肺部视诊、触诊、叩诊

检查胸廓呼吸动度的方法
(二) 语 音 震 颤
• 被检查者发出语音时，声波起源于喉部，
沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起 共鸣的振动，可由检查者的手触及，故又 称触觉震颤(tactile fremitus)。
• 检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸
壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的 强度重复发“yi”长音，自上至下，从内到 外比较两侧相应部位语音震颤的异同，注 意有无增强或减弱。
• 正常人语音震颤的强度受发音的强弱，音
调的高低，胸壁的厚薄以及支气管至胸壁 距离的差异等因素的影响。
• 语音震颤减弱或消失，①肺泡内含气量过
多，如肺气肿；②支气管阻塞，如阻塞性 肺不张；③大量胸腔积液或气胸；④胸膜 高度增厚粘连；⑤胸壁皮下气肿。
• 语音震颤增强，①肺泡内有炎症浸润，因
肺组织实变使语颤传导良好，如大叶性肺 炎实变期、肺梗塞等；②接近胸膜的肺内 巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其 是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时， 如空洞型肺结核、肺脓肿等。
（三） 呼 吸 节 律
1、潮式呼吸 又称Cheyne-Stokes呼吸，是 一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转 为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始 如上变化的周期性呼吸。 2、间停呼吸 又称Biots，表现为有规律呼 吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸。
以上两种周期性呼吸节律变化的机制由于 呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反 馈系统失常。只有缺氧严重，二氧化碳潴 留至一定程度时，才能刺激呼吸中枢，促 使呼吸恢复和加强；当积聚的二氧化碳呼 出后，呼吸中枢又失去有效的兴奋性，使 呼吸又再次减弱进而暂停。这种呼吸节律 的变化多发生于中枢神经系统疾病，如脑 炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒，如 糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等。间停呼吸 较潮式呼吸更为严重，预后多不良，常在 临终前发生。
(三) 胸 膜 摩 擦 感
急性胸膜炎时，因纤蛋白沉着于两层胸膜， 使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸 膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，故 称为胸膜摩擦感。通常于呼、吸两组均可 触及，但有时只能在吸气相末触到，有如 皮革相互摩擦的感觉。
三、叩 诊
(一) 叩诊的方法 1、间接叩诊(indirect percussion)(见图) 2、直接叩诊(direct percussion)
第三节 肺 和 胸 膜
• 检查胸部时采取坐位或仰卧位，脱去上衣，
室内要舒适温暖，良好的光线。肺和胸膜 的检查一般应包括视、触、叩、听四个部 分。
一、视 诊
(一) 呼吸运动
• 呼吸运动是吸气为主动运动，此时胸廓增
大，胸膜腔内负压增高，肺扩张，空气经 上呼吸道进入肺内。呼气为被动运动，此 时肺脏弹力回缩，胸廓缩小，胸膜腔内负 压降低，肺内气体随之呼出。
• 肺张力减弱而含气量增多时，如肺气肿等，
பைடு நூலகம்
(二) 呼 吸 频 率
正常成人静息状态下，呼吸为16~18次/分， 呼吸与脉搏之比为1：4。新生儿约为44次/ 分。
1、呼吸过速(tachypnea) 指呼吸频率超过24 次/分而言。
2、吸吸过缓(bradypnea) 指呼吸频率低于 12次/分而言。
3、呼吸深度的变化 呼吸浅快、呼吸深快、 呼吸深慢。
• 正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，
形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的 运动为主，故形成胸式呼吸。实际上该两 种呼吸运动均不同程度同时存在。
• 上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进
入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负 压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝 及肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”。吸气 性呼吸困难，常见于气管阻塞，反之，下呼 吸道阻塞患者，因气流呼出不畅，呼气需要 用力，从而引起肋间隙膨隆，因呼气时间延 长，又称为呼气性呼吸困难，常见于支气管 哮喘和阻塞性肺气肿。
叩诊的技巧
(二) 影 响 叩 诊 音 的 因 素
• 胸壁组织增厚，可使叩诊音变浊。 • 胸壁骨骼支架增大，可加强共鸣作用。 • 胸腔内积液，可影响叩诊的震动及声音的
传播。
• 肺内含气量、肺泡的张力、弹性等，均可
影响叩诊音。
(三) 叩 诊 音 的 分 类
1、清音 是正常肺部的叩诊音。提示肺组织的弹性、 含气量、致密度正常。
5、实音
音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时 间更短的叩诊音。见于大量胸腔积液和肺 实变等。
(四) 正 常 叩 诊 音
• 正常胸部叩诊音 • 肺界的叩诊 • 肺下界的移动范围
围为6~8cm。
• 侧卧位的胸部叩诊
正常人肺下界的移动范
(五) 胸 部 异 常 叩 诊 音
• 正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、
2、鼓音 其音响较清音强，振动持续时间亦较长。 正常情况下见于胃泡区及腹部叩诊时。病 理情况下常见于肺内巨大空洞、气胸和气 腹等。
3、过清音
介于鼓音与清音之间的一种音响，音调较 清音低，音响较清音强，极易听及。临床 上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱的 疾患，如肺气肿。
4、浊音
音调较高、音响较弱、振动持续时间较短 的叩诊音。病理情况下，如肺炎，因肺组 织含气量减少。
图2 常见的异常呼吸类型
二、触 诊
(一) 胸廓扩张度
前胸廓扩张度的测定；检查者两手置于胸 廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋 缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称 部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁； 后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于患 者背部，约于第10肋骨水平，指指与中线 平行，并将两侧皮肤向中线轻推，嘱患者 作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否 一致。若一侧胸廓扩张受限，见于大量胸 腔积液、气胸、膜增厚和肺不张等。
实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音， 提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存 在
• 异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范
围的大小及部位的深浅而定。
• 一般距胸部表面5cm以上的深部病灶、直径
少于3cm的小范围病灶或少量胸腔积液，常 不能发现叩诊音的改变。
• 肺部大面积含气量减少的病变。如肺炎、
肺不张、肺结核、肺梗塞、肺水肿及肺硬 化等；和肺内不含气的占位病变，如肺肿 瘤、肺包虫或囊虫病、未液化的肺脓肿等； 以及胸腔积液，胸膜增厚等病变，叩诊均 为浊音或实音。