第4讲 胰岛β细胞功能评估

２型ＤM的“高峰后移”
四、β细胞功能的评估手段 ●血糖的测定 ●血浆Ins、C肽和PI的测定 ●结合各种刺激射放试验 ●临床上常用口服葡萄糖试验进行测定 75g 儿童1.75g／kg
五、β细胞功能评估的时机问题 ●排除感染、酮症酸中毒等应急状态 ●注意“高糖毒性”的影响，一般要求空腹血糖 <7.0mmol/L以下再做评估，否则评估的结果不能真
9、空腹及糖刺激后血浆胰岛素的比值：
· 包括IO/GO、I30/G30、I60/G60、I120/G120；
· 有资料表明该方法与临床的符合率并不高于空 腹状态，包括FIns/FBG、HOMA-B等。特别是在 IGT者； · 同样受IR的影响。
十、合理运用现行评估方法：
1、要精心选择合适的研究对象：
●总体：2TDM>1TDM；IR↑>IR↓ ●临床上FBS>10或口服药物后仍>8 mmol/L， 建议用Ins治疗。
2、血浆胰岛素水平 (1) 空腹血浆胰岛素或C肽： A、在非DM病人可用于判断胰岛素抵抗， B、结合血糖水平粗略评估胰岛素缺乏： · DM人群，血糖高而胰岛素水平正常，提示已 有Ins相对不足； · 如Ins低于正常水平则表示严重缺乏； · C肽水平： 不受外源Ins的影响； 正常空腹C肽水平：0.3~1.3Pmol/L 如空腹<0。2Pmol/L,高糖刺激后 <0.51Pmol/L,提示功能很差，结合起病情况考 虑为1TDM
●血浆胰岛素高峰在正常人多出现在30分钟或45~60
分钟，而不出现在0~10分钟，所以称为早期分泌。 ●高峰后的分泌曲线称为后期分泌。 △糖尿病患者β细胞功能受损早期表现主要是第一时相 消失，按着是第二时相分泌量增加和分泌峰值的后 移。
三、胰岛β细胞分泌胰岛素功能评估的重要性 ●是了解ＤＭ的发生、发展，预测ＤＭ的预后 的重要指标； ●是临床上制定适当的治疗方案的重要依据； ●是临床上对ＤＭ分型的依据之一： １型ＤＭ的“低平曲线”；
2、胰岛素测定的不确定性 ●Ins测定方法变异性大，重复性差； ●胰岛素原及中间分解产物的影响；
八、β细胞胰岛素分泌功能临床评估 1、血糖水平： ●是β细胞功能最直接反映，任何血糖升高都意 味着Ins缺乏(相对或绝对)。 ●但是并非任何血糖水平一样的β细胞功能都一
样，因为受IR和Ins分泌能力的影响。
激下才能充分显示，空腹状态只能都分反应。
· 同样受IR的影响。
△在比较大型的流行病学研究中仍有重要的价值，
包 括 UKPDS 研 究 仍 是 用 HOMA，
· 另一个优点是：仅涉及空腹血糖Βιβλιοθήκη FIns的胰岛素敏感指数，
FBG×Fins HOMA= 22.5
使之在β细胞功能评价中可同时调整胰岛素敏感 性的影响，而结果更近于真实。
六、评估中胰岛素和Ｃ肽测定问题 ●目前采用RIA测定的是免疫活性胰岛素或Ｃ 肽，其中包含胰岛素原及中间代谢产物。
●正常情况下胰岛素原仅占免疫活性胰岛素的
7-9％，对真胰岛素影响不大。
●在DM人群：
北京医科大报导：28%
本DM中心：31%，最高可达40%
●在IGT患者：PI占20%左右，甚至在NGT糖尿病 的高危人群中PI也有明显升高。 ●应以真胰岛素和C肽的测定作为评估指标。
· 若用AIR最好避开AIR已经消失人群； · 若应用△I30/△G30尽量避开I30=I0的 人群。 2、精心选择检测指标：
· 在比较正常人与DM者时最好测真胰岛
素，避免PI及中间分解产物的影响； · 在比较双方均为2TDM时真胰岛素及免 疫活性胰岛素均可；
3、精心地做统计分析，特别要排除 IR的干扰，
5 、糖负荷后胰岛素增值与血糖增值的比值： △I30/△G30： 是公认的较好的β细胞功能指数之一， 主要用于反映早期胰岛素分泌功能 缺点： · 不能用于比较Ins分泌曲线比较平坦的人
群β细胞功能；
· 同样受IR的影响。
6 、 静 脉 葡 萄 糖 注 射 第 一 时 相 Ins 分 泌 ： ( 见 前 )
7、空腹状态下PI/IRI比值： · 正常7-9%； · 由NGT→IGT→DM发展过程中该比值进行性增加与β 细胞功能变化相似； · 该比值的升高，可能是DM发生的指标之一。
