护理查房 癌痛

特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表 达能力丧失者及认知功能障碍
疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱 优点：简单、直观、形象易于掌握，不需要任何附加设备
疼痛的评估工具
4、Prince-Henry评分法
0分：咳嗽时无疼痛 1分：咳嗽时才有疼痛发生 2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛 3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受 4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受

鼓励病人参加社会活动 亲朋好友的鼓励和支持 现身教育法
健康教育

了解病人对疼痛治疗的认知程度 讲解疼痛止痛及控制的方法 强调疼痛处理的重要性
病史汇报



0000床 XXXX B000123456 男 XX岁 右肺腺癌 2013年体检时发现右肺阴影，无咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难等不 适，5月行肺部肿块穿刺活检，病理示：见恶性细胞，倾向腺癌。口 服凯美纳靶向治疗，胸部CT检查提示患者肺内病灶有所缩小。2016 年12月出现咳嗽、发热等不适，胸部CT检查提示，胸骨及多发胸椎 骨质密度异常，符合多发骨转移瘤。行抗炎等对症支持治疗后，症 状缓解。2017年4月出现胸背部疼痛感不适，考虑病情进展及口服凯 美纳靶向药物引起耐药，5月行肺部肿块活检提示肺腺鳞癌，基因检 测提示患者EGFR基因存在19外显子确实突变和20外显子P.T790M 突变，予口服9291靶向治疗，无不适。10月至2018年1月行培美曲 塞800mgdl＋安维汀400mdl方案化疗4次。 今患者因进一步诊治而来我院门诊就诊，拟原发性支气管肺癌（右 肺下叶腺癌）两肺、纵膈淋巴结、骨转移（ EGFR基因存在19外显 子确实突变和20外显子P.T790M突变C-T2aN2M1Ⅳ期）、高血压收 入院。 二级护理、普食、完善相关检查。
疼痛的评估工具
2、数字分级疼痛量表(NRS)
适用于不同年龄、不同文化背景的患者。
优点：此表便于医务人员掌握，容易被患者理解，便于记录。目前是临 床上应用较为广泛的量表。 缺点：使用时个体随意性较大，尤其是在疼痛管理专业背景不强的环境 中应用， 有时会出现困难。
疼痛的评估工具
3、面部表情疼痛评估量表
一、疼痛
1.教会患者及家属疼痛评估方法； 2.指导病人采取分散注意力的技巧方法，以缓解疼痛； 3.保持周围环境安静、整洁、安全，避免环境不良刺激 加剧疼痛； 4.遵医嘱给予止痛药物，亲视口服药，并观察药物疗效 及不良反应； 5.多关心患者，语言温和，态度诚恳，增强其安全感和 舒适感。
二、睡眠形态紊乱
主要用于7岁以上胸腹部手术后疼痛的测量或气 管切开插 管不能说话的患者
注意点：需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度 。
疼痛的评估工具
5、FLACC量表
使用于儿童术后疼痛的评估
疼痛的评估工具
6、 COPPT量表
用于急、危、重症病人的疼痛评估
疼痛评估频率

常规评估：将疼痛作为第五项生命体征评估 特殊情况：
疼痛小知识…
美施康定


美施康定为强效中枢性镇痛 药，作用时间可持续12 h。 本药对呼吸有抑制作用，可 引起恶心、呕吐、便秘及排 尿困难，长期应用可产生耐 受性、身体依赖性和成瘾性。 主要用于晚期癌症患者第三 阶梯止痛。
美施康定
★禁忌
呼吸抑制、阻塞性肺疾患、急性肝病、脑外伤、颅内压增高、支气管哮喘、 肺源性心脏病、急性酒精总督者，孕妇、哺乳妇女。
四、知识缺乏：缺乏止痛药物相关知识
1.护士详细讲解所用止痛药物的作用、 副作用及使用方法； 2.告诉患者若出现用药后不良反应， 及时告知医护人员； 3.给患者讲述缓解药物不良反应的方 法，并加强不良反应的观察； 4.给予止痛药物相关的宣传资料和知 识读物，增加患者知识来源； 5.及时评估患者对药物知识的掌握情 况。
辅助镇痛药物类型


皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿 抗惊厥药：神经病理性疼痛有效 抗抑郁药：灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效， 改善睡眠 抗心律失常药：神经病理性疼痛有效
非药物疗法

