护理三级查房指引

一、一级查房

（一）定义

指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次（责任护士不在岗由护理组长代查），评估病人的主要护理问题，评价护理效果，随时修正护理诊断和措施以及有计划地实施病人不同时期、不同健康问题、不同心理状态下的健康教育，并评估实施效果。

（二）查房方法

查房前准备：

1.物品准备治疗车、病历、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、洗手液、专科检查物品等，根据具体情况而增减。

2.患者准备查房前责任护士提前通知患者，请患者配合回到自己房间，平躺在床上。

3.责任护士准备熟悉患者的检查及治疗情况，掌握患者疾病发展情况，对查房内容和可能遇到的问题做好全面充分的准备。

（三）查房时要求：

查房站位：根据患者卧位，责任护士位于病床右侧，便于体检；治疗车放置床尾。

查房程序：

1.责任护士根据天气情况调节室温。协助患者摆好体位，并拉上床帘，注意保护患者隐私。

2.对患者进行问诊及护理体检。

3.评估病人的主要护理问题，随时修正护理诊断和措施。

4.有计划地实施病人不同时期、不同健康问题、不同心理状态下的健康教育，并评估实施效果。与患者和家属互动，主要增进患者对疾病治疗和护理常识的了解。

二、二级查房

（一）定义：

指专业组长查房，每周组长带领管床护士对本组病人查房1次，新入院的病人当日或次日查房1次。组长听取病情汇报并亲自查体后进行评价并提出指导性

意见，对护理程序实施的薄弱环节进行督促指导并协助解决。

（二）查房方法:

查房前准备：

1.物品准备：治疗车、病历、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、洗手液、专科检查物品等，根据具体情况而增减。

2.患者准备：查房前责任护士提前通知患者，请患者配合回到自己房间，平躺在床上。

3.责任护士准备：熟悉患者的检查及治疗情况，掌握患者疾病发展情况，对查房内容和可能遇到的问题做好全面充分的准备。

查房时要求：

查房站位：根据患者卧位，责任护士位于病床左侧，组长位于病床右侧便于体检；治疗车放置床尾。

(三)查房程序：

1.责任护士根据天气情况调节室温。协助患者摆好体位，并拉上床帘，注意保护患者隐私。在床边进行简短的病史汇报。

2.组长对患者进行问诊及护理体检。

3.对责任护士对病人身心评估是否符合，护理诊断或问题及护理目标是否确切，健康教育、护理措施是否到位，病人对护理工作的满意度，评估病人的主要护理问题，随时修正护理诊断和措施。

4.提出指导性意见，对护理程序实施的薄弱环节进行督促指导并协助解决。

5. 责任护士重复一次组长的意见及护理措施，记录在护理记录单，并落实相关护理措施。

三、三级查房

（一）定义：

指护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。主要查一级护理、特级护理、病危、疑难病例等。查房内容包括:病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率，病人对护理工作的满意度，病历书写合格率。对查房中发现的问题进行讲评，指导专业组长、管床护士正确制定和修改护理计划。

查房方法:

查房前准备：1、物品准备治疗车、病历、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、洗手液、专科检查物品等，根据具体情况而增减。

（二）患者准备

查房前责任护士提前通知患者，请患者配合回到自己房间，平躺在床上。

（三）专业组长准备

熟悉患者的检查及治疗情况，掌握患者疾病发展情况，对查房内容和可能遇到的问题做好全面充分的准备。

（四）查房时要求：

查房站位：根据患者卧位，组长位于病床左侧，护士长位于病床右侧便于体检；治疗车放置床尾。

（五）查房程序：

1.组长根据天气情况调节室温。协助患者摆好体位，并拉上床帘，注意保护患者隐私。在床边进行简短的病史汇报。

2.护士长对患者进行问诊及护理体检。

3.对组长给病人身心评估是否符合，护理诊断或问题及护理目标是否确切，护理措施是否到位，了解健康教育覆盖率，病人对护理工作的满意度。

4.提出指导性意见，对护理程序实施的薄弱环节进行督促指导并协助解决。

5.组长重复一次护士长的意见及护理措施，记录在护理记录单，并落实相关护理措施。

(六）查房记录的书写：通过三级护理查房的全面评估，护士长和专科护士要发现患者存在哪些护理问题，开具具有护理剂量的护嘱去解决这些护理问题。主要从基础、专科、护理安全这三方面去表达。

（1）基础护理：主要针对哪些能影响患者预后、引起相关并发症、影响

病情变化的项目，如卧位的选择、口腔清洁、皮肤的保护、疼痛缓解等。

（2）专科方面： 专科相关的观察项目：临床生命体征的监测，目标值的监测；临床症状观察，如神智、头晕、头痛、瞳孔、GCS、抽搐、呼吸促、发绀、反常呼吸、三凹征、胸闷、胸痛、心悸、腹胀、腹痛、颈静脉怒张、黄染、恶心、呕吐、腰背部痛、四肢活动、肿胀、浮肿、蜘蛛痣、扑翼样震颤、出血点、口干、口苦、肛门排气等。各管道的观察，如管道通畅、引流管内引流液颜色、量、气体、专科相关的护理措施：如检查胃潴留、脐部按摩、呼吸功能锻炼、翻身拍背、胸部物理治疗、气道湿化、挤压引流管、使用弹力袜、持续牵引、定时冲管等。

（3）安全护理方面：防止非计划性拔管、导管感染、VAP、跌倒、自杀等所使用的相关护理措施，如约束、使用安全手套、应用镇静药物时的镇静评分、深静脉导管维护单的应用、自理能力评估及相关维护单的应用等。

四、注意：

1.按护士形象要求；

2.使用文明用语，落实礼仪规范。

3.沟通原则：专业、严谨、细致、耐心、关爱、有礼