3 基于信息化系统的多科联动院内血糖管理模式0227

Boaz M, et al. J Diabetes Sci Technol 2009, 3(5):1168-1174
信息化血糖管理降低出院血糖水平
• 美国一项回顾性队列研究，对2型糖尿病住院患者进行多学科团队的标 准化血糖管理，通过比较血糖管理方案应用前（2011.1-2011.12）和应用 后（2012.8-2012.10）的患者血糖控制情况，评估血糖管理方案的实施效 果，结果发现：
疾病原因
治疗原因
院内高血糖
白细胞 功能损伤
免疫球蛋白 功能下降
伤口愈合 延迟
心脏代谢 受损
肾小球滤 过率增高
血管内皮 功能受损
感染风险增加
住院时间延长
医疗费用增加
死亡率增加
Gael Ulisse, et al. Diabetes Spectrum 2010, 23(2):131-133
新诊断的高血糖患者预后不良
作为医院的优先项目 • 获得行政支持 • 获得医生、护士、药 师、营养师的拥护 • 任命多学科高血糖管理 委员会
全院范围的培训工作 • 医生 • 护理人员 • 药剂师 • 医务助理 • 营养师 • 患者及家属
• • • •
患者治疗方案 患者识别策略 处方规定 政策和规程
血糖监测/A1C检测 血糖控制目标 胰岛素静脉输注 (包括 过渡方案) 皮下胰岛素注射方案 低血糖应对策略 胰岛素泵方案
多学科合作进行糖尿病管理的意义
• 改善血糖控制 • 降低感染发生率 • 代谢指标得到改善 • 并发症发生风险降低
• 患者死亡率降低
• 减少住院时间 • 提高患者满意度 • 降低用药错误率 • 患者生活质量提高 • 减少糖尿病相关费用 • 患者自我管理能力增强
多学科糖尿病管理模式的成本-效益优势
• 卫生经济学分析显示，实施多学科合作的第一年每位患者的费用会 有所增加（$6–$22），但长期来看，多学科合作模式可减少失
• 约翰霍普金斯医院在2006.1~2009.12期间对住院糖尿病及高血糖患者进 行信息化血糖管理，由临床工作人员及医院管理人员参与，由糖尿病教 育专员传播结构化管理知识，执行基于循证的住院患者血糖管理，结果 发现：多学科联动的信息化血糖管理可减少住院患者的低血糖事件 低血糖发生情况示意图
低血糖发生率 下降18.8%
信息化血糖管理模式
• 将床旁血糖监测数据实时传输至 数据库，实现数据的集中储存 • 回顾和预期住院患者的血糖趋势 • 允许院内多科室间血糖管理效果 进行比较，科室内部也能定期评 估，甚至各医院间也能对比
传统的血糖管理模式
• 需要在患者床旁的医疗表格和医 疗病历中手工记录血糖数据 • 手工记录的数据无法高效展示血 糖趋势，可能导致无法及时采取 针对高、低血糖的治疗措施
携手合作，全面掌握
-- 基于信息化多科联动院内血糖管理模式
主要内容
院内血糖管理意义
血糖信息化满足院内血糖管理的需求
院内血糖管理成功重要因素
国外案例分享
住院患者容易发生高血糖且危害广泛
疾病应激导致： • 机体反调节激素增加 • 碳水化合物的代谢改变 • 肝脏葡萄糖生成增加 • 胰岛素抵抗 • 临床干预措施，尤 其是糖皮质激素、 升压药、肠内/肠 外营养的应用
34%
21%
15% 39% 44% 32% 20% 40% 60%
0%
Cook CB, et al. .Endocr Pract. 2010, 16(2):219-230
血糖管理项目实施的主要障碍
• 该项调查中发现，仅有9%的医院表示不存在项目实施障碍 • 担心低血糖发生、缺乏临床医生的认可、缺乏临床资源、缺乏财政资源 是血糖管理项目实施的4个主要障碍
患者的血糖分布进行了统计，从ICU科室低血糖管理情况可见：
低血糖（<3.9mmol/L）管理情况 参数 出现低血糖到进行下一次血糖监测的平均时间间隔 出现低血糖到低血糖处理完成的平均时间间隔 出现低血糖并于15分钟之内复测血糖的患者比例 出现低血糖并于30分钟之内复测血糖的患者比例 结果 34.1分钟 40.5分钟 36.2% 67.6%
60%
血糖异常的患者住院日 的比例（%） 50% 40% 30% 20% 10% 0%
