中国人寿保险股份有限公司理赔案件调查规定教程文件

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理赔调查管理办法第一章总则第一条为提升产险理赔品质，防范保险欺诈风险，维护公司和被保险人的合法权益，有效降低经营成本，制定本办法。

第二条理赔调查是理赔调查人员依法对受理的案件进行实地核查，确定保险事故的性质、原因与保险合同成立的诚信基础，为及时、准确、公平地做出理赔决定提供依据的活动。

第三条理赔调查形式包括内部调查和外部调查两类。

（一）内部调查是指由公司独立完成的理赔调查。

（二）外部调查是指通过委托第三方，由第三方独立或在公司协助下完成的理赔调查。

（三）理赔调查工作开展应遵循内部调查优先原则，内部调查可取得同样成果的不得转为外部调查。

第二章岗位设置和职责第四条二级机构理赔部门指定专人作为案件调查工作实施的责任人（以下简称调查岗），负责案件调查工作的发起、审核、协调、沟通、解决、确认，并最终形成书面调查意见。

第五条调查岗主要职责（一）负责本机构理赔调查工作的落实，制定实施细则，保证本机构调查工作顺利、有效开展；（二）协调与内部（法律、财务等）、外部单位（公安、法院、检察院、消防、律师、调查公司、车辆评估鉴定机构等）的关系，并与外部有关单位建立有效的合作关系；（三）根据本规定和实施细则，推动案件调查工作开展。

第六条调查岗人员应具有较强的责任心、良好的职业操守、沟通能力以及娴熟的理赔专业技能和丰富的实践经验，思想健康向上，有进取精神，能够承受压力，遵守公司各项规章制度，认同平安企业文化，忠于职守。

调查岗人员应具备理赔系列初级及以上专业技术职务，本科以上学历，且从事理赔工作时间不少于一年。

第三章调查流程及内容第七条二级机构理赔部门应当积极推动与公、检、法及有鉴定资质或调查经验与能力的外部单位的有效合作，合作模式主要包括：（一）委托第三方调查、鉴定；（二）加强同业合作，通过协查和理赔数据比对实现理赔风险的有效识别。

第一节车险理赔调查流程及内容第八条调查流程（一）车险理赔各环节工作中发现案件存在问题的，应立即填写《车险理赔调查申请表》（附件1）提请调查。

人寿保险理赔调查 (2)

人寿保险理赔调查
人寿保险理赔调查是指保险公司对投保人或被保险人遭受身故、重大疾病或意外伤害等情况进行核实、认定，并根据保险合同的约定向受益人或被保险人支付相应的赔偿。

在理赔调查中，保险公司会进行相关资料的收集、核实，可能会要求投保人或受益人提供相关证明、医疗或事故报告、身故证明等材料，并派遣专业调查人员进行实地调查等。

理赔调查的目的是确保理赔申请的真实性和合法性，防止欺诈行为的发生，保障保险公司的利益，同时也保护投保人或被保险人的权益。

在理赔调查中，保险公司可以联系医院、公安机关、事故现场调查人员等，获取相关证据和信息。

只有在调查完成后，保险公司才能对理赔申请做出最终的认定和赔偿决定。

保险公司进行理赔调查的时间会因案件复杂程度和申请材料的完整性而有所不同，一般情况下，调查时间可能需要数周或数个月。

保险公司有责任在合理的时间范围内完成调查，并及时、公正地对理赔申请做出回应。

需要注意的是，在人寿保险理赔调查过程中，投保人或受益人应真实、详尽地提供相关资料，并积极配合保险公司的调查工作。

如发现保险公司拖延理赔、拒绝支付合理的赔款等情况，投保人或受益人可以向保险监管部门或相关法律机构投诉，并寻求法律维权途径。

中国人寿调查勘验条款

中国人寿调查勘验条款一、中国人寿调查勘验条款概述中国人寿保险股份有限公司（以下简称“中国人寿”）作为我国领先的保险公司之一，为广大客户提供各类保险产品，为投保人提供全面的保障。

