中国神经外科重症患者感染诊治专家共识

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中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(CB)

中枢神经系统感染目标性治疗方案
目标病原菌
MRSA 以及 MRS Con
治疗方案
糖肽类药物万古霉素 15 ~ 20 mg/ kg静脉滴注, 2 ~ 3 次/ d(具体方案根据体外药敏试验
美罗培南 2 g 静脉滴注,3 次/ d ( 美罗培南 3 ~ 4 h 的静脉持续泵入,可能会提高药物治疗的有效性）头孢他啶或者头孢吡肟 2 g 静脉滴注,3 次/ d
CT 或 MR 可有脑内弥漫性水肿、硬膜增厚强化或者脑室系统扩张,病史较长的增强影像
临床影像学
学检查可出现典型环形强化占位性病变。 MR 弥散加权成像也有助于脑脓肿的鉴别诊
断。
血常规白细胞高于 10 × 109/ L,或中性粒细
血液检查
胞比例超过 80% 。
1 2
腰椎穿刺
大部分颅内感染患者压力 > 200 mm H2O (
①碳青霉烯类耐药菌株可以考虑使用头孢哌酮舒巴坦钠 3 g 静脉滴注,3 ~ 4次 / d; ②舒巴坦钠1 ~ 2 g 静脉滴注,4 次/ d+ 米诺环素 100 mg 口服,2 次/ d; ③ 对泛耐药或者全耐药菌株必要时可以联合用药, 以及多黏菌素鞘内用药 ①环丙沙星 0. 4 g 静脉滴注,2 ~ 3 次/ d; ② 美罗培南 2 g, 静脉滴注, 3次/ d
脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学检查阳性。但脑脊液的细菌检查阳性率不高
细菌学检查
,尤其是应用抗菌药物后获取的标本。
培养
阳性是诊断的金标准,但需要除外标本污染。
治疗
疗效评判标准及治疗时程
抗菌药物治疗外科干预治疗控制颅内压，预防癫痫
1
在怀疑中枢感染时,应留取相关标本进行细菌涂片或培养后,及时开始经验性抗菌药物治疗。

神经外科感染诊治专家共识

意识障碍
危险因素之意识障碍
吞咽、咳嗽等生理反射
减弱或消失
痰、血和呕吐物等不易排出
下呼吸道阻塞
肺部感染
长期留置导尿管
尿路感染
1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究——非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742. 2.罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.
其他相关危险因素
手术持续时间长（>4小时）再次手术者 NNIS危险评分>0分等
周炯,李桂平,王爱等.颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究.中华神经外科杂志,2007;23(10):758-760.
神经外科医院感染应对措施
提高预防意识加强基础护理尽量缩短住院时间积极治疗神经系统原发病在侵入性诊疗时严格无菌操作根据感染部位及临床表现合理选用药物
神经外科医院感染的危险因素
侵入性操作意识障碍高龄住院时间长
罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.
危险因素之侵入性操作
侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素1
机械性损伤
破坏机体正常的防御和屏障机制
危险因素之高龄
老年人免疫力低下，原发病重，易发生医院感染
李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.
危险因素之住院时间长
随着住院时间的延长，医院感染发生率明显增加1 研究显示，当住院时间>30天时，医院感染发生率显著增加

中国神经外科重症管理系统专家共识(2020版)

中国神经外科重症管理专家共识（2020版）意识评估（consciousness assessment）是神经重症医生临床诊疗活动的主要容，但由于神经重症患者的特殊状态，准确评价患者意识存在一定难度。

临床意识障碍（disorder of consciousness，DOC）评估经历了以下几个发展的阶段。

近十几年来，国外神经重症医学经验积累和理念的更新，推动了我国神经外科重症管理的进步。

2013年，中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识（2013版）》。

广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识和理念，规医疗行为，提升了我国神经外科重症诊疗水平。

