脑梗死病例分析

一般资料
➢现病史：
查体：T：36.7℃、P：77次/分、R；21次/分、 BP：125/80mmHg。意识清楚，两侧瞳孔等大等 圆，左:右=3:3（mm），光反应（+），右侧肢瘫， 右肢肌力0级，左肢肌力5级，面舌瘫，构音障碍， 言语含糊，右侧浅痛觉减退， 入院后遵医嘱予神经 内科脑梗死护理常规，一级护理，糖尿病饮食，持 续氧气吸入3升/分，给与奥扎格雷纳、丁咯地尔改 善循环，氯吡格雷抗血小板，辛伐他汀降血脂，二 甲双胍控制血糖等治疗。
早餐后2h：8.4mmol/L 午餐后2h：9.9mmol/L 晚餐后2h：8.2mmol/L 2011、9、8： 空腹：5.1mmol/L 早餐后2h：8.7mmol/L 午餐后2h：8.0mmol/L 晚餐后2h：10.8mmol/L
治疗
急性期治疗：主要是溶解血栓和脑保护治疗
一般治疗：
➢ 基础护理：卧床休息注意对皮肤口腔及尿道的护理，按时翻身，避免出现 褥疮和尿路感染，保持呼吸道通畅增加瘫痪肢体活动，避免发生深静脉血 栓肺栓塞
钠：136.8mmol/L 肌酐：133.6umol/L↑ 总胆红素:17.3umol/L↑ 2011、9、1： 血生化：钾：4.58mmol/L 氯：110.5mmol/L↑ 钠：139.8mmol/L 肌酐：96.3umol/L
实验室检查及相关结果
指血血糖： 2011、8、23：空腹：5.2mmol/L
➢ 调控血压：急性期血压不宜过低，如果收缩压在185~210mmHg或舒张压在 115~120mmHg之间不急于降压治疗，密切观察血压变化必要时给予缓慢降 压治疗。
➢ 控制血糖： ６～９mmol/L ➢ 吞咽困难的处理：吞咽困难治疗目的是预防吸入性肺炎，进食前应注意休
息进食时应坐起，食物置于舌根部利于吞咽，预防食管返流进食后保持坐 立位半小时，必要时可给予鼻饲。
脑梗死病例分析
神经科
一般资料
➢ 患者男性，邓逢谦，75岁。 ➢ 主诉：言语不清，右肢无力1天。 ➢ 入院诊断：脑梗死 ➢ 入院时间：2011、8、21 22:00 ➢ 现病史：患者于入院当天晨起后出现言语含糊伴右侧肢体无力，上肢
不能持物，下肢不能行走，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无饮水呛咳、 吞咽困难、声音嘶哑，无四肢抽搐、大小便失禁及意识障碍，就诊于 我院急诊行头颅CT检查示未见出血，为进一步诊治以“脑梗死”收入 我科。
治疗
一般治疗：
➢ 脑保护治疗：神经保护剂，亚低温治疗。 ➢ 抗凝治疗：阻止血栓的进展，肝素、低分子肝素、华法林等 ➢ 降纤治疗：抑制血栓形成，降纤酶 ➢ 抗血小板聚集治疗：降低卒中的复发率，改善患者的预后，阿
司匹林、氯吡格雷 ➢ 降颅压治疗：甘露醇，速尿，甘油果糖 ➢ 预防性治疗：如高血压、糖尿病、心房颤动和颈动脉狭窄等应
➢心电图：2011、8、21：窦性心律 75次/分
实验室检查及相关结果
• CT：2011、8、21：未见出血，考虑基底节区梗 死
• MRI：2011、8、22：左侧基底节区及双侧放射冠 区新发脑梗死；脑萎缩 CT ：2011、8、31：双侧基底节区多发腔隙性梗 死及软化灶；脑萎缩。
• 心电图：2011、8、21：窦性心律 75次/分
➢ 脑栓塞：指血液中的各种栓子随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧支 循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性 神经功能缺损，约占15% -20%
➢ 腔隙性脑梗死：指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压 的基础上，血管壁发生病变，
动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的病因及临床表现
问题1 脑梗塞的概念
脑梗死，又称缺血性脑卒中 是指各种原因引起的脑部血 液供应障碍，使局部脑组织 发生不可逆性损害，导致脑 组织缺血缺氧性坏死。
问题2脑梗死的类型及临床表现有哪些？
➢ 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死：最常见类型，在脑动脉粥样硬化等原 因引起的脑血管病变的基础上，管腔狭窄闭塞或有血栓形成，造成局 部脑组织因血液供应中断而发生缺血缺氧性坏死，引起相应的神经系 统症状和体征。
葡萄糖:6.57mmol/L↑总胆固醇:5.32mmol/L↑ 总胆红素:31.6umol/L↑血同型半胱氨酸:34.1umol/L↑ (15:00) 钾：3.50mmol/L 氯：109mmol/L↑
钠：144mmol/L 糖化血红蛋白：6% 凝血四项：无异常 2011、8、30：血生化：钾：4.60mmol/L 氯：104mmol/L
实验室检查及相关结果
• 血标本结果： 2011、8、22：血常规：白细胞：9.2*109/L 红细胞：5.23*1012/L
血红蛋白：163G/L 血小板：152*109/L 血生化：钾：2.87mmol/L↓ 氯：108.5mmol/L↑ (9:20) 钠：140.4mmol/L 肌酐：87.2umol/L
尽早进行预防性治疗。
脑梗死的治疗
恢复期治疗 ：
➢康复治疗 ： 应尽早进行目标是减轻脑卒中引起的 功能缺损，提高患者的生活质量。
➢脑血管病的二级预防：积极处理各项可进行干预 的脑卒中危险因素，降低脑卒中复发的危险性。
目前病情及转归
治疗
现患者意识清楚， 言语仍含糊
转归
较入院时略有好 转，精神好，食 欲正常，二便正 常，静脉给予灯 盏花素改善循环 药物治疗及肢体 的康复治疗。
于29日言语含糊较前加重，考虑为水肿高峰期， 加用甘油果糖及呋噻米减轻水肿治疗。
一般资料
➢既往史：否认高血压、冠心病病史，糖尿病病史4 年，平日服用二甲双胍。脑梗死病史10年，遗留 右肢活动力弱。否认肝炎、结核等传染病史，否 认手术外伤史及输血史，否认食物药物过敏史。
➢个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区。否 认烟酒嗜好。
➢婚育史：24岁结婚，育有2 子，均体健。 ➢家族史：否认家族中有遗传病、传染病、特殊疾
病史。
实验室检查及相关结果
➢CT：2011、8、21： 未见出血，考虑基底节区梗 死
➢MRI：2011、8、22：左百度文库基底节区及双侧放射冠 区新发脑梗死；脑萎缩
➢CT ：2011、8、31：双侧基底节区多发腔隙性梗 死及软化灶；脑萎缩。