在保险理赔过程中，勘验条款是至关重要的一环。

本文将详细介绍中国人寿调查勘验条款的相关内容，帮助大家更好地了解和应对保险理赔事宜。

二、勘验流程及注意事项1.报案：当保险事故发生后，投保人应及时向中国人寿客服报案，提供基本事故信息。

2.受理：中国人寿客服在接到报案后，会对案件进行初步评估，并告知投保人下一步操作。

3.勘验准备：中国人寿会根据案件具体情况，准备相应的勘验工具、设备和专业人员。

4.现场勘验：勘验人员会在约定时间到达事故现场，进行实地调查、取证、拍照等操作。

5.资料收集：勘验人员会收集与案件相关的证明材料、现场照片等，以便后续理赔审核。

6.勘验报告：勘验结束后，勘验人员会撰写勘验报告，详细记录事故现场情况及调查结果。

注意事项：（1）投保人应如实陈述事故经过，提供真实、完整、有效的证明材料。

（2）在现场勘验过程中，投保人需积极配合勘验人员的工作。

三、条款内容及解释中国人寿调查勘验条款主要涉及以下内容：1.保险事故发生后，投保人应按照中国人寿的要求及时报案。

2.中国人寿有权对保险事故进行调查、勘验，投保人应予以配合。

3.中国人寿根据勘验结果，确定保险责任的承担及理赔金额。

4.勘验费用由中国人寿承担，但法律法规另有规定的除外。

四、理赔申请与勘验关系理赔申请是保险理赔的核心环节，而勘验则是理赔申请的基础。

只有经过勘验，中国人寿才能准确判断事故真实性、责任承担及赔付金额。

因此，投保人在保险事故发生后，应积极配合中国人寿的勘验工作，以便顺利获得理赔。

五、争议解决与法律适用在保险理赔过程中，如发生争议，双方可首先协商解决。

如协商无果，可提交中国人寿所在地人民法院诉讼解决。

在诉讼过程中，适用中华人民共和国法律。

通过本文的介绍，相信大家对中国人寿调查勘验条款有了更深入的了解。

中国人寿调查勘验条款

中国人寿调查勘验条款中国人寿调查勘验条款是保险合同中重要的一部分，明确了在保险事故发生后，保险公司进行调查勘验的权利和义务，为保险事故的认定提供了规范和依据。

下面是一份关于中国人寿调查勘验条款的参考内容，供您参考。

第一条调查勘验的目的和方式1. 保险公司有权根据需要依法进行调查勘验。

2. 调查勘验的方式包括现场勘验、询问被保险人、受益人和其他相关证人、查阅有关资料等。

第二条调查勘验的时间和地点1. 保险公司应当在收到报案通知后及时组织调查勘验，并将具体的时间地点通知被保险人。

2. 被保险人应积极配合保险公司的调查勘验工作，如实提供相关信息和证据。

第三条调查勘验记录1. 保险公司应对调查勘验的过程和结果进行记录，并将记录形成书面文件或电子资料。

2. 被保险人有权要求对调查勘验记录进行复制或提供副本。

第四条调查勘验费用1. 调查勘验费用包括保险公司员工的工作时间、差旅费、拍摄照片或视频的费用等。

2. 被保险人在提交索赔申请时应提供相关费用证明，保险公司应在合理范围内承担相应费用。

第五条调查勘验结果的认定1. 调查勘验结果是保险公司认定保险事故是否发生的重要依据之一。

2. 被保险人对调查勘验结果有异议的，可以提供相关证据进行申诉。

第六条不正当调查勘验行为的处理1. 保险公司和被保险人应当遵守法律和道德规范，在调查勘验过程中，不得进行非法侵入、偷窥、恐吓等不正当行为。

2. 如果发现保险公司在调查勘验中存在不正当行为，被保险人有权向保险监管机构进行投诉并要求追究相应责任。

第七条条款的变更和解释1. 保险公司有权根据法律法规的变化和业务需要对调查勘验条款进行修改或完善，并及时通知被保险人。

2. 对于调查勘验条款的解释，应以合同文本为准，如有争议，可以进行调解、仲裁或诉讼解决。

以上是中国人寿调查勘验条款的一份参考内容，这些内容主要涵盖了调查勘验的目的和方式、时间和地点、记录、费用、结果的认定以及不正当行为的处理等方面。

了解保险理赔的调查与审核流程

了解保险理赔的调查与审核流程保险理赔是指当投保人遭受意外事故或发生损失时，根据保险合同的约定向保险公司提出申请，由保险公司进行调查与审核，并根据结果给予相应的赔偿。

