《咳嗽的诊断和治疗指南》解读与实践

《咳嗽的诊断和治疗指南》解读与实践伴有鼻-鼻窦疾病的咳嗽的临床对策北京同仁医院耳鼻喉科张罗导读：咳嗽是社区门诊医师特别是呼吸专科医师遇到的常见症状。

剧烈、严重、频繁的咳嗽, 不仅会影响患者的休息、睡眠和工作, 还可能引起多种严重的并发症，其中鼻-鼻窦疾病引起的咳嗽患者占有一定比例，因此掌握它的治疗方法是很必要的。

咳嗽很常见，引起咳嗽的原因也很多，下面对引起咳嗽的原因进行了分析。

一、重视鼻-鼻窦疾病引起的咳嗽咳嗽是社区门诊医师特别是呼吸专科医师遇到的常见症状。

临床上咳嗽病因广泛，不仅与呼吸系统，还与耳鼻喉、消化系统、心血管和神经系统等疾病有关，其中因耳鼻喉咽科疾病导致者占有相当比例。

从文献统计来看，对于胸部影像学检查无明显异常，无吸烟史及应用ACEI药物史的慢性咳嗽患者，首先应考虑有无耳鼻咽喉科疾病。

在我国、欧洲及美国最新的咳嗽诊断与治疗指南中指出，咳嗽变异型哮喘(CVA)、上呼吸道咳嗽综合征(UACS)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC)，占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70％～95％，其中UACS和部分GERC [耳鼻咽喉称喉咽反流疾病(1aryngopharyngeal reflux disease，LPD)]显然都与耳鼻咽喉科疾病有关。

二、引起咳嗽的鼻-鼻窦疾病1. 急性病毒性鼻炎：俗称“感冒”，引起急性咳嗽的主要原因。

临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。

普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。

2. 过敏性鼻炎(AR)：是特应性个体接触致敏原后由IgE介导的以炎性介质(主要是组胺)释放为开端，有免疫活性细胞和促炎细胞以及细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。

国外研究发现，对不伴有哮喘的过敏性鼻炎患者单纯下气道激发可引起鼻黏膜炎症和鼻功能下降，并检测到鼻黏膜、支气管黏膜嗜酸粒细胞明显增加，另外有学者发现不伴有哮喘的过敏性鼻炎患者在不发病时进行鼻激发试验后，在鼻黏膜和肺组织中检测到嗜酸粒细胞和粘附因子明显比对照组增加。

这些研究表明上下呼吸道存在相互作用，上气道激发或下呼吸道激发能引起全呼吸道的相似的炎症反应。

由于上下气道炎症的一致性，AR可影响下呼吸道，产生炎症反应，造成气道的高反应性。

本病以鼻痒、多次阵发性喷嚏、大量水样鼻涕和鼻塞为临床特征。

诊断标准：(a) 具有鼻痒、喷嚏、鼻分泌物和鼻塞四大症状至少三项，症状持续0.5-1h以上，每周四天以上；季节性AR，每年发病季节基本一致(至少2年同一季节发病)，常年性AR在一年中多数日子发病。

(b) 鼻粘膜形态炎性改变。

(c) 变应原皮肤试验呈阳性反应，至少一种++或++以上/或变应原特异性IgE阳性。

(d) 症状发作期鼻分泌物涂片嗜酸粒细胞检查阳性。

主要根据前三项即可做出诊断，其中病史和特异性检查是主要诊断依据。

3. 非过敏性鼻炎：包括血管运动性鼻炎、慢性鼻炎等等。

血管运动性鼻炎病因繁多，精神紧张、焦虑，环境温度突然变化，内分泌失调均可引起副交感神经递质释放过多，引起组胺的非特异性释放，腺体分泌增多、血管扩张，引起相应的临床症状，与过敏性鼻炎相似，变应原皮肤试验呈阴性、鼻分泌物涂片未见嗜酸性粒细胞可与过敏性鼻炎鉴别。

4. 急慢性鼻-鼻窦炎：是引起UACS的主要疾病之一，EP3OS把鼻-鼻窦炎症状分为主要症状和次要症状；主要症状：鼻塞，粘脓性分泌物。

次要症状：嗅觉减退或丧失、面部压痛感或胀痛。

诊断鼻-鼻窦炎必需两个症状以上，主要症状必据其一。

体症：中鼻道或嗅裂粘脓性分泌物或息肉。

影像：窦口鼻道复合体或鼻窦内粘膜改变，征象为鼻窦黏膜增厚超过5-6mm、气液平面或窦腔模糊。

病程大于12周可诊断慢性鼻-鼻窦炎，12周以内仍为急性鼻-鼻窦炎。

急慢性鼻-鼻窦炎引起咳嗽的病因：(a) 细菌感染，多为两种及两种以上混合感染，主要是革兰氏阳性菌。

(b) 真菌感染。

(c) 邻近器官感染，牙源性或扁桃体增殖体等感染。

(d) 变态反应和免疫学因素。

(e) 鼻腔鼻窦解剖结构异常。

(f) 纤毛系统功能异常。

三、UACS也是引起咳嗽的重要原因ACCP把鼻后滴流综合征(PNDs)改称为UACS，是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流后鼻孔、鼻咽和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现，可伴有咽异物感的综合征。

