AVRT的电生理机制及旁道定位
AVRT的电生理机制及旁道定位
AVRT的电生理机制及旁道定位AVRT的电生理机制是由于房室间存在附加旁道，导致电兴奋在心房、心脏传导系统,心室和房室旁道所组成的大折返中做环形运动。
因此ANRT的解剖学基础是房室旁道。
旁室旁道的产生是由于胚胎发育时二尖瓣环和三尖瓣环这两纤维环未能完全闭合，在未闭合处便出现心房肌与心室肌相连，即房室旁道.左前间隔处是主动脉瓣环与二尖瓣环间的纤维连续，亦称心室膜。
二尖瓣环在此处不会发生不闭合,因而除此处外，二尖瓣环与三尖瓣环的任何部位都能出现旁室旁道。
一、房室旁道的电生理特性：如前所述，房室旁道的组织学本质是普通心肌,因而它的电生理特性与心房肌和心室肌基本相同,而与心脏传导系统不同。
其与房室结传导特性的区别在于，前者表现为全或无传导，而后者是递减传导(也称温氏传导），即房室旁道的传导时间不随前刺激的提前而延长,而房室结呈明显延长，这是鉴别是否存在房室旁道的最根本的电生理依据。
旁室旁道的传导方向，可以是双向，也可以是单向。
单向中，大多数为仅有逆向，少数为仅有正向。
这可能是由于旁道的心室端电动势大于心房端的缘故。
旁道的传导可以持续存在,也可以间断存在，当旁道有双向传导时，患者表现为典型的预激综合症，窦律时心电图有预激波(心室预颤），且有SVT发作，当旁道仅有正向传导时，患者表现为仅有心室预激,而无SVT（此时临床不应诊断为“预激综合症”,应诊断为“心室预激”）当旁道仅有逆向传导时，患者无心室预激，而仅有SVT(此时临床上最好采用“隐匿性房室旁道”的诊断），而不用“隐匿性预激综合症”的诊断,因为患者没有心室预激.当旁道持续存在时，是否发生SVT，还取决于旁道的不应期,传导速度与房室结是否匹配，一般来说，正传不应期旁道长于房室结，而逆传不应期旁道则短于或等于房室结.这正是AVRT中大多数为顺向型，极个别是逆向型的原因。
在间歇性预激中，患者表现为一段时间有预激波,一段时间预激波消失,这有两种可能1、旁道的正向传导呈间歇性2、旁道的正传实际上始终存在，但由于旁道位于左侧，当房室结传导较快时，预激波过小而误认为预激波消失，当房室结传导较慢时，预激波加大而显现。
AVRT的电生理机制及旁道定位
AVRT的电生理机制及旁道定位AVRT（房室旁道性快速性心律失常）是一种常见的心律失常，其电生理机制涉及房室旁道的存在和功能异常。
本文将详细介绍AVRT的电生理机制以及相关的旁道定位技术。
首先，我们先来了解一下心脏的传导系统。
正常情况下，心脏的起搏点位于窦房结，它会发放脉冲信号激活心脏肌肉收缩，从而引发心脏跳动。
这个信号会依次经过房室结、希-浦氏束和分支束传导到心室，控制心脏的节奏和同步收缩。
然而，有些人体内存在一条额外的电传导通路，称为房室旁道。
房室旁道是一种心肌纤维束，它连接心房和心室，并且具有传导心脏电信号的能力。
通常情况下，房室旁道处于不应传导的状态，以防止心脏的过早激动。
然而，在一些情况下，房室旁道可以突然激活，形成一个额外的电回路，导致心电信号绕过房室结的正常传导路径，直接从心房传导到心室，从而引发AVRT。
AVRT的电生理机制可以简单分为两种类型，即早搏型和折返型。
在早搏型AVRT中，房室旁道首次激活，产生一个异位心搏，此后继续沿着正常的房室传导路径传导到心室，引发一次早期的心室搏动。
在折返型AVRT中，房室旁道会形成一个电回路，使心电信号在心房和心室之间形成一个闭环，不断地循环传导和触发心室搏动，形成心律失常。
为了更好地诊断和治疗AVRT，旁道的定位成为非常重要的任务。
下面将介绍一些常用的旁道定位技术。
1.心电图（ECG）：通过观察心电图，可以发现AVRT导致的异常心电图表现，如长、短间歇，心动过速等，从而引起高度怀疑AVRT的存在。
2.心电生理检查：通过在心脏内植入电极，并进行详细的记录和刺激实验，可以帮助确定房室旁道的存在和位置。
通过在不同位置进行程序刺激，可以触发AVRT并确定旁道的性质。
3.磁共振成像（MRI）：MRI可以提供对心脏结构和旁道位置的准确评估，特别对于难以定位的房室旁道非常有用。
4.经食道超声心动图：这种技术使用食道内探头，可以提供对心脏结构和旁道位置的直接观察，有助于准确定位。
不典型房室结折返性心动过速与房室折返性心动过速的电生理鉴别
不典型房室结折返性心动过速与房室折返性心动过速的电生理鉴别张旭东【摘要】房室结折返性心动过速(AVNRT)与房室折返性心动过速(AVRT)的鉴别有时较困难,尤其是不典型AVNRT与间隔旁道参与的AVRT鉴别,不典型AVNRT在心动过速发生时最早心房激动位于后间隔区域,与后间隔旁道引起的AVRT相似.通常检测房室结双径路的电生理方法仅能鉴别63%的不典型AVNRT.该文介绍了两者的主要电生理鉴别方法,包括希氏束旁起搏、在希氏束不应期给予心室期前程序刺激、心室或希氏束旁起搏后间期与心动过速周长之差(PPI-TCL)和刺激信号至心房波减去室房(SA-VA)间期的区别、校正的心室PPI-TCL和VA间期、心动过速时VA分离现象及TCL行心室起搏时的VA间期与心动过速时的VA间期之差等9种方法.【期刊名称】《国际心血管病杂志》【年(卷),期】2010(037)004【总页数】4页(P222-224,231)【关键词】房室结折返性心动过速;房室折返性心动过速;希氏束旁起搏【作者】张旭东【作者单位】200233,上海交通大学附属第六人民医院心内科【正文语种】中文典型的房室结折返性心动过速(AVNRT)存在慢-快型房室结双径路、室房(VA)传导间期短及心动过速时最早心房激动位于希氏束区等特点,由此可与房室折返性心动过速(AVRT)鉴别。