了解保险理赔的调查与审核流程对于投保人来说至关重要，下面将详细介绍保险理赔的典型流程。

一、报案与调查1. 报案：投保人在发生保险事故后，应立即向保险公司进行报案。

报案时，应提供合同号、保单号、事故发生时间和地点等相关信息，并简要描述事故经过。

2. 调查：保险公司会派遣专业调查员前往事故发生地点进行调查。

调查员会详细了解事故经过、采集现场证据、采访事故当事人和证人等，并记录全部调查结果。

3. 相关证据：保险公司会要求投保人提供相关证据，如事故现场照片、医疗报告、警方报案记录等。

二、审核与定损1. 审核：保险公司将根据调查结果和投保合同的约定，对理赔申请进行审核。

审核包括核对事故责任、保险责任范围、投保人的保险费缴纳情况等。

2. 定损：在审核通过后，保险公司会安排专业定损员对损失进行评估。

定损员会与投保人约定时间，并前往现场或要求投保人将损失物品送至指定地点进行评估。

评估结果将作为赔偿金额的依据。

三、赔付与结案1. 赔付：一旦定损完成，并且双方对赔偿金额无争议，保险公司会向投保人支付相应的赔偿款项。

赔偿款项可用于修复、恢复或补偿损失。

2. 结案：赔付完成后，保险公司将结案并告知投保人理赔过程的完成。

如果投保人对赔偿金额存在异议，需要进一步沟通与协商。

在保险理赔过程中，投保人应注意以下几点：1. 及时报案：保险合同通常规定了报案时间的限制。

投保人应尽快向保险公司报案，超过规定时间可能无法获得理赔。

2. 配合调查：投保人应积极配合保险公司的调查工作，提供真实、详尽的事故经过和相关证据。

3. 核对合同：投保人在申请理赔前应仔细阅读投保合同，确保理赔范围与保险责任的了解。

4. 维护权益：如果投保人对保险公司的赔偿金额存在异议，可与保险公司进行协商，或通过法律途径进行维权。

中国人寿调查勘验条款

中国人寿调查勘验条款摘要：一、中国人寿调查勘验条款概述二、勘验流程及注意事项三、调查勘验条款在保险理赔中的应用四、如何合理应对调查勘验五、总结正文：中国人寿作为我国领先的保险公司，为广大客户提供各类保险产品和服务。

在保险理赔过程中，调查勘验条款是至关重要的一环。

本文将详细介绍中国人寿调查勘验条款的相关内容，帮助大家了解调查勘验流程及注意事项，以便在理赔过程中合理应对。

一、中国人寿调查勘验条款概述调查勘验条款是指在保险合同中，保险公司为确保理赔的准确性和公平性，对理赔事故进行现场勘查、核实证据的过程。

中国人寿调查勘验条款主要包括以下几个方面：1.保险事故发生后，保险公司会根据合同约定，及时与被保险人取得联系，了解事故经过及相关情况。

2.保险公司会指派专业人员进行现场勘查，核实事故真实性、原因及损失程度。

3.如有必要，保险公司还可以委托第三方专业机构进行调查勘验。

4.调查勘验过程中，保险公司应遵循客观、公正、诚信的原则，确保理赔工作的顺利进行。

二、勘验流程及注意事项1.报案：保险事故发生后，及时拨打中国人寿客服热线进行报案，并提供相关资料。

2.现场勘查：保险公司会在接到报案后，尽快安排专业人员进行现场勘查。

勘查时，请注意以下事项：（1）保持现场完整，不要随意移动事故现场物品。

（2）如有人员伤亡，要先确保伤者得到妥善救治。

（3）配合保险公司勘查人员的工作，如实提供事故情况。

3.调查取证：保险公司会根据现场勘查结果，收集相关证据，如照片、视频、witness陈述等。

4.审核理赔材料：保险公司会对收集到的理赔材料进行审核，确认事故真实性、损失程度等。

5.理赔决定：审核通过后，保险公司会根据合同约定，作出理赔决定，并将结果通知被保险人。

三、调查勘验条款在保险理赔中的应用调查勘验条款在保险理赔中具有重要意义。

通过对事故现场的勘查、证据收集和审核，保险公司能够确保理赔的真实性、公平性和合理性，防止骗保等行为的发生。

保险理赔调查的流程及方法之理赔调查流程(培训课件)

理算案件分流
根据现有资料，能够作出判定，直接理算。
理算
调查
根据现有资料，无法作出判定的，刚转协谈或调查。
理赔调查目的
还原事实真相
打击保险欺诈
兑现保单承诺
通知给付
理赔员将理赔结果通知申请人或委托人，并对理赔款进行给付。
理赔通知方式
短信
电话
信函
微信
APP
谢谢观看
XXX
在接收客户或业务员报案信息时，首先要查询保单的有效性，如果发现保险事故发生时，保单已失效，应及时告知报案人。
报案温馨提醒
（1）医疗险在合同指定医院就诊（包括定点医院、认可医院）。（2）医疗险用药及检查参照当地医保或公费医疗管理部门的规定。（3）住院超15天，需办理《延长住院申请》（4）提醒客户在法定时效内提交理赔申请：人寿保险5年，人寿保险之外的是2年。
理赔申请
申请，就是客户填写理赔申请书，并提交理赔申请材料。客户可以自行到公司柜面办理，也可以委托他人或业务员办理。
理赔申请渠道
柜面申请微信申请15年修正)第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。
报案
是指投保人、被保险人、受益人将保险事故通知保险公司。
报案时效
发生意外伤害事故或重大疾病时请在24小时内通知本公司。
请您或受益人在知道保险事故发生后10日内通知我们
理赔实务中