神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。

多学科协作始终是神经外科重症医学的发展方向。

一、神经外科重症单元的定义、收治对象（一）神经外科重症单元的定义神经外科重症单元（neurosurgical intensive care unit，NICU）是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和相关手术技能，同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，基于现代重症医学的理念，利用先进的监测技术、医疗设备和生命支持手段，对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断和治疗的医疗单元。

（二）神经外科重症单元的收治对象中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤，中枢神经系统细菌性感染，癫痫持续状态，需要生命支持的围手术期神经外科患者、其他进展性神经系统重症患者等。

二、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）等，NICU作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备。

1．人员配置：需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论和实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。

神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(最全版)

神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(最全版)医院感染(hospital－acquired infection, HAI)是神经外科患者常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住院时间，给患者和社会带来巨大的经济负担[1]。

为规范神经外科患者医院感染的诊治工作，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会重症医学医师分会和中国病理生理学会危重病医学专业委员会共同组织了国内35位相关领域专家学者，并成立了由5位专家组成的编写秘书组，对近年来神经外科医院感染的流行病学、病原学及耐药现状、临床诊断和治疗的最新文献进行了分析，最终形成《神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(2012)》(以下简称共识)，供临床医务人员参考。

一、神经外科医院感染总论1．神经外科医院感染发生率与常见部位：医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。

但不包括入院前已出现或入院时已存在的感染[2]。

美国疾病控制与预防中心(CDC)规定医院感染为患者在住院48 h以后发生的感染[3]。

(1)神经外科医院感染发生率：神经外科患者具有病情重、住院时间长、手术创伤大、侵入性操作多、昏迷及卧床时间长等特点，因此医院感染发病率较高。

近期临床研究显示，我国神经外科医院感染患病率在6.37%～9.60%[1,4,5]，高于同期平均医院感染患病率的3.23%[1]。

神经外科重症监护病房(ICU)的医院感染患病率更高，约为20%，这是因为ICU患者病情更重，侵入性医疗操作更多，且ICU病房较易发生耐药菌株流行，更易发生感染[6,7,8]。

(2)神经外科医院感染常见部位：神经外科医院感染主要包括下呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染等。

一项荟萃分析对38 834例神经外科住院患者的分析显示：呼吸道感染占神经外科医院感染的54%，泌尿道感染占14.0%，手术部位感染为13.2%，血源性感染为2.8%[9]。

神经外科医院感染诊治专家共识_2013版

神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（2012）医院感染（hospital-acquired infection, HAI）是神经外科患者常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住院时间，给患者和社会带来巨大的经济负担[1]。

为规范神经外科患者医院感染的诊治工作，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会重症医学医师分会和中国病理生理学会危重病医学专业委员会共同发起该共识的撰写，组织了国内34位相关领域专家学者，成立了5位专家组成的共识编写秘书组，对近年来神经外科医院感染的流行病学、病原学及耐药现状、临床诊断和治疗的最新文献进行整理分析，经2次共识制定会及2轮函审，反复讨论，最终形成《神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识》，供临床医务人员参考。

一、神经外科医院感染总论(一) 神经外科医院感染发生率与常见部位医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。

但不包括入院前已出现或入院时已存在的感染[2]。

美国疾病控制与预防中心（CDC）规定医院感染为患者在住院48h以后发生的感染[3]。

1. 神经外科医院感染发生率神经外科患者具有病情重、住院时间长、手术创伤大、侵入性操作多、昏迷及卧床时间长等特点，因此医院感染发病率较高。

近期临床研究显示，我国神经外科医院感染患病率在6.37%~9.6%[1,4,5]，高于同期平均医院感染患病率的3.23%[1]。

神经外科ICU的医院感染患病率更高，约为20%，这是因为ICU患者病情更重，侵入性医疗操作更多，且ICU病房较易发生耐药菌株流行，更易发生感染[6,7,8]。

2. 神经外科医院感染常见部位神经外科医院感染主要包括下呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染等。