然而仍约15%的AVNRT是不典型类型(慢-慢型、快-慢型),心动过速时最早心房激动位于后间隔区域,与后间隔旁道引起的AVRT相似。
通常检测房室结双径路的电生理方法仅能鉴别63%的不典型AVNRT,故其鉴别有一定困难[1]。
对于典型的AVNRT与AVRT的比较,有以下几种方法:(1)逆向房室传导的比较,房室结双径路表现为递减传导,旁道一般为非递减传导。
但慢旁道参与形成的AVRT亦可为递减传导[2];(2)心动过速周长(TCL)行心房或心室起搏时AVNRT可能表现为文氏传导,AVRT均表现为1:1传导;(3)心动过速时,典型AVNRT的VA间期(QRS 波起始至高位右房电图之间的间期)＜70 ms,而顺向型AVRT的VA间期＞70 ms。
房室结、房室折返性心动过速机制及心电图特点
房室结折返性心动过速（AVNRT）
机制：房室结内双径路 α：慢径---不应期短、传导缓慢 β：快径---不应期长、传导较快 典型房室结折返性心动过速：慢径前传， 快径逆传。 不典型房室结折返性心动过速：快径前传， 慢径逆传。
房室结内双径路的诊断
房性期前刺激的配对间期轻度减少（10ms）， A-H间期突然增加至少50ms以上。70-100常 见，偶达数百毫秒。 典型房室结折返性心动过速逆传最早心房激 动在希氏束（His） 。 不典型房室结折返性心动过速心动过速逆传 最早心房激动在冠状静脉窦口。 心房和心室多数呈1：1关系，少数为2：1文 氏传导或完全分离关系。
房室旁道参与心动过速的机制
顺向型房室折返性心动过速（O-AVRT） 95%-----房室结前传，旁道逆传。 逆向型房室折返性心动过速（A-AVRT）5% ------旁道前传，房室结或另一条旁道逆传。 QRS为全预激图形，频率快，多在200BPM 以上，类同室速。
房室折返性心动过速（AVRT）
预激综合征（kent束）--显性房室旁道 隐匿性房室旁道
房室旁路分类
显性房室旁路 隐性房室旁路 隐匿性房室旁路 慢传导房室旁路
房室旁道的电生理特点
绝大多数传导速度快，传导时间恒定，无文氏 阻滞---全或无 旁道前传的预激成分可以变化，传导不应期可 以不同 传导功能受多种因素影响 可逆传 慢传导—递减传导-----少见
隐匿性房室旁道参与的房室折返性心动过速
隐匿性房室旁道参与的房室折返性心动过速(一）病因及发病机制由于在心房、心室之间存在附加通道，一条旁道与正常传导组织之间，或两条旁道之间及相关心房心室肌共同参与折返环的形成，激动在其中折返形成房室折返性心动过速（ato-ventricularreentranttachyca reiaAVRT)。
预激综合征伴AVRT多见于无器质性心脏病变者。
心动过速的发生率随年龄增长而增加。
先天性心脏病如Ebstein畸形在房化的右室部常存在多条旁道，AVRT发生率较高。
其他心脏病，如室间隔缺损、二尖瓣脱垂、风湿性心脏病、肥厚性心肌病也可合并预激综合征及AVR T。
根据折返环组成的顺序不同，预激综合征合并AVRT可分为以下两种：正向前传型AVRT(折返环的组成及顺序为心房一房室结一心室一旁道一心房）；正向逆传型AVRT(折返环路为心房一旁路一心室肌一房室结一心房），较少见。
隐匿性房室旁道参与的房室折返性心动过速，房室附加传导束只能自心室逆传激动心房，心房激动不能由此下传激动心室，其心电图表现与正向前传型AVRT相同。
(二）临床要点1.症状和体征与一般阵发性心动过速相同。
2.心电图表现(1)正向前传型AVRT。
占AVRT的90%以上。
①心动过速时QRS波群形态正常，常可见QRS波群呈电交替。
②频率150-240次min，有旁道侧束支内传导阻滞出现时，心动过速的心率可减慢。
③多因房性早搏或室性早搏诱发。
④逆P在QRS波群之后，P-P70ms(80-130ms)，R-P12R-R。
⑤电生理检查：a.偏心性逆行心房波。
旁道在左心室时，心房波最先见于冠状窦远端；旁路位于右心室壁时，心房波最先见于右心房下侧壁。
b.除间隔旁路外，旁路同侧出现传导阻滞时V-A间期延长。
c.心室起搏逆传入心房，可引起A-A间期缩短。
d.希氏束电图可见V波前有H波，H-V间期正常。
e.可被程序刺激诱发或中止。
(2)正向逆传型AVRT。
①频率较快，可大于200次min。
预激综合征体表心电图旁道的定位课件