中国人寿调查勘验条款

中国人寿调查勘验条款【原创实用版】目录1.调查勘验条款的定义和目的2.中国人寿调查勘验条款的内容3.条款的适用情况和注意事项4.消费者权益保护和维权途径正文一、调查勘验条款的定义和目的调查勘验条款是指在保险合同纠纷处理过程中，保险公司为了解事实真相，依据合同约定对保险事故进行现场调查、勘验和评估的规定。

调查勘验的目的是为了确保保险合同的公平、公正和公开，及时准确地处理保险事故，维护各方当事人的合法权益。

二、中国人寿调查勘验条款的内容中国人寿调查勘验条款主要包括以下内容：1.调查勘验的启动：在接到保险事故通知后，保险公司应尽快派员进行现场调查勘验。

2.调查勘验的流程：包括现场勘验、资料收集、询问当事人和相关人员、评估损失等环节。

3.调查勘验的权限：保险公司调查勘验人员有权查阅与保险事故有关的资料、现场勘验、收集证据等。

4.调查勘验的时限：保险公司应在收到事故通知后 15 日内完成调查勘验，情况复杂的可以适当延长。

5.调查勘验的费用：保险公司承担调查勘验费用，但故意或者因被保险人原因导致的保险事故，调查勘验费用由被保险人承担。

三、条款的适用情况和注意事项1.适用情况：调查勘验条款适用于财产保险、人寿保险、健康保险等各类保险合同纠纷的处理。

2.注意事项：（1）被保险人在发生保险事故后，应及时通知保险公司，并配合保险公司进行调查勘验。

（2）保险公司在进行调查勘验时，应遵守法律法规和合同约定，尊重被保险人的合法权益，保持客观公正。

（3）被保险人对保险公司的调查勘验结果有异议的，可以申请重新调查勘验，或者向保险行业协会、保监局等有关部门投诉。

四、消费者权益保护和维权途径1.消费者权益保护：保险公司应加强对调查勘验工作的管理和监督，确保调查勘验的公正性、准确性和及时性，保障被保险人的合法权益。

2.维权途径：被保险人在保险合同纠纷处理过程中，可以向保险公司、保险行业协会、保监局等有关部门寻求帮助和维权。

保险理赔的审查和赔付流程

保险理赔的审查和赔付流程保险作为一种重要的风险管理工具，在人们的生活中扮演着越来越重要的角色。

当事故发生时，理赔成为了保险公司与投保人之间必须面对的一项重要程序。

保险理赔的审查和赔付流程旨在确保客户能够及时、准确地获得赔偿，本文将详细介绍其中的步骤和流程。

一、保险理赔的审查流程1. 报案登记当保险事故发生后，投保人或受益人首先需要及时向保险公司报案。

报案登记包括提供事故发生的相关信息，如时间、地点、受损程度等。

保险公司在接到报案后，会为该案件分配一个唯一的案件号码，以方便后续的跟进和查询。

2. 理赔资料准备投保人或受益人需要准备相应的理赔资料，以证明事故发生和损失的真实性。

这些资料可以包括但不限于索赔申请书、事故报告、医疗证明、财产损失清单等。

理赔资料的准备要尽可能齐全、准确，以免影响后续的审查流程。

3. 审查调查保险公司会对投保人或受益人的申请进行审查调查。

这涉及到对理赔资料的审核、核实事故发生的真实性以及判断是否符合保险合同的约定等。

此阶段还可能需要对事故现场进行勘察或对伤病情况进行医学鉴定。

审查调查的时间长度会因案件的复杂程度而有所不同。

4. 核定赔款在完成审查调查后，保险公司会根据相关法律法规和保险合同的约定，对赔偿金额进行核定。

核定的依据主要是投保人或受益人提供的理赔资料以及公司对事故的调查结果。

保险公司会将核定后的赔款金额通知给投保人或受益人。

二、保险理赔的赔付流程1. 赔款支付通知保险公司向投保人或受益人发出赔款支付通知，通知中包含了赔偿的金额、支付方式以及支付日期等信息。

投保人或受益人在收到通知后应及时核对相关信息，并妥善安排收款事宜。

2. 赔款支付在支付日期到来时，保险公司将赔款支付给投保人或受益人。

赔款支付可以通过银行转账、支票或电子支付等方式进行，具体支付方式会根据投保人或受益人的选择和实际情况来确定。

投保人或受益人在收到赔款后应仔细核对收款金额，若有异议应及时与保险公司联系。

理赔调查规则

现场实验
理赔调查规则——调查措施运
