铁路安全风险管理核心理论与关键技术北京交通大学 宋守信

要求
•一定是当前关心的问题，而不是主观臆测和推论 •要以生产事故资料统计分析为依据
工具 方法
•文献资料法
分析工具：文献资料法
一是收集企业和本单位有关安全生产制度、 规定、计划等安全生产假设条件和约束因素， 为正确辨识风险因素做好基础工作。
二是查阅其它企业和本企业的事故、障碍、 异常的记录，将历史和现实资料统计以后进行 归类、筛选以便分析比较，发现本单位存在的 危险源。采取相应措施。
风险管理核心理论与关键技术
群策群力 行动研究
行动研究活动流程
第一步：明确研究问题 第二步：确定研究目标 第三步：分析直接原因 第四步：分析间接原因 第五步：分析根本原因 第六步：评价风险程度 第七步：制订防控方案 第八步：编制风险控制表
第一步：明确问题
明确风险控制研究的问题
任务
•明确风险研究选题
发） 目标影响范围有多大？（对整体问题的解决而言） 目标有“战略”意义吗？（整体解决问题，就有战略意义） 实现目标后我们将收获什么？（发现目标的价值）
工具 方法
•风险矩阵图
分析工具：风险矩阵图
可能性
极高
⑥
高
②
⑧
中等
⑤③
低
①
④
⑦
极低
⑨
影响程度
III. 第七步：制定风险防控方案
自由讨论解决方案
任务
•制定风险防控方案。
要求
•针对每个根本原因要有两套以上的方案； •不同方案之间是独立的，一般有排他性； •对实施方案要用矩阵图评价筛选。
工具 方法
•收益及实施难度矩阵图
工具 方法
•轨迹交叉论 •鱼骨刺图 •风险辨识表
分析工具：不安全因素轨迹交叉论
人的不安全行为和物的不安全状态于 同一时间、同一空间发生，必然导致事 故发生。
人的不安全行为
物的不安全状态
分析工具：鱼骨图结构分解
人的行为原因
物的状态原因
类别
原因A1 原因A2
主骨
原因C1 原因C2
物理环境原因
骨干
原因B1 原因B2
风险控制研究选题
风险研究选题一般按照分层次、分类别、 抓关键三类开展工作。
1.按照部、区域调度、段、车间、工区等 分层次风险分析研究；
2.按照车、机、工、电、辆等分类别风险 分析研究。
3.从抓关键，保重点做起。将追尾、脱轨、 火灾、施工群伤等列为关键风险分析研究。
第二步：确定风险防控目标
确定解决问题的具体目标
风险
鱼头 鱼头
风险源 风险点
分析工具：风险辨识表
直接原因
间接原因
根本原因
第ຫໍສະໝຸດ Baidu步：分析间接原因
深入进行隐患排查
任务
•找出间接原因
要求
•必须明确间接原因是潜在的原因，是隐患； •探索直接原因与间接原因之间的关系； •所有人都必须对因果关系发表意见，不同的意见要得到充分重视
工具 方法
•海恩法则 •风险辨识表
任务
•描述风险问题的具体目标
要求
•一定是可以观察到的现象，而不是主观臆测和推论 •尽可能准确描述 •目标必须具有挑战性
工具 方法
•SMART原则
分析工具：SMART原则
• 具体的 • 可衡量的 • 富有挑战 • 结果导向 • 时间界限
specific measurable ambitious result-driven time
第三步：分析直接原因
子步骤一：自由讨论原因
任务
•找到导致问题或现象的直接原因，多问几个为什么。
要求
•看得到的人的不安全行为； •看得到的物的不安全状态； •用好奇心来搜索信息，找出以为知道但不熟悉的地方;
工具 方法
•头脑风暴 •活动卡片（展板贴纸）
分析工具：头脑风暴法 Brain Storming
存在的风险
风险原因 直接原因 间接原因
风险程度
可能性
严重性
现有措施
改进措施
结果反思：
问题 原因 目标
发现了什么风险?（困扰事件+情景） 它是什么问题?(深层原因分析后归纳出来的问题) 它不是什么问题？（现象层面或表层原因归纳出来的问题） 给它一个专业化的题目（从企业管理或专业技术的视角） 可能遗漏了什么原因/现象？ 现有的原因/现象背后是否还有更深层的原因？ 原因/现象的逻辑关系正确吗？ 是否考虑了所有关键的原因/现象？ 我们的目标对准了什么问题？（一般从消除原因的角度出
工具 方法
•风险辨识表 •因果分析网络图（树状图）
风险名称 直接原因
分析工具：因果分析网络图
间接原因 根本原因
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III. 第六步：评价风险程度
把风险按轻重缓急排队
任务
•评价风险程度，确定解决问题的先后顺序
要求
•评价风险的可能性和严重性； •根据风险程度确定解决的先后顺序； •每个人独立评分方法，最后形成共识
分析工具：海恩法则
一起重大的飞行安全事故背后，有29个事 故征兆，征兆背后有300个事故苗头，苗头背 后有1000个事故隐患。
“事故背后有征兆，征兆背后有苗头，苗 头背后有隐患。”
第五步：分析根本原因
把原因逻辑化、系统化
任务
•找出根本原因
要求
•根本原因是管理原因； •探索间接原因与根本之间的关系； •所有人都必须对因果关系发表意见，不同的意见要得到充分重视
分析工具：收益/实施难度矩阵
收益小 收益大
容易实施
快速获胜
重大机遇
不容易实施
浪费时间
专门努力
第八步：编制风险控制表
编制风险控制表
任务
•系统反思整个分析过程 •制定详细的可以操作的风险控制表
要求
•风险控制表要具体，可操作，可跟踪 •风险控制表执行前要通过正式的决策程序
工具 方法
•风险控制表
分析工具：综合风险控制表
本意是突发性的脑风暴，意即应用脑力冲击问题 (using the brain to storm a problem)，在1939 年由亚历斯·奥斯本(Osborn)提出。
用于小组讨论中，激发大家的智慧，使集体产生 更多的观点和创意。
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子步骤二：查找直接原因
任务
•找到导致问题的直接原因
要求
•剔除不直接的原因； •基于轨迹交叉论来归类人的原因，物的原因; •对于被筛选掉内容,要重新问一次”为什么说这一条不重 要?”; •所有重要原因都必须经过调查确认;