• 隐匿性旁路的定位主要靠逆P来定位。(其中逆P在 V1导联负向时可判断为旁道位置在右侧,其灵敏度 为60%,特异性86.04%,逆P在V1正向或水平及双向 时定位为左侧旁道的灵敏度为90.24%,特异性 50%。)
显性旁道：旁道具有前传功能时，正常
窦性心律时心电图表现为心室预激，称为显性旁
道。
•
隐匿旁道：旁道只能逆向传导，正常窦
性心律时心电图无心室预激表现。
预激综合征体表心电图旁道的定位
体表心电图表现
• δ波：具有预激特征的QRS波起始部的40ms。
预激综合征体表心电图旁道的定位
• 显性旁道心电图：1、PR间期<120ms；2、QRS波起 始部粗顿，有δ波；3、QRS波≥120ms；4、继发 ST-T改变；5、P-J间期<270ms。
QRS，逆P在QRS之后，RP`>70ms，RP`>P`R。如伴
有束支阻滞时，可呈宽QRS。
•
逆向型：占AVRT10%，RR间期规则，呈宽
QRS，逆P比较难辨。
预激综合征体表心电图旁道的定位
定位
• V1导联定左右，δ波（+）为左侧旁路，δ波（-） 为右侧旁路。
• II、III、avF定前后，导联主波向上，提示旁路 靠前；导联主波向下，提示旁路靠后。
房室折返型心动过速。
预激综合征体表心电图旁道的定位
•
旁路：在正常的房室结—希氏束—浦
肯野传导纤维系统之外，连接心房或房室结与
电生理——精选推荐
电⽣理⼼内电⽣理检查（Electrocardiogram Study of the Heart）是利⽤⼼导管技术，将多根导管经静脉和／或动脉插⼊，置⼊⼼腔内不同部位，在窦性⼼律、起搏⼼律、程序刺激和⼼动过速时，同步记录局部⼼脏电活动，经过测量分析了解电冲动起源的部位、传导途径、速度、顺序以及传导过程中出现的异常⼼电现象，以研究和探讨⼼脏电活动的⽣理和病理⽣理规律。
电极导管的放置：⼼内电⽣理检查时常规要放置冠状窦、⾼位右房、希斯束和右⼼室尖部（ＲＶＡ）四根多极标测导管。
１、冠状窦（ＣＳ）电极：经左锁⾻下静脉插⼊标测导管⾄右⼼房，寻找位于右⼼房后下部的冠状窦⼝，当电极导管到达冠状窦⼝时有搏动感，然后右⼿⼀边逆时针⽅向旋转导管尾部，左⼿⼀边进导管，通常可进⼊冠状窦。
① 后前位（正位）Ｘ线透视下导管呈特征性“扫帚样”上下摆动。
② 导管刺激⽆室性期前收缩。
③ 冠状窦位于左侧房室环，⽤于记录左⼼房⼼电图，可同时记录到振幅相近的⼼房电图（Ａ波）和⼼室电图（Ｖ波），左房刺激时可⽤该导管。
④右前斜位（ＲＡＯ）或左侧位透视导管指向后⽅。
⑤ 左前斜位（ＬＡＯ）导管插到左⼼缘，头端指向左肩。
２、⾼位右房（ＨＲＡ）电极：将标测导管经股静脉、下腔静脉进⼊右⼼房，放在上腔静脉与右⼼房的交界处并靠近右房外缘，正位下导管头端指向右侧，紧贴右房壁。
记录仪上此处Ａ波最早（靠近窦房结），通常只有⾼⼤的Ａ波⽽⽆Ｖ波，右房刺激常⽤该导管。
３、右⼼室（ＲＶ）电极：电极进⼊右⼼房后跨过三尖瓣置于右室⼼尖部或右室流出道，正位导管越过脊柱左缘，可记录到⼤Ｖ波，Ａ波不明显，导管刺激可见室性期前收缩，多⽤于右⼼室刺激。
４、希斯束（ＨＢ）电极：电极进⼊右⼼室后回撤，使导管顶端位于三尖瓣⼝处，头端指向后上⽅，可同时记录到振幅⼤致相等的Ａ波和Ｖ波，在Ａ波和Ｖ波之间可见⼀Ｈ波（希斯束电位）。
５、低位右房（ＬＲＡ）电极：电极顶端置于下腔静脉与右⼼房侧⾯交界处，既可记录到Ａ波，也可记录到Ｖ波，右侧旁道时需放置该导管。
房室旁路的电生理和心电图定位特征
右侧偏心性逆行激动
◇心室激动沿右侧房室旁路逆行传导至右心房，然 后通过房间隔向左心房传播。激动顺序依次为右 心房的旁路插入端、希氏束部位、冠状窦近端、 冠状窦远端。此种逆行心房激动顺序称为右侧偏 心性逆行激动。体表心电图中逆行P波在Ⅰ、aVL 、 Ｖ５、Ｖ６导联中直立，V1导联中倒置，Ⅱ、Ⅲ、 aVF导联中倒置或直立。 V1导联P-波早于食管导 联出现， R-P-V1<R-P-E 。
房室旁路的解剖定位图
摘自临床心脏电生理基础与精要 78
左后侧壁壁旁路
I
窦性心律时心室
波呈部分预激，
心房起搏时均见
几乎完全预激图
形。预激δ波在
V1直立， I、
aVL直立，在 III、
AVF向下形成较
v1
深Q波。预激δ
波向量由后壁指
向前壁。QRS
波在V1呈R
形,PJ间期
248ms。
左后间隔旁路
I
最后1次S波下传的QRS及窦性
联R-P－间期120ms，食管导联
R-P－间期＜V1导联R-P－间期。
OAVRT折返环路：房室结-希浦
系→左心室→左后间隔旁路→
旁路附着部位附近的心房。采 用频率为 230 次/分的超速刺激
v1
夺获心房后终止了心动过速。
在冠状窦口左侧0.5cm处射频消
融成功阻断旁路。
左前侧壁旁路
I
I
窦性心律时QRS
房室折返性心动过速的基质
临床常见的房室 折返性心动过速 （AVRT）系心 房、房室结-希
浦系、心室、房 室旁路均参与
的折返性心动过 速
房室折返性心动过速的机制
顺向型房室 折返性心动 过速：旁路 逆传
间隔旁路的电生理特点和无创定位诊断
右中间隔：Ⅱ （+ 或±）， aVF（- 或±）， V2、V3 移行
