病历书写中容易出现的错误

• 现病史中大多病历都是“经人介绍来诊”或“经 人介绍来院”欠妥。
• 现病史中病史表述太简单，特别是再次或多次入 院记录的时候，只简单书写什么时间第一次入的 院，入院后的主要症状、体征不描述。
• 既往史多数病历都是否认高血压病、冠心病—否 认外伤手术---。我认为“否认”欠妥， 应该写 “无”，参照病历书写规范样本都是写“无”
• 现病史：因头晕、头痛3年，心慌气短、下肢水肿20天， 以“高血压病”、“高血压动脉硬化性心脏病”—与2007 年12月5日第一次住院。当时情况----入院后治疗情况---于 2007年12月18日出院。
患者自上次出院后诊断不曾----治疗，10天前又因何原 因 ---加重，又---治疗症状未见好转，来院，自本次发病 以来---
• 入院记录辅助检查一般没有问题，基本做 到了按照检查时间和顺序，个别没有注明 医疗机构名称和编号。需要说明的是在其 他医疗机构检查的或实行“一单通”和 “一片通”要在检查结果后面括号内注明 机构名称和编号。举例：2011-12-11 大便 常规：黄色软便，潜血+++。（***医院，检 查编号222）
• 在这个地方再讲讲关于打印的问题，不管 什么原因你打印不全、不清晰、打印不出 字都是严重的问题，特别是在有些检查指 标、医嘱药物剂量、规格、记录时间， “左右”等.如病程记录中一行的后面
C3/C4/????;
• 体格检查内容里面基本上完全一样，看了 很多份病历没有异常变化（除了专科检 查），基本是心律齐、心脏各瓣膜未闻及 杂音等（建议要确实把病人的实际查体情 况进行描述，如果有的病人有心脏病变没 有做任何记录，一旦病人出现问题，不好 解释）；四肢见专科检查，但大部分都描 写不全，有的诊断颈椎病的描述上肢，腰 椎写下肢。
• 入院记录后的患者本人签名或家属代理签名还有个别医生， 不注明签字目的和用途。
首次病程记录
• 目前共性最大的问题就是粘贴（虽然原则上都能
够说明问题包括病情也好、诊断也好，但就是不 规范，病历质量不高）。 病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进 行全面分析、归纳、和整理后写出本病例特征， 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和 体征。应高度概括、突出重点，不能简单重复入 院记录的内容，目前多数把整个现病史搬过来了， 诊断依据又把整个病例特点搬过来。
写不规范的问题，再次或多次入院记录是指患者用同一种 疾病再次或多次住入同一家医院书写的记录，如因新发疾 病而再次入院，则应按照入院记录格式要求书写，并将过 去的住院记录时间是2011-03-30，13：00为例
• 主诉：头痛头晕6年，心慌、气短3年，加重10天。
既往史中有手术外伤史的需要注明手术名称、手术 日期和结果，外伤也是这样。
• 个人史中存在“否认”的问题，无什么个 人史就写无，建议改，病历书写规范样本 上也是写的“无”。
• 月经史婚育史：首先说明是男性也写月经 婚育史，每份病历都这样，我也曾了解过 说是系统软件的问题，最好能改。新版病 历书写规范上的样本也很明确。
如果是第三次住院，那么要在现病史中记录连续多次次入 院的情况。不少医生只写一次是不规范的。
主诉中原则上不用诊断语，如“右胫腓骨 骨折术后10个月”，初步诊断“右胫腓骨 骨折术后”，还有如“腰椎术后”
主诉与诊断不相符，如“左髋关节疼痛伴 跛行9个月”而诊断“双侧股骨头无菌坏死”
主诉与现病史逻辑性不强：如；颈肩疼痛2 年余，腰部疼痛3年余。现病史于2年前---， 于3年前--
• 初步诊断中属于要规范。如高血压（级、危）、冠心病、 糖尿病（型）
• 入院记录上有诊断，而首程中不提（可能是先写首程，一 些辅助检查等结果还没出，但是有些在入院查体问病史就 发现的问题，不记录不下诊断，也容易发生纠纷）
• 入院记录医师签字的问题，现在大部分医务人员都改过来 了，就是在机打签名后手签名，不过前段时间还发现（说 明一个问题，所有的签名模仿和代签都是不正确的，规范 中专门提出介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录 病历评级中都属于乙级病历）。
• 体格检查中关于“肛门外生殖器”的问题，新版 规定“体格检查中的肛门直肠、外生殖器不做必 查项目，根据患者情况必要时检查并记录”，还 有个别医生老写“拒查”，到底是你需要查，病 人拒绝呢；还是不需要查，没查。
• 专科查体有的写“查体”或“专科查体”，按照 规范要求写“专科情况”
• 还有的体格检查中P80次，而心率60次，不好解 释，是脉搏短绌呢，还是记录错误。
• 月经史书写不规范。规范书写应该是15 35|28-30 2010-03-04，量中等，无痛经等。
• 有的写了初潮年龄、经期、绝经年龄，但 漏写经期间隔周期时间；个别病历只写一 些数字，没有表明具体名称内容。
• 家族史中存在问题，也是牵扯写“否认” 问题。
• 体格检查中四项内容体温、呼吸、血压、 脉搏，但好多指标书写错误，不管是打印 机的问题还是不认真的问题，都是不合格 病历，如体温前面无T,血压--mmh
中—自20年前。 • 个别病历主诉---多少年，---月前-- --加重--
-但是现病史中只描述了前面，后面描述并 不全,逻辑性不强。
主诉时间表述不恰当，特别是在再次 或多次入院记录中（如有的病人因腰
痛诊断椎间盘突出，疼痛多年，主诉
时间只写一个月，实际上同一种病多 年）， （这里就牵扯再次入院记录和多次入院记录书
• 初步诊断：个别病历不注意选择好第一诊断，要 分清主次，一般主要的、急性的、原发的、本科 的写在前面；次要的、慢性的、继发的、他科的 写在后面。
• 初步诊断中不要遗漏不常见的疾病或其他疾病的 诊断。好多病例都存在这个问题，如既往史中有 高血压史，一直治疗，而诊断中没有（且医嘱上 也没有，有的话是隔天医嘱出现，特别是像冠心 病、糖尿病之类的），这是不规范也容易产生纠 纷的问题。
病历中发现的问题
与大家共同探讨学习
• 认真书写病历的重要性 • 涉及到的法律
• 病历首页：
书写潦草，字迹不易辨认
个别内容填写不规范，如院内感染名称等， 有就是有，无就是无，不要用“\”
入院记录
基本情况上还有个别医生年龄只写数字， 不表明“岁”、“月”
主诉描述不规范： • 时间不相符。如---症状10年，而现病史