：
•异地就医地点：
二、就医信息
1.就医原因：
2.就诊科室：
3.就诊医院：
4.就诊时间：
5.就诊医生姓名：
6.就诊医生联系电话：
7.诊断结果：
8.治疗方案和建议：
三、家庭成员相关情况
•家庭成员姓名：
•家庭成员关系：
•家庭成员身份证号码：
•家庭成员工作单位/学校：
四、其他补充材料
•附件1：
•附件2：
•附件3：
五、申请人声明
1.我保证填写的以上信息真实有效，不存在虚假陈述。
2.我同意提供给相关部门进行核实，并配合提供其他必要材料。
3.如有需要，我同意提供更多相关资料。
六、申请人签字
申请人签名：____________________________________
日期：__________________。
广东省异地就医备案登记表、承诺书
证件号码
统一社会信用代码
申请事项
异地就医备案
承诺内容：
本人同意授权省医保中心通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取省直医保待遇的，本人愿意承担一切后果；同意省医保中心将本单位/本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
安置省
（区、市）
地区
（市、州）
县（区）
温馨提示
1．省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。保障人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。
3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
本人同意授权省医保中心通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取省直医保待遇的，本人愿意承担一切后果；同意省医保中心将本单位/本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
本人了解省直医保定点医疗机构变更的相关政策，承诺本人符合办理业务条件。
温馨提示：1.反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
2.此表可现场填写，单位承诺需盖公章，个人承诺由本人手写签名。
承诺单位/人（盖章/签名）：
日期： 年 月 日
本人在年月日至年月日，因□探亲旅游/□工作学习□疾病治疗到（城市）。于年月日，本人因（受伤经过）到医院就诊，医院初步诊断为：，医生建议住院治疗，因此年月日至年月日在医院住院，发生费用元,本次受伤□存在/□不存在第三方责任，□属于/□不属于工伤，现申请报销该笔费用，承诺上述内容属实，如有不实，承担相应法律责任。
广东省异地就医生育保险登记备案表
参保人姓名
身份证号码
联系电话
Hale Waihona Puke 人员类别□职工 □职工未就业配偶 □其他：
登记类别
□新增 □变更
职工未就业配 偶姓名（选填）
职工未就业 配偶身份证 号码（选填）
是否符合 生育政策
国
家
□是
□否
已生育子女
□无 □1 名□2 名 □3 名□其他____
转往省 （市、区）
案至就医所在地。
2.备案有效期为成功备案之日起，至所填备案时间的第
30 日止。
3.本人承诺上述事项属实。
经办机构：
联系电话：
经办人： 经办日期：
地区 (市、州)
县（区）
产前检查 选定医院
备案时间
□本人 □被委托人
签名
□1.计划生育 □2.产前检查 □3.生育
预计日期： ____年____月____日 预计日期： ____年____月____日 预产期： ____年____月____日
填表日期
备注：1.办理生育异地就医备案人员，其基本医疗保险同步备
基本医疗保险异地就医登记备案表
姓名
性别
险种
口城镇职工医保口城乡居民医保
人员类别
口异地安置退休人员
口异地长期居住人员
口常驻异地工作（学习）人员
□急诊人员
登记类别
口新增口变更
身份证件号码
联系电话
转往省（市、区）
地区（市、州）
县（区）
是否已申请门特资格
□否口是
异地门特定点医院
职工在职人员
职工退休、灵活就业人员或居民医保人员
2.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
3.未入院或出院前成功办理异地就医后，在就医地所属城市的医保定点医院均可享受不降比例的住院报销（出院直接结算医保）。
4.如有特殊门诊，需同步迁往就医地城市指定的一家医保定点医院（跨省特门费用需回参保地报销）。
5.特殊门诊与异地就医有效时间同步，异地就医失效特殊门诊随之失效。
□职工在职外派异地
单位提供外派证明
口异地脱产学习（6个月以上）
单位提供相关证明或就读证明
□其它
□器官移植（提供器官移植术的相关证明）
口急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书
□本人持有异地户口或居住证
本人异地户口或有效居住证复印件
口直系亲属持有异地户口或居住证
⑴异地户口或有效居住证复印件
⑵直系亲属与参保人关系证明
本人\代办人签名
填表日期
□内退、自主择业人员除提供异地长住证件
外，还需提供以下相关证明：
口内退审批证明
口转业证（转业方式：自主择业）
口其它
口器官移植（提供器官移植术的相关证明）口急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书
深圳市常住异地就医备案登记表
（3）常驻异地工作人员：指深户或者本市直通车企业在职参保人，被单位派驻到国内市外(不含港、澳、
台地区)连续工作半年以上的。
2.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结
算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。在跨省定点医疗机构已完成直接结算的，不允许因待遇
深圳市常住异地就医备案登记表
姓名 人员类别 申请期限
张三
社会保障号码 110XXXXXXXXXXXXXXXXXX（身份证号）
□√ 异地安置退休人员 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员
登记类别
□√ 新增 □注销
□半年
□一年
□两年
□√ 常年
联系电话
138XXX办理。