右后间隔： Ⅱ 、aVF（-），
V2 移行
左中间隔：Ⅱ（+）、a VF（+ 或±）
左后间隔：Ⅱ（-）、a VF（- 或±）
图 4 显性间隔旁路定位简易流程图。
3.1.2 QRS 波群 一般 V1 QRS 波群主波方向定左 右，QRS 波群主波向上者（A 型）多为左侧，主波向下 者（B 型）多为右侧；B 型预激则用胸导联 R 波移行来 辅助（定右侧旁路的前后），以胸导联 QRS 波群 R/S 振幅比 =1 的导联为移行导联，如果 QRS 波群 R/S 振 幅比＜1 而后面相邻的导联 QRS 波群 R/S 振幅比＞ 1，则规定 QRS 波群移行是在这两个导联之间。 3.1.3 δ 波 V1 δ 波 （- 或±） 一般为右侧间隔； Ⅰ、aVL δ 波（+）一般为左侧间隔；Ⅱ、aVF δ 波定 前后（越靠前 δ 波越正向，越靠后 δ 波越负向，靠 近中间隔 δ 波双向或等电位线）；当Ⅱ、Ⅲ、aVFδ 波负向，V2 呈 R 或 Rs 型时，提示后间隔旁路；部分 心电图类似右后间隔旁路实为左后间隔旁路，主要 特点是 V1 QRS 波群较窄，δ 波 - 或±，胸导联移行 在 V2。 3.1.4 左、右后间隔显性旁路 由于除极方向不同， 体表心电图可根据 V1 预激波的方向和 QRS 形态来
心电与循环 2015 年第 34 卷第 6 期
●心脏电生理与心电图
间隔旁路的电生理特点和无创定位 诊断
郭勇娟 李忠杰
阵发性室上性心动过速（PSVT）通常由折返机 制所致，是一种十分常见的快速性心律失常，如能明 确诊断、分型及定位，则其治愈率达 98%以上。临床 上大约 30％的旁路位于间隔部位，但是由于该区域 解剖结构复杂，旁路接近正常的房室传导系统，左右 后间隔旁路不易鉴别等特点，因而间隔房室旁路成 为旁路定位中的重点和难点。本文将就 PSVT 中阵 发性房室折返性心动过速（PAVRT）相关的间隔旁 路的解剖、电生理特征和体表及食管导联心电图定 位进行探讨和详细阐述。
电生理
前间隔旁道。
第一个刺激同时激动his束和局部心肌。
激动经旁道逆传同时经his束前传，因此qrs不宽。
第二个刺激只激动局部心室肌，激动经旁道逆传故SA间期不变，激动同时经旁道前传，故qrs 宽，his束为逆行激动，故晚于A波。
图2是心动过速发作时的心动过速，红色箭头指出高位右房（HRA）通道是心房的最晚激动点，这基本上排除了典型右侧kent氏束纤维参与的大折返。
从心房的激动顺序看，逆行心房激动蓝色箭头所指最早激动点在冠状窦近端（CS78）通道，但绿色箭头所指仿佛又在希氏束通道近端最早激动，大体心房激动顺序是：冠状窦近端或希氏束处最早激动，冠状窦中段再次激动，冠状窦远端第三激动，高位右房最后激动，从这种激动顺序基本可以除外典型左侧和右侧游离壁旁道的可能。
问题可能就集中在冠状窦区和希氏束区，鉴别还是以上提到的一些内容，但基本排除了典型游离壁旁道。
第三个图是在心室早搏刺激时的图，基础刺激标记S1，早搏刺激标记S2。
在基础心室刺激时，V A融合，提示逆行传导快速，但S2发放时，V A间期骤然拉开，提示传导经过了缓慢传导区，如果是旁道，经典的应该是全或无传导，要么传，要么不传，不会发生类似房室结的递减传导，所以这里基本排除间隔部或希氏束部的典型旁道。
再观察S2是（标记B），希氏束通道V波呈M型。
再看标记A处，明显的希氏束近端通道最早除极，提示是向心型逆传。
再看标记B处，冠状窦近端和希氏束部几乎同步除极，但所有心房激动都延迟了，说明经过了慢通路传导，这种激动顺序与心动过速发作时激动顺序一致，如果是房速，心室逆传和心室正传，心房激动顺序居然一致很难解释，所以可以排除低位房速。
因此，似乎这种心动过速主要集中鉴别是：慢旁道、不典型A VNRT，另外还有慢径路和慢旁道组成的折返。
看过的资料介绍，加发RS2刺激可以鉴别不典型A VNRT和慢旁道。
这里个人认为不典型A VNRT可能性大，心动过速是慢－慢型A VNRT。
心内电图俺不行，才学，没有多少实际经验，都是书本上的东西，望指正。
心脏电生理检查及射频消融基本操作知识
心脏电生理检查及射频消融基本操作知识目前，射频消融术（RFCA）已成为心动过速的主要非药物治疗方法，因此相应的心脏电生理检查实际上是RFCA中的重要部分。
在此将心脏电生理检查和RFCA作为一个诊疗整体逐一描述其基本操作步骤。
一、基本操作需知1、病人选择及术前检查：2、血管穿刺：股静脉、股动脉、颈内静脉、锁骨下静脉3、心腔置管：HRA、CS、HBE、RVA、LA、PV、LV4、体表和心脏内电图：HRA、CSd…CSp、HBEd…HBEp、RVA、PV、Abd、Abp5、电生理检查：刺激部位：RA、CS、LA、RV、LV6、刺激方法：S1S1、S1S2、S1S2S3、RS27、消融靶点定位：激动顺序、起搏、靶标记录、拖带、特殊标测8、消融：点消融、线消融9、能量控制：功率、温度、时间10、消融终点：电生理基础、心动过速诱发、异常途径阻滞、折返环离断、电隔离、其它二、血管穿刺术经皮血管穿刺是心脏介入诊疗手术的基本操作，而RFCA则需要多部血管穿刺。