一项荟萃分析对38834例神经外科住院患者的分析显示：呼吸道感染占神经外科医院感染的54%，泌尿道感染占14.0%，手术部位感染为13.2%，血源性感染为2.8%[9]。

神经外科感染专家共识

４．抗菌药物的选择及使用原则：（１）临床诊断为感染时，应根据流行病学特点以及当地抗菌药物的敏感情况，尽可能在留取检验及培养标本后，开始经验性抗菌药物治疗（Ａ一３）。经验治疗直接针对高度怀疑的病原菌（Ａ．３）。后期应追踪病原学结果及药敏结果，及时调整治疗方案。（２）抗菌药物的选择为易透过血脑屏障的产品，如果发生ＭＲＳＡ流行性的中枢神经系统感染，建议静脉使用万古霉素治疗（Ｂ一２），替代方案可为利奈唑胺（Ｂ一２）［３６】或者磺胺甲基异恶唑（Ｃ一３）。治疗尽可能采用静脉途径（因患者多有颅内压增高，一般不推荐腰穿鞘内注射的给药模式，必需时可增加脑室内注射途径。）（Ｃ．３）。合并多重细菌感染或者合并多系统感染时可联合用药。（３）根据药物血脑屏障通透性以及患者的个体情况，中枢神经系统的感染一般建议使用患者能够耐受的药物说明中最大药物剂量以及长程治疗（２～８周或更长）。
神经外科感染专家共识中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科魏俊吉中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科王任直中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科任祖渊中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院感染科马小军中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院检验科徐英春鉴于神经外科手术特殊性以及神经外科重症感染的难治性，患者一旦发生感染将严重影响预后，甚至危及生命，同时为防止抗菌药物滥用引起的细菌耐药性过快增长。应遵循一定的预防及诊疗原则：
３．诊断方法和诊断标准：（１）体温：超过３８。Ｃ或低于３６。Ｃ。（２）临床症状：有明确的脑膜刺激征、相关的颅内压增高症状或临床影像学证据。进行影像
９４
学诊断时推荐进行ＭＲＩ平扫和增强检查（Ａ—１）．如果ＭＲＩ不可行，建议进行颅脑ＣＴ的平扫和增加检查（Ｂ一３）。（３）血液：白细胞＞１０ｘ１０９／Ｌ，或中性粒比例＞８０％。

中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)解读 PPT

疗效评判标准：1—2周内连续3次如下指标正常为临床治愈。 ①脑脊液细菌培养阴性;
②脑脊液常规白细胞数量符合正常标准； ③脑脊液生化糖含量正常； ④临床体征消失； ⑤体温正常； ⑥血液白细胞及中性粒细胞正常。
肺部感染
肺部感染包括HAP及VAP,就是神经外科重症最常见得医院内感染
。
• HAP是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院 48 h后在医院发生的肺炎。
中枢神经系统感染—治疗
表1中枢神经系统感染经验治疗方案
中枢神经系统感染—治疗
目标性抗菌药物治疗表2
中枢神经系统感染—治疗
病原学诊断明确得患者,高度怀疑耐药菌株时可选择酶抑制剂复合制剂。
脑室内或鞘内抗菌药物应用:
当静脉用药48~72 h效果不明显、病情重时可以考虑脑室内注射或腰穿鞘内注射不含防腐成份的抗菌药物(腰穿注射药物时由于颅内压力较高、渗透压梯度、药物浓度弥散不均匀、可引起化学性炎症导臻粘连等因素，对腰穿注射药物要谨慎采取 )使用，注射药物后应夹闭引流管1h左右，需要根据病情考虑剂量、使用次数与每次用药量。脑室或者鞘内注射抗菌药物的成人推荐每日剂量：阿米卡星10~30 mg;庆大霉素4~8 mg；多黏菌素E 10 mg；万古霉素5~20 mg。
肺部感染—流行病学
我国学者研究结果显示,VAP发病率在8、4—49.3/1 000机械通气日，重症监护病房发病率明显升高。
神经重症患者一旦合并呼吸道感染死亡率明显增加。 2016IDSA/ATS指南指出VAP得直接病死率为13%。
肺部感染—流行病学
在病原学特点上,神经重症患者呼吸道感染多为耐药菌。常见得微生物包括MRSA、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等。