血糖＞10mmol/L 血糖＞13.9mmol/L 血糖＜3.9mmol/L 52%
P=0.56
49%
各组高、低血糖控制情况比较
P=0.42
25% 28%
非干预组 药师干预组
P=0.65
4% 5%
P=0.84
0.1% 0.2% 血糖＜2.2mmol/L
2030例住院患者 38%有高血糖 1/3为新诊断高血糖 院内死亡率 （%)
16.0% 3.0% 新诊断高血糖 已有糖尿病 5.5 新诊断高血糖 29% 已有糖尿病 14% 新诊断高血糖 已有糖尿病
62%血糖正常 2/3已知有糖尿病病史
新诊断高血糖 vs 已知糖尿 病或血糖正常组，all P<0.01
血糖数据评价 • 系统化采集、编辑、 组织、报告、评价院 内血糖数据和血糖相 关临床结局
AACE Inpatient Glycemic Control Resource Center
改善院内血糖管理质量的三种推荐模型
• 内分泌医生咨询模式
– – – – 内分泌医生在患者被诊断为糖尿病或高血糖时需要参与商讨 开具医嘱并将计划传达给其它人员 在患者整个住院期间提供服务，进行治疗方案调整 协调出院和随访
– 多学科标准化血糖管理可显著降低患者出院时血糖水平 标准化血糖管理方案应用前后的出院血糖水平比较
P<0.05
12 10 8 6 4 2 0
出院血糖（mmol/L)
9.89
8.16
应用前
应用后
Coto JA, et al. Clin Nurs Res. 2014 Jun 17
信息化血糖管理降低低血糖发生率
担心低血糖发生 缺乏临床医生的认可 缺乏临床资源 缺乏财政资源
61%
55%
46% 40%
0%
20%
40%
60%
80%
Cook CB, et al. .Endocr Pract. 2010, 16(2):219-230
高质量院内血糖管理项目的4个要素
The 4 Spheres of a Quality Inpatient Glucose Management Program
信息化血糖管理前
信息化血糖管理后
Munoz M, et al. Jt Comm J Qual Patient Saf 2012, 38(5): 195-206
POCT为信息化血糖管理提供客观依据
• 信息技术的进步使得床旁血糖监测数据（POCT）方便存储与管理，这些 数据可用于分析住院病人血糖趋势，评价科室血糖管理措施的合理性 • 规范化的监测方案与充分的POCT信息解读相结合，为院内血糖管理提供 客观依据 • 血糖数据的收集与分析是院内血糖信息化管理的基础
主要内容
院内血糖管理意义
血糖信息化满足院内血糖管理的需求
院内血糖管理成功重要因素
国外案例分享
美国院内血糖管理现状调查
• 一项针对美国院内血糖管理现状的调查显示：
使用信息化血糖数据处理和分析系统 的医院比例 开展过针对非危重住院患者的血糖管 理项目的医院比例 开展过针对围手术期住院患者的血糖 管理项目的医院比例 开展过针对危重住院患者的血糖管理 项目的医院比例 建立了完善的院内高血糖标准诊疗规 范的医院比例 无任何住院患者血糖管理临床结局评 价体系的医院比例
• 糖尿病管理团队模式
– 由内分泌医生领导多学科团队，持续地管理患者 – 执业护士或高级专科护士作为病例管理者，每日与住院医生、主治医生、护理 人员沟通，以改善血糖管理，识别血糖升高的患者
平均血糖水平
12 血糖（mmol/L） 10 11.4
P<0.0001
血糖达标率
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
P<0.0001
10.3 血糖达标率（%）
55.5%
61.6%
8
6 4 2 0 应用前 应用后
应用前
应用后
血糖达标：血糖为4.4-11.1mmol/L Boaz M, et al. J Diabetes Sci Technol 2009, 3(5):1168-1174
主要内容
院内血糖管理意义
血糖信息化满足院内血糖管理的需求
院内血糖管理成功重要因素
国外案例分享
以药物治疗为主的血糖管理模式不能满足院内 血糖管理的需求