心动过速的类型或消融方式决定血管刺激的部位。
1、静脉穿刺（右例或双侧）常用於右房、希氏束区、右室、左房及肺静脉置管；2、颈内静脉或锁骨下静脉穿刺则是右房、右室和冠状静脉窦（窦状窦）置管的途径；3、股动脉穿刺是左室和左房的置管途径。
例如房室结折返性心运过速的消融治疗需常规穿刺股静脉（放置HRA、HBE、RVA和消融导管）和颈内或锁骨下静脉（放置CS导管）；左侧旁道消融则需穿刺股动脉放置左室消融导管。
三、心腔内置管及同步记录心电信号根据电生理检查和RFCA需要，选择不同的穿刺途径放置心腔导管。
1、HRA：高位右房导管常用6F放置於右房上部，图形特点为高大A波，与体表心电图P波起点相同，V波较小或不明显。
2、HIS：希氏束导管常用6F，放置於三尖瓣膈瓣上缘，局部心电图为：大A大V，A、V波振幅相当，H波清楚。
3、RV，右室导管常用6F，放置於右室尖部，局部心电图为大V波，无A波，与体表心电图QRS波相同。
AVNRT简介
房室结相对不应期
• AV 递减传导，随着起搏频率递增，传导时间变得越来越长。 • AH 间期随着 S1-S2 或 S1-S1 起搏间期缩短而延长。 • 这提示刺激落入相对不应期。
S1-S2
AH interval prolongs
房室结相对不应期
房室结有效不应期
Pacing spike
V A No His or “V”
当刺激落入房室结有效不应期可以看到房室传导阻滞，AVNERP = 280 - 450 msecs
房室结有效不应期
AH 跳跃
26
AH 跳跃
房室传导文氏现象
• 随着递增刺激S1S1，刺激不断落入RRP直到有一跳落入ERP后脱落，这就是文氏现象 •
Four 消融靶点
• 消融位置：慢径路区域（冠状窦口前缘） • 靶点特点：A/V<1/2，碎A波 • 模式：温控模式（55℃、35W） • 消融注意事项：
1、由低往高，监测HIS束位置 2、PR间期是否改变 3、快交界心律（RR<400ms)
靶点电位：
Four 电生理检查
体表及腔内电图的基本测量
不应期
期前刺激用于测量不应期.他们分别是: • 有效不应期 (ERP) ： 不能引起心肌组织再次激动的最长S1S2间期 ，也叫绝对不应期。这个阶段心肌组织不 会被激动。 •相对不应期 (RRP)： 引起传导延迟的最长S1S2间期。这段时期只要给予足够强的刺激可引起再次除极。 如果在RRP刺激心肌, 会造成0期去极延迟引起传导缓慢
• 快慢型：F-S，6%，快径前传，慢径逆传（冠状窦口前沿早， AH<200ms)
• 慢慢型：S-S，4%，慢径前传，另一慢径逆传(冠状窦口前沿早， AH>200ms)
AVRT
（八）AVRT 旁路定位
• 原理2：
对单极记录电极而言： 对向探测电极的向量， 在电极上记录到的是 向上（正向）的波形； 背离探测电极的向量， 在电极上记录到的是 向下（负向）的波形。
（八）AVRT 旁路定位
• 原理3：
当由2个探测电极共 同组成一个导联时， 导联本身也具有方 向，即由负极指向正 极。此时，与导联方 向相同的向量，记录 到的是向上的波形； 与导联方向相反的向 量，记录到的是向下 的波形。
（二）AVRT 旁路
旁路的模式图
旁路所处的区域： 二尖瓣环与三尖瓣环上
（三）AVRT 机制
根本机制：
折返
（四）AVRT 旁路电生理特点
• 传导速度较AVN快：与普通心肌相同， 没有递减传导，也就没有房室结传导速 度延缓而形成的房室延搁
• 不应期较AVN长（多>300ms） • 全或无的传导特性，无文氏现象，无递 减传导
（八）旁路定位 典型示例
右后间隔旁路（TV6点）
（八）旁路定位 典型示例
左侧游离壁旁路（MV9点）
（九）AVRT 射频消融
• 靶点定位：
– 瓣环上的心室最早激动点（EVA） – 记录到AP电位 – 心室起搏或心动过速时VA融合点 – 试放电5s内有效
（八）旁路定位 规律一
• V1分左右
– 如果V1为右束支阻滞 图形（QRS主波向 上），称A型预激，提 示为左侧旁路； – 如果V1为rS或QS图形 （左束支阻滞图形， 主波向下），称B型预 激，提示为右侧旁路 – 但后间隔旁路有时难 分左右
（八）旁路定位 规律二
• II、III、avF导联 （下壁导联）分前后
（七）AVRT 心电图（A-AVRT）
• 完全预激性QRS波后逆P性心动过速 • 心动过速频率较O-AVRT为快 • P’常淹没于宽大畸形的QRS与继发的ST-T 改变中 • 需要与其他类型的宽QRS心动过速相鉴别
室上性心动过速心电图
• 慢慢型（S-S 4％，慢径前传，另一慢径逆传）
房室结双径路及其折返机制
房室结内双径路
房性早搏 心动过速
房性早搏
快径前传阻断 慢径缓慢前传 快径逆传 慢径缓慢前传
心房
慢径路（径路）：
传导速度慢
AVN
不应期短
快径路（径路）：
传导速度快
心室
(F - S型)
不应期长
1.