中国神经外科重症患者感染诊治专家共识

HAP-MDR高危因素：90d内使用过静脉抗菌药物感染MRSA的危险因素：90d内使用过静脉抗菌药物且入住病区MRSA在金黄色葡萄球菌分离株中的流行趋势未知或大于20% 死亡高风险因素包括HAP需呼吸机支持或合并脓毒症休克结构性肺病：支气管扩张、囊性纤维化
神经外科VAP经验性抗菌药物治疗
无MDR高风险因素
神经重症肺炎感染的途径主要有内源性吸入，包括意识及吞咽功能障碍口咽部分泌物的吸入，反流误吸后消化道定植细菌的吸入；第二是外源性细菌的接触传播，如开放气道后医护人员的手、物品、呼吸机管路等；第三是接触性治疗措施时细菌侵入；第四是血行播散。
神经外科HAP诊断标准
HAP和(或)VAP主要依据临床表现、影像学改变和病原学结果来诊断，同时结合与感染相关的生物标志物和临床肺部感染评分（CPIS）。HAP和(或)VAP诊断包括临床诊断标准、病原学诊断标准和生物
肺部炎症目标治疗
目标病原菌
MRSA
产ESBL的肠杆菌科细菌
产KPC的肠杆菌科细菌
铜绿假单胞菌
治疗方案
万古霉素15mg/kg静脉滴注2-3次/d或利奈唑胺600mg，静脉滴注2次
/d
β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合制剂或碳
青霉烯类抗菌药物
替加环素联合碳青霉烯类或者双碳青霉烯类抗
菌药物
抗假单胞菌的β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合制剂、头孢霉素、碳青霉烯类或粘菌素
疗效评判标准及治疗时程
（1）疗效评判标准：治疗时程过短导致治疗失败，过长诱导耐药并增加负担。治疗过程中，应根据体温、PCT和CPIS评分来评估肺炎治疗效果及是否治愈。可使用 PCT联合临床标准来指导1抗菌药物治疗的调整和终止，而非仅依据临床标准。应根据每个医院特定的抗菌谱选择最佳抗菌药物，努力减少对患者的危害及不必要的抗菌药物暴露，减少抗菌药物耐药。（2）治疗时程：抗菌药物使用疗程一般7~14 d，功能低下者可适当延长疗程，直至细菌清除、肺炎控制。因而目前对于抗菌药物疗程推荐上各指南差别不大，无 MDR 菌感染风险的HAP和(或)VAP 推荐疗程7～8 d，有MDR 菌感染风险的推荐至少 14 d左右的疗程。

神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(最全版)

但不包括入院前已出现或入院时已存在的感染[2]。

美国疾病控制与预防中心(CDC)规定医院感染为患者在住院48 h以后发生的感染[3]。

近期临床研究显示，我国神经外科医院感染患病率在6.37%～9.60%[1,4,5]，高于同期平均医院感染患病率的3.23%[1]。

(2)神经外科医院感染常见部位：神经外科医院感染主要包括下呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染等。

《中国神经外科重症管理专家共识(2020版)》主要内容(全文)

《中国神经外科重症管理专家共识(2020版)》主要内容(全文)《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》主要内容（全文）神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。

时隔七年，中国神经外科重症管理协作组组织相关专家对2013版共识的结构与内容进行修订，形成《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》。