8、稳态模型： — HOMA—β细胞功能指数：
· ＝
20×FIns
FBG－3.5
· 该公式是对FIns/FBG这一简单公式的修正； · 也可能会高估β细胞的功能 因为β细胞功能衰竭，只有在糖负荷刺
应做多元回归分析。
4、多种方法综合判断、评估。
(2) 第一时相胰岛素分泌(AIR)：
· 方法：G：25g；0、3、4、5、8、10min
· 正常人高峰可达250~300μU/ml IGT DM 200μU/ml <50μU/ml
· 优点：可早期发现β细胞功能受损、可预测DM的发生
· 缺点：A、受IR的影响，在评估时应调整IR的影响后
再评估比较 B、餐后2小时血糖≥180mg/dl者AIR已消失， 因此很难用于评估中、晚期DM病人。
胰岛β细胞功能评估
一、胰岛素的合成与分泌过程
胰岛素原(PI)
PC3
32/33裂环 前胰岛素 PC2 脱31、32 前胰岛素
(含86AA，包含-分 子Ins和-分子C肽)
65/66裂环 前胰岛素 脱64、65 前胰岛素
胰岛素+C肽 (31AA) △正常情况下胰岛素原及中间代谢产物仅占7%~9%
二、正常情况下β细胞分泌胰岛素的模式： △在静脉注射Ｇ的情况下：
(4) 糖负荷后胰岛素曲线下面积： · 只反映胰岛素的分泌的量，不反映峰值； · 同样受IR的影响； · 不能区分曲线下面积相同但达峰时间不同的正常人和 2TDM人的区别； · 在IGT常提示“亢进”；
· 有人提出：胰岛素释放曲线的形态有时比面积大小更
重要；
3、精氨酸刺激试验： · 5 克精氨酸测 0 、 2 、 3 、 4 及 5 分钟时血浆胰 岛素； · 0min与2-5min均值之差大小来反映β细胞功 能； · 对该刺激有反应不一定对G有反应； 4、胰高糖素刺激试验： · 1mg胰高糖素测0、6分钟C肽或Ins值；
七、完美的β细胞评估方法应该既反应胰岛素
分泌的多少，又反应其达峰的时限。
胰岛β细胞功能评估中的困难
1. 胰岛素分泌方式的复杂性
A、胰岛素分泌量和分泌时相的变化 ●从NGT→IGT→DM的演变过程中反映β细胞功 能的分泌模式变化较为复杂: ●先是第一时相减弱或消失。
●按着第二时相分泌量的增加及分泌峰值的后移， 然后是第二时相无峰值出现。
实反映β细胞功能。
●陈Ｘ，男，20y 新发病时(并酮症酸中毒)Ｃ肽释放试验结果 0h=0.10 1h=0.12 2h=0.15 3h=0.13 用胰岛素治疗(ＣＳＳⅡ)后半年，复查Ｃ肽释放试验： 0h=0.42 1h=0.94 2h=1.83 3h=0.90 ●使用胰岛素治疗时，应测Ｃ肽作为评估指标。
(3) 胰岛素峰值(IP)与基础值(IO)的比值：
(即释放效试验曲线)
· 正常人在糖负荷后Ins水平比基础值升高6倍→8倍，
低于5倍可能有损害 · 不同的人峰值出现时间不同 再加上Ins测定的不稳定性 · IP/IO高于正常不一定就是“亢进”如IGT者大于 NGT，原因是受IR的影响。 价值明显↓
●可分为两个时相：第一、二时相， ●第一时相在Ｇ刺激后1-2分钟即可产生，10分钟内结束。
●第二时相在30分钟内达高峰，60~120分钟内结束
●第一时相的作用：
减少肝糖输出
① 有效抑制餐后高血糖
增加肝脏对Ｇ的摄取
抑制胰高糖素分泌 抑制脂肪分解
② 减少ＦＦＡ生成
③ 减少胰岛素抵抗
△在口服Ｇ或平时进餐后由于血糖上升比较缓慢
· 该法常用于1TDMβ细胞功能评估；
△ 综上述临床常用评估 β细胞功能的方法，仍
各自有不同的缺点：
1、不能达到分泌量和达峰值时限的完整反映； 2、均受胰岛素抵抗的影响； 3、对精氨酸、胰高糖素有反应不一定对G有反
应。
九、科研工作中的β细胞功能的评估： 1、高糖绀夹技术； 2、微小模型计算法； 3、胰高糖素刺激试验； 4、精氨酸刺激试验；
●最后第二时相基础分泌也消失。 ●在分泌量方面： Ins分泌的量不等同于β细胞功能，因为量 相同不等同于分泌达峰时间相同。
B、受糖负荷和胰岛素抵抗(IR)双重刺激调节
●糖负荷越大，
IR越严重 Ins分泌量越大 ●因此，胰岛素分泌量低不等同于β细胞功能差 C、机体对食物中营养成分和药物刺激的胰岛素分泌 反应不同： 如对胰高糖刺激有反应，对G刺激不一定有反应等。