用规则
委托检验鉴定要解决专门问题或取得认可的证据而委托有关机关、托有关机关、单位予以检验鉴定搜集检材要注意全面、准确、客观搜集检材要注意全面、准确、委托检验、鉴定的要求必须明确委托检验、委托的机关、单位、鉴定人必须具有相委托的机关、单位、应的资格、应的资格、技能与专长对检验、鉴定结论要从内容到形式进行对检验、全面的审核依据对委托检验、鉴定结论有异议的，应委对委托检验、鉴定结论有异议的，托公信力更强、更专业的鉴定单位、托公信力更强、更专业的鉴定单位、人重新鉴定
事故发生前后的情况事故的真假及性质保险事故的事实情节与保险事故有关的人事物的关系理赔调查规则调查措施运用规则验证某种条件下某种现象能否发生某种行为能否实施而在相同或相近条件下予以预演现场实验条件要尽量一致时间气候工具物品多次进行禁止足以造成危险侮辱人格有伤风化的行为理赔调查规则调查措施运用规则要解决专门问题或取得认可的证据而委托有关机关单位予以检验鉴定委托的机关单位鉴定人必须具有相应的资格技能与专长对检验鉴定结论要从内容到形式进行全面的审核依据对委托检验鉴定结论有异议的应委托公信力更强更专业的鉴定单位人重新鉴定理赔调查规则调查措施运用规则双方对某一重要问题的陈述大相径庭又都固执己见需要通过主持邀双方通过质证有助于使对质双方更好地回忆案情有助于揭穿谎言质证是正面交锋主持首先应选择好地点确定好对质方案提问顺序质证中不偏袒任何一方如一方改变陈述要问明原因制作对象与案件关系密切的人重要证人其他人员简易记录表附后询问笔录内容应客观简练用语尽量用对方陈述口语
理赔调查规则——调查措施运
用规则
双方对某一重要问题的陈述大相径庭，双方对某一重要问题的陈述大相径庭，又都固执己见，又都固执己见，需要通过主持邀双方对质到场进行必要的质证，予以澄清到场进行必要的质证，通过质证，有助于使对质双方更好地回通过质证，忆案情，忆案情，有助于揭穿谎言质证是正面交锋，主持首先应选择好地质证是正面交锋，确定好对质方案（提问顺序）点，确定好对质方案（提问顺序）质证中不偏袒任何一方，如一方改变陈质证中不偏袒任何一方，述，要问明原因

国寿短险理赔操作手册

短险理赔操作手册目录1手册概述 (5)2流程介绍 (5)2.1标准理赔流程 (5)2.2简易理赔流程 (5)2.3批次理赔流程 (5)3理赔报案 (6)3.1理赔报案 (6)4标准理赔 (9)4.1理赔立案 (10)4.2初审——理赔录入 (14)4.3初审——理赔处理 (17)4.4理赔审核 (24)4.5结案 (26)5简易理赔 (27)5.1简易理赔立案 (28)5.2简易理赔初审 (30)5.3简易理赔审核 (32)6批次理赔 (33)6.1批次立案 (34)6.2批次录入 (35)6.3批次处理——初审 (47)6.4批次处理——理算查询 (54)6.5批次处理——处理确认 (56)6.6批次审核 (59)6.7批次结案 (61)6.8批次案件修改 (62)6.9导出数据生成 (63)7调查 (64)7.1调查报告 (64)8预赔 (65)8.1预赔登记 (65)8.2预赔审核 (66)8.3预赔撤销 (67)9案件修改 (68)10打印 (69)10.1理赔打印 (69)11档案交接 (70)11.1理赔—档案交接（柜员） (70)11.2理赔—档案交接清单归档（经理） (71)12理赔公共 (72)12.1案件检核 (72)12.2案件调度 (74)12.3案件领取 (75)12.4理赔撤销 (76)12.5单证移交 (77)12.5.1单证新增 (77)12.5.2接受案件 (78)12.5.3移出案件 (79)12.6医院信息维护 (80)12.7理赔岗位流转查询 (81)13影像件查询 (84)13.1影像件查询 (84)14理算逻辑讲解和举例 (84)14.1理算逻辑说明 (84)14.2案例 (85)14.2.1案例一 (85)14.2.2案例二——将上一个案例改变保单的理算顺序： (87)1手册概述本手册是SLBPS V1.0用户操作手册系列之一，针对中国人寿健康意外险业务处理系统第1版之中理赔子系统进行详细地介绍。