关于神经外科重症并发症的治疗，共识主要涉及以下内容。

中枢神经系统细菌感染的治疗原则（1）留取相关标本进行细菌涂片或培养后，及时开始经验性抗菌药物治疗。

后期根据病原学及药敏结果及时调整治疗方案。

（2）选择易透过血脑屏障的抗菌药物。

（3）建议使用说明书允许的最大药物剂量静脉途径用药以及可能的长疗程治疗。

（4）经验性抗菌药物治疗>72 h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。

（5）脑室内或腰穿鞘内注射抗菌药物为治疗途径之一，建议审慎使用。

（6）明确颅内感染后，要对有关联的病灶进行必要的外科干预控制。

原则上要彻底清除伤口等感染灶以及污染的人工植入物，并采取必要的脑脊液引流措施。

脑损伤继发性癫痫的预防和治疗（1）颅脑创伤后抽搐发作（PTS）的处理预防性使用抗癫痫药物（AED）对于晚期癫痫的发生率无任何预防作用，不建议常规采用AED预防晚期癫痫。

但重型颅脑损伤患者伤后尽早静脉途径预防性AED治疗可减少伤后早期痫性发作（7 d内）的风险。

（2）颅脑创伤后癫痫（PTE）的处理①药物治疗：PTE的患者（包括非惊厥性癫痫），应该采用规范化药物治疗。

常用药物包括：苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平、巴比妥、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯等。

根据癫痫发作的次数和性质，选择单一药物治疗、两种或多种药物联合治疗。

苯二氮䓬类药物是立即控制任何类型癫痫发作的首选药物，如果二线药物无效，则通常将治疗升级为麻醉药物。

治疗持续时间通常为2年。

应定期监测患者血清AED的浓度，同时关注药物不良反应及毒性。

2021年神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识(完整版)

2021年神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识(完整版)对于怀疑CNSIs的患者，应首先进行MRI检查，而非常规CT（高等级，强推荐）。

➤对于怀疑脑脓肿的患者，应进行增强MRI检查，同时可以考虑进行DWI和ADC检查以鉴别颅内肿瘤坏死囊变（中等级，推荐）。

神经外科中枢神经系统感染（NCNSIs）是指继发于神经外科疾病或需要由神经外科处理的颅内和椎管内的感染。

这些感染类型包括神经外科术后硬膜外脓肿、硬膜下积脓、脑膜炎、脑室炎及脑脓肿、颅脑创伤引起的颅内感染、脑室和腰大池外引流术、分流及植入物相关的脑膜炎或脑室炎等。

细菌性感染是CNSIs的主要类型。

为了提高早期的确诊率，国内本领域专家形成了NCNSIs的诊治专家共识，以供参考。

CNSIs的发生率和病原菌类型与手术类型、引流术和颅脑创伤等因素有关。

常见的病原菌包括革兰阴性菌、革兰阳性菌及真菌，其中厌氧菌是脑脓肿常见的致病菌。

CNSIs的临床症状和体征包括全身感染症状、颅内压增高症状、意识和精神状态改变、癫痫和下丘脑垂体功能降低症状等。

典型体征包括脑膜刺激征以及分流术后感染体征。

对于神经外科术后患者，出现发热、意识水平下降以及全身感染表现，并排除神经系统之外的感染灶，要考虑CNSIs。

对于脑室或腰大池—腹腔分流术后患者出现分流管皮下潜行部分红、肿、压痛，以及不明原因腹膜炎症状和体征，要高度怀疑分流管术后相关感染。

CNSIs的影像学表现依据感染部位和分期而有所不同。

对于脑膜炎患者，常规CT表现不明显，部分患者强化后可见脑膜和脑皮质增强信号，但无增强表现也不能排除诊断；而脑炎患者MRI早期变化比CT更加敏感，故应首先考虑行MRI检查协助诊断。