欧洲有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用UACS或PNDs的术语。

国外学者统计，伴有咽喉部滴流感、频繁清喉、或鼻痒、鼻塞、流涕的咳嗽患者97%胸片正常。

临床表现：除了咳嗽、咳痰外，通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。

有时患者会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽，但其他原因的咳嗽也可有此类主诉。

通常发病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。

咳嗽机理：引起UACS的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和慢性鼻窦炎等。

鼻粘膜纤毛系统担负着重要的防御功能，通过纤毛有规律的摆动，将表面的粘液毯输送至鼻咽部，以清除外来的致病微生物，伴有鼻-鼻窦疾病的咳嗽患者，鼻腔和鼻窦粘膜具有和下呼吸道相似的炎症反应，它的感觉神经末梢具有气道刺激感觉神经，增加咳嗽反射敏感性，产生咳嗽的神经肽和神经递质，鼻-鼻窦的分泌物倒流入咽喉部，刺激此处咳嗽感受器，产生冲动，通过神经反射使咳嗽反射处于超敏状态。

诊断标准：(a) 发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；(b) 鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感；(c) 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；(d) 检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观；(e) 经针对性治疗后咳嗽缓解。

UACS涉及多种基础疾病，其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断，所以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。

四、鼻-鼻窦疾病引起咳嗽的药物治疗1.普通感冒(即急性病毒性鼻炎)引起的急性咳嗽的治疗：以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。

（1）抗过敏药：首选第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏、右溴苯那敏等，第二代抗组胺药无效。

（2）减充血剂：伪麻黄碱等。

（3）退热药物：解热镇痛药类。

（4）止咳药物：中枢性镇咳药、中成药等。

临床上通常采用上述药物的复方制剂，ACCP建议首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗，可有效缓解咳嗽打喷嚏、鼻塞等症状。

咳嗽强烈者选用中枢性镇咳药。

除非患者有明显的过敏性鼻炎，否则不使用第二代抗组胺药，因为第一代抗组胺药具有穿过血脑屏障、渗透入中枢神经细胞、与组胺受体结合的能力，并具有抗胆碱能作用，从而发挥镇咳效应，发挥镇咳作用并不是因为它的中枢镇静作用。

第二代抗组胺药尽管具有非嗜睡、非镇静的优良特点，但不具备抗胆碱能的特点，所以很难发挥镇咳作用。

2. AR治疗原则：尽量避免接触过敏原，正确使用抗组胺药、减充血剂和鼻用糖皮质激素。

变应原免疫治疗也有效，但起效时间较长。

3. 非过敏性鼻炎治疗方法主要是药物治疗，抗组胺药、减充血剂、鼻用类固醇激素等等。

慢性鼻炎包括慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎，是鼻粘膜及粘膜下层的慢性炎症，主要临床表现是鼻塞和流涕，可予以减充血剂、鼻用类固醇激素及中成药等治疗。

4. 对于引起慢性咳嗽的鼻-鼻窦炎类疾病，ACCP建议经验性治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂主要是利用第一代抗组胺药的抗胆碱能作用，而非抗过敏作用，所以除非咳嗽伴有明显的过敏性鼻炎，否则不推荐使用第二代抗组胺药，第一代抗组胺药比较经典的主要就是马来酸氯苯那敏、右溴苯那敏等。

大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。

减充血剂能较快的改善鼻腔症状，常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。

5. UACS引起的咳嗽治疗依据导致UACS的基础疾病而定。

下列病因引起的UACS首选第1代抗组胺剂和减充血剂：(1)非变应性鼻炎；(2)血管舒缩性鼻炎；(3)全年性鼻炎；(4)普通感冒。

第1代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏，常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。

大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。

变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗。

各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺药，避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。

必要时可加用白三烯受体拮抗剂、短期鼻用或口服减充血剂等。

症状较重、常规药物治疗效果不佳者，特异性变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。

细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰氏阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间，常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。

有证据显示，长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用。

同时联合鼻吸入糖皮质激素，建议使用3个月，减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利分泌物的引流，疗程一般<1周。

有喷嚏鼻痒等变应性症状者可加服或鼻用抗组胺药。

内科治疗效果不佳时，建议咨询专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗。

五、鼻-鼻窦疾病引起咳嗽的手术治疗至今为止，手术治疗尽管已经很大程度达到微创效果，但急性鼻-鼻窦炎治疗还是偏向保守，对保守治疗无效的、鼻窦炎已经有并发症出现的会较多选择手术治疗。

FESS手术，Messerklinger技术，强调功能性鼻窦内窥镜手术，由Stammberger和Kennedy在80年代向全世界推广，已经有大量回顾性和前瞻性病例对照研究或非随机临床试验对其进行评价。

功能性鼻内镜手术的目的是通过微创手术恢复病变鼻粘膜功能、改善鼻腔通气引流、重建鼻粘膜纤毛清楚功能。

慢性鼻-鼻窦炎出现以下情况之一者可手术治疗：影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常；影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉；经药物治疗，症状改善不满意；出现颅、眶等并发症。

六、小结目前，咳嗽没有真正有效的非特异性镇咳药，针对病因的特异性治疗应该是最佳治疗方法。

对于无慢性咳嗽特异性病因表现的患者，在进行更广泛的诊断工作前，应采用第一代抗组胺药/减充血剂进行针对UACS的经验性治疗。

耳鼻咽喉科疾病是引发咳嗽的常见原因，应用治疗药物时要足量，以免影响疗效。

如果病因多于一种，应根据异常发现的顺序进行相应治疗，不要停用部分有效的治疗，而是依次添加治疗。

在治疗病因的同时，要对症治疗，通常采用各种中枢或外周性镇咳药。