中国人寿保险股份有限公司理赔案件调查规定

中国人寿保险股份有限公司绍兴分公司理赔案件调查规定一、必查案件调查的范围1、死亡、重疾、意外伤残、交通事故案件、建工险案件、突发性事件、群体群发事件、病历上有既往史或有疑点案件；2、住院且医疗费用估计在8000元以上案件；3、其他认为需调查的案件；4、对集团公司的老业务保额在五佰元以下的死亡案，可以酌情调查。

二、案件调查的具体流程1、对于死亡、重疾、意外伤残、突发性事件、群体群发事件等赔案，柜面理赔岗人员在接到报案后，在询问清楚相关情况并查询投保信息后，须在一个工作日内，用书面形式通知理赔调查主管；理赔调查主管在接到通知后，录入调查系统，同时分配至调查人员，理赔调查员在接到通知后，最迟不超过一个工作日，即开展调查；群体群发事件，柜面理赔人员须立即通知调查主管，由调查主管安排理赔调查人员，要求调查人员在二十四小时内赶赴现场开展调查，同时上报上级公司。

2、对报案时柜面理赔人员认为有疑点的案件，由柜面理赔人员在询问清楚相关情况并查询投保情况后，在一个工作日内，用书面形式通知理赔调查主管，由调查主管分派调查人员立即开展调查，同时注明疑点，使调查员心中明了。

3、对于住院且医疗费报案估计在8000元以上的案件，柜面理赔人员在接到报案后，询问相关情况和查询投保情况后，在一个工作日内，用书面形式通知理赔调查主管，由主管录入系统并分派调查员人员，调查员在收到通知后在三个工作日内须开展调查。

4、对于已流转至理赔复核审批阶段但复核或审批人员认为案件调查仍不完整尚需进一步调查的，相关人员应在一个工作日内将案件移交原案调查人员，要求调查人员进一步开展调查并予以说明。

调查人员在接到通知后，一个工作日内必须实施调查。

5、对于从95519电话转报案的案件，柜面理赔人员在接到会办单后，须根据电话号码，联系报案人，询问出险情况，查实投保情况，并在一个工作日内，用书面形式通知理赔调查主管，由主管录入系统并进行分派。

理赔调查员根据案件的性质、时效，按要求开展理赔调查。

理赔调查概述、规则、流程

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理赔调查人员的职业道德准则
客观公正
− 在调查工作中以客观事实为根据
− 采用合法、合规、科学、专业、合理的方式，得出公正理赔的结论。
团结协作
− 本机构团队的协作。只有整个团队齐心协力，群策群力，才能适应适应复杂多变的理赔调查要求，才能胜任理赔调查工作。
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理赔调查的意义
理赔调查的意义
− 保障客户的利益 − 体现经营效益，提高风险防范能力 − 规范经营 − 树立形象 − 防止保险欺诈
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理赔调查的原则
@Copyright CITIC-Prudential 文档安全等级：内部类
基本要求
时效质量
− 调查取证要及时、准确、完整、合法。
点滴积累
− 对当地医疗环境熟悉； − 对医疗常识的熟悉； − 对地方各种政策、法规、风俗、群众生活轨迹等各方面深入了解。
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2、保险合同成立2年内的疾病死亡和重大疾 6、重大理赔案件（参照《重大事件理赔应急病理赔，且预计赔付金额在3万元以上的。作业程序》）。
3、因意外伤害事故或原因不明导致的死亡或残疾。 4、保险合同成立或者复效时间不足6个月，因慢性疾病或择期手术而诊治的。 7、调查人员根据经验判断明显可疑的案件。
主要内容
理赔调查的概述、意义、原则理赔调查的法律基础理赔调查人员的职业道德准则理赔调查人员的基本要求理赔调查的规则理赔调查的流程理赔调查前的准备