对于脑脓肿患者，增强MRI是寻找和定位脑脓肿最敏感的检查，增强CT可以显示脓肿典型的环形增强病灶和低密度脓腔。

MRI弥散加权成像（DWI）与表观扩散系数（ADC）对鉴别包膜期脑脓肿与颅内肿瘤坏死囊变的意义较大。

因此，对于怀疑CNSIs的患者，应首先进行MRI检查，而非常规CT。

中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）

中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）中枢神经系统感染的治疗1抗菌药物治疗（1）治疗原则：①在怀疑中枢感染时，应留取相关标本进行细菌涂片或培养后，及时开始经验性抗菌药物治疗。

研究表明，早期的抗菌药物治疗与患者的良好预后呈显著的正相关性。

后期根据病原学结果及药敏结果及时调整治疗方案。

②选择易透过血脑屏障的抗菌药物推荐首选杀菌剂，如磺胺类、青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、糖肽类、氯霉素及甲硝唑等，治疗途径推荐采用静脉途径。

③中枢神经系统感染建议使用说明书允许的最大药物剂量以及可能的长疗程治疗。

④经验性抗菌药物治疗>72h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。

（2）经验性抗菌药物治疗：见表1。

（3）目标性抗菌药物治疗：见表2。

病原学诊断明确的患者，可以根据相关的细菌类型以及药物敏感试验进行药物选择。

（4）脑室内或鞘内抗菌药物应用：当静脉用药48～72h效果不明显、病情重时可以考虑脑室内注射或腰穿鞘内注射不含防腐成份的抗菌药物（腰穿注射药物时由于颅内压力较高、渗透压梯度、药物浓度弥散不均匀、可引起化学性炎症导致粘连等因素，对腰穿注射药物要谨慎采取）使用，注射药物后应夹闭引流管1h左右，需要根据病情考虑剂量、使用次数和每次用药量。

脑室或者鞘内注射抗菌药物的成人推荐每日剂量阿米卡星10～30mg；庆大霉素4～8mg；多黏菌素E10mg；万古霉素5～20mg。

2外科干预治疗明确感染后，要进行必要的病灶控制：如脑室外引流、彻底的外科清创、人工植入物取出等。

导致感染的脑室外引流、分流装置、Ommaya囊均需要撤除，如感染涉及骨瓣、颅骨骨髓炎和颅骨成型后的感染，原则上需要去除骨瓣及人工植入物。

因感染导致的脑积水或者顽固性颅内压增高，需要进行脑室外引流。

3控制颅内压治疗主要以引流以及渗透性脱水降颅压为主要方法，可参考颅内压增高控制相关的指南或者共识。

4预防癫痫治疗中枢神经系统感染极易引起癫痫发作，相关药物使用细则参考癫痫控制的相关指南或者共识。

神经外科医院感染诊治专家共识

头孢哌酮/舒巴坦碳青霉稀类
对万古霉素替考拉宁利奈唑胺
1、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603. 2、郑少钦,杨应明,陈伟强.神经外科医院感染部位及病原菌的临床分析.中华医院感染学杂志,2004;14(9):999-1001.
• 革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原菌的59.8%~80.3%，主要包括：1,2,3
➢ 假铜绿单胞菌 ➢ 大肠埃希菌 ➢ 肺炎克雷伯菌 ➢ 鲍曼不动杆菌
• 革兰阳性菌占神经外科医院感染病原菌的15.1%~43.1% ，主要包括：1,2,3,4
➢ 凝固酶阴性葡萄球菌 ➢ 金黄色葡萄球菌
神经外科医院感染常见病原菌
神经外科医院感染诊治专家共识
背景
• 医院感染（hospital-acuqired infection, HAI）是神经外科患者常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住院时间，给患者和社会带来巨大的经济负担
• 为规范神经外科患者医院感染的诊治工作，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会重症医学医师分会和中国病理生理学会危重病专业委员会共同组织国内32位相关领域专家，对近年来神经外科医院感染的流行病学、病原学及耐药现状、临床诊断和治疗的最新文献进行整理分析，经反复讨论，形成共识，供临床医务人员参考
• 1995年-2004年上海地区部分医院及2005-2009中国CHINET耐药监测1， • 一项针对开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析显示，革兰阳
性菌占颅内感染分离菌的比例ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ47.2%，革兰阴性菌为45.7%3
1、李光辉，中华医院感染杂志 2007;17 :1278 2、 2005-2009年中国CHINET监测数据 3、中国临床神经外科杂志 2007, 12(3): 149