S-F型AVNRT
S-F型AVNRT心电图表现
• 平时心电图 (1)正常; (2)有时可能突然或持续性PR延长，似一度 房室阻滞，PR交替现象;
(3)单一的房早可经快慢径路同时下传心室 致心室双重反应.Hale Waihona Puke S-F型AVNRT电生理特点
• 心房或心室刺激可诱发或终止心动过速； • 心房S1S2刺激AV前向传导曲线跳跃性延长：S1S2缩 短10ms，PR间期延长50ms，或呈跳跃文氏 （100ms） • 心动过速发作前表现为PR或AH间期延长，且有临界 值，逆行心房激动呈向心分布，His的A波最早。
手术治疗
• 合并器质性心脏病，并且需要或可以 同期手术者； • 射频消融失败或出现并发症需外科手 术者； • 难以或不适合射频消融者：如婴幼儿 等。
O-AVRT示意图
A-AVRT示意图
发生机制
1.
O-AVRT
O-AVRT
折返途径 房室结前传，旁路逆传 。 旁 路传导快，不应期长； 房室结传导慢，不应期短。
O-AVRT特点：
• 平时心电图： 正常（潜在、隐匿），或呈显性预激 • 心动过速： 节律规整，窄QRS波，频率在150～250次/分； QRS多数是正常的，也可表现差异性传导。可 见QRS波电交替现象，频率越快发生率越高。 呈RP′＜P ′R型心动过速,且RP′＞70ms 突发突止，兴奋迷走神经可终止心动过速
房室折返性心动过速(AVRT)-基础知识介绍_孙洪昌_20190305
房室折返型心动过速AVRT房室折返型心动过速的简介AVRT介绍•另一种折返类型，阵发型室上速,(占室上速35-40%, 占总人口的0.1-0.3%)•心电图——窦性心电图中Discrete P 波能够诊断部分病例•症状——心悸, 头昏眼花, 忧心•男性患者更多，与女性患者比例是, 更多是年轻时候发病房室折返型心动过速的机制适当的早搏房室折返型心动过速!AVNRAAPLARVLV房室折返型心动过速的机制心室与心房之间有两条通路:•房室结(正常)•旁道(异常)旁道➢心房与心室除正常传导系统外心内膜组织有额外的肌束➢房室交接处发育异常，可以出现在瓣环任意一点➢没有递减传导,比房室结传导速度更快•只有逆向传导（心室到心房）•正常的心电图基线•没有预激•房颤不会并发•可以顺向传导（心房到心室），也可以逆向传导（心室到心房）•异常的心电图基线•预激程度不同•伴房颤高危险性WPW: Wolff-Parkinson-White Preexcitation Syndrome两种类型旁道显性WPW隐匿性旁道部位•旁道能够出现在任何位置，二尖瓣，三尖瓣环的后壁和侧壁•右侧游离壁（三维帮助大）•左侧游离壁（最常见）•后间隔•前间隔窦律下显性旁道（WPW）•心电图PR 间期< 120 ms正常P波向量后面出现delta 波(预激)QRS 波持续> 100 msWPW 综合征: 12-导联心电图预激房室折返型心动过速: 心动过速的发生⚫一个房性早搏能触发⚫旁道阻滞后仍可以通过房室结传导⚫通过旁道逆向传导⚫逆向传导形成在下壁导联可见倒置P波房室折返型心动过速机制Accessorypathway AVNAPAVH房室折返型心动过速: 12-导联心电图WPW: 房颤伴预激发作快速心室率WPW: 房颤伴预激发作快速心室率•WPW患者伴有房扑，房颤有非常高的心脏猝死几率，因为通过旁道快速心房激动传导到心室激动，形成快速的心室率Thank You。
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AVRT的电生理机制及旁道定位AVRT的电生理机制是由于房室间存在附加旁道，导致电兴奋在心房、心脏传导系统,心室和房室旁道所组成的大折返中做环形运动。
因此ANRT的解剖学基础是房室旁道。
旁室旁道的产生是由于胚胎发育时二尖瓣环和三尖瓣环这两纤维环未能完全闭合,在未闭合处便出现心房肌与心室肌相连，即房室旁道。
左前间隔处是主动脉瓣环与二尖瓣环间的纤维连续，亦称心室膜。
二尖瓣环在此处不会发生不闭合，因而除此处外，二尖瓣环与三尖瓣环的任何部位都能出现旁室旁道。
一、房室旁道的电生理特性：如前所述，房室旁道的组织学本质是普通心肌，因而它的电生理特性与心房肌和心室肌基本相同，而与心脏传导系统不同。
其与房室结传导特性的区别在于，前者表现为全或无传导，而后者是递减传导（也称温氏传导），即房室旁道的传导时间不随前刺激的提前而延长，而房室结呈明显延长，这是鉴别是否存在房室旁道的最根本的电生理依据。
旁室旁道的传导方向，可以是双向，也可以是单向。
单向中，大多数为仅有逆向，少数为仅有正向。
这可能是由于旁道的心室端电动势大于心房端的缘故。