• 一项回顾性研究分析临床药师为主的血糖管理对住院患者的影响，结果 发现，以临床药师为主的血糖管理未能明显改善患者的血糖控制情况， 不能满足院内血糖管理的需求
研究共纳入151例住院患者，84例为非干预组、67例为临床药师干预组，非干预组、临床药师干 预组分别含有738、560个患者住院日（patient-days）血糖信息
Efird LE, et al. Hospital practice (1995) 2014, 42(1):101-108
信息化血糖管理模式 vs. 传统的血糖管理模式
ENDO指南建议：采用统一的方法收集分析血 糖监测数据
各科室应采用统一的方法收集 分析POCT 数据和胰岛素使用 情况，以形成安全有效的血糖 管理系统
Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2012, 97(1):16-38
血糖监测评估，有利于发现血糖分布规律
明、终末期肾病、冠状动脉疾病的发病风险，从而延长质量调整生
命年QALYs，因此具有显著的成本效益优势
住院次数
住院费用
•通过实施糖尿病多学科合作，相 比于2010.8-2011.3，患者在 2011.8-2012.3的住院次数和住 院费用有所下降，分别降低49% 和48%
Diabetes Multi-Disciplinary Team (MDT) Pilot Evaluation 2012 Coleman K, et al. Health Aff (Millwood) 2009, 28(1):75-85
Boaz M, et al. J Diabetes Sci Technol 2009, 3(5):1168-1174 Cook CB, et al. J Hosp Med 2009, 4(9):E7-E14 Draznin B, et al. Diabetes Care 2013, 36(7):1807-1814
1.7% 血糖正常 4.5 血糖正常 9% 血糖正常
住院时间 （天） ICU住院率 （%）
9.0
Clement S. Cleve Clin J Med 2007, 74(2):111-112, 114-120
高血糖影响特殊患者的临床结局
血糖≥200mg/dL患者 vs 血糖 ＜200mg/dL患者 排异率：58% vs 11% 术后第一天血糖＞220mg/dL患 者 vs ＜220mg/dL患者 主要院内感染发生率增加5.7倍
• 以色列一项的研究中，对2008.6-12月间的2475例住院患者的14366次全
天各时间段血糖监测数据进行评估发现：严重高血糖(>16.7mmol/L）主
要发生在睡前时间，低血糖(<3.3mmol/L）主要发生在早餐前 • 美国SHM模型收集评估了67家ICU、76家非ICU科室的血糖数据，并对
医院优先主导
多科人员培训
患者治疗方案
血糖数据评价
AACE Inpatient Glycemic Control Resource Center
高质量院内血糖管理项目的4个要素
The 4 Spheres of a Quality Inpatient Glucose Management Program
Buchs AE, et al. Isr Med Assoc J 2010, 12(8):463-467. Maynard G, et al. J Diabetes Sci Technol. 2014 May 12
血糖监测评估，ຫໍສະໝຸດ Baidu助于改善血糖控制
• 采用血糖监测评估管理系统，可显著改善患者的血糖水平、促使更多患 者血糖达标、降低高血糖（>16.7mmol/L）发生风险
合理的强化降糖可以： 减少败血症；减少透析治疗机率； 减少输血；减少机械通气时间； 减少新发肾损伤；减少住院时间
采用皮下滑动胰岛素注射法治疗的 患者 vs 持续静脉输注胰岛素控制血 糖＜200mg/dL的患者深部胸骨伤口 感染率：2.0% vs 0.8%
Clement S. Cleve Clin J Med 2007, 74(2):111-112, 114-120