中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)解读PPT课件

2020/8/1
13
中枢神经系统感染—治疗
备注：
1、研究表明，早期的抗菌药物治疗与患者的良好预后呈显著的正相关性。后期根据病原学结果及药敏结果及时调整治疗方案。
2、杀菌剂如磺胺类、青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、糖肽类、氯霉素及甲硝唑等，治疗途径推荐采用静脉途径。
2020/8/1
2012年中华医学会神经外科学分会及中国医师学会重症医学医师分会联合发表了《神经外科感染抗菌药物应用专家共识（2012）》
2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理。
2020/8/1
4
背景
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)（以下简称本共识）主要针对神经外科重症患者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等，参考国际国内最新循证医学证据，提供了相关感染的预防、诊断及治疗等推荐意见, 供相关专业的临床医护人员参考使用，本共识适用于成人神经外科重症患者，本共识内容不作为法律依据。
鲍曼不动杆菌
美罗培南
（1）碳青霉烯耐药可以考虑头孢哌酮舒巴坦（2）舒巴坦制剂（3）泛耐药或全耐药必要时联合用药，多粘菌素鞘内用药
铜绿假单胞菌
头孢他啶或头孢吡肟（1）环丙沙星（2）美罗培南
肺炎克雷伯菌
美罗培南
头孢吡肟
肠球菌属
（1）耐药低风险的肠球菌首选氨苄西林
（2）耐药肠球菌首选糖肽类药物
中国神经外科
重症患者感染诊治专家共识(2017) 解读
背景
2020/8/1
我国各神经外科中心医院获得性感染总体发生率
约为6%～12%
2
背景
北京天坛医院赵继宗院士牵头统计资料表明：

神外感染诊治专家共识PIM版

HAP常见病原菌
早发性HAP或VAP的病原菌：
➢ 肺炎链球菌 ➢ 流感嗜血杆菌 ➢ 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和肠杆菌科细菌
迟发性HAP或VAP：
➢ 铜绿假单胞菌 ➢ 肺炎克雷伯菌 ➢ 不动杆菌 ➢ MRSA ➢ 嗜麦芽窄食单胞菌
Clinical Infectious Diseases, 2004; 39:1267–1284. 4、肖永红，王进，宋燕，等。Mohnarin 2008年度全国细菌耐药监测结果。中华医院感染学杂志.2010;20(16):2377-83
神经外科医院获得性肺炎（HAP）
医院获得性肺炎（HAP）定义
头孢哌酮/舒巴坦碳青霉稀类
对万古霉素替考拉宁利奈唑胺
1、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603. 2、郑少钦,杨应明,陈伟强.神经外科医院感染部位及病原菌的临床分析.中华医院感染学杂志,2004;14(9):999-1001.
革兰阳性菌（葡萄球菌属）
革兰阴性菌（不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等）
革兰阴性菌（肠杆菌属）
万古霉素替考拉宁利奈唑胺
头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦
碳青霉烯类
神经外科SSI抗菌目标治疗
分类
目标治疗
葡萄球菌属1
MRSA和MRCNS
对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌
对氨苄西林敏感
医院获得性肺炎（HAP）是指入院后48小时或以上发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期1
– 早发性HAP——发生在住院4天内的HAP – 迟发性HAP——发生在住院5天后的HAP
若早发性HAP存在MDR（多重耐药）病原菌危险因素，则应该按照迟发性HAP治疗2