旁道的传导可以持续存在，也可以间断存在，当旁道有双向传导时，患者表现为典型的预激综合症，窦律时心电图有预激波（心室预颤），且有SVT发作，当旁道仅有正向传导时，患者表现为仅有心室预激，而无SVT（此时临床不应诊断为“预激综合症”，应诊断为“心室预激”）当旁道仅有逆向传导时，患者无心室预激，而仅有SVT（此时临床上最好采用“隐匿性房室旁道”的诊断），而不用“隐匿性预激综合症”的诊断，因为患者没有心室预激。
当旁道持续存在时，是否发生SVT，还取决于旁道的不应期，传导速度与房室结是否匹配，一般来说，正传不应期旁道长于房室结，而逆传不应期旁道则短于或等于房室结。
这正是AVRT中大多数为顺向型，极个别是逆向型的原因。
在间歇性预激中，患者表现为一段时间有预激波，一段时间预激波消失，这有两种可能1、旁道的正向传导呈间歇性2、旁道的正传实际上始终存在，但由于旁道位于左侧，当房室结传导较快时，预激波过小而误认为预激波消失，当房室结传导较慢时，预激波加大而显现。
另外预激波也可表现为与心跳按一比例出现，多数为2：1。
这是由于旁道的正传不应期过长所致。
所谓隐匿性预激也有两种情况，一种是隐匿性旁道，一种是左侧显性旁道，但由于房室结正传始终较快，预激波过小而误认为是隐匿性预激，后者在刺激迷走神经或注射三磷酸腺甘后就表现为显性预激。
根据近年电生理的研究，无一人能证实james束（结间后束的延续部分。
它抵达房室结之下端或房室束。
由于它的存在,使窦性激动越过传导缓慢的房室结,直接抵达房室结下方或房室束）的存在，心电图中P-R间期小于0.12s，而无SVT发作者，实际上都是房室结传导较快。
所谓L-G-L综合症（即P-R间期小于0.12s，且有SVT发作）实际上是房室结传导过快伴AVNRT或AVRT。
因此james束实际上可能不存在，只是根据心电图无预激波的短P-R间期的一种推论而已。
另一种旁道Mahaim束，以往根据心电图有预激波，但P-R间期大于0.12s，推论它应该是结室束或束室束。
但近年来电生理研究和射频消融术已证实，它实际上是连接于右房与右束支远端之间的房室旁道，但它的传导特性不是全或无的，而具有一定程度上的递减传导，它一般只有正传而无逆传。
因而多引起逆向性房室折返性心动过速。
从电生理特性和组织学考虑，Mahaim束实际上是异常存在的发育不完全的副房室传导系统。
还有一种特殊的慢传导的隐匿性旁道，其逆传十分缓慢而无正传，由于无正传，因而室上性冲动，包括窦性冲动沿心脏传导系统下传后，又可经旁道逆传至心房，由于逆传十分缓慢，当传导经旁道心房抵达房室结时，房结不应期已过，又可使冲动下传，因而，这种患者的SVT十分容易发作而不易终止，故称为无休止的房室交界区折返性心动过速（PJRT），虽然发作时心电图似于房速或结束速，但实质上仍是AVRT。
据近年来电生理研究和射频消融术的结果，PJRT是旁道大多数位于冠状静脉窦口附近，与旁室结双径路的慢径路的位置相同，因而还需要与快慢型AVNRT相鉴别。
少数也可位于其它部位，如前间隔和游壁。
总之，就大多数的旁室旁道来讲，其全或无传导特性明显地有别于旁室结的显著递减性传导特性。
但对于少数特殊旁道，或少数房室结的传导能力过强者，这种传导特性的区别变得很不明显，对这些个别患者做心电生理检查和射频消融术时，应特别注意仔细鉴别，以免误判。
二、心内电生理定位旁道：目的是在二尖瓣环上或三尖瓣环上寻找窦性心律或心房起搏时A 波与V波的距离（即A-V间期）最短的点（显性旁道）AVRT或心室起时V波与A波距离最短的点（即V－A间期）最短的点（显性与隐匿性旁道）。
实际操作中，为了观察方便，无需测量AV间期与VA间期的长充，只需注意A波与V波之间是否有等电线即可，旁道所在部位的心内电图，两波紧密相连，之间几乎无等电位线，而且离旁道越远，两波间的距离越远，等电位线越长。
心电生理定位旁室旁道的标准程序：（1）经外周静脉送入4根多电极导管，分别置于HRA、HBE、RVA、CS，并记录相应部位电图（2）用RVA电极做分级递增快速至VA逆传呈2：1阻滞，再做S1S2刺激至右室不应期（3）用HRA电极做分极递增快速起搏至AV传导至2：1阻滞，再做S1S2刺激至右房不应期（4）必要时加做CS电极的上述刺激，或用异丙肾上腺素激发后重复上述刺激。
（5）上述刺激诱发出SVT，则做Zipes试验，并确定诱发窗口，如S1S2从300ms至260ms 都能诱发出SVT，则诱发窗口为260－300ms。
和终止窗口（能终止SVT的S1S2范围。
以便消融术后对照和术中诱发及终止SVT用（6）在上述检查和SVT时，做双极记录，必要时作单极记录，以发现上述各部位中最短的AV间期或VA间期。
对于左壁旁道，利用CS内多电极标测已能精确定位，对于右侧（间隔和右壁）旁道，需用大头导管在TV环的可能部位再做细微标测方可精确定位。