保险理赔调查操作规程

保险理赔调查操作规程一、引言保险理赔调查操作规程是为了规范保险公司进行理赔调查工作而制定的指导性文件。

该规程旨在确保保险理赔调查工作的准确性、客观性和高效性，以维护保险行业的良好秩序和顾客合法权益。

二、适用范围本规程适用于所有保险公司内部从事保险理赔调查工作的员工和相关人员。

三、调查前准备1. 收集必要的材料在进行保险理赔调查前，调查员应严格按照保险合同和相关法律法规的要求，收集和整理必要的材料，包括但不限于保险申请表、保险单、索赔申请表、理赔证明文件等。

2. 制定调查计划调查员应根据保险理赔案件的性质和复杂度，制定详细的调查计划，明确调查的目的、范围和方法，确保调查工作的有序进行。

四、调查程序1. 调查员的职责调查员应按照公司规定的程序和要求，进行保险理赔调查工作。

调查员应具备较高的专业素养和调查技巧，保持客观、公正的态度，严格遵守保密要求，确保调查工作的准确性和可靠性。

2. 采集证据调查员应根据调查计划，采集证据以支持或否定保险理赔申请的合法性和真实性。

证据采集可以包括但不限于现场调查、询问当事人、勘查现场、调阅相关资料等方式。

3. 文书撰写调查员应准确、全面地撰写调查报告或调查笔录，包括但不限于案件背景、相关材料、调查过程、调查结论等内容。

文书撰写过程中，应注意使用准确的词语和语句，不夹杂个人感情色彩。

五、调查结论1. 调查结果评估调查员根据采集到的证据和相关信息，对保险理赔申请进行充分评估和分析，确保调查结论的客观、准确和合法。

2. 提出调查结论调查员应根据调查结果，提出明确的调查结论，包括但不限于同意理赔、拒绝理赔、需要进一步调查等。

调查结论应以书面形式提交给上级主管部门或理赔决策人员。

六、调查报告1. 编制调查报告调查员应根据调查结论，编制详细的调查报告，并附上相关的证据和材料。

调查报告的内容应准确、完整，并符合公司规定的格式和要求。

2. 报告审核调查员应将编制好的调查报告提交给相关主管部门或审核人员进行审核，确保报告的准确性和合规性。

中国人寿调查勘验条款

中国人寿调查勘验条款【原创实用版】目录1.中国人寿调查勘验条款的概念2.条款的内容3.条款的作用4.条款的适用范围5.相关注意事项正文一、中国人寿调查勘验条款的概念中国人寿调查勘验条款是指在中国人寿保险股份有限公司（以下简称“中国人寿”）与其他保险公司签订的保险合同中，关于保险事故发生后现场调查、勘验及理赔等相关事宜所规定的条款。

这些条款旨在明确双方在保险事故发生时的权利和义务，确保保险理赔过程的顺利进行。

二、条款的内容中国人寿调查勘验条款主要包括以下内容：1.保险事故发生后，保险公司应及时派遣理赔人员进行现场调查、勘验，了解事故原因、损失程度等相关情况。

2.被保险人应积极配合保险公司的调查、勘验工作，提供事故相关的证明材料，如事故现场照片、事故报告等。

3.保险公司在收到被保险人的理赔申请后，应在规定时间内进行审核，对符合理赔条件的申请进行赔付。

4.在保险公司进行调查、勘验过程中，如发现被保险人故意隐瞒事故真相、提供虚假材料等行为，保险公司有权拒绝赔付，并依法追究被保险人的法律责任。

三、条款的作用中国人寿调查勘验条款的作用主要体现在以下几个方面：1.确保保险公司在保险事故发生时能够及时了解事故情况，为后续理赔工作提供依据。

2.明确被保险人在保险事故发生时的权利和义务，保障其合法权益。

3.规范保险公司的理赔行为，防止恶意拒赔、拖延赔付等行为。

4.促进保险行业的健康发展，提高消费者对保险的信心。

四、条款的适用范围中国人寿调查勘验条款适用于中国人寿与其他保险公司签订的所有保险合同，包括但不限于人寿保险、健康保险、意外伤害保险等。

五、相关注意事项1.在签订保险合同时，被保险人应认真阅读合同中的调查勘验条款，了解其权利和义务。

2.保险事故发生后，被保险人应积极配合保险公司的调查、勘验工作，提供真实有效的证明材料。

3.如对保险公司的理赔结果有异议，被保险人可依据合同中的调查勘验条款，向同业工会、保监局等有关部门进行投诉、举报。

中国人寿调查勘验条款

中国人寿调查勘验条款中国人寿调查勘验条款是指在投保人提出理赔申请后，为了确定保险事故的原因、程度和赔偿责任等问题，由保险公司派出专业人员进行实地勘验和调查的条款。