6.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到
三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为：
①
湖南省 XXX 人民医院
、②
湘雅 XXX 医院
、
③
长沙市 XXX 人民医院
。
承诺书
本人是参保人（监护人）______张三________，已阅读上述温馨提示内容。本人承诺填报
信息真实准确，愿意配合医保部门的复查工作，并愿意承担不实承诺的法律责任。
参保人本人签名：张三
代办人/监护人签名：
XXXX 年 XX 月 XX 日
深圳市医疗保险基金管理中心 经办人：
联系电话：
经办日期:
转往省 （市、区）
湖南省
地区 (市、州)
长沙市
县（区） XXXX
温馨提示
1.适用人员范围
（1）异地安置退休人员：指达到法定退休年龄的本市参保人，在国内市外(不含港、澳、台地区)长期居
基本医疗保险异地就医登记备案表(2022年参考新格式)
（被委托人）
签名
填表日期
县（区）
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
基本医疗保险异地就医登记备案表（2022年参考新格式）
姓 名
性 别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
人员类别
1、异地安置退休人员
2、异地长期居住人员
3、常驻异地工作人员
4、异地转诊人员
登记类别
社会保障号码
社会保障卡卡号
(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
广东省异地就医生育保险登记备案表
参保人姓名
身份证号码
联系电话
人员类别
□职工
□职工未就业配偶
□其他：
登记类别
增更新变□□
职工未就业配偶姓名（选填）
职工未就业配偶身份证号码（选填）
是否符合国家生育政策
□是□否
已生育子女
□无□1名□2名
□3名□其他
转往省（市、区）
地区
（市、州）
县（区）
产前检查选定医院
备案时间
□1计划生育预计日期：—年—月—日口2.产前检查预计日期：—年—月—日
□3.生育预产期：年月—日
□本人
□被委托人签名
填表日期
备注：1,办理生育异地就医备案人员，其基本医疗保险同步
备案至就医所在地。
2.备案有效期为成功备案之日起，至所填备案时间的第30日止。
3.本人承诺上述事项属实。
经办机构：联系电话：经办人：经办日期:
异地就医备案表
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
3.城镇居民医保
4.新农合
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
5.其他符合参保地规定人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障码
社会保障卡卡号
参保地家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区（市、州）县（源自）参保地经办机构名称
参保地经办机构电话
温馨提示
1.省内异地就医执行参保地政策，直接结算和回参保地报销待遇基本一致。
2.跨省异地就医执行就医地目录，参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地的目录差异，直接结算和回参保
地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
3.在国家发布的异地就医定点医疗机构完成直接结算的，原则上不允许因为正常的待遇差办理退费。
4.未按规定办理备案手续或在就医地非异地就医定点医疗机构发生的医疗费用，按照参保地现有规定办理。
5.异地就医直接结算中遇到任何问题，可具体咨询参保地经办机构。
注：各市和异地就医定点医疗机构应将本表嵌入本地业务系统，待参保人完成备案后，直接为参保人打印，不得要求参保人再填写。
深圳市外来就业创业人员跨省异地就医备案登记表
本人是参保人_张三_，已阅读上述温馨提示内容，并承诺本人填报内容属实，如有编造、欺骗行为，本人愿意承担相关法律责任。
参保人本人签名（指纹）：张三
代办人签名：
XX年X月X日
经办机构（盖章）:
联系电话：
经办日期:
深圳市外来就业创业人员跨省异地就医备案登记表
姓 名
张三
社会保障号码
XXXX(身份证号)
登记类别
新增□变更
申请期限
□半年□一年□两年 常年
异地居住地址
北京市XXX
联系电话
139XXX
转往省
（市、区）ຫໍສະໝຸດ 北京市地区(市、州)
海淀
县（区）
温馨提示
1.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
异地就医登记备案表范文表
、全国直接结算的医疗机构登录可查询。
、跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异， 直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
、办理备案时直接备案到就医地地级市。参保人员根据病情、居住地、交通等情况， 自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
异地就医登记备案表
姓名
性别
参保类别
□职工口居民
人员类别
（勾选）
口异地安置退休人员 口异地长期居住人员 口常驻异地在职职工口农民工和就业创业人员
登记类别
（勾选）
口新增备案
口变更备案
□回统筹地（取消备案）
医保编号
身份证号码
参保地
家庭住址
备案地
详细地址联系电话源自联系电话转往省（市）地区（市、州）
县（区）
温 馨 提 示
、到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
、未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按 参保地现有规定办理；在非定点医疗机构发生的医疗费用一律/、予报销。
本人（被委托人）
签名（并按手印）
填表日期
年 月 日
单位名称（签章）
单位编号:
医保中心（签章）：经办人：年 月 日
审核人：年 月 日
、办理备案登记后“一年内”不能取消或变更地址；备案或变更后，“满两年”的“社
会保障卡（医保卡）个人账户退付”可申请个人账户退付。