皮肤刺激法（给皮肤适当的刺激已减轻疼痛） 按摩法 皮肤电刺激法 冷热疗法
社会支持
7-10分 重度疼痛 采用强阿片类药物（吗 啡、羟考酮、芬太尼等）

个体化给药

对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类 药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最 佳剂量
个体差异明显 个体化选择药物 个体化滴定药物剂量

注意具体细节


对用止痛药的患者要注意监护，密切观察 其反应 尽可能减少药物不良反应 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用 最小，提高患者的生活质量
（文献报道有许多不同的VRS，包括4级评分，5级评分，6级评分，12级评 分和15级评分。）
适用于老年和低教育患者。
优点：此量表对于每个疼痛分级都有描述，用轻度疼痛、中度疼痛、重度疼 痛、剧烈疼痛及无法忍受的疼痛来帮助患者描述自己的疼痛。此量表容易被 患者理解， 缺点：精确度不够，，有时患者很难找出与自己的疼痛程度相对应的评分。
癌痛的护理
学习目标
了解疼痛的概念 灵活应用疼痛评估方法 掌握疼痛的给药原则 掌握疼痛患者的护理 病史汇报

疼痛
1995年 美国疼痛学会
将疼痛列入继体温，脉搏，呼 吸，血压之后的第五生命体征
2000年 世界卫生组织 慢性疼痛是一种疾病 2004年国际疼痛研究会 每年10月11日确定为世界镇痛日 2004年中华医学会 每年10月第三周（11-17日） 确定为世界镇痛日宣传周
关注疼痛
疼痛？

疼痛是由组织损伤或潜在 组织损伤引起的不愉快感 觉和情感体验（国际疼痛 学会）
癌痛的原因
癌症本身引 起78.2% 躯体因素
癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮 肤、软组织的浸润和转移
手术后：手术切口疤痕，神经损伤
癌 痛 的 原 因
癌症治疗有 关8.2%
化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变
◆化验
CEA: 97.61↑ CA 125 Ⅱ: 146.5↑ CA-199：107.9↑ 白蛋白：44.65↓ RBC：3.28*1012/l ↓ 血红蛋白量：88g/l ↓
◆ 相关治疗
美施康定30mg po q12hຫໍສະໝຸດ Baidu美施康定10mg po q12h
护理问题

疼痛：与多发骨转移瘤有关 睡眠型态紊乱：与疼痛有关 焦虑：与疼痛及睡眠不佳有关 知识缺乏：缺乏止痛药物相关知识 与知识来源受限有关 有受伤的危险：与骨质破坏及疼痛导致步态不稳有关有关 生活自理能力下降：与疼痛导致活动受限有关 潜在并发症：病理性骨折
★不良反应
恶心、呕吐、便秘、眩晕、排尿困难、体位性低血压。耐受性和依赖性可能发生。 如有不良反应 应立即停用并就医。
★注意事项
急腹症和腹部手术病人，甲状腺机能减退，肾上腺皮质功能不全，肝肾功 能障碍，前列腺皮质肥大，休克，阻塞性肠道疾患，重症肌无力患者及儿童 慎用。对身体虚弱或体重轻于标准的患者，初始剂量应适当减少。老人适当 减量。患者如由服用本品改为其它缓释或控释型吗啡制剂时，必须重新调整 剂量。
阿片类药物常见副作用
1、呼吸抑制：降低呼吸中枢对PCO2的敏感性，使呼吸缓慢， 不规律。呼吸<10次/min，可用吗啡拮抗剂纳洛酮解救。 2、便秘：使肠道抑制肠蠕动并腺体分泌减少；发生率为 80%~100%，且是不可耐受的，即持续存在于阿片类药物的 用药期。 3、恶心、呕吐：刺激大脑的中枢化学感受器，导致前庭敏感 性增加，以及胃排空延缓所致。 发生率约30％，一般发生 在用药初期，多在用药一周后症状减轻。 4、尿潴留：通常低于5％。 5、嗜睡及过度镇静 6、精神错乱：发生较为罕见，主要出现于老年人及肾功能不 全者或有高血钙症，使用精神药物者。
镇痛治疗方案更改后：
- 非消化道给药后的30min
- 口服给药后的1h
当患者报告疼痛，或出现新的疼痛
当患者睡着时，不需要进行疼痛评估
出现爆发性疼痛立即评估并 通知医生处理，非消化道镇痛 处理30分钟后再次评估，口服 给药后1小时再次评估。
疼痛评估的内容
疼痛部位、程度、性质 疼痛发生时间及持续时间 疼痛发作的相关因素 疼痛对生活质量的影响（尤其是睡眠的影响）
如果我们不能恰当地评估疼痛，我们将永不能恰当地 治疗疼痛。
常用的疼痛评估工具
0-5描述性疼痛量表（VRS）
数字评分法（NRS） 视觉模拟法（VAS）
疼痛评估 工具
面部表情疼痛量表（FPS-R）
Prince-Henry评分法 FLACC量表 COPPT量表
世界卫生组织疼痛分级
0级
1级(轻度疼痛) 2级(中度疼痛) 3级(重度疼痛)
五、有受伤的危险
1.告知患者尽可能卧床休息， 2.告知家属患者活动时需有人陪伴；避免患者独自一人发生跌 倒等意外事件； 3.护士加强巡视，为患者提供必要的帮助； 4.提供足够灯光，保持病房地面清洁干燥、无障碍； 5.积极对症治疗，缓解疼痛。
WHO疼痛治疗用药三阶梯方案
轻度疼痛 （1-3分） I.非阿片类药 ±辅助药 中度疼痛 （4-6分） Ⅱ .弱 阿 片 类 药 ±非阿片类药 ±辅助药 重度疼痛 （7-10分） III.强阿片类药 ±弱阿片类药 ±辅助药
药物治疗