神经外科重症管理专家共识

神经外科重症管理专家共识一、本文概述《神经外科重症管理专家共识》旨在总结与分享神经外科重症患者管理的最新理念与实践。

神经外科重症患者通常面临复杂的生理与病理状况，要求医疗团队具备高度的专业性与跨学科协作能力。

本共识集结了国内外神经外科、重症医学、神经影像、神经病理等多领域的专家，结合近年来的临床研究与实践经验，对神经外科重症患者的评估、诊断、治疗与康复等环节进行了深入探讨，以期提高我国神经外科重症患者的救治成功率与生活质量。

本文首先概述了神经外科重症管理的现状与挑战，随后详细阐述了重症患者的评估方法、监测技术、治疗策略及康复措施。

对神经外科重症管理中常见的并发症及其预防与处理进行了系统介绍。

本文旨在为神经外科医生、重症医学医生及其他相关医务工作者提供一份全面、实用的参考指南，以促进我国神经外科重症管理水平的提升。

二、神经外科重症患者的基本管理原则神经外科重症患者的管理，是一个涉及多学科、多领域的复杂系统工程。

为了优化患者的治疗效果，降低并发症和死亡率，我们提出以下基本管理原则，以指导临床实践。

个体化治疗原则：每位神经外科重症患者的病情、生理状态、合并症等各不相同，因此治疗策略需个体化。

医生应根据患者的具体情况，制定针对性的治疗方案，并在治疗过程中根据病情变化及时调整。

生命体征稳定优先：神经外科重症患者往往病情危重，生命体征不稳定。

因此，在管理过程中，首先要确保患者的生命体征稳定，包括呼吸、循环、体温、意识等。

只有在生命体征稳定的基础上，才能进行进一步的治疗和康复。

预防并发症：神经外科重症患者容易发生各种并发症，如肺部感染、深静脉血栓、应激性溃疡等。

因此，在管理过程中，应积极预防并发症的发生，采取有效的措施降低并发症的发生率。

营养与康复支持：神经外科重症患者往往处于高代谢状态，需要充足的营养支持。

同时，早期的康复训练也有助于患者的康复。

因此，在管理过程中，应重视患者的营养与康复支持。

多学科协作：神经外科重症患者的治疗需要多个学科的协作，包括神经外科、重症医学科、康复医学科、营养科等。

神经外科重症管理专家共识讲课文档

(4)诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害，降低代谢，减少氧耗氧需；
(5)短效镇静有助于患者配合治疗和护理(B3)。
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(二)疼痛与镇静程度评估
1．疼痛强度评估：患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。评估疼痛强度最常用的是数字评分法(NRS)，即“十分法” 疼痛量表(C2），面部表情评分法（FPS）与NRS有很好的相关性和重复性。
速度的合理控制(C3)； (8)渗透性治疗：对于肾功能好、高颅压不易控制而脑水肿
明显者，建议渗透性治疗的目标值为300-320 mOsm/L：
对于老年患者及肾功能容易伤害的患者，治疗目标可为290 -300 mOsm/L。
渗透性治疗可选用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工胶体、高渗盐水，甚至辅助以利尿剂。
其他技师：呼吸治疗师、电生理技师、康复理疗师等床位面积：每病床建议15—18m2，床间距应在1 m以上
室内温度及湿度： 24℃; 60％空气净化设备：
一般配置：多功能监护仪、呼吸机、输液泵、除颤仪、心电图机、排痰仪、
胃肠营养泵、间歇充气加压泵、低温治疗设备、血气分析仪、多功能气垫床、旁 X线拍片、床旁B超等
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颅内压检测的适应症
(1)颅脑损伤：
①GCS评分3～8分且头颅CT扫描异常(有血肿、挫裂伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压)(B2)；
②评分3～8分但CT无明显异常者，如果患者年龄>40岁，收缩压<90 mmHg且高度怀疑有颅内病情进展性变化时，根据具体情况也可以考虑进行颅内压监测(C3)；
监测血浆渗透压可使其更合理化。
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七.神经外科重症患者的镇痛镇静