、申请“门诊慢性病”待遇的人员，办理备案当月可选择在“参保地”或“备案地” 享"次待遇；办理备案次月起只能在“备案地享受”待遇。
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表一、申请人信息1. 申请人姓名：_____________________2. 性别：_____________________3. 身份证号码：_____________________4. 户籍地址：_____________________5. 现住地址：_____________________6. 联系电话：_____________________二、疾病信息1. 疾病名称：_____________________2. 疾病诊断时间：_____________________3. 就诊医院名称：_____________________4. 医院地址：_____________________三、申请事由1. 异地就医原因：_____________________2. 就诊医院是否为三甲：_____________________3. 是否需要住院治疗：_____________________4. 预计治疗周期：_____________________5. 是否需要手术治疗：_____________________四、申请材料清单1. 申请人身份证复印件：_____________________2. 医生开具的诊断证明：_____________________3. 就诊医院盖章的病历复印件：_____________________4. 就诊医院盖章的检查报告：_____________________5. 就诊医院盖章的化验报告：_____________________五、申请人声明本人承诺所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：_____________________日期：_____________________六、联络人信息1. 联络人姓名：_____________________2. 与申请人关系：_____________________3. 联络人电话：_____________________七、备注_________________________________________________________注意事项：1. 本备案登记表适用于在广东省以外地区就医的居民。
深圳市异地就医备案登记表填写模板
文章标题：深圳市异地就医备案登记表填写模板详解与应用指南一、前言深圳市异地就医备案登记表是指在深圳市居住的患者因病需到其他地区就医时，需要填写并提供给医疗机构的一种登记表格。
该表格的填写对于患者的医疗费用报销及医疗服务的顺利接轨至关重要。
然而，由于备案登记表的内容较为复杂，许多患者在填写时容易出现困惑。
本文将详细分析深圳市异地就医备案登记表的填写模板及应用指南，旨在帮助患者全面了解备案登记表的填写要点，为异地就医提供便捷的指导。
二、深圳市异地就医备案登记表填写模板分析与指南1. 登记信息填写1.1 主要患者信息在备案登记表的第一部分，主要患者需填写个人基本信息，包括尊称、性别、芳龄、唯一识别信息号码等。
这些信息在异地就医过程中是必不可少的，以便确保患者身份的准确性和医疗服务的顺利进行。
示例如下：尊称： _____________性别： _____________芳龄： _____________唯一识别信息号码： _____________1.2 医疗保险信息接下来，患者需要填写自己的医疗保险信息，包括医保卡号、参保单位、通信方式等。
这些信息将与医疗费用报销相关联，填写时要仔细核对，确保信息的准确性和完整性。
示例如下：医保卡号： _____________参保单位： _____________通信方式： _____________2. 就医信息填写2.1 就诊医院信息在备案登记表的第二部分，患者需要填写将要就诊的医院信息，包括医院名称、医院位置区域、科室等。
这些信息将帮助医疗机构准确记录患者的就医信息，便于后续的医疗服务和费用报销。
示例如下：医院名称： _____________医院位置区域： _____________就诊科室： _____________2.2 就诊医生信息患者还需要填写将要就诊的医生信息，包括医生尊称、职务、执业证书号码等。
这些信息将有助于医疗机构确定患者的具体就诊情况，为医疗服务提供便利。
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本人（被委托人）
签名Βιβλιοθήκη 填表日期XX年XX月XX日
经办机构:
联系电话：
经办日期:
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为①、②、③。
姓 名
性 别
险种
□基本医疗保险一档
□基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
申请期限
□半年□一年□两年□常年
社会保障号码
社会保障卡
卡号(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
姓 名
张三
性 别
男
险种
□基本医疗保险一档
□√基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
√□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类别
√□新增
□变更
申请期限
√□半年□一年□两年□常年
社会保障号码
618414XXX
社会保障卡
卡号(可选）
(市、州)
县（区）
温馨提示
1.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
2.跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
本人（被委托人）
签名
填表日期
经办机构:
联系电话：
经办日期:
参保地 家庭住址
XX省XX市XX区XX号
异地联系地址
XX省XX市XX区XX号
联系电话1
1868219XXXX
联系电话2
转往省
（市、区）
湖北
地区
(市、州)
武汉
县（区）
XX区
温馨提示
1.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。