非阿片类止痛药（非甾体抗炎药NSAIDs）
NSAIDs为疼痛治疗基础用药； 解热、止痛及抗炎作用； 无耐药性和依赖性； 有剂量极限性（天花板效应）； 如出现天花板效应，应改用或合用阿片类药物； 以阿司匹林为代表，其它有对乙酰氨基酚(扑热息痛)、布洛芬、吲
哚美辛(消炎痛)、百服宁、和双氯芬酸、氟比洛酚酯、酮咯酸氨丁 三醇等。
常见不良反应： 消化道溃疡、血小板功能异常、肾毒性、肝功能障碍、 过敏反应等。非甾体类抗炎药的不良反应发生率及严 重程度与用药剂量密切相关。
药物治疗

阿片类药物分类
临床分类：强阿片药物，弱阿片药物 - 弱阿片类：以可待因为代表，还有曲马多等 - 强阿片类：以吗啡为代表，还有芬太尼、度冷丁、 地佐新等。
无痛
有疼痛感 不严重 可忍受 睡眠不受 影响
疼痛明显 不能忍受 睡眠受干扰 要求用镇痛药
疼痛剧烈 不能忍受 睡眠严重 受干扰 需要用镇痛药
疼痛的评估工具
1、0-5描述性疼痛量表（VRS）：


0级 1级 2级 3级 4级 5级
无疼痛 轻微疼痛：能正常生活睡眠 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位
放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化 衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等
骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛
与癌症有关6%
与癌症无关7.2%
社会-心理因素
恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独
疼痛评估的意义


发现疼痛，定位疼痛的程度和性质 - 以采取恰当的干预措施 - 以建立合理的舒适/功能目标 贯穿治疗全过程 - 评估疗效，调整方案 - 了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点
按时给药

即按照规定的间隔时间给药， 如每隔12小时一次，无论给药 当时病人是否发作疼痛

而不是按需给药
保证疼痛连续缓解
PRN给药方案 过量 镇痛 疼痛
按时给药方案
按阶梯给药

1-3分 轻度疼痛 采用非甾体类抗炎药 （尼美舒利、消炎痛、阿 司匹林、芬必得等）

4-6分 中度疼痛 采用弱阿片类药物（可 待因、曲马多等）
疼痛治疗史及对疼痛规范治疗的依从性
疼痛治疗的不良反应
止痛药物使用的五个原则
口服给药
注意具体 细节
给药 原则
按时给药
个性化给药
阶梯给药
口服给药

是主要的，首选无创给药涂径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药
1.医、护、患三方配合，有效控制疼痛； 2.协助患者取舒适的体位； 3.为患者提供安静、舒适的睡眠环境； 4.合理安排医护活动，减少对患者睡眠的干扰。
三、焦虑
1.积极治疗疼痛，改善睡眠质量； 2.多与患者沟通交流，了解他的诉求，积极为他提供帮助； 3.日常工作中，多关心患者，排解其孤独感，增加安全感。 4.讲述治疗效果好的相似病例，增强其战胜疾病、战胜疼痛的 信心。