其目的是对保险事故进行客观、全面、准确的研究和判断，确保保险公司能够依据真实情况进行理赔。

以下是中国人寿调查勘验条款的相关参考内容。

一、调查勘验的目的和方式1.调查勘验的目的是为了证实保险事故的发生、原因和损失程度，并确定保险公司的赔偿责任。

2.调查勘验的方式可以包括实地勘验、询问被保险人、目击证人和相关单位等。

二、调查勘验的责任1.保险公司有义务及时、准确地派出专业人员进行调查勘验。

2.被保险人有责任积极配合调查勘验，并提供必要的文件、证据、图表等资料。

三、调查勘验的程序1.保险公司接到赔偿通知后，应立即派出调查员进行调查勘验。

2.调查员在勘验现场应认真检查现场情况，采集证据材料、询问目击证人等。

3.被调查单位和个人应如实提供有关证明、材料和情况。

四、调查勘验的记录和报告1.保险公司的调查员应将调查勘验的过程进行详细记录，并制作调查报告。

2.调查报告应包括事故发生地点、时间、原因、损失程度、目击证人的口述记录等。

五、调查勘验的时间限制1.保险公司应在接到理赔申请之后的合理时间内完成调查勘验。

2.如果有特殊情况需要延长调查勘验的时间，保险公司应及时通知被保险人并说明原因。

六、调查勘验的结果1.调查勘验的结果将作为保险公司处理理赔申请的依据之一。

2.如果调查勘验确认保险事故属实，保险公司将根据保险合同的约定进行赔偿。

七、调查勘验的争议解决1.如果被保险人对调查勘验的结果存在异议，可以提出书面申请要求重开调查。

2.保险公司应在收到异议申请后，依法依规进行复查，并及时告知被保险人处理结果。

总结起来，中国人寿调查勘验条款是保险公司在理赔过程中的重要组成部分，它规定了保险公司调查勘验的目的、方式、责任、程序、记录、时间限制、结果和争议解决等方面的内容，以确保理赔过程的公正性与准确性。

寿险-理赔管理流程手册.doc

理赔管理流程（寿险）–（讨论稿）编制人：授权人：版本：生效日期：此手册仅供太保使用和参考，未经太保授权和许可，不得外传。

目录第一部分概述1 定义与范围定义保险理赔，一般是指保险人当保险标的发生保险事故，收到被保险人或受益人提出的索赔请求后，对其提供的证明资料进行审核、调查及相关处理，并做出给予赔付或拒绝赔付的行为。

本手册中所涉及的理赔，是指人寿保险方面的理赔，即核定当被保险人发生死亡、伤残、疾病等情形时的出险事项，并做出给付或不给付保险金决定的处理行为。

寿险理赔与财险理赔相比，主要具有以下特点：▪保险金给付的确定性，即在保险合同订立时，保险金的给付已经明确约定；▪一般不适用损失补偿原则，即保险人按约定的条件给付保险金，不存在给付的保险金是否低于或超过实际经济损失的问题；▪不适用比例分摊原则，即寿险投保人就同一被保险人向两家以上保险公司投保，出险后，被保险人可同时按照条款约定获得各保险公司承诺给付的保险金，不存在各保险公司按一定比例分摊损失；▪不适用代位追偿原则，即当被保险人因受第三者伤害而造成出险事项（如伤残、死亡等），依法应由第三者对被保险人承担赔偿责任时，保险人在给付保险金后，不能向第三者代位追偿；▪保险人不承担被保险人或受益人为防止或减少损失而发生的费用。

理赔过程主要包括立案与定责、赔付理算及付款与结案等内容，相关的定义如下：▪接案，是指发生保险事故后，保险人接受客户的报案和索赔申请的过程；主要分为报案和受理索赔申请两部分。

▪立案，是指保险公司理赔部门受理客户索赔申请，按照一定的规则对索赔案件进行登记和编号的过程，以确保赔案进入正式的处理阶段。

▪调查，是对理赔案件的出险事项进行核实与查证的过程。

▪理算，是对索赔案件做出给付、拒付、通融赔付的决定，并对给付保险金进行计算的过程。

▪理算审核，是指上级理赔审核岗、核赔专员，或上级公司相应权限的核赔专员通过审阅核实理赔案件的申请材料、调查报告书、理赔计算书，以及有关审批表等，依据保险合同以及相关的保险法规核定保险事故及保险责任，并得出阶段性理赔意见的行为与过程。