阵发性室上性心动过速室上性心动过速的经典定义是指起源于希斯束分叉以上的心动过速。
但是随着心电生理学和射频消融的迅速发展，近年来电生理研究证明，许多ＱＲＳ波群不宽的心动过速都是以心房、房室结、希斯束径路、心室和房室旁路的环行运动为基础。
因此室上速新的定义是指起源部位和传导径路不限于心室的心动过速。
阵发性室上性心动过速（Paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT），简称室上速，包括一大类心动过速。
１、房室结折返性心动过速房室结双径路：发生房室结折返性心动过速(atrio-ventricular nodal reentry tachycardia, AVNRT)的基础是房室结内存在房室结双径路(Dual atrioventricular nodal pathway, DAVNP)。
一种学说认为房室结周围及房室结本身纤维走行的复杂结构，形成非均一性的各向异性的传导，使房室结组织在冲动的传导功能上形成纵向分离，产生房室结双径路。
另一种学说认为房室结周围的心房肌组织及连接真房室结的传导纤维，由于其走行方向的不同分为上组结周纤维（快径路）和下组结周纤维（慢径路），此两者构成了房室结双径路的解剖基础，但由于此两组结周纤维在不同动物的走行不一致，而且解剖学上无明确界限，因此，此学说尚未得到广泛承认。
α径路（慢径路）：不应期短，传导缓慢；β径路（快径路）：不应期长，传导速度快。
⑴慢－快型ＡＶＮＲＴ：Ａ：体表心电图①窦性心律时，心电图正常，少部分患者在心率增快或频率不变的情况下，交替出现长短两种Ｐ－Ｒ间期，长Ｐ－Ｒ间期较短Ｐ－Ｒ间期长≥５０ms。
②心动过速发作时，逆行Ｐ’波完全融于ＱＲＳ波中。
有时位于ＱＲＳ波终末部。
③心动过速发作时，可突然出现心率减少一半，冲动呈２：１下传心室，且心动过速未终止。
也可由２：１房室传导突然转为１：１传导。
④心动过速发作中室性期前收缩不能终止心动过速发作。
⑤心动过速发作时，无论左束支传导阻滞或右束支传导阻滞与无束支传导阻滞时相比，Ｒ－Ｒ间期均无延长。
Ｂ：食管心房起搏在心房程控起搏时，房室结双径路有一特征性的现象，称之为“跳跃性延长”。
生理情况下当Ｓ１Ｓ２间期逐渐缩短时，Ｓ２Ｒ间期常逐渐延长。
在房室结双径路的患者，由于快径路传导速度快，不应期长，一般情况下心房冲动总是通过快径路优先到达心室，此时Ｓ２Ｒ间期代表快径传导。
当心房程控起搏Ｓ１Ｓ２间期缩短到一定时限时恰逢快径路不应期，而慢径路处于应激期，故激动由慢径下传至心室，此时的Ｓ２Ｒ间期代表慢径传导。
当相邻二次Ｓ１Ｓ２间期缩短５ｍｓ或１０ｍｓ，而Ｓ２Ｒ间期延长后立即诱发ＰＳＶＴ，说明从慢径下传的激动又通过已脱离不应期的快径逆传至心房，再经慢径下传心室周而复始，此种情况诊断为慢－快型ＡＶＮＲＴ。
食管心房起搏时出现下列情况有助于慢－快型ＡＶＮＲＴ的诊断：①S1S2程控刺激，在S1S2负扫缩短到一定间期时，如果S1S2间期缩短１０ｍｓ，Ｓ２Ｒ间期跳跃性延长≥５０ｍｓ，提示有ＤＡＶＮＰ，Ｓ２Ｒ间期跳跃后即诱发心动过速，则多为ＡＶＮＲＴ。
部分患者Ｓ２Ｒ间期跳跃后未诱发ＳＶＴ，而是在Ｓ２Ｒ间期逐渐延长后诱发ＳＶＴ。
②心动过速发作时，记录食管心电图ＲＰ’≤７０ｍｓ，或Ｐ’波融于ＱＲＳ波内不能明视。
③心动过速发作时，同步记录Ｖ１导联和食管导联心电图，逆行Ｐ’波几乎同时出现，即Ｐ’Ｖ１－Ｐ’Ｅ≤２５ｍｓ。
④部分患者S1S2程序刺激时无Ｓ２Ｒ间期跳跃现象，但随着Ｓ２Ｒ间期逐渐延长可诱发ＳＶＴ，ＳＶＴ发作时ＲＰ’≤７０ｍｓ，说明患者快－慢径路传导速度相差较小。
⑤部分患者S1S2程控刺激时，Ｓ２Ｒ间期多次跳跃性延长，称为房室结多径路，亦可同时诱发ＡＶＮＲＴ，此种ＡＶＮＲＴＲＰ’间期可＞７０ｍｓ，但Ｐ’Ｖ１－Ｐ’Ｅ≤２５ｍｓ。
Ｃ：心内电生理①S1S2程控心房刺激，当S1S2在某一临界值缩短１０ｍｓ时，ＡＨ间期突然跳跃性延长≥５０ｍｓ，常同时诱发ＡＶＮＲＴ或出现心房回波。
②心动过速发作时，心房激动顺序呈“向心性”，即ＨＢＥ处心房最先激动，ＨＢＥ上可表现为Ｈ－Ａ－Ｖ或Ｈ－Ｖ－Ａ，ＶＡ间期≤７０ｍｓ。
冠状窦电图上CSp,CSm,CSd三者Ａ波排列几乎呈一直线。
③心动过速发作时伴束支阻滞或室内阻滞时ＡＡ间期和ＡＨ间期不变。
④心室Ｓ１Ｓ１分级递增或Ｓ１Ｓ２程序刺激时，随着Ｓ１Ｓ１间期或Ｓ１Ｓ２间期缩短，ＶＡ间期递增性延长，且ＨＢＥ处心房最早激动，即心房激动仍呈向心性。
⑤心动过速发作时，室性期前收缩不能终止心动过速的发作。
⑥心动过速发作时，在希斯束不应期内给予心室ＲＳ２刺激，心房频率不受影响，此为鉴别间隔部旁路参与的ＡＶＲＴ和ＡＶＮＲＴ的要点。